La inequidad en salud es un fenómeno social que ha sido motivo de múltiples estudios y debates. La población obstétrica no es ajena a esta problemática. En especial se considera que la analgesia obstétrica no recibe el estándar de cuidado que debiera, derivada en muchas ocasiones por inequidad en el sistema de salud. En este artículo se pretende exponer el tema después de un análisis de la literatura y de la práctica diaria realizado por los autores, así como propuestas para afrontar el fenómeno y disminuir las grandes diferencias sociales que hay en este campo.
Healthcare inequity is a social phenomenon that has been subject of multiple studies and debates. Obstetric patients are not spared from its effects. The general belief is that obstetric analgesia in particular is substandard, usually because of healthcare inequities. This article intends to discuss the issue based on the authors’ analysis of the literature and the current clinical practice, in addition to making proposals to cope with inequity and reduce the considerable social gap in this area.
El Sistema General de Seguridad Social de Colombia fue reglamentado por la ley 100 de 1993. En ella se establece que el objeto del sistema es garantizar los derechos irrenunciables de la persona y la comunidad para obtener la calidad de vida acorde con la dignidad humana, mediante la protección de las contingencias que la afecten. El servicio público de seguridad social se prestará bajo los principios de eficiencia, universalidad, solidaridad, integralidad, unidad y participación1.
La gestación y el trabajo de parto son procesos fisiológicos que terminan siendo una experiencia dolorosa para la mayoría de las gestantes, especialmente este último. Entre los factores que juegan un papel protagónico en la percepción del dolor materno están la edad, la paridad y el nivel socioeconómico. En la actualidad se cuenta con una amplia gama de opciones para realizar un adecuado control del dolor del trabajo de parto. De las múltiples técnicas existentes se ha considerado la analgesia epidural como el estándar de oro para el control del dolor del trabajo de parto2-4. Las ventajas de la analgesia epidural incluyen un mejor control del dolor, una disminución de la sensibilización central y menor riesgo en la generación de dolor crónico o postraumático, una menor respuesta neuroendocrina y un menor requerimiento de opiáceos por vía sistémica, con impacto en la incidencia de reacciones adversas a ellos5. Esto ha demostrado tener efectos benéficos tanto para la madre como para el hijo.
El porcentaje de pacientes a quienes se les ofrece y se les coloca un catéter epidural para el manejo del dolor del trabajo de parto es muy variable entre los países y aun entre las instituciones. Por ejemplo, en un país desarrollado como Francia, el porcentaje de pacientes en trabajo de parto que reciben analgesia epidural está alrededor del 75%6, en Suecia el porcentaje es del 45% de las primíparas y del 16% de las multíparas7, con un total del 71% de las maternas nativas. Cabe anotar que este porcentaje es menor si se consideran solamente las pacientes inmigrantes. En otros países menos desarrollados, como Sudáfrica, solo el 21% de las gestantes conocían y solicitaron la analgesia epidural; más del 50% consideran que durante el parto la mujer debe experimentar dolor moderado como parte del proceso, y hasta el 66% de las pacientes no estaban enteradas de que se puede realizar alguna intervención para controlar el dolor durante el parto8.
Las cifras en Colombia son igualmente negativas. La revisión de la casuística en una institución de la red pública permite estimar que la situación en términos de alivio del dolor en el parto la coloca dentro del grupo de países menos favorecidos.
En dicha institución se atendieron 2.786 partos en el año 2011, de los cuales el 54% (1.447) fueron por vía vaginal; de este grupo, solo 456 pacientes (el 31,5%) recibieron analgesia epidural5.
