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Aspectos relevantes de la diálisis peritoneal automática
Major features of automatic peritoneal dialysis
Nicanor Vega-Díaz
Servicio de Nefrología, Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín, Las Palmas de Gran Canaria, España
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20089
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tanto para pacientes incidentes&#44; 58-65&#37;&#44; como para aquellos procedentes de hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; 56-64&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaciones y ventajas</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La revisi&#243;n de la bibliograf&#237;a y de las gu&#237;as de las distintas sociedades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a> permite inferir que la DPA es una modalidad de TRS efectiva para pacientes&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a</span>&#41; que la eligen libremente &#40;Ley de Autonom&#237;a del paciente 41&#47;2002&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b</span>&#41; que precisan mayor flexibilidad en su tratamiento acorde a sus necesidades sociales y valores individuales&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c</span>&#41; pedi&#225;tricos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d</span>&#41; ancianos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">e</span>&#41; de gran superficie corporal&#59; <span class="elsevierStyleItalic">f</span>&#41; diab&#233;ticos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">g</span>&#41; an&#250;ricos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">h</span>&#41; que por su situaci&#243;n cl&#237;nica precisan poca presi&#243;n intraabdominal&#59; e <span class="elsevierStyleItalic">i</span>&#41; por la menor incidencia de apnea del sue&#241;o comparada con la di&#225;lisis peritoneal continua ambulatoria &#40;DPCA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para valorar las ventajas de la DPA es preciso definir los factores y los procedimientos que contribuyen a su curso evolutivo&#44; que t&#233;rminos de calidad se denominan &#171;subprocesos&#187;&#44; que seg&#250;n Erzoy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> ser&#237;an&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor entrenamiento de los pacientes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adecuado control de los aspectos psicosociales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Menos problemas relacionados con los cat&#233;teres&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Menos infecciones del orificio de salida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Menos peritonitis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Preservar el peritoneo&#46;</p></li></ul></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A estos sugerimos a&#241;adir&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a</span>&#41; la preservaci&#243;n de la funci&#243;n renal&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">b</span>&#41; el adecuado control del volumen y del sodio&#46; Es evidente que alcanzar los objetivos planteados en cada uno de estos subprocesos contribuir&#225; a &#171;mantener los est&#225;ndares de calidad de la t&#233;cnica&#187;&#44; nos permitir&#225; conseguir el objetivo final del tratamiento&#44; una mayor supervivencia del paciente y de la t&#233;cnica&#44;de forma que nos permita afirmar que la DPA es una opci&#243;n segura&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los siguientes apartados revisaremos los aspectos m&#225;s relevantes de la DPA&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Riesgo de infecci&#243;n peritoneal</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si buscamos la evidencia de los metaan&#225;lisis&#44; el de Rabindranath<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; aunque ha recibido cr&#237;ticas&#44; es interesante porque los art&#237;culos que analiza se remontan a los inicios de la DPA&#44; nos muestra que el n&#250;mero de pacientes con infecci&#243;n peritoneal y los episodios de infecci&#243;n peritoneal&#47;paciente a&#241;o es menor en DPA&#44; as&#237; como que tambi&#233;n es menor la tasa de hospitalizaci&#243;n en esta modalidad&#46; El registro franc&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> en pacientes incidentes muestra una significativa mayor probabilidad&#44; ajustada para la comorbilidad&#44; de estar libre de episodios de infecci&#243;n peritoneal a los 24 meses en DPA con respecto a DPCA&#44; 59&#44;4 vs&#46; 55&#44;3&#37;&#44; y tambi&#233;n una menor tasa de episodios&#44; registrando uno cada 35 meses vs&#46; 29 meses&#46; Algo similar