Uno de los aspectos de mayor relevancia en anestesiología pediátrica es el manejo de la vía aérea (VA). Las diferencias anatómicas de esta población hacen que sea más susceptible a efectos adversos de dispositivos diseñados para su manejo. Muchas de las descripciones anatómicas actuales se basan en hallazgos de hace más de medio siglo derivados de disecciones en cadáveres. Desde hace casi una década hay estudios de imágenes de VA en niños que identifican la glotis como la porción más angosta, y la laringe más cilíndrica que cónica. Estos hallazgos tienen impacto al escoger dispositivos de manejo de VA.
MétodosSe realizó una revisión de nuevos conceptos anatómicos de VA pediátrica y se analizaron pros y contras del uso de tubos endotraqueales con y sin balón.
Resultados y conclusionesEl mayor conocimiento de la anatomía pediátrica permite usar dispositivos acordes a las características de la VA del niño. El desarrollo de tubos con balón en la práctica pediátrica es más frecuente, aunque no hay consenso actual para su utilización. En lo que concuerdan las publicaciones es en estandarizar diseños y medir la presión del balón.
One of the primary aspects of pediatric anesthesia is airway management. Because of the anatomic differences, this population is more vulnerable to adverse effects produced by the devices designed for their management. Many of the anatomic descriptions are based on knowledge developed mainly as a result of cadaveric dissections. Imaging of the pediatric airway has been available for almost a decade, and it has shown that the glottis is the narrowest portion and that the larynx is more cylindrical than tapered. These findings impact the selection of airway management devices.
MethodsThe new anatomic concepts pertaining to the pediatric airway were reviewed, and the advantages and disadvantages of the use of cuffed or uncuffed endotracheal tubes were analyzed.
Results and conclusionsThe enhanced knowledge of the pediatric anatomy permits the use of devices suitable to the characteristics of the individual airway. The development of cuffed tubes for pediatric practice is advancing rapidly, although there is no current consensus for their use. However, publications coincide on the need to standardize designs and to measure cuff pressure.
Uno de los aspectos de mayor relevancia en anestesiología pediátrica, es el manejo de la vía aérea (VA). Es por esto que el uso adecuado de equipos y dispositivos son factores claves de intervención para disminuir complicaciones.
La anatomía de la VA del niño es diferente a la del adulto, especialmente en menores de 2años. Esta población tiene fosas nasales pequeñas, lengua grande y cabeza de mayor tamaño con relación al cuerpo1. El cuello del neonato es corto, la epiglotis tiene forma de omega, es laxa y se proyecta hacia atrás. La glotis se localiza con relación al nivel vertebral C3-C4. La laringe ha sido descrita como cónica con su parte más estrecha a nivel del cricoides, en contraste con la laringe de conformación cilíndrica del adulto2 (fig. 1). Sin embargo, nuevas evidencias han demostrado que esto último pudiera no ser tan cierto.
Este artículo revisa nuevos conceptos sobre la forma de la laringe del niño, y de acuerdo con estas aproximaciones, analiza pros y contras del uso de tubos endotraqueales (TET) con y sin balón para el manejo de la VA.
¿Cómo ha sido la evolución de los conceptos anatómicos de la laringe del niño?En 1951, Eckenhoff3 menciona consideraciones anatómicas de la laringe pediátrica y sus implicaciones en anestesia; su artículo se fundamentó en descripciones realizadas medio siglo antes por Bayeux (1897)4, quien relató hallazgos de disecciones anatómicas en cadáveres de 15niños entre 4meses y 14años junto con sus respectivos modelos de yeso.
Eckenhoff describe el cricoides como una estructura rígida que no puede ser distendida para permitir el paso de TET y describe que sus partes se unen para formar un anillo que rodea la laringe. Aunque dejó claro el riesgo de extrapolar hallazgos de cadáveres a seres vivos, algunos textos de anestesiología han tomado como referencia estas descripciones anatómicas de la VA pediátrica5.
