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Nota clínica
Calcificaciones valvulares cardíacas y alteraciones del metabolismo óseo-mineral, a propósito de un caso
Cardiac valve calcifications and alterations of the bone-mineral metabolism, a case report
Alejandro Suárez-Benjumea
Autor para correspondencia
suarezbenjumea@gmail.com

Autor para correspondencia.
, María Ángeles Rodríguez-Pérez, Blanca Gascó-Martos, Mercedes Salgueira-Lazo
Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España
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con antecedentes personales de ex fumador&#44; ex UDVP&#44; VIH y VHC positivos&#44; HTA de larga evoluci&#243;n&#44; hemorroides internas grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> &#40;con sangrados espor&#225;dicos&#41;&#46; Insuficiencia renal cr&#243;nica estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span> en tratamiento sustitutivo con hemodi&#225;lisis peri&#243;dicas desde el a&#241;o 1995&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los once primeros a&#241;os en hemodi&#225;lisis&#44; el paciente se mantuvo estable&#46; Las revisiones por el Servicio de Infeccioso fueron favorables y anal&#237;ticamente&#44; mantuvo niveles de hemoglobina&#44; calcio&#44; f&#243;sforo y PTHi dentro del rango aconsejado por las gu&#237;as&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; ecocardiograf&#237;a rutinaria en el a&#241;o 2003 en la que se objetiv&#243;&#59; estenosis de v&#225;lvula a&#243;rtica leve-moderada de origen degenerativo&#44; disfunci&#243;n diast&#243;lica e hipertensi&#243;n pulmonar leve&#46; Las posteriores revisiones ecogr&#225;ficas en 2004 y 2006&#44; no mostraron diferencias significativas&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En enero del a&#241;o 2007 iniciamos estudio pretransplante y comenzamos a tratarlo con interfer&#243;n pegilado &#40;INF&#41; a dosis de 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semanales&#44; con el fin de disminuir la carga viral &#40;VHC&#41;&#46; A las pocas semanas el paciente comenz&#243; con mala tolerancia hemodin&#225;mica a las sesiones de hemodi&#225;lisis presentando&#44; fibrilaci&#243;n auricular con respuesta ventricular r&#225;pida de dif&#237;cil control&#46; Se diagnostic&#243; de hipertiroidismo secundario al tratamiento con INF&#44; responsable de las alteraciones hemodin&#225;micas&#44; por lo que se suspendi&#243; el antiviral y se inici&#243; tratamiento con antitiroideos y warfarina&#44; quedando el paciente en una FA a buena frecuencia&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A finales de 2007 se volvi&#243; a repetir ecocardiograf&#237;a de control&#44; sin observarse diferencias significativas con respecto a las previas y se realiz&#243; angioTAC que mostr&#243; calcificaciones parcheadas a nivel de grandes vasos&#44; m&#225;s evidentes a nivel de aorta distal e inicio de vasos Iliacos&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo del 2008 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#59; las cifras de f&#243;sforo comenzaron a elevarse progresivamente&#44; hasta alcanzar valores de 10&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y las cifras de PTHi tambi&#233;n sufrieron un ascenso exponencial&#46; Intensificamos las medidas terap&#233;uticas para el control de dichas alteraciones&#44; suspendiendo los quelantes c&#225;lcicos y aumentando las dosis de sevelamero y carbonato de lantano&#46; Igualmente&#44; aumentamos las dosis de cinacalcet hasta 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; e introdujimos hidr&#243;xido de aluminio durante periodos breves de tiempo&#46; Se emple&#243; paricalcitol&#44; siempre que el producto calcio-f&#243;sforo lo permiti&#243;&#44; hasta dosis de 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g en d&#237;as alternos&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En diciembre de 2008 se repiti&#243; ecocardiograf&#237;a&#44; que mostr&#243; en esta ocasi&#243;n&#59; estenosis a&#243;rtica severa con un gradiente transvalvular mayor de 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;<span class="elsevierStyleItalic">aumento de m&#225;s de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en tan solo un a&#241;o de evoluci&#243;n del desajuste del HTP 2&#46;&#176;&#41;</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#f0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#44; estenosis mitral moderada&#44; dilataci&#243;n de ambas aur&#237;culas e hipertensi&#243;n pulmonar severa&#46; Dichos hallazgos&#44; motivaron la decisi&#243;n de sustituci&#243;n quir&#250;rgica de la v&#225;lvula a&#243;rtica por una v&#225;lvula prot&#233;sica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#250;ltimo estudio de imagen que disponemos del paciente&#44; es un angioTAC de marzo de 2009&#44; que muestra calcificaciones muy severas sist&#233;micas y a nivel de aorta abdominal&#44; siendo ya de tipo lineal y que llegan hasta nivel diafragm&#225;tico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son muchos los factores que favorecen las calcificaciones vasculares en los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica&#58; edad&#44; HTA&#44; DM&#44; dislipemia&#44; tiempo en hemodi&#225;lisis&#44; citokinas