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ESTUDIOS CLÍNICO-ANALÍTICOS PREOPERATORIOS EN LA CONSTRUCCIÓN DE ACCESOS VASCULARES PARA HEMODIÁLISIS
PREOPERATIVE CLINICAL-ANALYTICAL STUDIES IN THE CONSTRUCTION OF VASCULAR ACCESS FOR HEMODIALYSIS
M. Vega de Céniga, L. Estallo Caliena, N. de la Fuente Sánchez, B. Viviens Redondo, Á. Barba Vélez
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital de Galdakao-Usansolo, Vizcaya, España
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que recibe un trasplante renal preventivo&#46; As&#237;&#44; la necesidad de creaci&#243;n&#44; mantenimiento y reparaci&#243;n de accesos vasculares &#40;AV&#41; tambi&#233;n es creciente&#44; aumenta aproximadamente un 10&#37; cada a&#241;o&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En muchos casos&#44; el seguimiento de un paciente con IRC permite prever la necesidad de HD y planificar un AV con tiempo para que este madure e incluso se repare o reconstruya si fuera necesario&#46; Este es un objetivo importante&#44; ya que se estima que actualmente casi el 50&#37; de los enfermos que comienzan la HD llegan a la unidad con retraso&#44; y precisan un cat&#233;ter temporal al no disponer de un AV maduro&#46; Esto conlleva mayor morbimortalidad&#44; mayor tasa de fracasos de los AV y la percepci&#243;n de una menor calidad de vida por parte de los enfermos&#46; As&#237;&#44; es importante intentar garantizar la disponibilidad de un AV funcionante en los enfermos subsidiarios de un tratamiento con HD&#44; lo que exige un manejo multidisciplinario&#44; con estrecha colaboraci&#243;n entre m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria&#44; nefr&#243;logos&#44; cirujanos vasculares&#44; radi&#243;logos y personal de enfermer&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cuidados previos a la construcci&#243;n de un acceso vascular</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificaci&#243;n precoz de un enfermo renal y su derivaci&#243;n y manejo en una unidad nefrol&#243;gica permite&#58; instaurar un tratamiento espec&#237;fico&#44; preservando la m&#225;xima funci&#243;n renal posible el m&#225;ximo tiempo posible&#59; tratar otros procesos concomitantes &#40;estado nutricional&#44; tabaquismo&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; diabetes mellitus&#44; anemia&#44; acidosis&#44; alteraciones del metabolismo fosfoc&#225;lcico&#41;&#44; optimizando el estado general del enfermo y su calidad de vida&#59; educar al paciente en su enfermedad cr&#243;nica&#44; h&#225;bitos de vida&#44; visitas m&#233;dicas&#44; etc&#46;&#44; intentando conseguir su colaboraci&#243;n y estableciendo una relaci&#243;n m&#233;dico-paciente que ser&#225; necesaria probablemente durante a&#241;os&#59; y esta educaci&#243;n incluye la protecci&#243;n de las venas perif&#233;ricas de sus extremidades superiores&#44; fundamentalmente las venas cef&#225;licas y bas&#237;licas bilaterales&#44; que ser&#225;n vitales para la futura construcci&#243;n de un AV si fuera necesario&#59; y finalmente&#44; remitir al enfermo al cirujano vascular cuando la funci&#243;n renal llegue a niveles terminales con tiempo para poder garantizar en la medida de lo posible la disponibilidad de un AV maduro en el momento de iniciar la HD&#44; evitando el cat&#233;ter temporal de urgencia&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se incluyen algunas recomendaciones para preservar la red venosa en pacientes renales&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Acceso vascular&#58; definici&#243;n y tipos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un acceso vascular es un cortocircuito creado entre una arteria y una vena&#44; ya sea directo o a trav&#233;s de la interposici&#243;n de un injerto&#44; con el fin de conseguir extraer y devolver un flujo de sangre elevado para filtrarlo peri&#243;dicamente&#46; Un AV pretende&#58; asegurar un acceso f&#225;cil y repetible al flujo sangu&#237;neo&#59; obtener flujos suficientes para el programa de HD&#59; permitir un manejo ambulante y asegurar la mayor calidad de vida posible y evitar complicaciones&#46; Para ello precisa&#58; una arteria donante de calibre y flujo suficientes&#59; un drenaje venoso permeable y en continuidad con la aur&#237;cula derecha sin estenosis en su trayecto&#59; y distensibilidad de ambos para madurar el acceso y adaptarse a la nueva hemodin&#225;mica del sistema&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 3 tipos de AV&#58; f&#237;stulas arterio-venosas &#40;FAV&#41; aut&#243;logas&#44; en las que se realiza una conexi&#243;n directa entre una arteria y una vena perif&#233;rica&#44; sirviendo la longitud de esta para la canulaci&#243;n&#59; AV prot&#233;sicos&#44; en los que se interpone un injerto entre una arteria y una vena nativas&#44; utiliz&#225;ndose la longitud de este injerto para la canulaci&#243;n&#59; y un cat&#233;ter venoso central &#40;CVC&#41;&#44; que se introduce en una vena yugular&#44; subclavia o femoral&#44; sin manipulaci&#243;n arterial&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La FAV aut&#243;loga es la que m&#225;s se acerca a los requisitos de un AV ideal&#46; Su punci&#243;n percut&#225;nea es sencilla y repetible en un trayecto m&#225;s o menos largo&#44; obtiene habitualmente flujos venosos de m&#225;s de 350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;s&#44; alcanza altas tasas de permeabilidad a largo plazo &#40;75&#37; a los 5 a&#241;os&#41;&#44; con baja incidencia de infecci&#243;n y de otras complicaciones&#44; es el AV m&#225;s confortable para el enfermo&#44; y desarrolla la red venosa de la extremidad&#44; preservando la posibilidad de otros AV en el futuro&#46; Como desventaja&#44; requiere un m&#237;nimo de un mes para su maduraci&#243;n&#44; que puede llegar hasta 3 