Los pacientes con lesiones traumáticas de la columna cervical que se someten a un control quirúrgico de las mismas suponen un gran reto para el anestesiólogo. El manejo de la vía aérea conlleva de forma inherente movimientos de la columna cervical que podrían agravar la lesión preexistente. Actualmente no existe un claro consenso en la técnica de intubación de estos pacientes.
Presentamos a 3 pacientes con lesiones traumáticas de columna cervical y clínica neurológica asociada en los que se indicó cirugía. En todos ellos se realizó una intubación asistida con fibrobroncoscopio con el paciente despierto y sin retirar el collarín cervical. Todos los pacientes fueron nuevamente explorados tras la intubación sin evidenciarse en ninguno de ellos agravamiento de sus síntomas neurológicos. Podemos concluir que la intubación asistida con fibrobroncoscopio presenta varias ventajas en el cuidado de estos pacientes.
Patients with traumatic injuries of the cervical spine who undergo a surgical intervention are a great challenge to the anesthesiologist. The airway management inherently involves movements of the cervical spine that may aggravate pre-existing injury. Currently there is not a consensus for the technique of intubation of these patients.
We present three patients with traumatic injuries associated neurological symptoms and cervical spine. All intubations were assisted with fiber bronchoscope, without removing the cervical collar and patients remained awake. All patients were examined again after intubation with no evidence of worsening of their neurological symptoms. We can conclude that the fiberoptic assisted intubation has several advantages in the care of these patients.
Las lesiones traumáticas de la columna cervical constituyen un importante problema de salud debido a sus potenciales consecuencias sobre los pacientes y la sociedad. Un 5-10% de los pacientes atendidos en Urgencias tras traumatismos con pérdida de consciencia presentan una lesión cervical compleja1.
Los pacientes con lesiones traumáticas de la columna cervical que se someten a un control quirúrgico de las mismas suponen un gran reto para el anestesiólogo. El manejo de la vía aérea conlleva de forma inherente movimientos de la columna cervical que podrían agravar la lesión preexistente2.
A continuación, presentamos a 3 pacientes con lesiones traumáticas de columna cervical y clínica neurológica asociada. Describimos su manejo anestésico centrándonos en el control de su vía aérea y los discutimos revisando la literatura reciente.
Caso 1Mujer caucásica de 44 años, sin antecedentes, que sufrió una caída y fue inmovilizada con collarín cervical semirrígido. En la exploración se comprobó una tetraparesia, sin otras lesiones aparentes. La tomografía computarizada (TC) de columna cervical evidenció una luxación de C5 sobre C6 (fig. 1). Se decidió fijación quirúrgica, por lo que explicamos y obtuvimos el consentimiento de la paciente para la técnica anestésica. A las 3 h del ingreso, en quirófano, tras monitorización básica, iniciamos perfusión de remifentanilo a 0,05μg· kg-1· min-1. Mantuvimos el collarín cervical e iniciamos oxigenoterapia a través de gafas nasales con capnografía. Administramos anestesia tópica con aerosol de lidocaína al 10% en la cavidad oral y la faringe, animando a la paciente a realizar gárgaras con la solución y aspirándola intermitentemente con una sonda flexible. A los 15 min confirmamos la anestesia de la zona introduciendo de forma progresiva una cánula oral específica para intubación con fibrobroncoscopio. A través de la cánula introdujimos un fibrobroncoscopio flexible, con un tubo orotraqueal (TOT) anillado de 7,5mm de diámetro interno previamente insertado. Una vez visualizada la glotis, administramos 3ml de lidocaína al 2% a través de un catéter flexible uniperforado introducido en el canal de trabajo del fibrobroncoscopio. A continuación, avanzamos el catéter a la tráquea y administramos otros 3ml de lidocaína. La paciente presentó una mínima tos refleja autolimitada e introdujimos el fibroscopio hasta objetivar la carina. Posteriormente, progresamos el TOT rotándolo 90° coincidiendo con una inspiración espontánea profunda de la paciente. La maniobra se realizó sin dificultad. Tras comprobar la posición del TOT con capnografía, realizamos una nueva exploración neurológica que descartó un agravamiento de la sintomatología e indujimos anestesia con propofol y rocuronio. Se llevó a cabo una artrodesis anterior sin incidencias y la paciente se recuperó sin secuelas.
