El colangiocarcinoma intrahepático (CCI) es el segundo tumor primario hepático más frecuente. El único tratamiento potencialmente curable es la resección quirúrgica. No obstante, el 60-70% de los casos no son susceptibles de cirugía al diagnóstico; bien por la diseminación de la enfermedad o bien por la localización hepática que no permite un remanente suficiente1,2. Aunque la mayoría de estos casos se trata con quimioterapia (QT), la radioembolización con esferas de ytrio, también conocida como selective internal radiation therapy (SIRT), se ha propuesto como un tratamiento capaz de recuperar pacientes para una cirugía con intención curativa; sin embargo, la evidencia publicada sobre dicha indicación es escasa2–4.
La SIRT es una braquiterapia intraarterial utilizada principalmente para el tratamiento de hepatocarcinomas y metástasis hepáticas, mientras que su utilización en el CCI no está tan extendida3,4. Además de realizar una terapia locorregional directa del tumor, la SIRT puede conseguir una hipertrofia del hígado contralateral, permitiendo una resección hepática con intención curativa en aquellos pacientes con un remanente hepático previo insuficiente2.
Presentamos el caso de una mujer de 55 años sin antecedentes de interés, diagnosticada histológicamente de CCI de 60×48×56mm localizado sobre la bifurcación del pedículo hepático, afectando los segmentos IV,V,VIII y en contacto directo con la vena hepática media sin diseminación extrahepática (fig. 1a). Inicialmente la cirugía necesaria era una triseccionectomía derecha; no obstante, el hígado remanente (SII-III) no tenía un volumen residual suficiente (200cm3 [18%]). Por ello, se realizó una terapia combinada de QT con gemcitabina-oxaliplatino y SIRT en dos dosis de 0,9 (80%) y 0,2 (20%) GBq a través de la arteria hepática derecha y de una rama del S4, respectivamente. A los 6 meses de la radioembolización y tras 12 ciclos de tratamiento quimioterápico se objetivó una discreta disminución de la lesión y una hipertrofia del remanente hepático de hasta 527cm3 (40%), lo que suponía un crecimiento del 160% (fig. 1b). Se calculó la funcionalidad del futuro hígado remanente mediante gammagrafía SPECT con Tc99 Mebofrenina, obteniendo un índice De Graaf de 2,1%/min/m2 e HIBA del 20%. La paciente en todo momento presentó una función hepática adecuada con valores normales de bilirrubina y enzimas hepáticas. Ante dichos resultados se propuso la resección quirúrgica.
1) Evolución tras tratamiento neoadyuvante. 1a) Fase venosa del TAC inicial, previo al tratamiento: gran masa hipodensa en disposición central en contacto directo con la vena hepática media. 1b) TAC postembolización: importante hipertrofia contralateral (S II-III). 2) Intervención quirúrgica: atrofia hepática derecha e hipertrofia contralateral, de los segmentos II-III.
La intervención se llevó a cabo 339 días tras el diagnóstico, objetivando una importante atrofia del hígado derecho e hipertrofia del sector lateral izquierdo (fig. 1.2). Se realizó una triseccionectomía derecha con caudectomía y resección de la vía biliar extrahepática con linfadenectomía. La reconstrucción biliodigestiva se llevó a cabo con una doble hepaticoyeyunostomía en Y de Roux. Se procedió a la toma de presiones portales al inicio y final de la cirugía demostrando un gradiente de 10mmHg entre vena porta y vena cava inferior suprahepática, por lo que se decidió no actuar sobre el flujo portal. La anatomía patológica definitiva fue informada de CCI pobremente diferenciado (G3) con márgenes libres sin infiltración perineural ni vascular (pT1bN0).
En el 8.o día postoperatorio, sin datos analíticos de insuficiencia hepática (Br 0,8, FA 120, GGT 990 GOT/GPT 75/38, TP 1,02), la paciente desarrolló ascitis, por lo que se realizó una nueva toma de presiones, observando un gradiente de 13mmHg entre vena hepática izquierda libre y enclavada. Ante estos hallazgos se procedió a una embolización parcial selectiva del 60% del parénquima esplénico. Tras un año de seguimiento, la paciente se encuentra libre de enfermedad habiendo mantenido los marcadores tumorales Ca 19.9, CEA y AFP dentro de los límites de la normalidad.
La SIRT consiste en la infusión controlada de microesferas cargadas con ytrio a través de las arterias que irrigan los tumores produciendo un daño tisular controlado5. Se puede utilizar como terapia única en pacientes refractarios a la QT o en combinación con la misma4. Actualmente no se dispone de suficiente evidencia para recomendar SIRT de inicio frente a la QT+SIRT, pudiendo ser empleadas concomitantemente o incluso meses tras la QT. En los CCI, la SIRT se ha propuesto como tratamiento de rescate en pacientes inicialmente no susceptibles de manejo quirúrgico, logrando supervivencias similares a pacientes tratados con cirugía inicial2,5,6. Este tratamiento, por una parte, produce una necrosis tumoral, logrando así el control local de la enfermedad en la mitad de los casos e incluso una reducción del tamaño tumoral hasta en el 36,4% de los mismos2. Por otra parte, se produce una hipertrofia contralateral logrando un aumento del remanente hepático. En nuestro caso, debido a que el remanente era insuficiente, se optó por añadir la SIRT a la terapia estándar (QT) con la intención de lograr ambos beneficios.
Diferentes trabajos objetivan como posibles factores pronósticos de respuesta a la SIRT una baja avidez tumoral de FDG en el PET/TAC, una adecuada reserva hepática, la respuesta radiológica y una baja carga tumoral3–5. A pesar de ser poca la evidencia publicada en este campo, diversos estudios que se recogen en la tabla 1 muestran el beneficio del ytrio en el manejo del CCI.
Resumen de los resultados publicados de pacientes con CCI tratados mediante neoadyuvancia con ytrio y resección quirúrgica posterior
| Publicación | Tipo tumor | Tipo de neoadyuvancia | Pacientes con IQ de rescate | Tipo de resección | Hipertrofia remanente hepático(%) | Meses seguimiento | Recidiva |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Vouche et al.7 | CCI | Gemcitabina±Cisplatino | 1 | Hepatectomía derecha | 38 | ND | 1/1 |
| Rayar et al.8 | CCI | Gemcitabina+Platinum | 8 | Hepatectomía derecha 2Tri Dcha 5Tri Izda 1 | 9 | 7,2 | 2/8 |
| Servajean et al.9 | CCI | GEMOX+FOLFIRINOX | 1 | Hepatectomía izquierda | ND | 12 | 0/1 |
| Lewandowski et al.10 | CCI | No | 2 | Hepatectomía derecha | 30 | 20 | 1/2 |
| Gaba et al.a | CCI | No | 3 | Hepatectomía derecha | 36,3 | ND | 1/3 |
CCI: colangiocarcinoma intrahepático; ND: datos no disponibles; Tri Dcha: triseccionectomía derecha; Tri Izda: triseccionectomía izquierda.
Para concluir, la SIRT podría considerarse junto con la QT en el tratamiento de los CCI inicialmente no resecables, con la intención de conseguir el control local de la enfermedad y promover la posibilidad de un rescate quirúrgico. No obstante, harían falta estudios prospectivos con seguimiento a largo plazo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses
