El dolor postoperatorio puede causar complicaciones, prolongar la estancia hospitalaria y frecuentemente es mal valorado.
ObjetivosDeterminar la intensidad del dolor en pacientes intervenidos quirúrgicamente mediante una escala visual analógica (EVA) y determinar las variables asociadas a la falta de control en 7 ciudades de Colombia.
Materiales y métodosEstudio de corte transversal en pacientes mayores de 18 años entre el 1 de enero y el 30 de septiembre del año 2014 en 8 clínicas de Colombia. Se valoró la intensidad del dolor postoperatorio mediante EVA a las 4h del procedimiento. Se consideraron variables sociodemográficas, clínicas y farmacológicas. Se hizo análisis multivariado con SPSS 22.0.
ResultadosSe evaluó un total de 1.015 pacientes, con edad promedio 42,5±17,1 años, y el 63,8% eran mujeres. La media del nivel de dolor fue 38,8±19,4mm, con un total de 600 (59,1% de pacientes) sin control del dolor. Dipirona fue el analgésico más empleado, seguido de tramadol y morfina. Ser tratado en la clínica Nuestra Señora del Rosario de Ibagué (OR: 1,65; IC 95%: 1,096-2,479; p=0,016), provenir de área urbana (OR: 1,71; IC 95%:1,186-2,463; p=0,005), ser sometido a cirugía mayor (OR: 2,02; IC 95%: 1,316-3,109; p=0,001), de urgencia (OR: 1,46; IC 95%: 1,065-2,013; p=0,019), y sufrir náuseas (OR: 2,05; IC 95%: 1,341-3,118; p=0,001) se asociaron estadísticamente con no controlar el dolor.
ConclusiónEn ninguna de las clínicas había porcentajes aceptables de pacientes con dolor controlado a las 4h después de la cirugía. Se deben incorporar guías de práctica clínica, definir políticas institucionales, capacitar al personal sanitario y evaluar resultados de las intervenciones.
Postoperative pain can cause complications, prolonged hospital stays and has often been poorly assessed.
ObjectivesTo determine the intensity of pain in patients operated on using a visual analogue scale (VAS) and to identify variables associated with a lack of control in seven cities in Colombia.
Materials and methodsCross-sectional study in patients older than 18 years between 1st January and 30th September, 2014 in 8 clinics across Colombia. The intensity of postoperative pain was assessed with a VAS 4 hours after the procedure. Socio-demographic, clinical and pharmacological variables were considered. Multivariate analysis was done using SPSS 22.0.
ResultsA total of 1015 patients were evaluated. The mean age was 42.5±17.1 years, and 63.8% were female. The mean pain level was 38.8±19.4 mm, with a total of 600 (59.1% of patients) without pain control. Dipyrone was the most used analgesic, followed by morphine and tramadol. Being treated at Nuestra Señora del Rosario Clinic in Ibagué (OR: 1.65; CI 95%: 1.096-2.479; P=.016), coming from urban areas (OR: 1.71; 95% CI: 1.186-2.463; P=.005), being subjected to major surgery (OR: 2.02; 95% CI: 1.316-3.109; P=0.001), emergency surgery (OR: 1.46; 95% CI: 1.065-2.013; P=.019), and suffering nausea (OR: 2.05; 95% CI: 1.341-3.118; P=.001) were statistically associated with no pain control.
ConclusionNone of the clinics had acceptable percentages of patients with pain controlled 4 hours after surgery. Clinical practice guides should be incorporated, institutional policies should be defined, health personnel should be trained, and the outcomes of the interventions should be evaluated.
El dolor en el periodo postoperatorio es aquel síntoma que se presenta en el paciente quirúrgico debido a una enfermedad preexistente, el procedimiento al que fue sometido (asociado por ejemplo a drenes, tubos nasogástricos, complicaciones, etc.) o a la combinación de la enfermedad de base y la cirugía1. El dolor agudo puede ser provocado por la cirugía o un traumatismo llevando a respuestas psicológicas y sistémicas potencialmente adversas, a menos que sea adecuadamente tratado2.
La respuesta del cuerpo al dolor agudo puede impedir que la función pulmonar retorne a su estado normal, especialmente en la población de mayor edad puede modificar aspectos de respuesta a la injuria ante el estrés y alterar la función cardiovascular con incremento del trabajo del corazón y del consumo de oxígeno, que puede llevar incluso a eventos isquémicos que afectan la morbimortalidad postoperatoria3. Además, el dolor puede provocar inmovilidad que demora la recuperación, prolonga la estancia hospitalaria y contribuye a complicaciones tromboembólicas. Adicionalmente, el inadecuado manejo del dolor postoperatorio puede causar dolores a largo plazo4.
La principal razón de por qué no se controla adecuadamente el dolor se relaciona con la administración de los medicamentos a dosis inferiores y pautas de dosificación diferentes de las recomendadas. Además, se ha observado que el dolor en el paciente hospitalizado es más prevalente de lo reportado, por lo cual la identificación y tratamiento de estos pacientes es un relevante problema de salud2.
El alivio del dolor con la administración de analgésicos, o por bloqueo de las vías neurales aferentes con anestésicos locales, mejora la respuesta fisiológica al dolor y la injuria, disminuyendo las complicaciones5. También se ha reportado cómo el adecuado manejo del dolor después de su correcta identificación mediante una escala visual analógica (EVA) acorta la estancia hospitalaria y se asocia con minimización de los costos2,6.
Estudios previos realizados en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos en 2 instituciones hospitalarias de una ciudad de Colombia mostraron que más de la mitad de los pacientes permanecía sin control del dolor 4h después, y valores similares de falta de control han sido reportados por otros autores7–9. Pero también se han publicado experiencias donde menos del 11% de los pacientes posquirúrgicos permanecen sin control del dolor9,10. Debido a que aún faltan evidencias acerca de cómo está siendo manejado el dolor posquirúrgico en Colombia, se buscó determinar la intensidad del mismo percibida por los pacientes intervenidos en el postoperatorio temprano, evaluando el síntoma a las 4h mediante una EVA, y definir las variables sociodemográficas, clínicas y farmacológicas que se asocian con el control o la falta de este en 7 ciudades de Colombia, con el fin de optimizar su manejo.
Materiales y métodosSe realizó un estudio de corte transversal en 8 diferentes clínicas de 7 ciudades de Colombia (Popayán, Ibagué, Cali, Manizales, Medellín, Cartagena, Barranquilla), en una población de pacientes mayores de 18 años intervenidos quirúrgicamente, entre las 7:00a.m. y las 6:00p.m., desde el 1 de enero hasta el 30 de septiembre del año 2014. La valoración de la intensidad del dolor postoperatorio se midió a través de una EVA en milímetros (mm), en la que se establecieron 5 niveles de intensidad. El 0 y el 100 correspondían a valores absolutos y se consideraron categorías independientes, pero también se determinaron los siguientes valores de referencia: 0) 0mm como ningún dolor; 1) 1-19mm dolor muy leve; 2) 20-39mm dolor leve; 3) 40-59mm dolor medio; 4) 60-79mm dolor fuerte; 5) 80-99mm dolor muy fuerte; y 6) 100mm como el peor dolor posible. Se definió como dolor no controlado pacientes que dijesen valores superiores a 40mm, y por lo tanto se consideró que el dolor estaba controlado cuando los valores eran inferiores o iguales a 39mm6,11,12.
Con la finalidad de evaluar el manejo del dolor postoperatorio inmediato, a las 4h de finalizado el procedimiento se procedió a entrevistar y evaluar la percepción individual de su intensidad aplicando la EVA en cada uno de los pacientes que aceptó participar, tras la firma de un consentimiento informado. Médicos y enfermeras de cada una de las clínicas, debidamente entrenados, obtuvieron la información. También se tuvo acceso a la historia clínica del paciente y la nota quirúrgica. Se empleó un instrumento de recolección de datos elaborado por los investigadores que además consideró las siguientes variables:
Sociodemográficas y toxicológicas previas: edad, sexo, régimen de salud (subsidiado o contributivo), nivel socioeconómico (bajo, medio, alto), nivel educativo (primaria, secundaria, superior), residencia (urbana o rural), tabaquismo, consumo de alcohol y consumo de sustancias psicoactivas.
Variables clínicas: tipo de procedimiento quirúrgico (cirugía general, neurocirugía, urológica, plástica, ortopédica, otorrinolaringológica, ginecológica, etc.), complicaciones durante esta y en el postoperatorio, tipo de anestesia, riesgo estimado de la cirugía (alto, moderado y bajo).
Variables farmacológicas: analgésicos prescritos en el postoperatorio inmediato hasta las 4h, agrupados por clase farmacológica y su utilización en monoterapia y terapia combinada, dosis, el intervalo de dosificación de cada uno, reacciones adversas medicamentosas asociadas y empleo de premedicación analgésica. Se determinó el uso de morfina, meperidina, fentanilo como agonistas opioides totales y de tramadol como agonista opioide parcial, además se consideraron los analgésicos no opioides (acetaminofen, dipirona) y antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
El protocolo fue sometido a la aprobación del Comité de Bioética de la Universidad Tecnológica de Pereira en la categoría de «investigación con riesgo inferior al mínimo», según la resolución n.° 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia, garantizando la confidencialidad de los datos de cada paciente según los principios de la Declaración de Helsinki. El análisis se hizo con el paquete estadístico SPSS versión 22.0 para Windows (IBM, EE. UU.). Se emplearon las pruebas «t» de Student o ANOVA para la comparación de variables cuantitativas y la prueba de Chi cuadrado para comparar las variables categóricas. Se aplicaron modelos de regresión logística usando como variable dependiente el control del dolor (sí/no), y como variables independientes aquellas que fueron significativas en el análisis bivariado. Se determinó un nivel de significación estadística de una p<0,05.
ResultadosSe evaluó un total de 1.015 pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente en las 8 clínicas incluidas en el estudio. En la tabla 1 pueden observarse las principales características de la población valorada. Se encontró que la media del nivel de dolor en toda la población estudiada fue de 38,8±19,4mm (rango: 0-100mm), con un total de 600 (59,1%) pacientes sin control del dolor mientras que 415 (40,9%) manifestaron que estaba controlado este síntoma. El 14,4% manifestó tener dolor fuerte o muy fuerte y cabe resaltar que 5 (0,5%) pacientes expresaron tener el peor dolor de su vida.
Características sociodemográficas, médicas y quirúrgicas de 1015 pacientes intervenidos quirúrgicamente en 8 clínicas de Colombia, 2014
| Características | Frecuencia n=1.015 | Porcentaje |
|---|---|---|
| Edad | 42,5±17,1 | 16-90 |
| Sexo: masculino/femenino | 367/648 | 36,2/63,8 |
| Régimen: contributivo/subsidiado/otros | 830/131/54 | 81,8/12,9/5,3 |
| Estrato socio económico: 1/2/3/4/5/6 | 163/308/453/77/11/3 | 16,1/30,3/44,6/7,6/1,1/0,3 |
| Residencia: urbana/rural | 850/165 | 83,7/16,3 |
| Tipo cirugía: urgencia/electiva | 319/696 | 31,4/68,6 |
| Cirugía: mayor/menor | 862/153 | 84,9/15,1 |
| Nombre y ciudad de la clínica | ||
| Nuestra Señora del Rosario (Ibagué) | 209 | 20,6 |
| La Merced (Barranquilla) | 202 | 19,9 |
| Sagrado Corazón (Medellín) | 148 | 14,6 |
| Nuestra Señora del Rosario (Cali) | 118 | 11,6 |
| Antioquía (Medellín) | 105 | 10,3 |
| Versalles (Manizales) | 105 | 10,3 |
| La Estancia (Popayán) | 85 | 8,4 |
| Nuestra Señora del Rosario (Cartagena) | 43 | 4,2 |
| Tipo de cirugía | ||
| General | 420 | 41,4 |
| Ginecológica | 290 | 28,6 |
| Ortopédica | 197 | 19,4 |
| Laparoscópica | 73 | 7,2 |
| Urológica | 38 | 3,8 |
| Cirugía plástica | 36 | 3,5 |
| Tipo de anestesia | ||
| General mixta | 481 | 47,4 |
| Conductiva | 349 | 34,4 |
| General intravenosa | 118 | 11,6 |
| Local | 39 | 3,8 |
| Regional | 30 | 3 |
Fuente: autores
La distribución de los pacientes según el rango de dolor encontrado en la evaluación es mostrada en la figura 1. En la tabla 2 se agrupa la información del número de medicamentos utilizados por paciente, el primer analgésico utilizado y sus principales asociaciones, ordenados por frecuencia de uso, donde la dipirona fue el fármaco más empleado en monoterapia y en terapia combinada, seguida del tramadol y la morfina.