meses&#46; Y un porcentaje de FAV aut&#243;logas no llegan a desarrollarse y fracasan precozmente&#44; con tasas que oscilan entre el 10 y el 30&#37; para las FAV radio-cef&#225;licas &#40;RC&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El AV prot&#233;sico ofrece una superficie larga y f&#225;cil para su canulaci&#243;n&#44; consigue flujos habitualmente mayores de 650<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;s&#44; su maduraci&#243;n es r&#225;pida &#40;2-3 semanas&#44; hasta 1 mes&#41; y su tasa de fracaso inicial es menor que la de las FAV aut&#243;logas&#46; Sin embargo&#44; la incidencia de fracasos tard&#237;os es mucho mayor&#44; ya que suelen desarrollar hiperplasia intimal en su anastomosis venosa&#44; con eventual oclusi&#243;n&#44; con una duraci&#243;n media de 2 a&#241;os&#46; Las diferentes t&#233;cnicas quir&#250;rgicas utilizadas para intentar minimizarla solo consiguen prolongar la permeabilidad unos meses&#46; Se calcula que este tipo de AV precisa entre 1&#44;2 y 2&#44;57 intervenciones secundarias por paciente y a&#241;o para mantener su permeabilidad&#46; Y su tasa de infecci&#243;n y otras complicaciones es muy elevada&#46; Adem&#225;s&#44; el bienestar de este tipo de AV es menor para el enfermo&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los CVC se colocan de forma percut&#225;nea en una vena yugular&#44; subclavia o femoral&#44; permitiendo un acceso sencillo al flujo venoso central&#44; sin necesidad de punciones repetidas&#46; Consigue flujos adecuados para la HD y no precisa tiempo de maduraci&#243;n&#44; siendo muy &#250;til en situaciones de urgencia&#44; pudiendo utilizarse de forma inmediata&#46; Tiene una tasa m&#237;nima de fracaso inicial&#46; Sin embargo&#44; su duraci&#243;n media es menor de 1 a&#241;o&#44; con una incidencia de infecci&#243;n m&#225;s elevada que en los 2 tipos anteriores&#46; Tambi&#233;n pueden causar estenosis o incluso oclusi&#243;n en una vena central &#40;habitualmente subclavia&#44; posiblemente yugular&#44; il&#237;aca o incluso vena cava superior&#41;&#44; que invalide la extremidad ipsilateral para futuros AV&#46; Adem&#225;s&#44; son poco c&#243;modas para el enfermo&#46; Suelen ser el &#250;ltimo recurso en pacientes nefr&#243;patas&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Valoraci&#243;n preoperatoria</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n preoperatoria de un paciente con IRC avanzada que precisa un AV pretende asegurar la creaci&#243;n de un AV funcionante y duradero y minimizar las complicaciones&#46; Debe ser realizada por un equipo quir&#250;rgico con experiencia&#46; Incluye una historia cl&#237;nica completa&#44; una exploraci&#243;n f&#237;sica minuciosa y&#44; en ocasiones&#44; pruebas de imagen complementarias&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Historia cl&#237;nica</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La historia cl&#237;nica completa de estos pacientes debe incluir&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edad&#44; sexo&#44; factores de riesgo cardiovascular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comorbilidad&#58; la insuficiencia cardiaca puede verse agravada por el aumento de precarga que conlleva la construcci&#243;n de una FAV&#59; un ACV previo puede influir en la funcionalidad y utilidad de una extremidad para la construcci&#243;n de un AV&#59; la aterosclerosis puede ser generalizada y ocasionalmente afectar a las extremidades superiores&#44; con mayor riesgo de robo en caso de construir un AV&#59; ciertos trastornos hematol&#243;gicos pueden predisponer a la trombosis o a la hemorragia&#44; lo cual es importante en la manipulaci&#243;n arteriovenosa de un AV&#59; una neoplasia activa puede limitar el pron&#243;stico de vida&#44; etc&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La esperanza de vida estimada puede condicionar la elecci&#243;n de un AV u otro&#44; primando la necesidad de un acceso duradero o por el contrario un acceso r&#225;pido y poco agresivo a corto plazo como un CVC permanente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La situaci&#243;n funcional tambi&#233;n puede condicionar el uso de una extremidad u otra&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medicaci&#243;n habitual&#44; con especial &#233;nfasis en antiagregantes o anticoagulantes de cara a planificar un procedimiento quir&#250;rgico electivo&#44; o corticoides e inmunosupresores que puedan influir en la cicatrizaci&#243;n de las heridas quir&#250;rgicas y el riesgo de infecci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alergias medicamentosas&#44; especialmente a antibi&#243;ticos o anest&#233;sicos locales&#46;</p></li></ul></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s espec&#237;ficamente enfocado a la elecci&#243;n t&#233;cnica del AV&#44; recogeremos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La historia de AV&#44; incluidos cat&#233;teres&#44; actuales y previos&#46; Nos interesa conocer la localizaci&#243;n y el tipo de AV&#44; su fecha aproximada de creaci&#243;n&#44; duraci&#243;n&#44; complicaciones y motivos de fracaso&#46; Nos aporta mucha informaci&#243;n sobre las reservas arteriales y venosas ya agotadas y las restantes&#44; que posteriormente confirmaremos con la exploraci&#243;n f&#237;sica y las pruebas complementarias&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cateterizaci&#243;n venosa central actual o previa&#44; en forma de v&#237;as centrales &#40;para HD u otros fines&#41;&#44; marcapasos o desfibriladores intracamerales&#44; implica un riesgo de estenosis o incluso trombosis en venas yugular&#44; subclavia&#44; tronco braquiocef&#225;lico o incluso VCS de hasta el 40&#37;&#44; a menudo poco sintom&#225;ticas&#46; Realizar un AV en esta extremidad supondr&#237;a