El objetivo de este estudio es presentar nuestra serie de pacientes con carcinoma pulmonar y metástasis única suprarrenal sincrónica tratados de manera secuencial inversa: primero adrenalectomía y después resección pulmonar.
MétodosDel total de 108 adrenalectomías laparoscópicas transperitoneales realizadas se analiza de manera retrospectiva una serie consecutiva de 10 pacientes diagnosticados de tumor primario de pulmón con metástasis suprarrenal sincrónica tratados de manera secuencial inversa. A todos se les realizó mediastinoscopia de estadificación; aquellos con metástasis ganglionares recibieron inducción. Las variables analizadas fueron: morbilidad tras adrenalectomía y tras resección pulmonar, estancia hospitalaria, tiempo entre ambas intervenciones, intervalo libre de enfermedad y supervivencia global. La supervivencia se analizó según el método de Kaplan-Meier.
ResultadosEdad media: 56,8 años (rango: 41-73). Del total, 8 casos se intervinieron por laparoscopia. Tamaño medio de la metástasis: 5,9cm (rango: 3-10). Tiempo medio entre ambas intervenciones: 28 días (rango: 12-35). No hubo complicaciones tras la adrenalectomía. Estancia media: 4,3 días (rango: 3-5). La supervivencia libre de enfermedad a los 2años fue del 50% y la supervivencia global a los 5 años fue del 30%, con una supervivencia global mediana de 41,5 meses (rango: 0-98).
ConclusionesLa adrenalectomía para metástasis de carcinoma pulmonar tiene baja morbilidad, no retrasa la resección del tumor primario y permite realizar la resección pulmonar una vez asegurada la resección completa de la metástasis. Por tanto, a falta de ensayos clínicos, un comité multidisciplinar debe considerar de forma individualizada esta opción terapéutica para todos aquellos pacientes en quienes la estadificación clínica de su carcinoma indique que tanto el tumor primario como la metástasis pueden extirparse de forma completa.
The aim of this study is to present our patients with lung cancer and synchronous adrenal metastases treated with a reversal approach: starting with adrenalectomy and doing the lung resection second.
MethodsA total of 108 laparoscopic adrenalectomies were performed, and we analyze a consecutive serie of 10 patients with isolated adrenal synchronous metastases from the lung, surgically treated in a sequential way. All patients underwent staging mediastinoscopy, and patients with positive lymph nodes were primary treated with chemotherapy. We analyze: postoperative morbidity, length of stay, time between the 2surgeries, suvival free progression and global survival. Survival analysis was performed by the Kaplan-Meier method.
ResultsMean age: 56.8 (41-73) years old. Of the total, 8 patients were surgically performed by laparoscopy. Metastases average size: 5.9 (3-10) cm. Days between the 2surgeries were 28 (12-35) days. No morbidity after adrenalectomy. Length of stay was 4.3 (3-5) days. Disease-free survival at 2 years was 60%, the 5-year overall survival was 30%, with a median survival of 41.5 (0-98) months.
ConclusionsAdrenalectomy involves no significant morbidity and can be performed safely without delaying lung surgery, and allows us to operate the primary lung tumor successfully as long as we ensure complete resection of the adrenal gland. A multidisciplinary oncology committee must individualize all cases and consider this therapeutic approach in all patients with resectable primary tumor and resectable adrenal metastases.
En los últimos años se ha demostrado que en aquellas situaciones en las que existen metástasis localizadas, el tratamiento curativo local presenta mejor supervivencia que el tratamiento sistémico con quimioterapia1,2.
En la glándula suprarrenal metastatizan diferentes tipos de tumores; hasta en un 40% de los casos el origen es el carcinoma no microcítico de pulmón. Sin embargo, la presentación aislada de la metástasis suprarrenal únicamente representa el 1-4%, y son estos casos los que van a obtener un mayor beneficio de la resección quirúrgica3.
Es necesario realizar un buen estudio diagnóstico preoperatorio debido a que el hallazgo de una masa suprarrenal en pacientes diagnosticados de neoplasia de pulmón no representa necesariamente una metástasis. Hasta un 5% de la población general presenta adenomas suprarrenales benignos4. Entendiendo el concepto de metástasis sincrónica pulmonar como aquella diagnosticada en el mismo momento que el tumor primario pulmonar, presentamos nuestra serie de pacientes tratados de manera secuencial inversa: primero la metástasis y después el tumor primario.