muestra un estudio realizado en M&#233;jico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; objetivando que el riesgo de sufrir un episodio de infecci&#243;n peritoneal en el primer a&#241;o es del 21&#37; en DPA vs&#46; 47&#37; en DPCA&#44; y que la tasa de episodios&#47;pacientes a&#241;o es de uno cada 34 meses vs&#46; 16 meses respectivamente&#46; Este estudio concluye que aun cuando la infecci&#243;n peritoneal sigue condicionando una alta morbilidad para los pacientes en DP&#44; el riesgo relativo es un 32&#37; menor para los pacientes en DPA&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Permeabilidad de la membrana peritoneal</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#225;sicamente el &#171;alto transporte&#187; se ha asociado a una peor supervivencia del paciente y de la t&#233;cnica&#46; Publicaciones precedentes&#44; relacionando la categor&#237;a del transporte peritoneal en el PET con la supervivencia del paciente a los dos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y a los 12 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; muestran que esta es m&#225;s alta en los bajo&#47; medio bajo transportadores que en los alto&#47;medio altos transportadores&#46; Rumsfeld<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> relaciona modalidad&#44; transporte peritoneal y supervivencia&#44; concluyendo que el alto transporte no es un factor predictivo independiente de mortalidad para los pacientes en DPA &#40;HR&#58; 1&#44;39&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;16&#41;&#44; pero s&#237; para los pacientes en DPCA &#40;HR&#58; 1&#44;44&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46; El metaan&#225;lisis de Brimbre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> sobre 20 estudios muestra que en relaci&#243;n con el tipo de transporte&#44; y teniendo como referencia &#171;bajo transporte&#187;&#44; el riesgo de mortalidad es mayor en los &#171;altos transportadores&#187;&#44; 77&#44;3&#37;&#44; y va disminuyendo as&#237; como disminuye el transporte&#44; 45&#44;7&#37; en los &#171;medio alto&#187; y 21&#44;9&#37; en los &#171;medio bajo&#187;&#46; Adem&#225;s observa que el riesgo relativo de muerte es menor a medida que aumenta el porcentaje de pacientes en DPA&#46; En definitiva&#44; concluye que los estudios con mayor proporci&#243;n de pacientes en DPA muestran un impacto menor de la tasa D&#47;P de creatinina sobre la mortalidad &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#37;&#41; y que s&#243;lo la modalidad DPA disminuye el riesgo de mortalidad asociado al alto transporte&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un hecho relevante para la DP en general ha sido el disponer de una soluci&#243;n con un agente osmolar diferente de la glucosa que modifica el comportamiento de ultrafiltraci&#243;n &#40;UF&#41;&#44; la &#171;icodextrina&#187;&#46; Simon Davis&#44; en su art&#237;culo &#171;Mitigando las caracter&#237;sticas de la membrana peritoneal en la moderna terapia de di&#225;lisis peritoneal&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; nos muestra en dos periodos distintos la mortalidad asociada al tipo de transporte peritoneal&#44; y c&#243;mo en el segundo periodo el uso de icodextrina parece mitigar la mortalidad asociada al alto transporte&#46; Ya previamente el EAPOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; estudio realizado en pacientes an&#250;ricos en DPA&#44; nos hab&#237;a mostrado que el uso de la soluci&#243;n de icodextrina en el periodo largo proteg&#237;a del aumento del transporte peritoneal y manten&#237;a la ultrafiltraci&#243;n&#44; al menos en el seguimiento durante dos a&#241;os&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede concluir por tanto que s&#243;lo la modalidad DPA disminuye el riesgo de mortalidad asociado al alto transporte&#44; y m&#225;s cuando se combina con el uso de soluciones de icodextrina&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Funci&#243;n renal residual</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La revisi&#243;n de la Dra&#46; Marr&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> muestra que tambi&#233;n existe controversia en la p&#233;rdida de funci&#243;n renal residual &#40;FRR&#41; seg&#250;n la modalidad de DP utilizada&#46; Mientras que en 5 estudios se objetiva un m&#225;s r&#225;pido deterioro de la FRR en DPA con respecto a la DPCA&#44; en 12&#44; incluidos dos estudios con dise&#241;o aleatorizado&#44; se objetiva que la velocidad en el deterioro de la FRR es cuando menos igual entre ambas modalidades&#46; As&#237; mismo&#44; los resultados que la Dra&#46; Gallard present&#243; de su estudio en un seguimiento a dos a&#241;os en la VI Reuni&#243;n Nacional de