La presencia de una fístula ilíaco-ureteral (FIU) es una inusual causa de hematuria que se debe sospechar en pacientes con antecedentes de cirugía pélvica, revascularización arterial, procesos inflamatorios pélvicos, tratamiento radioterápico o implante de stents ureterales1 y que en raras ocasiones se asocia a la presencia de un seudoaneurisma arterial. Una de las grandes ventajas de los procedimientos endovasculares es el rápido control de la hemorragia con técnicas mínimamente invasivas.
Presentamos el caso de un paciente varón de 53 años, con antecedentes de dislipemia, peritonitis por apendicitis aguda gangrenosa que precisó apendicectomía laparoscópica y carcinoma vesical tratado mediante resección transuretral y quimioterapia endocavitaria. Pasados 3 años presenta recidiva de dicha neoplasia con infiltración de pared y meato ureteral, afectación ganglionar y metástasis óseas (carcinoma vesical infiltrante pT4 pN3 M1). Es intervenido por el servicio de urología que realiza una cistectomía radical asociada a una amplia linfadenectomía ilíaca bilateral y ureterostomía cutánea. El paciente precisa además quimioterapia paliativa.
Un mes más tarde, acude a urgencias por dolor cólico en fosa ilíaca izquierda y hemorragia a través de la ureterostomía. El servicio de radiología intervencionista realiza una inyección de contraste yodado a través del catéter ureteral, objetivando la presencia de una FIU izquierda que tratan con el implante de 2 stents cubiertos de 8×60mm Fluency® (Bard). A los 6 meses vuelve a presentar el mismo cuadro. Una angiotomografía computarizada (angio-TC) demuestra fuga de contraste proximal de las endoprótesis. Es tratado nuevamente por el servicio de radiología intervencionista mediante el implante de otro stent Fluency® de 8×60mm.
Tras 2 meses, acude de nuevo a urgencias por dolor intenso en hemiabdomen y muslo izquierdo que obliga a mantener en flexión dicha extremidad. En la angio-TC se observa un seudoaneurisma de ilíaca común izquierda de 65mm de diámetro máximo con sangrado activo (figs. 1A y B), motivo por el cuál es trasladado a nuestro servicio. Dados los antecedentes quirúrgicos y el alto riesgo del paciente se optó por un tratamiento endovascular reservando la cirugía abierta como último recurso. Por la posición antiálgica de la extremidad, el procedimiento tuvo que realizarse bajo anestesia general. Mediante punción retrógrada femoral izquierda, según técnica de Seldinger se realizó una arteriografía diagnóstica a través de un introductor de 6Fr en la que se observó una fuga de contraste a través de la porción distal de las endoprótesis colocadas con anterioridad (fig. 2A). Con la ayuda de una guía hidrofílica de 0,035in y a través de un catéter tipo Vanschie II se canalizó la arteria ilíaca común y se implantaron 2 stents cubiertos Fluency® de 10×80mm y 8×80mm. Se administró 1,5g de cefuroxima profiláctica según protocolo, desestimando la anticoagulación por el sangrado activo.
El estudio angiográfico posprocedimiento confirmó el cese del sangrado y la permeabilidad del eje ilíaco (fig. 2B). La evolución postoperatoria fue satisfactoria sin presentar nuevos episodios de hematuria.
El aumento de los factores de riesgo y la mayor supervivencia de los pacientes con neoplasias genitourinarias han aumentado la incidencia de FIU en la literatura reciente, aunque sigue siendo infrecuente2.
En los procesos inflamatorios crónicos, la fibrosis y precaria vascularización de los vasa vasorum crean una adhesión entre uréter y arteria, consecuencia principal de la formación de la fístula. Principalmente se localizan en el eje ilíaco con preferencia en ilíaca externa y pueden asociar abscesos o seudoaneurismas3. Estos últimos se forman por una rotura arterial localizada con extravasación de sangre que queda englobada por las capas de tejido conjuntivo4. La persistencia del punto de fuga los vuelve pulsátiles y hace que el seudoaneurisma pueda crecer hasta llegar a romperse5.
Se debe sospechar de una FIU ante un paciente con hematuria severa o microscópica a lo largo de varios días y los factores de riesgo por cirugía previas o procesos inflamatorios6. Además de hematuria pueden presentar dolor lumbar, retención urinaria o infección. Un dolor en flanco puede ser secundario a obstrucción del uréter por coágulos sanguíneos2 o a la rotura de un seudoaneurisma.
La técnica de elección para el diagnóstico de la FIU es la arteriografía selectiva ya que identifica la localización exacta de la fístula5,7. Mientras que se elige el angio-TC para el diagnóstico de un seudoaneurisma ya que nos ofrece información sobre la posible rotura, tamaño y relación con estructuras vecinas de cara a la cirugía8.
De forma clásica la reparación quirúrgica de una FIU consistía en la realización de un bypass extraanatómico (bypass fémoro-femoral cruzado) con exclusión de la arteria ilíaca afectada (embolización o ligadura) o menos frecuentemente una reconstrucción in situ. El tratamiento endovascular mediante implante de stents cubiertos, constituye una alternativa mínimamente invasiva con rápido control del sangrado y claras ventajas en pacientes con anatomía desfavorable. La selección de los pacientes para un procedimiento u otro se basa en la comorbilidad, presentación clínica, dificultades anatómicas, presencia de infección, contaminación entérica o la necesidad de preservar la perfusión pélvica por enfermedad arterial contralateral7.
Aunque el riesgo de infección y de recurrencia del sangrado no estén bien determinados, son procedimientos seguros y efectivos, si bien no están exentos de complicaciones que pueden llegar a ser graves en algunos casos.