Caso 2
Varón de 73 años de raza blanca, con antecedentes de hipertensión tratada con enalapril y múltiples caídas por síncopes de repetición. Fue traído al hospital por nueva caída, sin clínica neurológica, pero se diagnosticó por TC fractura del arco posterior de C6 no desplazada. Fue dado de alta con tratamiento conservador. A los 3 días presentó otra caída y fue traído de nuevo, esta vez presentaba una tetraplejía con un nivel neurológico de T4. Se realizó una resonancia magnética nuclear (RM) urgente que evidenció una herniación traumática de disco C5-6, con contusión medular asociada (fig. 2). Ingresó en la unidad de cuidados intensivos donde, debido a una capacidad ventilatoria subóptima, se decidió iniciar ventilación mecánica con intubación orotraqueal. Tras la obtención del consentimiento del paciente, realizamos un manejo anestésico idéntico al descrito en el caso 1, con la peculiaridad de que este paciente presentó una excelente tolerancia a la técnica de intubación debido probablemente a la incapacidad tusígena asociada a su lesión. La exploración neurológica tras la intubación se mantuvo idéntica. Posteriormente, se realizó cirugía de fijación cervical pero la evolución fue desfavorable, falleciendo a los 5 días.
Caso 3
Mujer caucásica de 50 años, sin antecedentes de interés. Tras accidente de tráfico fue ingresada sin lesiones aparentes con una TC de cráneo y columna normales. A las 24h presentó de forma progresiva paraplejía y paresia distal de extremidades superiores. Se realizó una RM urgente que mostró herniación traumática del disco C6-7, desplazamiento anterior del cuerpo de C6 y contusión medular asociada (fig. 3). Su capacidad ventilatoria se mantenía aparentemente conservada, aunque su saturación basal era del 89%. La paciente entendió y consintió nuestro plan anestésico, por lo que se realizó la misma técnica que en los casos anteriores, aunque en este caso se requirieron mayores dosis de anestesia tópica por intolerancia inicial a la cánula oral. Tampoco en este caso hubo cambios en la exploración neurológica postextubación. Se realizó discectomía del nivel afectado y estabilización quirúrgica de C5 a C7. La paciente presentó una mínima mejoría neurológica y fue trasladada a un centro especializado de lesionados medulares.
Discusión
En los años 70 la incidencia de lesión neurológica secundaria variaba entre un 10 y un 25%. Tras la introducción de los sistemas de atención extrahospitalaria y de la generalización de los principios de inmovilización esta incidencia disminuyó de forma dramática hasta un 2-10%2.
Desde entonces y hasta la actualidad, la inmovilización de la columna cervical durante el manejo de estos pacientes se estableció como práctica estándar a pesar de no existir una clara evidencia de su beneficio3.
Existe una gran sensibilidad entre los profesionales implicados por el miedo a producir un mayor daño neurológico durante la intubación de estos enfermos. Por ello se han establecido protocolos que incluyen la inmovilización manual en línea de la columna cervical durante la manipulación de la vía aérea4. En los últimos años se puso en duda la seguridad de esta técnica en relación con la integridad de la columna lesionada5,6. Además, desde hace años sabemos que dificulta claramente la intubación al empeorar la visión de la laringoscopia directa7.
Recientemente, han proliferado múltiples dispositivos que, mediante la videolaringoscopia indirecta, facilitan la intubación con mínima movilización cervical8. No obstante, todavía presentan un considerable porcentaje de intubaciones fallidas en relación con la laringoscopia directa, sobre todo en el ámbito extrahospitalario9.
Si analizamos el movimiento de la columna cervical, todos los dispositivos evaluados la movilizan, aunque la mayoría de los estudios presentan resultados favorables hacia los videolaringoscopios frente a la laringoscopia directa8.
Cuando se comparan con el fibrobroncoscopio flexible, es esta técnica la que moviliza en menor medida la columna afectada10,11. Indudablemente, el uso del fibrobroncoscopio requiere una curva de aprendizaje, por lo que su uso se limita a profesionales con experiencia, no pudiendo generalizarse su indicación.