DP en Vitoria&#44; en el a&#241;o 2008&#44; contribuyen a reafirmar que la evidencia actual no demuestra que exista un declinar mayor de la FRR ni de la diuresis en los pacientes en DPA&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Control del volumen y del sodio</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ates<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> nos mostr&#243; que la supervivencia del paciente en DP est&#225; relacionada con la eliminaci&#243;n de agua y de sodio&#59; a mayor eliminaci&#243;n de agua y sodio mejor supervivencia&#46; La Dra&#46; Ana Rodr&#237;guez-Carmona deduce de sus estudios que la menor eliminaci&#243;n de sodio en DPA se mantiene en el tiempo&#44; y no parece compensarse por la eliminaci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; No obstante&#44; la DPA nos permite programar diferentes esquemas de terapia para aumentar el aclaramiento de solutos y una mayor eliminaci&#243;n de sodio y agua<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; Se pueden evitar estos problemas y limitaciones si siempre se tiene presente que la optimizaci&#243;n m&#225;s eficiente se consigue individualizando la terapia&#44; y que la habilidad del m&#233;dico prescriptor&#44; una mayor y mejor comprensi&#243;n de la din&#225;mica del transporte peritoneal en DPA y la monitorizaci&#243;n son necesarias para que la evoluci&#243;n del paciente en la t&#233;cnica sea adecuada&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en mente estos subprocesos y unos objetivos bien definidos&#44; nuestra experiencia en DPA con soluciones en combinaci&#243;n &#40;dianeal&#44; extraneal y nutrineal &#91;DEN&#93;&#41; en una evaluaci&#243;n de dos a&#241;os de seguimiento &#40;datos no publicados&#41; nos permite afirmar que los par&#225;metros de adecuaci&#243;n de di&#225;lisis se mantienen en los rangos adecuados&#44; y aunque es evidente que la funci&#243;n renal declina con el tiempo&#44; se puede conseguir y mantener un balance hidrosalino adecuado&#44; evitando la sobrecarga de volumen sin usar altas concentraciones de glucosa y sin cambios en los par&#225;metros que miden la funci&#243;n de la membrana peritoneal&#46; Estos resultados se pueden relacionar con la programaci&#243;n de la cicladora&#44; varios ciclos con tiempos de permanencia cortos&#44; que permite conseguir ultrafiltraci&#243;n &#40;UF&#41; efectiva con concentraciones de glucosa m&#225;s bajas&#44; con el uso de icodextrina en la permanencia diurna&#44; evitar en la medida de lo posible los agentes nefrot&#243;xicos que pueden acelerar el deterioro de la funci&#243;n renal &#40;AINE&#44; aminogluc&#243;sidos&#44; contrastes iodados&#44; etc&#46;&#41;&#44; el cumplimiento de la restricci&#243;n de sal en la dieta y no abusar de la prescripci&#243;n de hipert&#243;nicos&#44; posibilitado por el uso de diur&#233;ticos para mantener el volumen de diuresis&#46; Los mensajes finales de nuestra experiencia los podemos resumir en&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En DPA una adecuada prescripci&#243;n y el uso de soluciones en combinaci&#243;n ayuda a preservar la funcionalidad de la membrana peritoneal y a un m&#225;s lento declinar de la funci&#243;n renal residual&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asumiendo que el tipo de permeabilidad y de transporte peritoneal son caracter&#237;sticas intr&#237;nsecas del individuo&#44; en DPA se puede actuar modificando la din&#225;mica del transporte peritoneal de solutos y de agua con una adecuada prescripci&#243;n y el uso de soluciones en combinaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Supervivencia</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay estudios como ANZDATA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; NECOSAD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> y USRDS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> que muestran que la tasa de supervivencia de los pacientes y de la t&#233;cnica entre ambas modalidades de DP&#44; DPA vs&#46; DPCA son similares&#46; Sin embargo&#44; otros estudios muestran ventajas de supervivencia en DPA en poblaciones grandes o inclusos en an&#250;ricos&#46; Dos estudios de Mujais muestran que la supervivencia al a&#241;o del paciente y de la t&#233;cnica es mejor en DPA&#44; aun estratificando por edad&#44; menores y mayores de 55 a&#241;os y enfermedad&#44; diab&#233;ticos vs&#46; no diab&#233;ticos&#44; y que es mejor cuanto mayor es el n&#250;mero de pacientes por centro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;23</span></a>&#44; confiriendo a la DPA un efecto protector sobre la supervivencia de la t&#233;cnica &#40;HR&#58; 0&#44;845&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; As&#237; mismo