Medicamentos y esquemas más empleados en el postoperatorio de 1015 pacientes intervenidos quirúrgicamente en 8 clínicas de Colombia, 2014
| Variables | Frecuencia (n=1.015) | Porcentaje |
|---|---|---|
| Número medicamentos por paciente | ||
| Ninguno | 61 | 6,0 |
| 1 | 355 | 35,0 |
| 2 | 391 | 38,5 |
| 3 | 208 | 20,5 |
| Primer analgésico utilizado | ||
| Dipirona | 348 | 34,3 |
| Tramadol | 262 | 25,8 |
| Morfina | 148 | 14,6 |
| Acetaminofen | 116 | 11,4 |
| Diclofenaco | 67 | 6,6 |
| Acetaminofen+codeína | 6 | 0,6 |
| Ibuprofeno | 4 | 0,4 |
| Fentanil | 2 | 0,2 |
| Sin definir | 1 | 0,1 |
| Esquemas | ||
| Analgésico no opioide solo | 175 | 17,2 |
| Opioide débil | 149 | 14,7 |
| Opioide débil+analgésico no opioide | 124 | 12,2 |
| AINE+analgésico no opioide | 102 | 10,0 |
| Opioide fuerte+opioide débil+analgésico no opioide | 80 | 7,9 |
| Opioide débil+AINE | 79 | 7,8 |
| Opioide débil+AINE+analgésico no opioide | 53 | 5,2 |
| Analgésico no opioide+otro analgésico | 30 | 3,0 |
| AINE | 24 | 2,4 |
| Opioide fuerte+analgésico no opioide | 24 | 2,4 |
| Opioide fuerte+analgésico no opioide+analgésico no opioide | 22 | 2,2 |
| Opioide fuerte+opioide débil | 20 | 2,0 |
AINE: antiinflamatorio no esteroideo.
Fuente: autores.
En la tabla 3 pueden verse los resultados de los análisis bivariados que muestran la comparación de los subgrupos de pacientes con dolor controlado versus aquellos que no lograron el control. Se halló que las variables ser tratado en la clínica La Merced de Barranquilla, Nuestra Señora del Rosario de Ibagué, ser mujer, provenir de área urbana, ser intervenido de urgencias, tener cirugía mayor, cirugía ginecológica, recibir anestesia conductiva, sufrir de náuseas y vómitos se asociaron de manera estadísticamente significativa con un mayor riesgo de no controlar el dolor. Mientras que ser tratado en las clínicas Nuestra Señora del Rosario de Cali y Cartagena, ser hombre, provenir de área rural, tener cirugías electivas, menores, plásticas, ortopédicas, recibir anestesia general o local y cumplir con la dosis del primer analgésico se asociaron estadísticamente con un menor riesgo de no controlar el dolor.