MétodosPresentamos un estudio descriptivo unicéntrico de una serie consecutiva de 10 pacientes con metástasis sincrónica suprarrenal de origen pulmonar como única localización metastásica, tratados quirúrgicamente de manera secuencial inversa desde 1991 hasta 2010. Nuestra experiencia inicial en 5 pacientes se publicó con anterioridad5.
La estadificación clínica se realizó con radiografías postero-anterior y lateral de tórax, hemograma y bioquímica sanguínea (incluyendo, al menos, glucemia, bilirrubina total, enzimas hepáticos, calcio, creatinina y fosfatasa alcalina), fibrobroncoscopia, tomografía computarizada (TC) del tórax y del abdomen superior y TC craneal, ambas con contraste. Desde 1991 hasta 2000, se realizó gammagrafía ósea sistemática. A partir de 2001, esta se sustituyó por tomografía de emisión de positrones (PET) sistemática. A todos los pacientes con carcinomas pulmonares derechos se les realizó mediastinoscopia de estadificación, a la que se le añadió mediastinotomía paraesternal izquierda o mediastinoscopia cervical extendida si el carcinoma pulmonar era izquierdo. Aquellos pacientes con metástasis ganglionares mediastínicas recibieron tratamiento de inducción, tras el cual se revaloraron con una segunda mediastinoscopia para establecer o descartar la indicación quirúrgica definitiva, tal y como muestra la figura 1.
La operabilidad se valoró con la anamnesis y la exploración física, electrocardiograma, espirometría y capacidad de difusión del monóxido de carbono (CDCO). Aquellos pacientes con un volumen espiratorio máximo en el primer segundo (VEMS) o CDCO inferior al 80% se estudiaron con el test de la marcha o subiendo escaleras; en casos de resultados subóptimos, el estudio se completó con pruebas ergométricas. Se realizó gammagrafía pulmonar de perfusión cuantificada a aquellos pacientes con VEMS o CDCO predichos postoperatorios inferiores al 35%.
La adrenalectomía se realizó mediante abordaje laparoscópico transperitoneal en todos los pacientes, excepto en los 2primeros de la serie intervenidos en 1991 y 1997. El paciente es colocado en decúbito lateral con 90° respecto a la mesa quirúrgica con pillet y utilizando 3o 4trocares según la adrenalectomía fuera izquierda o derecha.
La resección pulmonar se realizó por toracotomía postero-lateral y se acompañó de disección ganglionar sistemática.
Las variables analizadas fueron la morbilidad postoperatoria de la adrenalectomía y de la cirugía pulmonar, la estancia hospitalaria, el tiempo entre ambas cirugías, el intervalo libre de enfermedad y la supervivencia global (tabla 1).
Características de los pacientes, de los tumores, supervivencia y estado actual
| Edad | Histología | cTN | ypTN | Lateralidad de la metástasis | Intervención suprarrenal | Intervención pulmonar | Intervalo entre cirugías (días) | SLE (meses) | SPV (meses) | Estado actual |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 58 | CPCNP | T3N1 | - | Contralateral | 29/10/1991 | 02/12/1991 | 33 | 23 | 26 | Fallecimiento |
| 73 | CPCNP | T2N0 | - | Contralateral | 22/05/1997 | 16/6/1997 | 24 | 21 | 22 | Fallecimiento |
| 54 | CPCNP | T4N2 | T3N1 | Contralateral | 06/11/2003 | 10/12/2003 | 33 | 0 | 0 | Fallecimiento |
| 41 | CPCNP | T3N1 | - | Contralateral | 05/07/2005 | 01/08/2005 | 26 | 14 | 14 | Fallecimiento |
| 65 | CPCNP | T2N0 | - | Contralateral | 27/11/2007 | 02/01/2008 | 34 | 60 | 98 | Vivo |
| 57 | CPCP | T1N0 | - | Ipsilateral | 17/12/2007 | 28/01/2008 | 35 | 24 | 72 | Fallecimiento |
| 44 | CPCNP | T2N0 | - | Ipsilateral | 07/01/2008 | 29/01/2008 | 21 | 40 | 47 | Fallecimiento |
| 43 | CPCNP | T2N1 | - | Contralateral | 06/10/2008 | 6/11/2008 | 30 | 46 | 48 | Fallecimiento |
| 70 | CPCNP | T2N0 | - | Contralateral | 13/05/2009 | 15/06/2009 | 32 | 69 | 72 | Vivo |
| 63 | CPCNP | T1N0 | - | Contralateral | 16/08/2010 | 28/08/2010 | 12 | 36 | 36 | Fallecimiento |
CPCNP: carcinoma pulmonar de célula no pequeña; SPV: supervivencia global; CPCP: carcinoma pulmonar de célula pequeña; SLE: supervivencia libre de enfermedad.
