En gestantes acondroplásicas se recomienda el parto por cesárea con anestesia general; sin embargo, recientemente se ha reportado el uso de técnicas conductivas con resultados adecuados.
ObjetivoDescribir el manejo anestésico de una paciente con acondroplasia programada para cesárea utilizando anestesia combinada espinal-epidural.
Métodos y resultadosMostramos el caso de una primigestante acondroplásica con 110cm de estatura y embarazo de 37 semanas, en quien se realizó cesárea con anestesia conductiva guiada por ecografía, empleando una mezcla titulada de anestésico local y opiáceo, con buenos resultados para la madre y el hijo.
ConclusionesLa anestesia conductiva es una alternativa en la cesárea de pacientes con acondroplasia. Aunque no existen recomendaciones claras para orientar el acceso seguro al neuroeje ni para administrar medicamentos anestésicos a este nivel, se puede considerar el uso de la ecografía y la administración titulada de fármacos neuroaxiales (epidural, epidural-espinal y espinal continua) para mejorar la seguridad y la eficacia de la técnica en este tipo de pacientes.
Cesarean section under general anesthesia is recommended in achondroplastic pregnant patients; however, the use of conductive techniques has been recently reported, with acceptable results.
ObjectiveTo describe the anesthesia management in an achondroplastic patient scheduled for C-section under combined spinal-epidural anesthesia.
Methods and resultsWe present the case of a first pregnancy in a patient with achondroplasia, height 110cm and 37 weeks of gestation. The patient underwent cesarean section under ultrasound-guided conductive anesthesia, using a titrated mixture of local anesthetic and opiate, with good results for the mother and child.
ConclusionsConductive anesthesia is an option in C-section in patients with achondroplasia. Although there are no clear recommendations to guide a safe access to the neuroaxis or to administer anesthetic agents at this level, ultrasound and the titrated administration of neuraxial drugs (epidural, epidural-spinal and continuous spinal) for improved safety and efficacy of the technique in this type of patients may be considered.
Primigestante de 29 años acondroplásica, con embarazo de 37 semanas, programada para cesárea. Antecedente personal de enfermedad ácido-péptica y hallazgo ecográfico de feto acondroplásico. Al examen físico se determina: talla, 110cm (fig. 1); presión arterial (PA), 120/70mmHg; frecuencia cardiaca (FC), 75/min; peso, 41kg; IMC, 33,9. Extremidades cortas y cifoescoliosis toracolumbar. Sin predictores de vía aérea difícil, ni hallazgos patológicos cardiopulmonares o neurológicos.
La paciente solicita estar despierta durante el nacimiento del bebé, y luego de discutir riesgos y beneficios de la estrategia anestésica, se considera realizar una técnica combinada espinal-epidural.
Previo a la anestesia, se administraron 50mg de ranitidina y 10mg de metoclopramidai.v. y se realizó monitorización ASA básica con preparación de equipo de vía aérea difícil.
En posición sentada, después de la medición ecográfica, se ubica el espacio epidural L2-L3 a 3,5cm de la piel; usando aguja tuohy n.°18 y con técnica de pérdida de resistencia continua con solución salina, se llega al espacio sin complicaciones. Se pasa catéter epidural multiorificio n.°20 y se fija a 7cm de la piel. La prueba de aspiración del catéter es negativa y se decide no realizar dosis test.
Luego de 3 punciones con aguja Whitacre™ 25 se localizó el espacio subaracnoideo en L3-L4. Se inyectó bupivacaína hiperbárica (5mg) con 64μg de morfina y 16μg de fentanilo. La paciente no presentó parestesias durante la realización del procedimiento. Se comprobó bloqueo sensitivo hasta T4. La PA a los 5mins fue de 80-40 y la FC, de 72/min. Se requirieron 8mg de etilefrina para mantener la PA sistólica >90mmHg y una PA media >50mmHg. La paciente experimentó molestias durante tracción peritoneal, por lo que se colocaron 60mg de lidocaína sin epinefrina epidurales y un bolo i.v. lento de 48μg de remifentanilo. El recién nacido presentó un Apgar de 8 al minuto y de 10 a los 5min (fig. 2). En total se administran 1.000cc de cristaloides y se terminó el procedimiento sin complicaciones.