Análisis bivariado del control del dolor a las 4h versus las principales variables sociodemográficas, farmacológicas y clínicas de pacientes intervenidos quirúrgicamente en 8 clínicas de Colombia, 2014
| No control de dolor | Control de dolor | IC 95%a | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Variables Clínica | N | % | N | % | pb | ORc | Inf. | Sup. |
| Nuestra Señora del Rosario (Cali) | 48 | 40,7 | 70 | 59,3 | <0,001* | 0,43 | 0,29 | 0,64 |
| La Merced (Barranquilla) | 142 | 70,3 | 60 | 29,7 | <0,001* | 1.84 | 1.32 | 2.57 |
| Nuestra Señora del Rosario (Cartagena) | 17 | 39,5 | 26 | 60,5 | 0,008* | 0,44 | 0,23 | 0,82 |
| Nuestra Señora del Rosario (Ibagué) | 152 | 72,7 | 57 | 27,3 | <0,001* | 2,14 | 1,53 | 2,99 |
| Versalles (Manizales) | 61 | 58,1 | 44 | 41,9 | 0,840 | 0,96 | 0,64 | 1,44 |
| Sagrado Corazón (Medellín) | 84 | 56,8 | 64 | 43,2 | 0,546 | 0,90 | 0,63 | 1,28 |
| Antioquía (Medellín) | 53 | 50,5 | 52 | 49,5 | 0,060 | 0,68 | 0,45 | 1,02 |
| La Estancia (Popayán) | 42 | 49,4 | 43 | 50,6 | 0,060 | 0,65 | 0,42 | 1,02 |
| Sexo | ||||||||
| Masculino | 197 | 53,7 | 170 | 46,3 | 0,009* | 0,71 | 0,55 | 0,92 |
| Femenino | 402 | 62,0 | 246 | 38 | 0,009* | 1,41 | 1,09 | 1,83 |
| Área de residencia | ||||||||
| Rural | 74 | 44,8 | 91 | 55,2 | <0,001* | 0,50 | 0,36 | 0,70 |
| Urbano | 524 | 61,7 | 325 | 38,3 | <0,001* | 1,96 | 1,40 | 2,74 |
| Adherencia a la dosis | ||||||||
| Cumple dosis | 463 | 57,1 | 348 | 42,9 | 0,013* | 0,67 | 0,48 | 0,92 |
| No cumple dosis | 136 | 66,7 | 68 | 33,3 | ||||
| Adherencia a pauta dosificación | ||||||||
| Cumple pauta | 363 | 60,8 | 234 | 39,2 | 0,166 | 1,20 | 0,93 | 1,54 |
| No cumple pauta | 236 | 56,5 | 182 | 43,5 | ||||
| Tipo de cirugía | ||||||||
| Urgencia | 214 | 67,1 | 105 | 36,9 | <0,001* | 1,65 | 1,25 | 2,17 |
| Electiva | 385 | 55,3 | 311 | 44,7 | <0,001* | 0,61 | 0,46 | 0,80 |
| Cirugía mayor | 540 | 62,6 | 322 | 37,4 | <0,001* | 2,67 | 1,88 | 3,81 |
| Cirugía menor | 59 | 38,8 | 93 | 61,2 | <0,001* | 0,38 | 0,27 | 0,54 |
| Cirugía plástica | 13 | 36,1 | 23 | 64,9 | 0,004* | 0,38 | 0,19 | 0,76 |
| Cirugía ginecológica | 189 | 65,2 | 101 | 34,8 | 0,012* | 1,44 | 1,08 | 1,91 |
| Cirugía ortopédica | 104 | 52,8 | 93 | 47,2 | 0,048* | 0,73 | 0,53 | 1,00 |
| Tipo de anestesia | ||||||||
| Conductiva | 223 | 63,9 | 126 | 36,1 | 0,022* | 1,37 | 1,05 | 1,78 |
| General parenteral | 53 | 44,9 | 65 | 55,1 | 0,001* | 0,52 | 0,36 | 0,77 |
| Local | 12 | 30,8 | 27 | 69,2 | <0,001* | 0,29 | 0,15 | 0,59 |
| Presencia de síntomas | ||||||||
| Náuseas | 152 | 73,1 | 56 | 26,9 | <0,001* | 2,19 | 1,56 | 3,06 |
| Vómitos | 58 | 69,9 | 25 | 30,1 | 0,036* | 1,68 | 1,03 | 2,73 |
Para el análisis multivariado se halló que las variables que se asociaron estadísticamente con no alcanzar el control del dolor fueron ser tratado en la clínica Nuestra Señora del Rosario de Ibagué (OR: 1,65; IC 95%:1,096-2,479; p=0,016), provenir de área urbana (OR: 1,71; IC 95%: 1,186-2,463; p=0,005), ser sometido a cirugía mayor (OR: 2,02; IC 95%: 1,316-3,109; p=0,001), o de urgencia (OR: 1,46; IC 95%: 1,065-2,013; p=0,019) y sufrir de náuseas en el postoperatorio (OR: 2,05; IC 95%: 1,341-3,118; p=0,001). Mientras que las variables ser intervenido en la clínica Nuestra Señora del Rosario de Cali (OR: 0,38; IC 95%: 0,182-0,802; p=0,011), Nuestra Señora del Rosario de Cartagena (OR: 0,43; IC 95%: 0,216-0,859; p=0,017), cumplir con la dosis (OR: 0,56; IC 95%: 0,363-0,863; p=0,009) y cumplir con la pauta de dosificación (OR: 0,58; IC 95%: 0,408-0,830; p=0,003) del primer analgésico se asociaron estadísticamente con un menor riesgo de no poder controlar el dolor.
