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91.5
La diálisis peritoneal como tratamiento coadyuvante en la insuficiencia cardíaca (ic)grado iii- iv. Visión enfermera
Peritoneal dialysis as coadjuvant treatment in grade III-IV heart failure. A nursing view
I. González, M. Núñez, B. Peláez, A. Méndez, J.E. Sánchez, C. Rodríguez, Aurora Quintana
Unidad de Diálisis Peritoneal. Área de Gestión Clínica de Nefro-Urología y Metabolismo Óseo
Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo
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incluso en pacientes bien tratados&#46; Se define como la incapacidad del coraz&#243;n para realizar una contracci&#243;n eficaz&#40;que permita enviar oxigeno y nutriente a todas las partes del organismo&#41;&#44; esta ineficacia puede ser debida al fallo del m&#250;sculo &#40;da&#241;o mioc&#225;rdico&#41; o exceso de volumen&#40;sobrecarga hemodin&#225;mica excesiva&#41;&#46;&#46; Una de sus caracter&#237;sticas es la existencia de un c&#237;rculo vicioso que magnifica y autoperpet&#250;a el cuadro&#46; Como consecuencia de la hipoperfusi&#243;n renal debida a una disminuci&#243;n del gasto card&#237;aco en los pacientes con IC&#44; se pone en marcha la activaci&#243;n de los sistemas neurohumorales simp&#225;tico y renina-angiotensina-aldosterona&#46; Esto conduce a un fen&#243;meno de vasoconstricci&#243;n renal y a un aumento en la reabsorci&#243;n en el t&#250;bulo proximal de agua y sodio&#46; De esta manera se reduce el aporte de agua y sodio tubular distal&#44; lo que reduce la capacidad de promover diuresis del p&#233;ptido natriur&#233;tico auricular y aumenta la sensibilidad a la acci&#243;n de la aldosterona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Este mecanismo explica la resistencia a la acci&#243;n de los diur&#233;ticos que ocurre en los pacientes con IC avanzada&#46; De esta forma&#44; la acumulaci&#243;n de agua que se produce condiciona un empeoramiento de volumen diast&#243;lico del ventr&#237;culo derecho perpetuando as&#237; el c&#237;rculo&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son m&#250;ltiples los s&#237;ntomas que padecen los pacientes con IC aunque los m&#225;s caracter&#237;sticos son&#58; disnea&#44; edemas y fatigabilidad&#46; El paciente que llega a nuestra consulta tiene una clase funcional NYHA III- IV &#40;disnea de m&#237;nimos esfuerzos y de reposo&#41;&#44; s&#237;ntomas refractarios a tratamiento convencional&#44; m&#250;ltiples reingresos y con muy mala calidad de vida&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante esta sobrecarga de volumen&#44; cualquier actuaci&#243;n encaminada a disminuir la sobrehidrataci&#243;n va a resultar beneficiosa para el paciente&#46; Algunas de las ventajas que podemos conseguir son la mejor&#237;a del gasto card&#237;aco &#40;gracias al mecanismo de FrankStarling&#41;&#44; as&#237; como el aumento del llenado del ventr&#237;culo izquierdo y de la capacidad respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una reciente revisi&#243;n realizada por Montejo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; se exponen las distintas terapias para el tratamiento de esta grave enfermedad&#58; tratamiento farmacol&#243;gico&#44; ultrafiltraci&#243;n mediante circuitos sangu&#237;neos extracorp&#243;reos y di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde diciembre de 2004 a la actualidad&#44; en el HUCA &#40;Hospital Universitario Central de Asturias&#41; nuestra unidad de di&#225;lisis peritoneal inicia el tratamiento cr&#243;nico de la IC refractaria a diur&#233;ticos mediante di&#225;lisis peritoneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante este escenario&#44; nos propusimos elaborar un estudio para evaluar la eficacia de la DP en el tratamiento de la IC refractaria y publicar nuestra experiencia&#46; Este trabajo incluye a 28 pacientes&#44; con la siguiente pauta de DP&#58; 23 pacientes recib&#237;an un &#250;nico intercambio con Icodextrina&#44; en 5 pacientes fueron necesarios uno o dos intercambios m&#225;s con glucosa&#46; Se trata del grupo m&#225;s numeroso de la &#171;era de la icodextrina&#187;&#46; Algunas consideraciones importantes que deben tenerse en cuenta de este estudio son las