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Accesos venosos para hemodiálisis: abordaje yugular
Venous access for hemodialysis: Jugular approach
José Javier Echevarria-Uragaa,
Autor para correspondencia
fizer.echevarria@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Nerea García-Garaib, Rosa Inés Muñoz-Gonzálezc
a Sección de Radiología Vascular Intervencionista, Hospital Galdakao Usansolo, Galdakao, Bizkaia, España
b Servicio de Radiología, Hospital Galdakao Usansolo, Galdakao, Bizkaia, España
c Servicio de Nefrología, Hospital Galdakao Usansolo, Galdakao, Bizkaia, España
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Es en estas&#44; y en otras situaciones menos frecuentes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; en las que el acceso venoso central de abordaje yugular constituye la alternativa apropiada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;6</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Acceso venoso central y estado de la hemostasia</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un acceso vascular es una v&#237;a de abordaje percut&#225;neo al sistema circulatorio arterial o venoso&#44; que seg&#250;n interese a vasos de mayor o menor calibre se denominar&#225; central o perif&#233;rico&#46; Un acceso venoso central hace referencia&#44; por tanto&#44; a los abordajes de venas de gran calibre tales como la femoral com&#250;n&#44; la subclavia&#44; la axilar o la vena yugular interna&#46; Es esta &#250;ltima v&#237;a la que presenta unas caracter&#237;sticas especialmente &#250;tiles para conseguir y mantener un adecuado acceso vascular para hemodi&#225;lisis&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de practicar el acceso yugular&#44; y para prevenir complicaciones hemorr&#225;gicas&#44; es preciso valorar el estado de la hemostasia del paciente mediante la determinaci&#243;n del international normalized ratio &#40;INR&#41; que eval&#250;a el tiempo de protrombina&#44; del tiempo de tromboplastina parcial activada y del recuento plaquetario&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En condiciones fisiol&#243;gicas&#44; los valores del INR oscilan entre 0&#44;8 y 1&#44;2&#46; El l&#237;mite superior a partir del cual la pr&#225;ctica del implante del acceso venoso central puede implicar complicaciones&#44; se establece en un INR superior a 1&#44;5&#46; En nuestro medio&#44; el uso del acenocumarol &#40;Sintrom&#174;&#41; se encuentra muy extendido y puede ser causa frecuente de INR prolongado que contraindique la realizaci&#243;n del acceso antes de establecer medidas correctoras&#46; En situaci&#243;n de urgencia es posible revertir el INR a cifras normales mediante la administraci&#243;n de vitamina K&#44; plasma fresco u Octaplex&#174;&#46; En pacientes de menor urgencia o programados&#44; el acenocumarol deber&#225; ser sustituido por heparina de bajo peso molecular los 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as previos al procedimiento&#59; la heparina tambi&#233;n ser&#225; suspendida 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes del acceso vascular&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo referente al tiempo de tromboplastina parcial activada&#44; sus valores normales oscilan entre 20 y 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>seg&#44; y una causa frecuente de que se encuentre prolongado es el tratamiento con heparina no fraccionada&#46; Dado que la heparina de bajo peso molecular &#40;de administraci&#243;n subcut&#225;nea&#41; y la heparina no fraccionada &#40;de administraci&#243;n intravenosa&#41; presentan respectivamente una vida media de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; antes de realizarse el acceso vascular deber&#225;n ser suspendidas con una anterioridad de 12 y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h respectivamente&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una menci&#243;n especial merecen los nuevos f&#225;rmacos anticoagulantes orales tales como dabigatran&#44; apaxiban&#44; edoxaban y rivaroxaban&#46; Este tipo de f&#225;rmacos no alteran los valores de tiempo de tromboplastina parcial activada o INR&#44; lo cual impide su monitorizaci&#243;n&#44; no cuentan con un ant&#237;doto farmacol&#243;gico directo y presentan eliminaci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Su uso&#44; por tanto&#44; no est&#225; indicado en pacientes con insuficiencia renal avanzada o en hemodi&#225;lisis&#46; Sin embargo&#44; y con respecto a la relaci&#243;n de estos f&#225;rmacos y la di&#225;lisis&#44; es de destacar que la hemodi&#225;lisis es una herramienta excelente para eliminar los nuevos f&#225;rmacos anticoagulantes orales del torrente circulatorio&#44; en aquellos pacientes que requieran de la reversi&#243;n r&#225;pida de su actividad anticoagulante&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al recuento plaquetario&#44; cifras inferiores a 50&#46;000&#47;&#956;l suponen una contraindicaci&#243;n absoluta a la realizaci&#243;n del acceso venoso central&#44; sin embargo&#44; esta contingencia podr&#225; solventarse con la administraci&#243;n de concentrados de plaquetas&#46; Una situaci&#243;n diferente es la de aquellos pacientes antiagregados con clopidogrel &#40;Plavix&#174;&#41; o ticlopidina &#40;Ticlid&#174;&#41;&#46; En ellos&#44; el recuento plaquetario mostrar&#225; cifras normales pero se trata de plaquetas con una alteraci&#243;n irreversible de su funcionalidad&#46; En estas situaciones ser&#225; preciso demorar el procedimiento una semana&#44; tiempo requerido para que se renueve el torrente sangu&#237;neo con plaquetas plenamente funcionales y que sustituyan a las alteradas por estos f&#225;rmacos&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">T&#233;cnica del acceso y tipos de cat&#233;teres</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las inserciones esternal y clavicular del m&#250;sculo esternocleidomastoideo se delimita anat&#243;micamente el denominado tri&#225;ngulo de S&#233;dillot&#44; en cuya profundidad se localiza habitualmente la vena yugular interna&#46; Bien por t&#233;cnica de punci&#243;n directa o mejor&#44; con punci&#243;n guiada por ecograf&#237;a&#44; es posible abordar dicha estructura para posteriormente implantar un cat&#233;ter en su interior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; El procedimiento de implante del cat&#233;ter se practica mediante t&#233;cnica Seldinger&#44; y para dirigir apropiadamente los dilatadores fasciales de diferentes calibres con los que se crear&#225; el tracto de inserci&#243;n&#44; y el introductor coaxial del cat&#233;ter&#44; se emplear&#225; una gu&#237;a r&#237;gida cuyo extremo distal procurar&#225; situarse en cava inferior&#46; Todo el procedimiento debe practicarse bajo control de fluoroscopia&#44; lo cual garantizar&#225; la correcta ubicaci&#243;n intravenosa del cat&#233;ter y permitir&#225; posicionar el extremo distal del mismo en la aur&#237;cula derecha&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cat&#233;teres tunelizados son de elecci&#243;n para conseguir un acceso yugular temporal que permita flujos adecuados para hemodi&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;12</span></a>&#46; El tunelizado es un cat&#233;ter que discurre bajo un trayecto subcut&#225;neo creado entre su inserci&#243;n externa y el punto de abordaje de la vena central&#46; En el caso de los cat&#233;teres tunelizados yugulares&#44; la inserci&#243;n en superficie quedar&#225; en la vertiente superior y lateral de la pared tor&#225;cica&#46; Estos cat&#233;teres llevan un rodete de dacr&#243;n o poli&#233;ster &#40;cuff&#41; que situado en el t&#250;nel subcut&#225;neo provocar&#225; una fibrosis al objeto de anclar y fijar el cat&#233;ter&#44; e impedir la contaminaci&#243;n del t&#250;nel por agentes infecciosos&#46; En general&#44; los cat&#233;teres tunelizados se implantan por v&#237;a yugular interna derecha&#44; pero si este abordaje no es posible pueden insertarse por la vena yugular izquierda o incluso por v&#237;a femoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cat&#233;teres centrales se fabrican de materiales inertes y arreactivas para con el organismo&#44; de alta resistencia al desgaste&#44; la abrasi&#243;n o la tracci&#243;n&#46; Resultan ideales los fabricados con materiales elast&#243;meros tales como los pol&#237;meros de silicona o de poliuretano termopl&#225;stico&#46; Los empleados para di&#225;lisis deben permitir flujos de sangre superiores a 250-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; lo que en general se consigue con dispositivos de doble luz y di&#225;metro transverso de entre 13&#44;5 y 15&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fr&#46; En la actualidad&#44; para prevenir o disminuir el efecto trombog&#233;nico de los cat&#233;teres y la posibilidad de infecci&#243;n&#44; comienzan a fabricarse tambi&#233;n nuevos dispositivos cubiertos de sustancias tales como heparina&#44; iones de plata o antibi&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Complicaciones del acceso yugular</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evitar la infecci&#243;n del lecho quir&#250;rgico&#44; o incluso un cuadro de infecci&#243;n sist&#233;mica&#44; el procedimiento del implante del cat&#233;ter tunelizado requiere de las adecuadas medidas de higiene y asepsia&#46; Al finalizar este procedimiento&#44; y en general tras el empleo de un cat&#233;ter central&#44; es conveniente el sellado de sus luces con un l&#237;quido que contenga heparina y&#47;o combine sustancias que impidan el crecimiento de microorganismos pat&#243;genos&#46; Esta precauci&#243;n ayudar&#225; a reducir el riesgo de contaminaci&#243;n del cat&#233;ter y las complicaciones que de la misma puedan derivarse<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la infecci&#243;n ya comentada&#44; otras posibles complicaciones relacionadas con el implante del cat&#233;ter son&#58; neumot&#243;rax por punci&#243;n inadvertida del v&#233;rtice pulmonar&#44; punci&#243;n arterial&#44; sangrado y mal posicionamiento extravascular o intravascular del cat&#233;ter&#46; El mal posicionamiento del cat&#233;ter resulta identificado habitualmente durante el control fluorosc&#243;pico que se sigue durante su inserci&#243;n&#44; pero en ocasiones es &#250;til la administraci&#243;n de una peque&#241;a cantidad de contraste yodado transcat&#233;ter para establecer apropiadamente su ubicaci&#243;n&#44; y reposicionar en caso necesario&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; tambi&#233;n pueden desarrollarse complicaciones m&#225;s tard&#237;as&#44; tras un mes del procedimiento de implante&#44; tales como&#58; mal funcionamiento del cat&#233;ter &#40;flujo sangu&#237;neo no adecuado&#41; en relaci&#243;n o no con formaci&#243;n de vaina de fibrina&#44; infecci&#243;n y sepsis&#44; trombosis venosa central &#40;pericat&#233;ter&#41;&#44; rotura del cat&#233;ter y estenosis&#47;oclusi&#243;n venosa&#46; En general&#44; las complicaciones derivadas de mal funcionamiento o trombosis del cat&#233;ter se solventan con la retirada del mismo y su sustituci&#243;n&#44; empleando si es preciso una diferente v&#237;a de abordaje&#46; En el caso de los cuadros infecciosos&#44; adem&#225;s de la retirada del cat&#233;ter&#44; ser&#225; preciso establecer un adecuado tratamiento antibi&#243;tico&#46; En aquellas situaciones en las que se desarrolla una trombosis venosa alrededor del cat&#233;ter&#44; antes de la retirada del mismo debe intentarse un tratamiento trombol&#237;tico mediante fibrin&#243;lisis local&#46; En estos casos&#44; la infusi&#243;n de urocinasa a trav&#233;s de un peque&#241;o cat&#233;ter intravenoso implantado en el interior del propio trombo suele ser una terapia efectiva que permite adem&#225;s conservar el acceso yugular&#46; La estenosis&#47;oclusi&#243;n venosa secundaria al implante de un acceso venoso central yugular puede provocar un severo edema braquial y cervicofacial que requerir&#225; de t&#233;cnicas terap&#233;uticas intervencionistas m&#225;s complejas&#46; Este cuadro se manifiesta en individuos portadores o con antecedente de haber portado un cat&#233;ter central&#46; Mediante procedimientos de angioplastia &#40;APT&#41;&#44; dilataci&#243;n neum&#225;tica con cat&#233;ter-bal&#243;n de diferentes di&#225;metros&#44; ser&#225; posible restaurar en uno o varios procedimientos un calibre vascular suficiente para solventar el cuadro cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; hay situaciones en las que la APT no logra resolver adecuadamente la estenosis&#46; As&#237;&#44; en aquellos pacientes