DiscusiónSe pudo establecer que la mayoría de los pacientes intervenidos quirúrgicamente en 8 clínicas del país no tenían controlado el dolor a las 4h de terminado el procedimiento. Porcentajes de control del dolor que oscilaron entre el 27,3% y 59,3% distan mucho de los hallazgos de un metaanálisis con más de 20.000 pacientes en Europa, donde solo el 11,0% no alcanzaban a controlarlo, y son similares a lo reportado en Colombia y en algunos países como Estados Unidos (59%-75%), Reino Unido (33%), Francia (46%) y España (68%)7–9,13; datos preocupantes debido a que esta condición no es adecuada y oportunamente valorada, y cuando es tratada su manejo no es óptimo.
Los principios anatómicos y fisiológicos implicados en la trasmisión del dolor han sido aclarados, siendo la base científica de la aplicación del concepto de analgesia multimodal, es decir la combinación de 2 o más fármacos y/o métodos analgésicos, con el fin de potenciar la analgesia y disminuir los efectos colaterales, pero pese a esto, muchos de los pacientes están siendo intervenidos quirúrgicamente en el país y no están recibiendo la atención apropiada para evitar el dolor después de los procedimientos realizados, lo que afecta su calidad de vida, los pone en riesgo de complicaciones, alarga la estancia hospitalaria y eleva los costos de la atención14–16, por lo cual los médicos deberían sensibilizarse y capacitarse más en el manejo del dolor para mejorar este indicador. Es reconocido el papel de los anestésicos locales, los AINE, neuromoduladores y opioides, estos últimos considerados la piedra angular del manejo del dolor agudo postoperatorio de moderado a severo1.
Debe tenerse en cuenta que solo el 59,0% de los pacientes recibieron una terapia multimodal y el 35,0% un solo analgésico. Esto, sumado a la selección de dipirona en monoterapia, al incumplimiento de la dosis y pauta de administración del medicamento inadecuada pueden ser determinantes de la elevada proporción de pacientes sin control del dolor, lo cual ya ha sido descrito en otras investigaciones7,13.
Hallazgos relacionados con mayor frecuencia de dolor no controlado en mujeres, en personas provenientes de áreas urbanas, en aquellos que sufren de náuseas o vómito o son sometidos a cirugías mayores ya han sido descritos por otros autores y están explicados por características culturales, reducción de las dosis para evitar efectos indeseados o el grado de compromiso tisular respectivamente2,7–9,17. Además, se han identificado algunos predictores de dolor postoperatorio moderado a severo, entre ellos que el síntoma sea de gran intensidad (valores de 9 o 10 en la EVA) o tengan ansiedad antes del procedimiento, en pacientes jóvenes, mujeres, sometidos a cirugías largas o apendicectomías, colecistectomías, hemorroidectomías y amigdalectomías18. Se aclara que cuando los investigadores encontraron pacientes sin control del dolor se lo notificaron al responsable de la atención sanitaria.