Estudio descriptivo longitudinal analizado de manera retrospectiva. El análisis de supervivencia se realizó por el método de Kaplan-Meier (SPSS v.15).
ResultadosDe los 10 pacientes, 9hombres y una mujer con una edad media de 56,8 años (rango: 41-73), 8 fueron intervenidos por laparoscopia y 2 por laparotomía (los 2primeros de la serie). En 8 casos, la metástasis fue contralateral y en 2, ipsolateral al tumor pulmonar. Un paciente presentó metástasis suprarrenal aislada con afectación ganglionar mediastínica N2 (cT4N2) en el momento del diagnóstico, por lo que tras realizar QTRT neoadyuvante y un correcto downstaging (T3N1) fue intervenido. Ningún paciente presentó complicaciones en el postoperatorio inmediato de la adrenalectomía. El tiempo medio de estancia hospitalaria fue de 4,3 días (rango: 3-5). El tamaño medio de la metástasis fue de 5,9cm (rango: 3-10) y el tiempo medio entre ambas cirugías fue de 28 días (rango: 12-35). Todos los pacientes fueron intervenidos tanto de la metástasis como del tumor primario en menos de 6semanas. La resección del tumor pulmonar y de la metástasis suprarrenal fue completa. La histología fue carcinoma no microcítico de pulmón en 9 pacientes (5 adenocarcinomas, 2 de célula grande, uno de tipo epidermoide y uno de tipo sarcomatoide) y un paciente diagnosticado de tumor carcinoide. No hubo mortalidad postoperatoria tras la adrenalectomía. Un paciente falleció tras la cirugía pulmonar al diagnosticarse una neumonía nosocomial que no respondió al tratamiento antibiótico, requirió ingreso en UCI con intubación orotraqueal y finalmente falleció por shock séptico. En cuanto a la supervivencia, si se incluyen todos los pacientes de la serie, obtenemos una mediana de supervivencia libre de enfermedad de 30 meses (rango: 0-98), una supervivencia global del 60% a los 3 años y del 30% a los 5 años, con una mediana de supervivencia de 41,5 meses (rango: 0-98). Si excluimos del análisis al paciente diagnosticado de tumor carcinoide obtenemos una mediana de supervivencia libre de enfermedad de 36 meses (rango: 0-98) y una supervivencia global del 60% a los 3 años y del 20% a los 5 años con una mediana de supervivencia de 36 meses (rango: 0-98) (fig. 2).
Discusión
Clásicamente, los pacientes diagnosticados de tumor primario pulmonar con enfermedad a distancia eran tratados de manera sistémica con medianas de supervivencia que no superaban los 11 meses6. Sin embargo, se ha demostrado que aquellos pacientes con enfermedad extratorácica resecable presentan supervivencias más prolongadas cuando se tratan de manera local que cuando se hace de manera sistémica7,8.
Bien es cierto que, aunque el concepto de oligometástasis ha despertado interés en los últimos tiempos, fue descrito hace más de 20 años por Hellman y Weichselbaum, quienes postularon que el número de metástasis era un reflejo del comportamiento biológico del tumor y determinaba la posibilidad de curarse con tratamiento intervencionista9. A pesar del incremento de artículos publicados, la mayoría son estudios retrospectivos con definiciones heterogéneas en cuanto al número de metástasis (desde una única lesión hasta 5) y en cuanto a su manejo terapéutico. Así pues, ante la falta de una definición homogénea, recientemente se ha publicado una actualización de la categoría M con vistas a la próxima 8.ª edición del TNM de pulmón, en la cual, los pacientes con una única lesión metastásica en un único órgano (cerebro, hígado, hueso, ganglios linfáticos, piel, peritoneo y glándula suprarrenal) son considerados M1b10.
