Muchas veces se nos olvida que el reflujo gastroesofágico (RGE), la esofagitis, e incluso el esófago de Barret (EB), son enfermedades frecuentes en el paciente obeso. El proceso inflamatorio asociado a la obesidad, la presión abdominal excesiva por la obesidad troncular y la debilidad de los pilares diafragmáticos por el sedentarismo, se encuentran entre las causas más aceptadas1,2. Es más, por su origen multifactorial, deberíamos referirnos a él como enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y, además, considerarlo como una comorbilidad más del paciente obeso.
Cuando el paciente obeso con ERGE pierde peso, igual que sucede, por ejemplo, con la diabetes tipo II o la hipertensión, puede curar, mejorar o persistir dicho ERGE.
Pero cuando sometemos a este paciente obeso con ERGE a una cirugía bariátrica, las cosas se complican más, especialmente si utilizamos técnicas quirúrgicas que per se facilitan el RGE. Estas técnicas en estos pacientes, podrían generar un efecto que incluso contrarreste negativamente, el beneficio global de la cirugía bariátrica en términos de pérdida de peso, mejora de las comorbilidades y calidad de vida.
Este problema se ha descrito y es especialmente preocupante en la técnica quirúrgica más utilizada hoy en día a nivel mundial: la gastrectomía vertical (GV). En ella es muy frecuente el RGE durante los primeros meses postoperatorios, con una progresiva mejoría posterior con la pérdida de peso y el aprendizaje del paciente.
Sin embargo, los pacientes con disfunción del cardias antes de la GV, tienen síntomas mucho más severos durante este periodo de adaptación, y que no siempre se resuelven con los meses, y acaban precisando tratamiento antiácido crónico.
Tampoco hemos de olvidar el RGE de novo en los pacientes sometidos a GV, con el paso de los años. Esto podría ser debido, entre otros factores, a los cambios en la anatomía del hiato que causan la migración de la línea Z3, o por la dilatación del fundus y el cardias, en relación con la reganancia de peso4.
De esta manera, comprobamos que el cirujano bariátrico tiene «en su mano» el poder resolver la ERGE del paciente obeso, pero también el riesgo de empeorarla o incluso generarla de novo a largo plazo. En este contexto, es evidente que el estudio previo y detallado de los pacientes, con estudios funcionales en caso de ERGE, nos ayudará a seleccionar una técnica quirúrgica adecuada para el paciente, sin olvidarnos de un seguimiento adecuado a largo plazo teniendo presente el posible RGE de novo, incluso asintomático.
Así la situación, nos planteamos, ¿cómo puede intervenir sobre la ERGE asociada a la obesidad el cirujano bariátrico? Ante un paciente con obesidad y RGE asociado a una hernia de hiato (HH), el cirujano puede tratar quirúrgicamente la HH, con posibilidades de curación inicialmente altas, incluso utilizando técnicas como la GV.
Si el paciente obeso tiene RGE por disfunción del cardias sin HH, algunos autores han propugnado optar por una GV asociada a técnicas antirreflujo como Nissen o gastropexias asociadas, aunque otros autores publican que son causa de empeoramiento de la calidad de vida y limitaciones en una posible cirugía de revisión5–7. Sin embargo, puede ser una herramienta necesaria para ciertos pacientes en los que debe evitarse una cirugía mixta o malabsortiva, y padece una ERGE asociado a la obesidad.
Pero, en general, ante la duda sobre si vamos a ser capaces de resolver la ERGE a un paciente, evitando seguimientos preocupantes a largo plazo y mermas en su calidad de vida, debemos valorar el bypass gástrico en Y de Roux, como la solución segura y aceptada por los autores.
Por tanto, permítanme insistir una vez más, es imprescindible estudiar bien al paciente, y las pruebas funcionales del hiato (pH-metría, manometría) deberían de considerarse siempre que exista una esofagitis sin HH o infección por Helicobacter pylori que la justifiquen8–10. Su resultado nos ayuda a conocer mejor el origen del RGE, y con ello decidir sobre la técnica más adecuada para intentar no solo curar la ERGE, sino prevenir el reflujo de novo con el paso de los años.
No debemos olvidarnos la obesidad es una enfermedad crónica, y que la cirugía bariátrica no es curativa, y obliga a un seguimiento a largo plazo, y a un compromiso con el paciente. Las noticias sobre esofagitis severa, EB y posible adenocarcinoma esofágico tras cirugía bariátrica, además de las publicaciones sobre una alta tasa de pacientes con RGE ácido asintomático postoperatorio a los años de la cirugía, han alertado a la comunidad científica y ha planteado la necesidad de la revisión sistemática de los pacientes, recomendando la realización gastroscopia en todos los pacientes11,12.
No olvidemos por último, el problema del reflujo biliar, no desdeñable en técnicas como el bypass de una sola anastomosis, el SADI-S y otras técnicas derivativas menos aceptadas.
En el presente monográfico, autores de gran prestigio en su campo, nos aportarán luz y conocimiento, sobre este reto al que nos enfrentamos todos los profesionales dedicados al paciente bariátrico.