el fracaso inmediato del acceso y un edema doloroso y masivo en el brazo que podr&#237;a incluso poner en peligro la extremidad&#46; Por lo tanto&#44; su detecci&#243;n invalidar&#237;a la extremidad para un nuevo AV o requerir&#237;a su reparaci&#243;n previa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo mismo se aplica a la cirug&#237;a tor&#225;cica o los traumatismos previos en la cintura escapular o en las extremidades superiores&#44; que han podido lesionar las venas centrales y&#47;o perif&#233;ricas o incluso las arterias principales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antecedentes de TVP subclavio-axilar pueden anular la posibilidad de un AV ipsilateral&#44; como ya hemos mencionado&#46; Las punciones repetidas por procesos m&#233;dicos o adicci&#243;n a drogas por v&#237;a parenteral con o sin flebitis cl&#237;nicas pueden haber anulado las venas perif&#233;ricas de una o ambas extremidades superiores &#40;EESS&#41; para la construcci&#243;n de un AV&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se intentar&#225; siempre que sea posible utilizar la extremidad superior no dominante del enfermo para construir el AV&#44; aumentando su comodidad&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Exploraci&#243;n f&#237;sica</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La historia cl&#237;nica se debe complementar con una exploraci&#243;n f&#237;sica minuciosa de la red arterial y venosa de ambas EESS y&#44; ocasionalmente de las extremidades inferiores &#40;EEII&#41;&#46; Se realiza un examen del aporte arterial con la palpaci&#243;n de pulsos a lo largo de la extremidad &#40;axilar&#44; humeral&#44; radial y cubital&#41;&#44; y la auscultaci&#243;n de soplos subclavios&#46; El test de Allen se realiza sobre las arterias radial y cubital en la mu&#241;eca para verificar la integridad de los arcos palmares y la dependencia de la perfusi&#243;n digital de una u otra arteria&#46; Un test de Allen positivo puede contraindicar una FAV distal&#46; Tambi&#233;n se verifica la simetr&#237;a de la tensi&#243;n arterial en ambas EESS&#44; que descarten estenosis u oclusiones arteriales proximales que tambi&#233;n invaliden la extremidad o precisen una reparaci&#243;n previa para garantizar la funcionalidad del AV&#46; Se observa la perfusi&#243;n de ambas manos&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploraci&#243;n del sistema venoso superficial debe realizarse en una habitaci&#243;n c&#225;lida&#44; con el paciente sentado y el brazo colgando&#46; Para una mejor visualizaci&#243;n de la red venosa y la determinaci&#243;n de su capacidad de distensi&#243;n&#44; se utiliza un compresor&#44; que se coloca en el antebrazo para valorar primero la regi&#243;n distal del brazo y el carpo&#44; y posteriormente en el tercio proximal del brazo para visualizar la red alrededor del codo y proximal&#46; Se explora todo el recorrido de las venas cef&#225;lica y bas&#237;lica en ambos brazos y antebrazos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 6</a>&#41;&#44; atendiendo a su permeabilidad&#44; calibre&#44; tortuosidad&#44; distensibilidad&#44; signos de punciones previas&#44; cicatrices de intervenciones previas o segmentos fibrosados por flebitis previas a lo largo de su trayecto&#46; En pacientes multipuncionados&#44; la tasa de trombosis puede ser de hasta el 38&#37;&#44; afectando a la vena cef&#225;lica en m&#225;s de la mitad de los casos&#46; En general&#44; se considera una vena adecuada para un AV si es visible o claramente palpable a trav&#233;s de la piel&#44; aplicando un torniquete o sin &#233;l&#46; La presencia de circulaci&#243;n colateral en el hombro o el edema de una extremidad pueden indicar una estenosis u oclusi&#243;n del eje venoso subclavio-axilar&#44; con desarrollo de circulaci&#243;n colateral subcut&#225;nea compensadora y d&#233;ficit de drenaje&#44; y obligan a confirmarlo o descartarlo con una prueba de imagen&#46; La adiposidad grande en una extremidad superior puede ocultar la presencia de venas &#250;tiles para la construcci&#243;n de un AV &#40;antes de descartar la realizaci&#243;n de una FAV aut&#243;loga en estos pacientes se debe realizar una prueba de imagen m&#225;s concluyente&#41; pero tambi&#233;n puede dificultar o incluso impedir las punciones de un acceso funcionante&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros detalles complementarios de la exploraci&#243;n f&#237;sica incluyen los posibles d&#233;ficits motores y&#47;o sensitivos o las limitaciones articulares de una extremidad que puedan obstaculizar su utilizaci&#243;n para el AV&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos extraordinarios&#44; en pacientes con historia de m&#250;ltiples accesos vasculares no funcionantes&#44; en los que se hayan agotado las posibilidades de nuevos accesos en EESS&#44; se considera la opci&#243;n de construir un AV en una extremidad inferior&#46; En estos pacientes la exploraci&#243;n continuar&#225; en las EEII con la valoraci&#243;n arterial mediante la palpaci&#243;n de pulsos &#40;femoral&#44; popl&#237;teo&#44; TP y pedio&#41;&#44; la auscultaci&#243;n de soplos y la valoraci&#243;n de la perfusi&#243;n en ambos pies&#46; El &#237;ndice tobillo-brazo &#40;IT&#47;B&#41; nos aporta una cuantificaci&#243;n objetiva de la perfusi&#243;n distal&#46; Una extremidad inferior con signos objetivos de d&#233;ficit de perfusi&#243;n distal contraindica la realizaci&#243;n de un AV ya que&#44; el robo arterial que inevitablemente asocia&#44; puede precipitar un proceso gangrenoso y poner en peligro la extremidad&#46; Se explora el trayecto de la vena safena interna que si es varicosa no es apta para una FAV aut&#243;loga&#46; Las varices&#44; el edema perimaleolar&#44; la hiperpigmentaci&#243;n y otros trastornos cut&#225;neos