En Colombia no hay estudios que permitan conocer las preferencias de las pacientes obstétricas en cuanto a la elección de algún método de analgesia durante el trabajo de parto; de la misma forma se desconoce si son conscientes de las complicaciones más frecuentes que se presentan como consecuencia de este manejo; de la seguridad que brinda una analgesia epidural en manos de un especialista; del momento indicado para firmar el consentimiento informado, etc. Según cifras del Departamento Administrativo Nacional de Estadística colombiano (DANE)9, de 621.901 partos registrados en el año 2011, el 43% fueron realizados mediante operación cesárea; sin embargo, se desconoce en qué número de estos se realizó algún tipo de analgesia obstétrica y sus resultados. En estudios realizados en países como Irlanda, la mayoría de las pacientes maternas (79%) consideran que el dolor del trabajo de parto realmente afecta la toma de decisión a consciencia para firmar un consentimiento informado10.
Las razones por las cuales se encuentran estas diferencias entre países como Colombia y Francia no distan mucho de las estudiadas en otras latitudes10. Por una parte, hay cierta proporción de maternas que ven el dolor del parto como algo natural, mientras que otras, por desconocimiento, no solicitan analgesia durante el trabajo de parto. Este factor puede ser tan alto como del 50% de las gestantes11. La realización de una valoración previa al parto por parte del anestesiólogo puede tener un impacto decisivo en el reconocimiento de las gestantes y la aceptación del manejo del dolor8. Se ha determinado que el nivel socioeconómico de la gestante tiene que ver con la solicitud de la analgesia epidural, siendo más demandada por las pacientes de nivel socioeconómico alto12. También hay factores relacionados con la institución donde está siendo atendida la paciente. Es mayor la implementación de la analgesia epidural en centros universitarios que atienden un mayor número de pacientes cuando se compara con clínicas pequeñas. Pero, definitivamente, lo más preocupante es la no solicitud (o en muchos casos tardía) de la analgesia por parte del equipo médico encargado de la paciente.
Aparte de estos factores, dentro del marco organizacional del sistema de salud (basado en la desigualdad), para un grupo de gestantes la analgesia epidural no es una opción a la que puedan tener acceso, especialmente si no cuentan con los llamados planes complementarios o de medicina prepagada. En algunos escenarios en el sistema de salud actual, los costos de la analgesia del trabajo de parto son cobrados como una tarifa aparte que es propuesta para que la paciente asuma los gastos de la misma, ya que no se encuentra incluida dentro del «paquete de atención del parto», y esto a todas luces es vergonzoso e inequitativo. Las pacientes pobres reciben tratamientos en algunos casos ineficaces o por debajo del estándar de oro, en otros casos hasta peligrosos y contraindicados13.
La reflexión objeto de este artículo es crear la necesidad de difundir estos conceptos, para que de manera precoz la paciente o el servicio que la atiende soliciten la analgesia para el trabajo de parto sin ninguna interferencia, no solo en el momento del expulsivo, cuando ya se ha desencadenado toda la carga adrenérgica del trabajo de parto avanzado, sino desde su ingreso a la sala de «esperas»14,15.
Si la política del sistema de salud colombiano es alcanzar la equidad en salud, se deben generar oportunidades equitativas en todas las poblaciones de pacientes. Sin embargo, los resultados del sistema actual han revelado una persistente dificultad para que las pacientes pobres tengan un expedito acceso a los servicios de salud con calidad, en su defecto hay un deficiente servicio y un aumento en su costo total. Todo sistema de salud debe cubrir las necesidades de salud de la población de alto riesgo socioeconómico, basados en la consideración de la salud como un derecho inalienable. Esta política, además, debe estar basada en la equidad a todo nivel, con competencia y responsabilidad16,17.
ConclusiónSiempre que se cuente con una intervención diagnóstica o terapéutica, considerada como el estándar de oro en una condición clínica determinada, esta debe ser ofrecida sin restricciones a todos los colombianos. Es menester de los legisladores del país considerar la analgesia epidural un derecho humanitario, fundamentado —si se exige esta argumentación— en una evidencia que proviene de una investigación científica y rigurosa. Esta premisa debe ser una prioridad, por cuanto la morbimortalidad del binomio madre-hijo es uno de los indicadores de desarrollo de un país.
FinanciaciónNinguna.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.