Consideramos de importancia no retirar el collarín cervical para el manejo de estos enfermos si es posible. Somos conscientes de la limitación de la apertura bucal que conlleva pero12, en los casos descritos, el plan anestésico consistía en mantener el collarín tan solo durante la intubación con fibrobroncoscopio ya que apenas requiere apertura de la boca. En caso de que fuera preciso cambiar de técnica, el collarín se habría retirado y se hubiera aplicado una inmovilización manual en línea.
La decisión de realizar la intubación con fibroscopio con el paciente despierto se basó en los siguientes criterios; todos ellos eran pacientes colaboradores, fueron considerados como «estómago lleno» (salvo el caso 3 que llevaba 24 h en ayunas) y deseábamos realizar una nueva exploración neurológica tras la intubación. Además, la ventilación con mascarilla facial y la apertura manual de vía aérea se asocian también y de manera importante a movilización de la columna cervical10,13. Cuando se realiza esta técnica de intubación con el paciente inconsciente, suele ser necesario ventilar al paciente y realizar tracción mandibular para mejorar la visión fibroscópica14.
Con el paciente consciente nos exponemos a que movimientos voluntarios o involuntarios, como la tos, puedan movilizar la columna cervical. Por ello es imprescindible contar su total colaboración. La anestesia tópica se considera de vital importancia y nunca introduciremos el fibrobroncoscopio sin antes cerciorarnos de una absoluta tolerancia a la inserción profunda de la cánula oral.
En caso de no conseguir la intubación, nuestra alternativa hubiese sido retirar el collarín cervical, aplicar inmovilización cervical manual en línea y, bajo sedación o anestesia general, introducir una mascarilla laríngea con posibilidad de intubación. Comprobaríamos la correcta ventilación con la mascarilla e introduciríamos el TOT anillado a su través15. En caso dificultad para la intubación «a ciegas» utilizaríamos el fibroscopio, con el TOT insertado, a través de la mascarilla16; de esta manera, la movilización cervical sería mínima pues al tener visión directa de la glotis no tendríamos que manipular la mascarilla para conseguir la intubación. Una tercera opción sería el uso de un videolaringoscopio con canal, que también ha sido empleado en estos pacientes17.
El uso del fibrobroncoscopio para intubar a los pacientes con sospecha de lesión cervical tiene una gran aceptación entre la comunidad anestesiológica. Un análisis entre anestesiólogos americanos afirma que un 78% utilizaría el fibrobroncoscopio para intubar a estos pacientes18. Desafortunadamente, no tuvimos ocasión de interrogar a los pacientes acerca de su satisfacción posterior en relación con la técnica anestésica empleada.
Si cualquiera de estos pacientes requiriera un control de la vía aérea urgente, rechazaríamos esta opción, debido a la necesaria preparación del material y del paciente, sin cabida en un contexto urgente. Consideramos que se deberían seguir las recomendaciones, reconocidas internacionalmente, del Colegio Americano de Cirujanos para el manejo del paciente politraumatizado4. En ellas se recomienda la laringoscopia directa con inmovilización cervical manual, pudiendo considerarse el uso de videolaringoscopios, si se tiene experiencia en su uso.
A pesar de que no existe una clara evidencia a favor de ningún dispositivo para el manejo de la vía aérea de estos pacientes, la intubación asistida con fibrobroncoscopio es la que produce menor movilización de la columna cervical. Realizar la técnica con el paciente despierto evita la necesidad de ventilación manual y maniobras de apertura de vía aérea, y además permite una reevaluación neurológica inmediata tras la misma. No obstante, para su éxito se requiere experiencia previa del anestesiólogo, la colaboración del paciente y una excelente anestesia tópica de la anatomía implicada.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoTodos los pacientes, exceptuando el caso 2, en el que fue un familiar de primer grado, dieron su consentimiento expreso por escrito, autorizando la publicación de la descripción de su caso así como las imágenes de sus pruebas diagnósticas. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
FinanciamientoTodos los autores firmantes declaran no haber tenido ninguna fuente de financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de interés en relación con este trabajo.