El fallo hepático posthepatectomía (FHPH) se define como la incapacidad del remanente hepático posresección para mantener valores normales de bilirrubina total e INR a partir del 5 día postoperatorio1. Para minimizar la aparición de esta complicación es fundamental dejar un volumen adecuado de hígado remanente, este dependerá de si el parénquima hepático presenta algún tipo de lesión y de la severidad de la misma. En el caso de hígados con metástasis de origen colorrectal y tratados con quimioterapia preoperatoria este volumen no ha sido bien definido, lo cual, junto a la realización de tratamientos oncoquirúrgicos cada vez más agresivos, ha hecho que el FHPH constituya actualmente la principal causa de mortalidad tras resección hepática por metástasis de cáncer colorrectal2.
Existe escasa información sobre cuál es el mejor tratamiento de esta complicación una vez establecida, considerándose una situación muy grave y con pocas alternativas terapéuticas. El sistema molecular absorbent recirculating system (MARS) es un sistema de diálisis extracorpórea hepática que emplea una solución líquida rica en albúmina con objeto de sustituir parcialmente la función depuradora del hígado y que ha sido propuesto por algunos autores como una opción de tratamiento aunque no ha demostrado aumentar la supervivencia de estos pacientes en los escasos artículos publicados2–5.
Presentamos el caso de una paciente mujer de 48 años afecta de 7 metástasis hepáticas bilobares de origen colorrectal resecadas mediante hepatectomía derecha y resección limitada de 2 lesiones en el hígado izquierdo. Dado el pequeño tamaño de las lesiones se decidió abordaje quirúrgico directo para evitar la desaparición de las lesiones del lado izquierdo con la quimioterapia. El volumen del lóbulo hepático izquierdo calculado por TC fue del 32% y se consideró adecuado, por lo cual no se realizó embolización portal preoperatoria. La cirugía se realizó sin pinzamientos del pedículo y con un sangrado de 300 cc.
En el postoperatorio inmediato la paciente presentó buen estado general sin signos de encefalopatía, sangrado ni infección, sin embargo se evidenció un deterioro progresivo en el perfil hepático con valores de bilirrubina total que ascendieron progresivamente hasta los 11mg/dl en el 9.° día postoperatorio, junto a un tiempo de protrombina (TP) del 47%; la tasa de desaparición plasmática de verde de indocianina (ICG-PDR) en ese momento fue del 10%/min. Tras la realización de una TC y una laparotomía exploradora que descartaron fuga biliar, sangrado o absceso intraabdominal, la única condición que justificó el FHPH fue un cultivo del líquido de drenaje positivo a pseudomona que se trató según antibiograma. Dado el deterioro progresivo de la función hepática se decidió administrar a partir del 10.° día postoperatorio 4 sesiones de MARS, disminuyendo progresivamente los niveles de bilirrubina y aumentando el TP (figs. 1 y 2). La paciente fue dada de alta 30 días tras la intervención, con bilirrubina de 2,3mg/dl y un TP del 82%.
Se trató de una complicación inesperada, dado que la paciente no había recibido quimioterapia preoperatoria, la intervención se realizó sin pinzamientos y con escaso sangrado y el volumen del remanente hepático era superior al 30%. Sin embargo, este cálculo se realizó midiendo el volumen total del hígado en la TC y no mediante la fórmula estandarizada a partir de la superficie corporal, lo cual puede haber subestimado el riesgo de FHPH6. Por otro lado la infección del sitio quirúrgico pudo haber perpetuado el cuadro pero no creemos que fuera la causa del mismo ya que probablemente ocurrió tras la segunda intervención pues hasta entonces el recuento leucocitario y el aspecto del drenaje fueron estrictamente normales. Es difícil saber si la paciente hubiera recuperado la función hepática espontáneamente solo con el tratamiento de la infección del sitio quirúrgico, sin embargo, dado que niveles de bilirrubina por encima de 7mg/dl en casos de FHPH son un fuerte predictor de mortalidad7, se decidió aplicar el tratamiento con MARS precozmente.
La experiencia con el uso de la MARS en el tratamiento del FHPH es muy escasa, con apenas 15 casos publicados y una mortalidad del 80%2–5, sin embargo en la mayoría de estos casos el tratamiento se realizó muy tardíamente o en pacientes ya en fallo multiorgánico. Según Inderbitzin et al.5, el principal factor pronóstico para la respuesta al tratamiento es una funcionalidad hepática mínima definida por un ICG-PDR>5%/min. En nuestro caso el tratamiento se aplicó precozmente, no existieron complicaciones quirúrgicas graves que perpetuaran el FHPH y la funcionalidad del hígado en el momento de máxima hiperbilirrubinemia fue relativamente buena con un ICG-PDR de 10%/min lo cual puede explicar la evolución satisfactoria de nuestra paciente.
Conflicto de interesesNo ha habido financiación para la realización del trabajo ni existen conflictos de intereses.
El trabajo fue expuesto como comunicación tipo póster en la 29 Reunión Nacional de Cirugía celebrada en Burgos los días 23 a 25 de octubre de 2013.