Discusión
El enanismo es definido como la imposibilidad de alcanzar una estatura mayor de 148cm1, y la causa más común es la acondroplasia2. Es un trastorno hereditario del metabolismo óseo y tiene una prevalencia de 1/26.000 nacidos vivos3. Es transmitido en forma autosómica dominante4, y en el 80% de los casos representa una mutación genética espontánea5.
La acondroplasia se caracteriza por estatura corta, macrocefalia con prominencia frontal, puente nasal deprimido, glúteos y abdomen protuberantes, extremidades cortas (especialmente en el segmento proximal), hiperlordosis lumbar y cifoescoliosis torácica6 (fig. 3). La estenosis espinal sintomática a menudo no se presenta hasta la cuarta o quinta décadas de la vida, cuando los osteófitos, la cifosis, la escoliosis y las hernias discales causan estrechamiento adicional del canal espinal7.
Las mujeres son afectadas frecuentemente y poseen tasas de fertilidad bajas8. El parto suele ser por cesárea por la desproporción cefalopélvica9.
La elección anestésica para cesárea en acondroplásicas ha sido controvertida10, pero suele preferirse la anestesia general11; representa un reto especial, ya que las alteraciones anatómicas se suman a los cambios fisiológicos propios del embarazo12.
La anestesia general tiene riesgos específicos, como: tendencia a la obstrucción de la vía aérea, inestabilidad cervical13 y problemas para la laringoscopia directa por uniones temporomandibulares rígidas, macroglosia y estrechez faríngea14. El paso del tubo endotraqueal puede ser difícil, y es necesario escoger un tubo pequeño, dependiendo del peso más que de la edad13. La displasia del odontoides es un hallazgo frecuente, y en algunos casos se acompaña de inestabilidad atlantoaxial y compresión medular, que pueden agravarse durante maniobras de intubación orotraqueal15. La distrofia y la cifoescoliosis torácica predisponen adicionalmente a enfermedad pulmonar restrictiva16.
Las anormalidades cardiacas predisponen a eventos isquémicos17.
La anestesia subaracnoidea puede ser técnicamente difícil y su distribución inadecuada por hiperlordosis lumbar, cifoescoliosis torácica marcada, disminución progresiva de la distancia interpeduncular y estenosis generalizada del espacio raquídeo o epidural18. Algunos autores no la recomiendan, para evitar que cualquier anormalidad neurológica causada por la deformidad espinal sea atribuida a la técnica anestésica19.
No hay reportes en la literatura de lesión neurológica en acondroplásicas con anestesia conductiva; sin embargo, es evidente que el riesgo existe, y es importante consignar en la historia clínica alteraciones neurológicas y realizar evaluaciones post-bloqueo para su detección temprana.
Con cualquier técnica, la compresión aortocava puede ser severa20, generando hipotensión que requiera desplazamiento uterino, co-carga de líquidos y administración rápida de vasopresores21. Las extremidades cortas y la obesidad pueden dificultar la medición no invasiva de la PA, por lo que en ocasiones es necesario proceder a su medición intraarterial22.
Debido a que existen reportes de anestesia subaracnoidea fallida para el manejo de cesáreas en pacientes con acondroplasia 23, se consideró el uso de una técnica combinada espinal-epidural que permitiera la titulación epidural del anestésico local en caso de que fuese necesario22, con lo cual se obtuvieron excelentes resultados.
En conclusión, consideramos que la anestesia conductiva es una opción en el manejo de las pacientes con acondroplasia sometidas a cesárea, pero por las variaciones interindividuales en la anatomía de la columna, se debe considerar la guía ecográfica de la punción lumbar para facilitar el abordaje y reducir el riesgo de complicaciones neurológicas. Igualmente, es necesaria la titulación neuroaxial de anestésicos locales con técnicas como la epidural o la combinada espinal-epidural o la espinal continua. Finalmente, a pesar de elegir técnicas regionales, nunca hay que descartar la posibilidad de anestesia general y siempre hay que disponer de dispositivos para el manejo de la vía aérea difícil.
FinanciaciónRecursos propios.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.