distales indican insuficiencia venosa&#44; superficial y&#47;o profunda&#44; que ser&#237;an seriamente agravados por la sobrecarga venosa que supone un AV&#46; Las cicatrices en la extremidad pueden mostrar la extracci&#243;n previa de la vena safena interna para <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span>&#44; intervenciones por varices&#44; por isquemia arterial o lesiones traum&#225;ticas que tambi&#233;n puedan haber comprometido el sistema venoso de la extremidad&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pruebas complementarias</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La historia cl&#237;nica y la exploraci&#243;n f&#237;sica son indispensables en la valoraci&#243;n preoperatoria de un AV&#46; En muchos casos ser&#225;n suficientes para sentar una indicaci&#243;n quir&#250;rgica con &#233;xito del AV&#46; Pero en algunos otros no conseguir&#225;n identificar con garant&#237;as la vena receptora de un acceso aut&#243;logo o prot&#233;sico&#44; o habr&#225; signos que hagan sospechar una red arterial deficiente&#46; En estos casos varias pruebas de imagen pueden darnos informaci&#243;n clave sobre el estado de las redes arterial y venosa de las extremidades &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 7</a>&#41;&#46; Su objetivo es identificar venas perif&#233;ricas &#250;tiles para un AV &#40;aunque se debe recordar que si la vena no es visible ni palpable en la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; ser&#225; probablemente poco distensible o muy profunda y dif&#237;cilmente acabar&#225; generando un AV &#250;til&#41;&#44; y confirmar la permeabilidad del sistema venoso central &#40;el eje axilo-subclavio hasta la vena cava superior&#41; para garantizar el drenaje de una FAV aut&#243;loga&#44; y la funcionalidad de un AV prot&#233;sico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se suelen indicar cuando la exploraci&#243;n f&#237;sica plantea dudas sobre la permeabilidad de los ejes cef&#225;lico&#44; basilar y&#47;o central&#46; Es decir&#44; cuando las venas cef&#225;lica y bas&#237;lica no son evidentes&#44; como en pacientes obesos&#44; o de suficiente calidad en la exploraci&#243;n f&#237;sica&#46; Signos f&#237;sicos sospechosos de estenosis u oclusi&#243;n venosa central&#44; y antecedentes de cateterizaci&#243;n venosa o traumatismos o procedimientos quir&#250;rgicos en la cintura escapular tambi&#233;n obligan a confirmar la utilidad de la extremidad para AV&#46; Trayectos cef&#225;lico y quiz&#225;s bas&#237;lico multipuncionados y antecedentes de flebitis tambi&#233;n indican una prueba de imagen que las estudie en toda su longitud&#46; Los signos de arteriopat&#237;a perif&#233;rica en EESS &#40;pulsos disminuidos o ausentes&#44; soplos proximales&#44; diferencia tensional &#62;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg entre ambas EESS&#41; suelen invalidar la extremidad como donante arterial para un AV y tambi&#233;n obligan a completar su estudio&#46; Finalmente un historial de AV previos fallidos obliga a estudiar cuidadosamente las reservas arterial y venosa restantes&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El eco-doppler</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una prueba no invasiva&#44; r&#225;pida&#44; disponible&#44; ambulatoria y operador-dependiente&#44; capaz de valorar bien los sistemas venosos superficial &#40;SVS&#41; y profundo &#40;SVP&#41; en el brazo&#44; pero incapaz de visualizar la vena subclavia proximal ni su drenaje central por las sombras ac&#250;sticas producidas por la clav&#237;cula&#44; la parrilla costal y el pulm&#243;n&#46; Solo obtiene datos hemodin&#225;micos indirectos de obstrucci&#243;n proximal del retorno venoso&#44; que precisan confirmaci&#243;n con flebograf&#237;a convencional o angioRNM&#46; Cada vez m&#225;s centros lo utilizan de forma rutinaria en la valoraci&#243;n preoperatoria de FAV y parece que mejora la identificaci&#243;n de venas de di&#225;metro adecuado y aumentan el n&#250;mero de FAV aut&#243;logas realizadas frente a AV prot&#233;sicos &#40;se estima en general que utilizar un protocolo de mapeo venoso por imagen en la valoraci&#243;n preoperatoria aumenta la realizaci&#243;n de accesos aut&#243;logos en un 10-40&#37;&#44; cifras muy variables seg&#250;n las series&#41;&#44; con menor tasa de complicaciones asociadas&#44; y reducen el n&#250;mero de intentos fallidos&#46; La sistem&#225;tica de exploraci&#243;n con eco-doppler incluye&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">exploraci&#243;n arterial&#58;</span> permite medir el di&#225;metro de las arterias de inter&#233;s&#44; el grosor &#237;ntima-media de su pared&#44; su flujo y velocidad picosist&#243;lica&#44; la respuesta hiper&#233;mica&#44; el &#237;ndice de resistencia e identificar segmentos esten&#243;ticos u ocluidos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">cartograf&#237;a venosa</span>&#58; permite medir el di&#225;metro de las venas superficiales y profundas de la extremidad&#44; su profundidad y distensibilidad tras la colocaci&#243;n de un torniquete proximal&#44; su continuidad&#44; flujo&#44; e identificar segmentos esten&#243;ticos u ocluidos&#46; Obtiene datos hemodin&#225;micos indirectos del drenaje venoso central&#46;</p></li></ul></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se recomienda la realizaci&#243;n de un eco-doppler en todo paciente en su estudio preoperatorio&#44; siempre que est&#233; disponible&#46; Si la informaci&#243;n que aporta es insuficiente o precisa una valoraci&#243;n adicional de las venas centrales o del eje arterial&#44; se complementar&#225; con alguna de las pruebas siguientes&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La flebograf&#237;a</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una