La torsión lobar pulmonar postoperatoria es una entidad rara, con una incidencia entre el 0,09 y el 0,3%1. Ocurre con mayor frecuencia tras lobectomías superiores (74,4%), siendo el lóbulo medio el más vulnerable a la torsión (29,4%)2. La rotación del pedículo lobar produce una oclusión venosa, con la consiguiente trombosis de la misma e infarto hemorrágico. Por tanto, el diagnóstico precoz es de vital importancia3. Se presenta el caso de una torsión lobar superior izquierda tras una lobectomía inferior izquierda reglada, que precisó de toracotomía urgente y lobectomía.
Se trata de una mujer de 72 años, hipertensa, sin hábitos tóxicos, diagnosticada de neoplasia de mama que se trató, mediante mastectomía izquierda, 25 años antes. La tomografía computarizada (TC) preoperatoria mostró una masa pulmonar de 5,5×3,8cm en los segmentos superior y póstero-basal del lóbulo inferior izquierdo (LII). La broncoscopia reveló una lesión de aspecto tumoral en la entrada del bronquio del segmento superior del LII. La biopsia transbronquial fue compatible con adenocarcinoma primario de pulmón. Tras el estudio de extensión con PET/TC se estadificó como cT2bN0M0.
Se practicó una lobectomía inferior izquierda reglada, y linfadenectomía sistemática mediante cirugía torácica videoasistida (VATS) con 2 puertas de entrada. El postoperatorio inmediato transcurrió de forma satisfactoria. La radiografía simple de tórax, a las 24h, no mostró hallazgos destacables (fig. 1A). El segundo día postoperatorio, la paciente desarrolló un cuadro de malestar general y hemoptisis. No se presentaron datos clínicos ni analíticos de insuficiencia respiratoria o proceso infeccioso. El drenaje pleural fue de características serohemáticas con un débito de 500ml/24h durante los 2 primeros días postoperatorios. Se detectó anemización progresiva durante este periodo de tiempo que precisó la transfusión de 2 concentrados de hematíes. En la radiografía simple de tórax, a las 48h de la intervención, se observó una condensación en el lóbulo superior izquierdo (LSI) y defecto de reexpansión (fig. 1B).
Ante la sospecha de torsión lobar, se realizó una TC que mostró una extensa afectación pulmonar izquierda difusa constituida por áreas de consolidación, vidrio esmerilado y engrosamientos septales en relación con edema o hemorragia pulmonar, así como ausencia de relleno del árbol arterial y venoso pulmonar izquierdo, sugestivo de devascularización. Se observó, también, un afilamiento brusco con oclusión completa de la arteria pulmonar izquierda y vena pulmonar superior ipsilateral, en proximidad del bronquio izquierdo, con realce tardío de vasculatura pulmonar en posición invertida, lo que sugirió una probable torsión del LSI (fig. 2A).
Con dicho diagnóstico clínico-radiológico se practicó una toracotomía axilar que confirmó una torsión lobar de 180° en sentido anti-horario (língula hacia el vértice y ápex en receso póstero-inferior). Se detorsionó el lóbulo, mostrándose hepatizado e inviable, por lo que se completó la neumonectomía y se realizó una plastia del muñón bronquial con grasa pericárdica (fig. 2B). En el postoperatorio inmediato la paciente presentó un episodio de fibrilación auricular paroxística con buena evolución tras reversión farmacológica. Fue dada de alta al noveno día del postoperatorio de la reintervención.
La torsión lobar es una entidad infrecuente, que en el 70% de los casos ocurre tras una lobectomía superior derecha3. En un estudio de 7.889 pacientes a los que se les realizó resección pulmonar electiva, se diagnosticaron solo 2 casos de torsión lobar superior izquierda4.
La torsión más frecuente es de 180° en sentido horario. Una rotación de más de 180° o angulación del pedículo produce una obstrucción aguda del bronquio, arteria pulmonar y vena que induce atelectasia, infarto y necrosis pulmonar4,5.
Como factores predisponentes descritos previamente3,4,6, destacan la presencia de una fisura interlobar completa, hilio lobar estrecho, ausencia de adhesiones con otras estructuras, atelectasia o insuficiente reexpansión pulmonar, existencia de neumotórax o derrame pleural y sección del ligamento pulmonar inferior. En el caso presentado, creemos que entre las causas que precipitaron la torsión se encuentran la laxitud del pedículo y un lóbulo pulmonar pequeño.
Los hallazgos clínicos varían desde pacientes asintomáticos en los estadios iniciales, hasta deterioro progresivo y fatal con disnea súbita, insuficiencia respiratoria aguda, hemoptisis y dolor torácico3,4,7. La radiografía simple de tórax en los primeros días postoperatorios identifica signos como opacificación de un lóbulo o atrapamiento aéreo3. La TC permite el diagnóstico preciso de la torsión lobar superior izquierda en los momentos iniciales del proceso. La broncoscopia mostrará una estenosis extrínseca u obstrucción bronquial3,4.
En general, el tratamiento de elección de la torsión lobar es la lobectomía mediante toracotomía1. En casos de torsiones menores de 180° con obstrucción incompleta del pedículo, la detorsión y preservación lobar es controvertida5. Se han publicado casos de accidente cerebrovascular tras la detorsión del lóbulo pulmonar afecto. Por tanto, hay autores que recomiendan la resección lobar para prevenir posibles embolismos6,8.
El diagnóstico precoz de la torsión pulmonar es de vital importancia. Es necesario tener un alto índice de sospecha, y valorar la utilidad de realizar radiografía de tórax de forma sistemática en los primeros días postoperatorios.