inflamatorias&#47;stress oxidativo&#44; hiperhomocisteinemia&#44; lipoprote&#237;na A&#44; mecanismos osteog&#233;nicos &#40;disminuci&#243;n de las prote&#237;nas de calcificaci&#243;n vascular&#59; MPG&#44; osteopontina&#44; fetuina&#44; pirofofato&#41;&#44; alteraciones del metabolismo oseomineral &#40;hipercalcemia epis&#243;dica&#44; hipercalcemia mantenida&#44; hiperfosforemia&#44; aumento del producto calcio-f&#243;sforo&#44; tratamiento con vitamina D&#44; altas dosis de carbonato c&#225;lcico y los niveles extremos de PTH&#41; y el tratamiento prolongado con warfarina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los factores espec&#237;ficamente relacionados con las calcificaciones a nivel de v&#225;lvulas card&#237;acas se encuentran&#44; adem&#225;s de los mencionados en el p&#225;rrafo previo&#44; las alteraciones hemodin&#225;micas&#44; por la agresi&#243;n mec&#225;nica que producen sobre las v&#225;lvulas card&#237;acas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a>&#46; Nuestro paciente&#44; present&#243; episodios de fibrilaci&#243;n auricular con respuesta ventricular r&#225;pida e inestabilidad hemodin&#225;mica severa&#46; No obstante esta situaci&#243;n cl&#237;nica se desarroll&#243; previamente a la realizaci&#243;n del estudio ecocardiogr&#225;fico practicado a finales del 2007&#46; En este estudio no se comprobaron alteraciones morfol&#243;gicas severas respecto a los estudios previos&#46; Es posible&#44; sin embargo&#44; que esta situaci&#243;n hemodin&#225;mica generara stress mec&#225;nico repetitivo sobre las v&#225;lvulas &#40;gradientes de presi&#243;n y flujo turbulento&#41;&#44; conduciendo a la aparici&#243;n de microfracturas&#44; fibrosis y calcificaci&#243;n&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro factor que puede favorecer el r&#225;pido desarrollo de esta enfermedad es el tratamiento con anticoagulantes cumar&#237;nicos como la warfarina&#46; Este f&#225;rmaco favorece la calcificaci&#243;n vascular a trav&#233;s de la inhibici&#243;n de la &#947; carboxilaci&#243;n vitamina K dependiente de la prote&#237;na de matriz Gla &#40;prote&#237;na extracelular que inhibe la calcificaci&#243;n vascular y promueve la formaci&#243;n &#243;sea&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Este factor podr&#237;a haber influido de forma negativa en nuestro paciente&#44; ya que las calcificaciones vasculares y card&#237;acas se agravan desde el inicio del tratamiento con warfarina&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy en d&#237;a&#44; sabemos las calcificaciones vasculares no se presentan como un proceso pasivo&#46; Niveles de f&#243;sforo elevados favorecen la transformaci&#243;n de las c&#233;lulas musculares lisas en c&#233;lulas de estirpe osteog&#233;nica&#44; que producen matriz col&#225;gena que posteriormente se mineraliza&#46; Por esto&#44; el f&#243;sforo es m&#225;s que un estimulador de la calcificaci&#243;n vascular&#59; ya que adem&#225;s de actuar mediante una elevaci&#243;n del producto calcio x f&#243;sforo&#44; es una mol&#233;cula se&#241;al que sirve para completar la diferenciaci&#243;n de la CMLV a osteoblasto y para calcificar las lesiones ateromatosas a trav&#233;s del est&#237;mulo de factores como osterix&#46; Existen m&#250;ltiples evidencias en la literatura de que el f&#243;sforo elevado y el producto Ca-P elevado se asocian con un incremento en las calcificaciones vasculares y la morbilidad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Pensamos que en nuestro paciente la hiperfosforemia mantenida ha sido un factor determinante en la progresi&#243;n de las mismas&#44; y que este caso pone de manifiesto este efecto delt&#233;reo de forma muy gr&#225;fica&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valores de PTH menores a 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml se asocian a enfermedad &#243;sea de bajo turnorver&#44; hueso adin&#225;mico y mayores scores de calcificaci&#243;n vascular&#46; Mientras en el otro extremo&#44; la enfermedad &#243;sea de alto turnorver relacionada con valores elevados de PTH se ha asociado en estudios experimentales a calcificaciones de la media arterial en ratas&#46; Tambi&#233;n Coen et al comprobaron en 197 pacientes en hemodi&#225;lisis&#44; mediante TAC multicorte&#44; que los pacientes con mayores cifras de PTH presentaban mayores scores de calcificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Aunque el papel de la PTH en la patog&#233;nesis de las calcificaciones no est&#225; totalmente esclarecido&#44; no podemos descartar que las cifras tan elevadas que ha presentado nuestro paciente haya influido de forma negativa en la evoluci&#243;n de las calcificaciones vasculares&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; este caso pone de manifiesto la relaci&#243;n estrecha entre las alteraciones del metabolismo oseomineral y el riesgo cardiovascular en los pacientes renales&#46; Adem&#225;s se nos plantea la necesidad de una reflexi&#243;n sobre la importancia de valorar el riesgo&#47;beneficio del tratamiento con warfarina en pacientes con ERC terminal y calcificaciones vasculares&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 18862845
Idioma original: Español
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