prueba invasiva que utiliza radiaci&#243;n y contraste yodado&#44; potencialmente alerg&#233;nico y nefrot&#243;xico&#44; no recomendable en pacientes con IRC terminal en predi&#225;lisis&#44; que a&#250;n conservan una funci&#243;n renal residual que pudiera verse afectada por esta prueba&#46; En pacientes que ya han comenzado un tratamiento con di&#225;lisis se puede utilizar con mayor liberalidad&#46; Pero la inyecci&#243;n de contraste intravenoso en la extremidad en estudio puede provocar una flebitis superficial que limite tambi&#233;n las venas &#250;tiles para AV&#46; Como gran ventaja&#44; es capaz de visualizar &#237;ntegramente los ejes cef&#225;lico y bas&#237;lico y las venas profundas hasta su drenaje en la aur&#237;cula derecha&#46; Valora su permeabilidad&#44; trayecto&#44; di&#225;metro&#44; variantes anat&#243;micas y posibles segmentos esten&#243;ticos u ocluidos&#46; Tambi&#233;n permite reparaciones simult&#225;neas de posibles lesiones venosas mediante angioplastia transluminal &#43;&#47;- <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> &#40;por ejemplo&#44; en la subclavia o la vena cava superior&#41;&#46; Contin&#250;a siendo el patr&#243;n de imagen de referencia&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La angiorresonancia magn&#233;tica &#40;angioRM&#41;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ofrece cada vez m&#225;s posibilidades diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas y es cada vez m&#225;s accesible y menos cara&#46; No es invasiva&#44; ni utiliza radiaci&#243;n ionizante ni contraste yodado&#44; aunque la utilizaci&#243;n de gadolinio precisa una preparaci&#243;n y coordinaci&#243;n por parte de los nefr&#243;logos por el riesgo de precipitar una fibrosis sist&#233;mica nefrog&#233;nica&#46; Visualiza especialmente bien el SVP y las venas centrales tor&#225;cicas&#46; Puede visualizar venas perif&#233;ricas de &#8805;&#160;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; hasta el codo&#44; aunque a&#250;n no es la t&#233;cnica de imagen de elecci&#243;n para valorar estas&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La arteriograf&#237;a</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utiliza excepcionalmente para definir una dolencia arterial detectada en la exploraci&#243;n f&#237;sica y&#47;o el eco-doppler&#46; Es una prueba invasiva que ofrece im&#225;genes morfol&#243;gicas y la posibilidad de reparar el aflujo arterial en algunos casos simult&#225;neamente&#46; No es una prueba exenta de riesgos y&#44; cuando est&#233; disponible&#44; la angioRNM arterial de EESS aporta una informaci&#243;n similar con mucha m&#225;s comodidad y seguridad para el paciente&#46;</p></span></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Gu&#237;as y protocolos</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elecci&#243;n del momento adecuado para iniciar la HD condiciona el tipo de AV inicial&#46; Y el tipo de AV disponible al inicio de la HD determina la eficacia de la depuraci&#243;n sangu&#237;nea y&#44; as&#237;&#44; la morbimortalidad de los enfermos&#46; Como mencionamos en la introducci&#243;n&#44; esta es mayor si el primer AV es un CVC frente a una FAV&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas gu&#237;as &#40;DOQI&#44; SNC&#44; VAS&#44; SEN-SEACV&#44; SEDYT&#41; pretenden establecer pautas y protocolos para la indicaci&#243;n&#44; realizaci&#243;n&#44; mantenimiento y seguimiento de los AV para HD&#46; Su objetivo principal es obtener AV que cumplan los requisitos de durabilidad&#44; disponibilidad y baja tasa de complicaciones&#44; especialmente considerando que las complicaciones derivadas de los AV son la principal causa de ingreso hospitalario de los pacientes en HD&#44; con el consiguiente deterioro de su calidad de vida y mayor coste econ&#243;mico&#46; En todas estas gu&#237;as las FAV aut&#243;logas son de primera elecci&#243;n&#44; por las caracter&#237;sticas que hemos descrito anteriormente&#46; Se intenta que al menos el 50&#37; de los nuevos AV sean FAV aut&#243;logas &#40;DOQI&#41;&#46; Los protocolos de consenso han conseguido aumentar en los &#250;ltimos a&#241;os el n&#250;mero de FAV aut&#243;logas y CVC en detrimento de los AV prot&#233;sicos&#44; tambi&#233;n en Espa&#241;a&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen unos criterios generales sobre la indicaci&#243;n de AV que se pueden considerar un&#225;nimes&#58; la localizaci&#243;n preferente en EESS sobre EEII&#44; dado que en aquellas se dan menores tasas de complicaciones con mayores permeabilidades a largo plazo&#59; distal mejor que proximal&#44; ya que preserva la red venosa m&#225;s proximal para futuros AV si fueran necesarios y reduce la posibilidad de robo arterial y compromiso de la extremidad&#59; extremidad no dominante&#44; para mayor comodidad del paciente&#59; trayecto de f&#225;cil punci&#243;n y largo&#44; para rotar los puntos de punci&#243;n&#44; y c&#243;modo para el paciente durante la HD&#59; FAV aut&#243;loga sobre AV prot&#233;sico&#44; por mayor permeabilidad a largo plazo y menor tasa de complicaciones&#59; y prever que los AV suelen tener una vida &#250;til limitada y que&#44; si el paciente permanece en un programa de HD durante muchos a&#241;os&#44; necesitar&#225; a lo largo del tiempo nuevos accesos&#44; por lo que es interesante preservar la mayor reserva venosa posible para el futuro a la hora de planificar el AV&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; el orden de construcci&#243;n de AV comienza por una FAV radio-cef&#225;lica en el brazo no dominante&#44; posteriormente en el brazo dominante&#46; Si esto ya no es posible&#44; la siguiente opci&#243;n ser&#225; una FAV h&#250;mero-cef&#225;lica en el mismo orden&#46; Despu&#233;s&#44; AV prot&#233;sicos en el