Ya se ha demostrado cómo intervenciones que mejoren la forma de utilización de los analgésicos, en especial los opioides, elevan el número de pacientes con control apropiado del dolor19. Los hospitales que alcanzan mejores resultados en el control de este síntoma han desarrollado programas especiales de educación dirigidos especialmente a las enfermeras, en particular a las de los servicios ginecoobstétricos, y dichas actividades se repiten continuamente cada año1. Además, servicios dedicados al control del dolor agudo con seguimiento de guías de práctica clínica son cada vez más comunes en diferentes países y han logrado mejorar la efectividad y calidad de la atención de los pacientes y la satisfacción por el servicio recibido, demostrando que a través de los estos servicios menos pacientes manifiestan molestias dolorosas, se reducen las náuseas y los vómitos, disminuye la estancia y los costos hospitalarios20. El empleo de anestesia multimodal genera un impacto positivo sobre la calidad de la atención, la recuperación, acelera el alta hospitalaria y reduce el riesgo de dolor postoperatorio crónico, y se sabe que los resultados con morfina son superiores que con tramadol18,19. En este trabajo ninguna de las clínicas evaluadas contaba con un servicio especializado de atención del dolor.
Recomendaciones de la Sociedad Americana de Anestesiología para el manejo del dolor agudo perioperatorio incluyen que los anestesiólogos brinden información y entrenen a los otros médicos y enfermeras en el uso efectivo y seguro de las diferentes opciones terapéuticas disponibles (valoración temprana, técnicas no farmacológicas y procedimientos más sofisticados de control del dolor), y provean información sobre el uso de los medicamentos analgésicos, especialmente la anestesia multimodal y los bloqueos regionales. Además, son determinantes del éxito, el establecimiento de políticas institucionales estandarizadas que fomenten el control adecuado del dolor, la aplicación del régimen de medicamentos con horario establecido, a las dosis óptimas, por la ruta y duración que cada paciente requiera18. Existen propuestas de trabajo mediante la gestión de recursos en crisis, con estrategias de simulación, que pueden aplicarse en las unidades de cuidado postoperatorio que han generado cambios en los esquemas mentales de los profesionales involucrados en el tratamiento de dolor, y han demostrado éxito en mejorar la efectividad en el control de este síntoma21. Es fundamental evaluar las preferencias que tienen los médicos a la hora de elegir un analgésico y cuáles son las razones involucradas en la toma de esta decisión, para poder establecer nuevas estrategias que tengan en cuenta esto y consigan mejorar la calidad de la atención del dolor22.
Algunas limitaciones se relacionan con que la EVA proporciona una medida unidimensional, que evalúa solo el componente sensorial y no involucra los componentes afectivos y cognitivos del paciente10; además, no se consideraron otras técnicas de control del dolor en estos pacientes, en general porque no fueron empleadas de rutina en las clínicas participantes. Sin embargo, el importante tamaño de la muestra, la heterogeneidad de la población, la rigurosidad en la recolección de la información y el disponer de datos fiables de clínicas de diferentes ciudades deben ser fortalezas tenidas en cuenta que puedan aportar al conocimiento de este tema en el país.
Se puede concluir que en ninguna de las 8 clínicas había porcentajes aceptables de pacientes con dolor controlado a las 4h después de la cirugía, pese a que en algunas se hallaron mejores resultados que en otras. Los resultados fueron significativamente mejores en los pacientes atendidos en las clínicas de Cali y Cartagena, y cuando se cumplieron las dosis y pautas de dosificación que cuando fueron atendidos en la clínica de Ibagué, en los provenientes de zonas urbanas, que tuvieron náuseas en el postoperatorio y en los sometidos a cirugías de urgencias o cirugías mayores. Estos hallazgos deben ser de utilidad para los responsables de la atención de estas clínicas, con el fin de que incorporen guías de práctica clínica, definan políticas institucionales enfocadas al manejo adecuado del dolor, capaciten al personal médico y paramédico que está en contacto directo con los pacientes y evalúe los resultados de sus intervenciones. Los directores de las demás clínicas de Colombia deberían preguntarse si en sus instituciones el dolor postoperatorio está controlado o no, y entonces definir conductas para garantizar la calidad de la atención.
Declaración bioéticaEl protocolo fue sometido a la aprobación del Comité de Bioética de la Universidad Tecnológica de Pereira en la categoría de «investigación con riesgo inferior al mínimo», según la resolución n.o 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia, garantizando la confidencialidad de los datos de cada paciente según los principios de la Declaración de Helsinki.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
FinanciamientoEl presente trabajo recibió financiación de Audifarma S.A. y de la Universidad Tecnológica de Pereira.
Conflicto de interesesLos autores manifiestan que no existe ningún conflicto de intereses.