Si nos centramos en la localización suprarrenal, el tratamiento quirúrgico de la metástasis suprarrenal aislada ha ganado popularidad en los últimos años, y se confirma un cambio de estrategia terapéutica, a pesar de haber sido descrito por primera vez en 1996 por Luketich y Burt11.
La incidencia de metástasis suprarrenal aislada en pacientes con tumores pulmonares resecables es baja y son estos pacientes quienes más se beneficiarán a largo plazo del tratamiento quirúrgico. Numerosos artículos así lo demuestran, con supervivencias más prolongadas cuando se realiza la adrenalectomía 12–19.
En nuestro centro abogamos por esta línea quirúrgica de tratamiento, pero cuando la metástasis suprarrenal es sincrónica, somos partidarios de hacer un tratamiento quirúrgico de manera inversa, realizando primero la adrenalectomía y posteriormente la resección pulmonar. No se describe en la literatura, de manera reglada, este tratamiento secuencial inverso que nosotros proponemos.
Por un lado, consideramos que no conseguir una resección completa en la enfermedad extratorácica limita la resección pulmonar, de manera que el paciente no se beneficiaría en términos de supervivencia de la resección del tumor primario pulmonar. Y, por otro lado, la morbilidad de la cirugía pulmonar es superior a la morbilidad de la adrenalectomía, lo cual podría retrasar la cirugía de la metástasis o incluso podría no llevarse a cabo si el paciente resulta inoperable por alterarse la función pulmonar. De esta manera, tal y como se demuestra en nuestra serie, todos los pacientes se intervinieron tanto de la metástasis suprarrenal como del tumor primario, con un intervalo de tiempo medio entre ambas cirugías inferior a 30 días.
Creemos que la estadificación preoperatoria es esencial a la hora de decidir la estrategia terapéutica. Por un lado, la estadificación mediastínica bien mediante pruebas no invasivas (TC/PET) o bien invasivas (fibrobroncoscopia, mediastinoscopia, ultrasonografía endobronquial). En nuestro centro, realizamos la mediastinoscopia tanto de estadificación como de reestadificación tras la inducción con quimioterapia (cisplatino+etopósido o cisplatino+vinorelbina) y radioterapia concomitante, dado que la persistencia de afectación ganglionar mediastínica tras la inducción contraindicaría la resección quirúrgica de cualquier tipo. En nuestra serie hay un paciente que en el momento del diagnóstico presentaba afectación ganglionar mediastínica N2 y que, tras aplicar quimiorradioterapia, con un downstaging correcto, pudo ser intervenido.
Por otro lado, existen masas suprarrenales que no corresponden necesariamente a metástasis, por lo que es necesario completar el estudio de extensión. Las técnicas de imagen como la resonancia magnética nuclear o la PET presentan tanto una elevada sensibilidad como especificidad, lo cual permite aproximarse a un diagnóstico certero sin necesidad de realizar biopsia de la masa adrenal.
La mediana de supervivencia global publicada en este tipo pacientes es de 12 meses; sin embargo, en nuestra serie alcanzamos una mediana de supervivencia de 41,5 meses (rango: 0-98), y de 36 meses (rango: 0-98) si excluimos el tumor carcinoide de la serie y únicamente analizamos a los pacientes con carcinoma no microcítico de pulmón. A pesar de los buenos resultados, el bajo número de pacientes debe hacernos interpretar este dato de supervivencia con cautela y contrastarlo en futuros estudios con mayor población.
De esta breve serie podemos concluir que la adrenalectomía para metástasis sincrónica de carcinoma pulmonar, por un lado, presenta baja morbilidad, sin que esta retrase la resección del tumor primario y, por otro lado, permite realizar la resección pulmonar una vez asegurada la resección completa de la metástasis. Por tanto, aquellos pacientes en quienes tanto el tumor primario cono la metástasis pueden extirparse de forma completa podrán beneficiarse de esta estrategia terapéutica.
Conflicto de interesesTodos los autores declaran que no hay conflicto de intereses.