antebrazo y trasposiciones de vena bas&#237;lica&#46; Finalmente&#44; existe la opci&#243;n de AV prot&#233;sicos proximales en brazo&#46; Los AV en EEII son de &#250;ltimo recurso cuando se han agotado las opciones de realizar nuevos accesos en EESS&#44; junto con los CVC&#44; daba su baja permeabilidad y alta tasa de complicaciones &#40;55&#37; trombosis&#44; 35&#37; infecci&#243;n&#41;&#44; y deben indicarse de forma individualizada&#46; Existen algunos AV at&#237;picos&#44; como los realizados en la pared anterior del t&#243;rax o en el abdomen&#44; que son realizados de forma extraordinaria&#44; en casos l&#237;mite&#44; y seg&#250;n la anatom&#237;a del paciente y el criterio del cirujano vascular&#46;</p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones especiales</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El AV m&#225;s cercano a lo ideal actualmente es la FAV radio-cef&#225;lica&#46; Pero existen algunos factores que se asocian a mayor tasa de fracaso precoz de este tipo de AV&#46; Incluyen&#58; la edad avanzada&#44; que se acompa&#241;a de menor complianza arterial y mayor disfunci&#243;n endotelial&#44; lo que entorpece la maduraci&#243;n del AV&#59; el sexo femenino&#44; que suele portar vasos de menor calibre&#59; la obesidad&#44; que&#44; como comentamos antes&#44; hace m&#225;s profunda la localizaci&#243;n de las venas&#44; con dificultades para la punci&#243;n&#44; mayor incidencia de hematomas y lesiones del acceso&#59; la diabetes mellitus y la hipertensi&#243;n arterial&#44; que a menudo asocian calcificaci&#243;n arterial con mayores dificultades t&#233;cnicas para la construcci&#243;n del acceso y menores tasas de maduraci&#243;n efectiva&#59; la hipotensi&#243;n&#44; que aumenta el riesgo de trombosis precoz&#59; la cardiopat&#237;a&#44; tanto isqu&#233;mica como dilatada&#44; que tambi&#233;n favorecen el fracaso de la f&#237;stula o que pueden empeorar con el aumento de la sobrecarga cardiaca por el cortocircuito vascular&#59; la arteriopat&#237;a perif&#233;rica&#44; que reduce la presi&#243;n de aflujo donante a la FAV y aumenta el riesgo de robo arterial distal&#59; la presencia actual o previa prolongada de CVC&#59; los trastornos hematol&#243;gicos trombof&#237;licos&#59; la remisi&#243;n tard&#237;a a un cirujano vascular&#59; los AV previos&#44; con manipulaci&#243;n y afectaci&#243;n de las redes vasculares&#59; la arteria radial y vena cef&#225;lica de peque&#241;os calibres o mala calidad &#40;una arteria radial de un calibre &#8804;&#160;1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm se asocia a un alto porcentaje de fracasos precoces&#44; una vena cef&#225;lica con un di&#225;metro &#62;&#160;3&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm se asocia a &#233;xito del acceso en un 99&#37;&#41;&#59; y el flujo en la vena subclavia infraclavicular durante la inspiraci&#243;n no forzada &#60;&#160;400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; aunque de forma generalizada se recomienda la FAV radio-cef&#225;lica como primera elecci&#243;n&#44; en algunos casos concretos el AV m&#225;s recomendable puede ser otro&#46; Los <span class="elsevierStyleItalic">ancianos</span> suelen presentar mayor afectaci&#243;n arterial distal y frecuentemente menos desarrollo venoso distal o su agotamiento por m&#250;ltiples punciones previas&#44; con una esperanza de vida m&#225;s corta&#44; por lo que se puede indicar una FAV h&#250;mero-cef&#225;lica como primer acceso&#46; En las <span class="elsevierStyleItalic">mujeres</span> son muy habituales las venas perif&#233;ricas de escaso calibre&#44; a menudo poco &#250;tiles en sus segmentos distales&#44; por lo que en estas pacientes puede tener tambi&#233;n mayor garant&#237;a de utilidad una FAV h&#250;mero-cef&#225;lica como primera elecci&#243;n&#44; salvo que encontremos una buena vena cef&#225;lica en la mu&#241;eca con continuidad en el antebrazo&#46; Los pacientes <span class="elsevierStyleItalic">obesos</span> pueden a menudo requerir la superficializaci&#243;n de los trayectos venosos&#44; y&#44; en caso de escaso desarrollo venoso&#44; lo que ocurre con gran frecuencia&#44; su mejor opci&#243;n puede ser un AV prot&#233;sico&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">cardiopat&#237;a</span> dilatada con episodios de insuficiencia cardiaca congestiva obliga a valorar los CVC&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">isquemia arterial</span> significativa en EESS y EEII puede contraindicar un AV que pudiera comprometer la viabilidad de la extremidad&#44; y obliga a valorar un CVC como opci&#243;n m&#225;s segura&#44; o considerar la di&#225;lisis peritoneal&#46; Los antecedentes de <span class="elsevierStyleItalic">ictus</span> se han relacionado con falta de maduraci&#243;n de los accesos&#46; Se recomienda&#44; aunque no est&#225; totalmente aceptado y habr&#225; que individualizarlo&#44; realizar un AV en la extremidad par&#233;tica&#44; para no limitar a&#250;n m&#225;s la calidad de vida del paciente&#44; aunque la falta de movilidad de la extremidad tambi&#233;n puede influir en la ausencia de maduraci&#243;n y &#233;xito del acceso&#46; En caso de <span class="elsevierStyleItalic">neoplasia</span> activa se deber&#225; valorar la esperanza de vida del paciente y quiz&#225;s optar por el CVC como primera opci&#243;n o un AV prot&#233;sico en brazo&#44; con buenas permeabilidades durante su primer a&#241;o&#46; En caso de prever que el tratamiento con <span class="elsevierStyleItalic">HD</span> ser&#225; necesario s&#243;lo de forma <span class="elsevierStyleItalic">temporal</span> y a corto plazo se puede implantar un CVC&#44; sin necesidad de un AV permanente&#46; Los <span class="elsevierStyleItalic">trastornos de la hemostasia</span> se deber&#225;n tratar de forma espec&#237;fica