el estudio realizado en M&#233;jico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> tambi&#233;n muestra a lo largo de tres a&#241;os de seguimiento que la supervivencia del paciente y de la t&#233;cnica es mejor en DPA con respecto a DPCA &#40;56 vs&#46; 42&#37;&#41;&#46; El EAPOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; un estudio europeo realizado en pacientes an&#250;ricos incidentes y prevalentes en DPA&#44; muestra que a partir del momento en que se incluyeron en el estudio&#44; la supervivencia del paciente a los dos a&#241;os es del 78&#37; y la de la t&#233;cnica del 62&#37;&#44; y que la supervivencia en estos pacientes la marca la ultrafiltraci&#243;n y no la adecuaci&#243;n&#44; dando mayor importancia al estado de hidrataci&#243;n y&#44; por tanto&#44; al estatus cardiovascular que al aclaramiento de solutos peque&#241;os&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia &#40;tambi&#233;n datos no publicados&#41; no observamos diferencias en la supervivencia de la t&#233;cnica seg&#250;n la modalidad&#44; pero s&#237; en la de paciente en DPA vs&#46; DPCA al a&#241;o &#40;89&#37; vs&#46; 74&#37;&#41;&#44; a los 5 a&#241;os &#40;51&#37; vs&#46; 27&#37;&#41; y a los 10 a&#241;os &#40;22 vs&#46; 13&#37;&#41;&#44; a pesar de que los pacientes al inicio de la t&#233;cnica son mas a&#241;osos en DPA 56&#44;54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#44;28 a&#241;os vs&#46; DPCA 51&#44;35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#44;96 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46; La DPA mejora la supervivencia de los pacientes en cualquier grupo de edad&#44; &#60; 55 a&#241;os&#44; de 55 a 70 a&#241;os y mayores de 70 a&#241;os&#44; pero incluso la supervivencia de este &#250;ltimo grupo es superior a la del grupo de 55 a 70 a&#241;os en DPCA&#46; Por otra parte la supervivencia del paciente diab&#233;tico en DPA en cualquier grupo de edad es mejor con respeto a los DPCA&#44; y cuando menos similar a la del paciente no diab&#233;tico en DPCA&#46; El an&#225;lisis multivariado nos muestra que mientras la edad y la diabetes son factores de riesgo &#40;Exp&#91;&#946;&#93; 1&#44;056 &#91;IC 95&#37;&#44; 1&#44;041-1&#44;071&#93;&#59; Exp&#91;&#946;&#93; 1&#44;764 &#91;IC 95&#37;&#44; 1&#44;330-2&#44;340 respectivamente&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#93;&#41;&#44; la modalidad DPA confiere un efecto protector &#40;Exp&#91;&#946;&#93; 0&#44;535 &#91;IC 95&#37;&#44; 0&#44;0336-0&#44;852&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;009&#93;&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; aun cuando hay estudios que muestran una mejor supervivencia en DPA&#44; las evidencias que soportan un beneficio claro de esta modalidad a&#250;n no son suficientes&#44; pudi&#233;ndose inferir que la supervivencia de los pacientes y de la t&#233;cnica es cuando menos similar entre las dos modalidades&#46; Sim&#243;n Davies&#44; en una reciente publicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; sugiere que la ultrafiltraci&#243;n&#44; junto con la edad y la comorbilidad asociada &#40;diabetes mellitus&#44; enfermedad cardiovascular&#41; son factores determinantes en la supervivencia del paciente en DP&#44; sobre todo en los an&#250;ricos&#44; mientras que la malnutrici&#243;n&#44; la inflamaci&#243;n y la di&#225;lisis inadecuada son factores que pueden estar presentes o no&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusi&#243;n</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva hay suficientes evidencias de que la DPA mantiene y mejora los est&#225;ndares de calidad de la t&#233;cnica&#46; Tambi&#233;n se han identificado diferentes factores que pueden influir en la supervivencia de la t&#233;cnica y del paciente&#44; factores que pueden ser clasificados en no modificables &#40;edad&#44; diabetes&#44; enfermedad cardiovascular&#44; permeabilidad intr&#237;nseca de la membrana peritoneal&#41; o modificables &#40;tama&#241;o del programa&#44; inflamaci&#243;n&#44; estado nutricional&#44; estado an&#237;mico&#44; modalidad de DP&#44; din&#225;mica del transporte peritoneal&#44; etc&#46;&#41;&#46; Sobre los primeros factores no podemos actuar&#44; pero s&#237; sobre los segundos a trav&#233;s de nuestros conocimientos y un estrecho seguimiento cl&#237;nico de los pacientes que atendemos&#46; Por esta raz&#243;n&#44; y como conclusi&#243;n final&#44; no debemos considerar los aspectos relevantes de la DPA por separado&#44; sino como la combinaci&#243;n de posibilidades m&#250;ltiples en la individualizaci&#243;n de la terapia&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 18862845
Idioma original: Español
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