En el 2003, en un estudio de imágenes de resonancia magnética, Litman et al.6 determinaron el diámetro transverso y anteroposterior (AP) en cuerdas vocales y cricoides de 99 menores de 14años bajo sedación profunda y respiración espontánea. En todos, la porción más estrecha se situó en el diámetro transverso de las cuerdas vocales. Desafortunadamente, a esta publicación no se le dio mayor relevancia y ningún otro investigador se hizo eco de sus hallazgos hasta hace pocos años. Dalal et al.7, en un estudió de 128 menores de 13años, encontraron que las medidas tomadas bajo videobroncoscopia del área y diámetro transversal y AP en cuerdas vocales y cricoides de pacientes anestesiados con respiración controlada confirmaban lo reportado por Litman6. Aunque los enfoques son diferentes, se identifica la glotis como la porción más estrecha y la laringe más cilíndrica que cónica. Litman comenta que aunque sus resultados muestren que la parte más estrecha de la VA pediátrica se encuentre en la entrada glótica, funcionalmente el cricoides es una estructura rígida que no permite ser distendida, y es en este sitio donde se ubica el mayor riesgo de trauma7. Otro hallazgo es que la apertura del cricoides es elíptica, con el diámetro mayor en sentido AP. Esto genera implicaciones en la manera en que encaja un TET, con mayor riesgo de compresión e isquemia en las paredes laterales6,8.
Es de gran importancia entonces tener claridad sobre la anatomía y la conformación de la laringe pediátrica. La utilización de ayudas diagnósticas de imagen ha mostrado ser una herramienta valiosa para definir estas características y así diseñar dispositivos que generen mayor seguridad en el manejo de la VA en el niño.
¿Es el momento de usar tubos con balón en la población pediátrica?Hasta finales de los ochenta, y teniendo en cuenta estudios sobre anatomía de la VA pediátrica, la mayoría de autores recomendaban usar TET sin balón en menores de 8años9, fundamentándose en la posibilidad de usar tubos de mayor diámetro generando menor resistencia al paso del aire. Sin embargo, publicaciones recientes sugieren que el uso de TET con balón es seguro en este grupo de edad10.
Hoy en día, los tubos con balón son de baja presión-alto volumen y tienen ventajas como: flujo bajo de gases, menos contaminación, disminución del riesgo de broncoaspiración, mejor control en la monitorización de parámetros ventilatorios y menor número de intubaciones11,12 (tabla 1).Weiss et al., en un estudio de 2.200 menores 5años, reportan reducción en el intercambio de TET cuando se utilizaban tubos con balón versus sin balón (2,1% vs 30,8%), con menos trauma de VA13.
Ventajas y desventajas de tubos con neumotaponador
| Ventajas | Desventajas |
| Puede ser usado en todas las edades | Cuidado extra para colocación correcta |
| Pocos cambios de tubos | Potencial trauma de tráquea: presión y pliegues neumotaponador |
| Mejor control de parámetros ventilatorios, uso de bajos flujos y menor contaminación ambiental | Un tubo más pequeño aumenta el riesgo de oclusión con secreciones |
| Disminución del riesgo de aspiración | Incremento de costos |
Fuente: archivo particular, Grupo de Anestesia, Universidad de Caldas; reproducido con permiso.
Newth et al., en un estudio de 860 niños críticamente enfermos, refieren que los tubos con balón pueden ser utilizados en forma segura por periodos prolongados sin secuelas a corto o largo plazo, al escoger un tamaño apropiado con monitorización regular de la presión del balón14.
En encuestas realizadas, se reporta que el 25% de anestesiólogos usan tubos con balón en menores de 8años. Todos los anestesiólogos encuestados y el 45% de los intensivistas no monitorean de manera rutinaria la presión del balón15,16.
Los tubos con balón han ganado campo en anestesia pediátrica. Se han realizado progresos para estandarizar equipos y producir un diseño óptimo. Actualmente hay marcadas diferencias entre fabricantes en aspectos tales como el diámetro externo para un mismo diámetro interno o el diseño del neumotaponador13,17. Weiss encontró 15tipos de tubos de 4 fabricantes diferentes18 (fig. 2).
En conclusión, aunque hay situaciones en las que los tubos con balón tienen ventajas sobre los tubos sin balón, ambos pueden causar lesiones al paciente. La intubación por períodos cortos, la selección adecuada del diámetro, el control de la movilidad de la cabeza con el tubo in situ y la monitorización frecuente de presión del balón son factores importantes de controlar para evitar lesiones. Adicionalmente, el conocimiento de la anatomía pediátrica de estudios adecuadamente diseñados generará bases sólidas que sustenten el diseño y el uso de dispositivos acordes a la anatomía del niño.
FinanciaciónNinguna.
Conflicto de interesesNinguno.