antes de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica para intentar garantizar lo m&#225;ximo posible el &#233;xito del acceso y evitar complicaciones&#46; En caso de <span class="elsevierStyleItalic">AV previos</span> fracasados y utilizaci&#243;n de CVC se deber&#225;n valorar de forma exhaustiva los ejes arteriales y la reserva venosa&#44; e indicar de forma individualizada el AV m&#225;s factible&#46; Finalmente&#44; los <span class="elsevierStyleItalic">ni&#241;os</span> constituyen una poblaci&#243;n de pacientes renales especial&#46; En general&#44; toleran mal la di&#225;lisis y suelen ser candidatos a recibir un trasplante renal en 6-12 meses&#46; Si en el periodo intermedio precisan un TRS&#44; suelen recibir di&#225;lisis peritoneal en dos tercios de los casos&#44; siempre que tengan un entorno familiar capaz de manejar adecuadamente los dispositivos&#46; En el tercio restante de ni&#241;os que precisan HD&#44; es habitual utilizar CVC pedi&#225;tricos&#44; que consiguen buenos flujos y permeabilidades durante los meses en los que son necesarios&#44; previos al trasplante&#44; y evitan las punciones repetidas a las que muchos ni&#241;os desarrollan p&#225;nico&#44; y las posibles hemorragias&#46; En caso de precisar HD a m&#225;s largo plazo&#44; se deber&#225; realizar un AV m&#225;s definitivo&#44; siguiendo los mismos criterios generales que para los adultos&#58; distal antes que proximal&#44; aut&#243;geno antes que prot&#233;sico&#44; extremidad no dominante&#44; extremidad superior antes que inferior&#46; Las t&#233;cnicas quir&#250;rgicas son muy parecidas pero mucho m&#225;s dif&#237;ciles de realizar por el tama&#241;o menor de las estructuras y su especial propensi&#243;n al vasoespasmo y la trombosis&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; los AV se deben planear y programar con la suficiente antelaci&#243;n para estar disponibles al inicio de la HD&#46; Conseguir un AV funcionante y adecuado para el paciente exige una colaboraci&#243;n multidisciplinar&#46; Los factores m&#225;s importantes para el &#233;xito de un AV son las caracter&#237;sticas de los vasos seleccionados y el correcto escalonamiento de los procedimientos&#44; ya que no solo se debe planear el primer AV&#44; sino tambi&#233;n prever otros nuevos AV a medio y largo plazo&#46; Las FAV aut&#243;logas son generalmente de primera elecci&#243;n&#44; recomendando los AV prot&#233;sicos cuando se han agotado las posibilidades de FAV aut&#243;logas en EESS&#46; Los CVC se indican ante un fracaso renal agudo&#44; HD temporal&#44; y ausencia de maduraci&#243;n o imposibilidad o contraindicaci&#243;n de otro tipo de AV&#46; Los AV en EEII se utilizan excepcionalmente en casos individualizados&#46; Y&#44; finalmente&#44; las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de cada paciente pueden influir en la indicaci&#243;n de la t&#233;cnica a realizar&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bibliograf&#237;a recomendada</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Brimble KS&#44; Rabbat CG&#44; Schiff D&#44; Ingram AJ&#46; The clinical utility of Doppler ultrasound prior to arteriovenous fistula creation&#46; Semin Dial&#46; 2001&#59;14&#58;314&#8211;7&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Camblor Santerv&#225;s LA&#44; Men&#233;ndez Herrero MA&#44; Carre&#241;o Morrondo JA&#44; Llaneza Coto JM&#44; Rodr&#237;guez Olay J&#46; Estudio preoperatorio del paciente&#58; examen f&#237;sico y pruebas de imagen&#46; Angiolog&#237;a&#46; 2005&#59;57&#58;S23&#8211;34&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Collins A&#44; Xia H&#44; Ma J&#46; Pre-ESRD VA insertion is associated with improved elderly patient survival&#46; J Am Soc Nephrol&#46; 1997&#59;8&#58;230&#8211;5&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Davison JA&#46; Access for dialysis&#58; surgical and radiologic procedures&#46; 2 ed&#46; Georgetown&#44; TX&#58; Landes Bioscience&#59; 2002&#46; p&#46; 1&#8211;10&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De Francisco AL&#44; Otero A&#46; Epidemiolog&#237;a de la enfermedad renal cr&#243;nica en Espa&#241;a&#46; Nefrolog&#237;a&#46; 2003&#59;28&#58;475&#8211;7&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del R&#237;o Prego A&#44; Aparicio Mart&#237;nez C&#44; Gonz&#225;lez Garc&#237;a A&#46; Accesos vasculares para hemodi&#225;lisis&#46; En&#58; SEACV&#58; Tratado de las enfermedades vasculares&#46; Barcelona&#58; Viguera Editores&#59; 2006&#46; p&#46; 1255&#8211;67&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Feldman HI&#44; Joffe M&#44; Rosas S&#44; Burns JE&#44; Knauss J&#44; Brayman K&#46; Predictors of successful AVF maturation&#46; Am J Kidney Dis&#46; 2003&#59;42&#58;1000&#8211;12&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fern&#225;ndez Heredero A&#44; Mart&#237;nez Aguilar E&#44; March Garc&#237;a JR&#44; Ac&#237;n Garc&#237;a F&#46; Momento id&#243;neo de creaci&#243;n del AV desde el punto de vista t&#233;cnico&#46; Angiolog&#237;a&#46; 2005&#59;57&#40;Suppl 2&#41;&#58;S47&#8211;54&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">G&#243;rriz JL&#44; Sancho A&#44; Pallard&#243; LM&#44; Amoedo LM&#44; Mart&#237;n M&#44; Sanz P&#44; et al&#46; Prognosis significance of unplanned start of dialysis&#46; A Spanish multicentrical study&#46; Nefrolog&#237;a&#46; 2001&#59;22&#58;49&#8211;59&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">L&#243;pez Revuelta K&#44; Saracho R&#44; Garc&#237;a-L&#243;pez F&#44; Gentil MA&#44; Castro P&#44; Castilla J&#44; et al&#46; Informe de di&#225;lisis y trasplante a&#241;o 2001 de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a y registros auton&#243;micos&#46; Nefrolog&#237;a&#46; 2004&#59;24&#58;21&#8211;33&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Malovrh