siguientes&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Mejor&#237;a de la clase funcional</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el empleo de la DP&#44; todos los pacientes experimentaron una mejor&#237;a de su grado funcional&#44; valorado mediante la escala de la New York Heart Association &#40;NYHA&#41;&#59; se produjo una reducci&#243;n de 2 grados en el 65&#37; de los casos&#44; y el resto mejor&#243; un grado&#46; Esta mejor&#237;a se produjo sin encontrarse cambios significativos en la fracci&#243;n de eyecci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo &#40;medido por ecocardiograf&#237;a&#41;&#44; aunque s&#237; con una importante disminuci&#243;n de la presi&#243;n sist&#243;lica en la arteria pulmonar&#46; No se encontraron modificaciones en el hematocrito ni en la funci&#243;n renal&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tasas de hospitalizaci&#243;n</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los aspectos m&#225;s destacados de los pacientes en fases avanzadas de la IC es la necesidad de ingresos hospitalarios frecuentes&#44; en ocasiones en unidades de cuidados intensivos&#44; que en una inmensa mayor&#237;a se deben a sobrecarga h&#237;drica&#44; siendo s&#243;lo en el 5&#37; por bajo gasto card&#237;aco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La utilizaci&#243;n de la DP en el tratamiento de la IC refractaria a diur&#233;ticos redunda en un descenso muy llamativo en las tasas de hospitalizaci&#243;n&#44; que pasan de 62 a 11 d&#237;as&#47; paciente&#47; a&#241;o&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Mortalidad</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un dato preocupante en los pacientes con IC refractaria es la alta mortalidad observada&#46; Hay que tener en cuenta que este estudio se realiz&#243; en pacientes gravemente enfermos &#40;&#237;ndicede Charlson 7&#44;1&#59; rango entre 4 y 10&#41;&#46; Debido a la confluencia de una mala situaci&#243;n cardiaca y una elevada comorbilidad no era esperable que ninguno de ellos tuviera una supervivencia superior a un a&#241;o&#46; En pacientes con IC refractaria sometidos a tratamientos conservadores &#40;s&#243;lo con distintos reg&#237;menes diur&#233;ticos&#41; se ha publicado que la supervivencia media a los 6 meses es del 50&#37;&#44; y al a&#241;o apenas supera el 25&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Ante este oscuro panorama&#44; cualquier medida que podamos tomar para mejorar el pron&#243;stico de los pacientes debe ser bienvenida&#46; El empleo de la DP en nuestros pacientes supuso una mejor&#237;a de la supervivencia hasta alcanzar el 82&#37; a los 12 meses de tratamiento&#44; y del 52&#37; a los 2 a&#241;os&#46; Este dato es de crucial importancia dado que hasta el momento no se encontr&#243; mejor&#237;a en la supervivencia en estudios realizados con otro tipo de tratamientos para esta enfermedad&#44; como son el empleo de tolvapt&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; nesitirida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> o t&#233;cnicas de ultrafiltraci&#243;n extracorp&#243;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Calidad de vida</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pocos son los estudios que han valorado la evoluci&#243;n de la calidad de vida con los distintos tratamientos propuestos para la IC refractaria&#46; Nosotros valoramos la calidad de vida en los enfermos mediante los cuestionarios Euroquol- 5D y SF-36&#46; El uso de la DP se asoci&#243; con una mejor&#237;a en el estado de salud percibido por el paciente &#40;0&#44;430 &#177; 0&#44;221 frente a 0&#44; 673 &#177; 0&#44;093&#59; p &#60;0&#44;01&#41;&#44; dato que se refleja tambi&#233;n en la escala visual anal&#243;gica&#44; que pas&#243; de 34&#44;5 &#177; 20&#44;3 a 57&#44;8 &#177; 25&#44;8&#59; p &#61; 0&#44;002&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el cuestionario SF-36&#44; la mejor&#237;a se produjo en todas las dimensiones &#40;alcanzando significaci&#243;n estad&#237;stica en todas ellas salvo en salud general&#44; p &#61; 0&#44;079&#41; y en las dos puntuaciones sumarias&#46; La calidad de vida relacionada con la salud &#40;CVRS&#41; antes del inicio del tratamiento estaba muy por debajo de las puntuaciones