M&#46; Approach to patients with ESRD who need an AV fistula&#46; Nephrol Dial Trasplant&#46; 2003&#59;18 Suppl 5&#58;v50&#8211;2&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Moreno RM&#46; Registro de actividades de la SEACV&#44; a&#241;o 2008&#46; Angiolog&#237;a&#46; 2009&#59;61&#58;325&#8211;48&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">National Kidney Foundation&#46; K&#47;DOQI clinical practice guidelines for vascular access&#44; 2000&#46; Am J Kidney Dis&#46; 2001&#59;37 Suppl 1&#58;S137&#8211;81&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nguyen N&#44; Cinat ME&#46; Vascular access in the neonatal and pediatric patient&#46; En&#58; Wilson SE&#44; editor&#46; Vascular access&#58; principles and practice&#46; 4<span class="elsevierStyleSup">a</span> edici&#243;n&#46; St&#46; Louis&#58; Mosby&#59; 2002&#46; p&#46; 132&#8211;48&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Riera V&#225;zquez R&#44; Cordob&#232;s Gual J&#44; Lozano Vilardell P&#44; Manuel Rimbau E&#44; Corominas Roura C&#44; Juli&#225; Montoya J&#46; Selecci&#243;n del tipo de AV en pacientes cr&#243;nicos y agudos&#46; Angiolog&#237;a&#46; 2005&#59;57 Suppl 2&#58;S35&#8211;45&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rodr&#237;guez Hern&#225;ndez JA&#44; Gonz&#225;lez Parra E&#44; Guti&#233;rrez Juli&#225;n JM&#46; Gu&#237;as SEN&#46; Gu&#237;as de acceso vascular en hemodi&#225;lisis&#46; Nefrolog&#237;a&#46; 2005&#59;25 Suppl 1&#58;1&#8211;97&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rodr&#237;guez JA&#44; Gonz&#225;lez Parra E&#46; Accesos vasculares para hemodi&#225;lisis&#58; preparaci&#243;n del paciente con insuficiencia renal cr&#243;nica&#46; Angiolog&#237;a&#46; 2005&#59;57&#40;Suppl 2&#41;&#58;S11&#8211;21&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Stevick CA&#46; Angioaccess&#46; En&#58; Scribner RG&#44; Brown WH&#44; Tawes RL&#44; editores&#46; Decision making in vascular surgery&#46; Philadelphia&#58; B&#46;C&#46; Decker Inc&#46;&#59; 1987&#46; p&#46; 186&#8211;7&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Weiswasser JM&#44; Sidawy AN&#46; Estrategias de los accesos arteriovenosos para di&#225;lisis&#46; En&#58; Rutherford R&#44; editor&#46; Cirug&#237;a Vascular&#46; 6<span class="elsevierStyleSup">a</span> edici&#243;n&#46; 2 Vol&#46; Madrid&#58; Elsevier&#59; 2006&#46; p&#46; 1669&#8211;76&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">White GH&#44; Wilson SE&#46; Planning and patient assessment for vascular access surgery&#46; En&#58; Wilson SE&#44; editor&#46; Vascular access&#58; principles and practice&#46; 4<span class="elsevierStyleSup">a</span> edici&#243;n&#46; St&#46; Louis&#58; Mosby&#59; 2002&#46; p&#46; 7&#8211;13&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Wong V&#44; Ward R&#44; Taylor J&#44; Selvakumar S&#44; How TV&#46; Factors associated with early failure of arterio-venous fistulae for hemodialysis access&#46; Eur J Vasc Endovasc Surg&#46; 1996&#59;12&#58;207&#8211;13&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Yerdel MA&#44; Kesenci M&#44; Yazicioglu KM&#44; Doseyen Z&#44; Turkcapar AG&#44; Anadol E&#46; Effect of haemodynamic variables on sugically created arteriovenous fistula flow&#46; Nephrol Dial Transplant&#46; 1997&#59;12&#58;1684&#8211;8&#46;</p></li></ul></p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones para preservar la red venosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Evitar punciones y v&#237;as perif&#233;ricas en venas cef&#225;licas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Maximizar t&#233;cnicas de bajo consumo plasm&#225;tico &#40;capilar&#44; seca&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Ejercicios isom&#233;tricos para el desarrollo venoso superficial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 18862845
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 6 1 7
2024 Octubre 43 17 60
2024 Septiembre 47 16 63
2024 Agosto 53 21 74
2024 Julio 43 9 52
2024 Junio 38 44 82
2024 Mayo 35 25 60
2024 Abril 53 26 79
2024 Marzo 77 31 108
2024 Febrero 69 44 113
2024 Enero 74 35 109
2023 Diciembre 106 36 142
2023 Noviembre 97 35 132
2023 Octubre 133 34 167
2023 Septiembre 84 14 98
2023 Agosto 70 22 92
2023 Julio 113 12 125
2023 Junio 92 10 102
2023 Mayo 116 13 129
2023 Abril 103 0 103
2023 Marzo 106 5 111
2023 Febrero 82 8 90
2023 Enero 80 11 91
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2022 Noviembre 81 19 100
2022 Octubre 85 16 101
2022 Septiembre 81 8 89
2022 Agosto 57 11 68
2022 Julio 47 15 62
2022 Junio 43 10 53
2022 Mayo 45 8 53
2022 Abril 54 21 75
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2022 Febrero 62 9 71
2022 Enero 106 9 115
2021 Diciembre 56 10 66
2021 Noviembre 72 14 86
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2021 Julio 80 24 104
2021 Junio 65 11 76
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2021 Febrero 59 9 68
2021 Enero 74 13 87
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2020 Noviembre 94 13 107
2020 Octubre 54 14 68
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2020 Julio 55 8 63
2020 Junio 58 8 66
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2019 Diciembre 67 6 73
2019 Noviembre 74 7 81
2019 Octubre 73 4 77
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2019 Agosto 64 10 74
2019 Julio 64 29 93
2019 Junio 149 41 190
2019 Mayo 304 106 410
2019 Abril 182 49 231
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2019 Febrero 52 20 72
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2018 Noviembre 51 16 67
2018 Octubre 116 29 145
2018 Septiembre 165 17 182
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2018 Marzo 44 7 51
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2013 Noviembre 48 10 58
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