otorgadas por la poblaci&#243;n general &#40;puntuaciones inferiores a 45&#41;&#44; pero lleg&#243; a ser similar a la de la poblaci&#243;n general a los 6 meses de tratamiento &#40;puntuaciones superiores a 45&#41;&#44; excepto en la dimensi&#243;n de salud general&#46; La prevalencia de depresi&#243;n&#44; definida como una puntuaci&#243;n sumaria mental menor o igual a 42&#44; lleg&#243; a ser del 73&#37; antes del inicio de la t&#233;cnica y se redujo hasta s&#243;lo el 9&#37; s&#243;lo tras 6 meses en esta modalidad de ultrafiltraci&#243;n&#46; Respecto al tama&#241;o del efecto&#44; casi todas las dimensiones del SF-36 y los valores del EQ-5D tuvieron un tama&#241;o grande&#44; excepto las dimensiones de Salud general&#44; Salud Mental y el componente sumario mental&#44; cuyo tama&#241;o fue moderado&#59; todo ello indica una significaci&#243;n muy relevante derivada de esta terapia&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estudios de coste-eficacia</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La suma de costes que supone el paciente en programa de DP alcanza los 16&#46;440 &#8364;&#44; menor que el coste que supone el tratamiento conservador con diur&#233;ticos &#40;27&#46;551 &#8364;&#59; p &#61; 0&#44;095&#41;&#46; Concretando en los gastos&#44; el coste de personal y las hospitalizaciones fueron menores en el grupo de DP&#46; Por el contrario&#44; el coste de materiales fungibles&#44; las pruebas anal&#237;ticas y de imagen fueron m&#225;s caros en este grupo&#46; Respecto al an&#225;lisis de coste-utilidad&#44; la DP se asoci&#243; con una mayor utilidad que el tratamiento conservador &#40;0&#44;673 frente a 0&#44;430&#59; p &#60;0&#44;01&#41;&#46; Si adem&#225;s tenemos en cuenta el menor coste que supone la DP&#44; el an&#225;lisis de coste-utilidad refleja que la modalidad de DP tiene un coste de 23&#46;305 &#8364;&#47;a&#241;o de vida ajustado a calidad de vida &#40;AVAC&#41;&#44; mientras que el tratamiento conservador tiene un coste de 81&#46;053 &#8364;&#47;AVAC&#46; La DP fue&#44; por tanto&#44; la estrategia dominante en t&#233;rminos de coste-utilidad&#44; con una diferencia de DP 46&#46;237 &#8364; por AVAC&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una limitaci&#243;n que debe tenerse en cuenta en este estudio es que la muestra&#44; aunque sea la m&#225;s amplia publicada usando icodextrina&#44; es s&#243;lo de 28 pacientes&#46; La realizaci&#243;n de un estudio con una muestra poblacional m&#225;s extensa redundar&#225; en un mayor peso espec&#237;fico de los resultados obtenidos y podr&#225;n confirmar &#233;stos&#46; Dado el reducido n&#250;mero de pacientes que ser&#237;an incidentes en cada centro sanitario&#44; ser&#237;a necesario el desarrollo de un estudio multic&#233;ntrico&#46; En nuestra regi&#243;n&#44; la progresiva difusi&#243;n de los resultados conseguidos mediante el empleo de esta modalidad terap&#233;utica ha motivado que un mayor n&#250;mero de pacientes se hayan beneficiado de ella&#46; En el momento actual&#44; son ya 30 los pacientes que han pasado por nuestra unidad&#44; confirm&#225;ndose y mejorando a&#250;n m&#225;s los resultados comentados hasta ahora &#40;datos no publicados&#41;&#44; incluida la supervivencia al alargarse el per&#237;odo de seguimiento&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todos estos datos&#44; consideramos que la DP es una opci&#243;n terap&#233;utica adecuada para el tratamiento de pacientes con IC refractaria a diur&#233;ticos dado que produce una mejor&#237;a funcional&#44; reduce las tasas de hospitalizaci&#243;n y mortalidad&#44; mejora la calidad de vida y todo ello a un coste reducido respecto a los tratamientos convencionales&#46; Se trata&#44; adem&#225;s&#44; de un tratamiento c&#243;modo para el paciente&#44; que realiza&#44; en la inmensa mayor&#237;a de los casos&#44; un &#250;nico intercambio nocturno con icodextrina&#46; Las unidades de insuficiencia cardiaca deben considerar ofrecer esta modalidad de tratamiento a los pacientes adecuados para proporcionarles los beneficios anteriormente rese&#241;ados y un coste sanitario reducido&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 18862845
Idioma original: Español
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