en los que la estenosis previamente tratada con APT recurra en un periodo inferior a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; o cuando la estenosis residual tras APT sea superior al 30&#37;&#44; puede plantearse el implante de una malla &#40;stent&#41; en el interior de la vena cr&#237;ticamente afectada&#46; En la actualidad las mallas m&#225;s usadas son las de tipo autoexpandible&#44; fabricadas de acero inoxidable 316<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L o de nitinol &#40;una aleaci&#243;n de n&#237;quel y titanio&#41;&#46; Aunque el implante de una malla &#40;stenting&#41; soluciona inmediatamente la estenosis&#44; lleva aparejado el desarrollo de un proceso de hiperplasia intimal progresivo e inexorable que puede condicionar una reestenosis por sobrecrecimiento de tejido hacia la luz vascular&#46; Si este evento aparece ser&#225; preciso practicar nuevos procedimientos de APT en el interior de la malla para mantenerla permeable&#46; En un intento de disminuir el riesgo de oclusi&#243;n secundaria al stenting y a la hiperplasia intimal&#44; en la actualidad se ha propuesto el empleo de mallas recubiertas &#40;stent-graft&#41; con politetrafluoroetileno &#40;Tefl&#243;n&#174; y Gore-Tex&#174;&#41; o tereftalato de polietileno &#40;Dacron&#174;&#41;&#44; e incluso el uso de mallas liberadoras de f&#225;rmacos &#40;sirolimus&#47;rapamicina&#41; que bloqueen o ralenticen la proliferaci&#243;n celular y tisular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Nuestra experiencia en un hospital general</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un breve estudio retrospectivo de la actividad relativa al implante de accesos yugulares para hemodi&#225;lisis y las complicaciones derivadas de los mismos en nuestro hospital&#46; En un periodo de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses implantamos en la sala de Radiolog&#237;a Intervencionista un total de 85 accesos venosos centrales tunelizados para hemodi&#225;lisis&#44; cat&#233;teres de poliuretano de 14&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fr&#44; a trav&#233;s de vena yugular interna&#46; En este periodo se realizaron adem&#225;s 18 procedimientos de recambio de cat&#233;ter en 14 pacientes&#44; 5 pacientes requirieron de m&#225;s de un procedimiento&#46; Las causas por las que fue preciso recambiar los cat&#233;teres fueron&#58; mal funcionamiento&#40;13&#41;&#44; infecci&#243;n &#40;1&#41;&#44; trombosis venosa &#40;1&#41;&#44; extrusi&#243;n del cat&#233;ter por ausencia de fibrosis del rodete &#40;2&#41; y estenosis venosa con trombosis &#40;1&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este periodo se diagnosticaron adem&#225;s 7 casos de estenosis en territorio de vena cava superior&#44; tronco innominado o tronco yugulosubclavio&#46; Sin embargo&#44; solo 3 pacientes fueron sintom&#225;ticos y precisaron de un procedimiento de APT que result&#243; suficiente para resolver el cuadro cl&#237;nico&#46; Este dato supone que alrededor de un 3&#37; del total de cat&#233;teres tunelizados implantados condicionaron una lesi&#243;n venosa que hizo necesaria la pr&#225;ctica de terapias intervencionistas complementarias&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; durante el periodo contemplado se implantaron tambi&#233;n 3 mallas met&#225;licas&#44; 2 en tronco innominado y una en tronco yugulosubclavio&#46; Sin embargo&#44; estos procedimientos se practicaron en pacientes a los que se les ven&#237;an realizando m&#250;ltiples procedimientos de APT&#44; desde un periodo sustancialmente anterior al de la presente revisi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusiones</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acceso yugular en pacientes que requieren de hemodi&#225;lisis y no cuentan con una FAVi competente es una opci&#243;n &#243;ptima que permitir&#225; la realizaci&#243;n del procedimiento de di&#225;lisis de un modo c&#243;modo y eficaz&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese al significativo n&#250;mero de complicaciones descritas y relacionadas con el acceso venoso&#44; en nuestra experiencia&#44; la posibilidad de aparici&#243;n de las m&#225;s severas &#40;infecci&#243;n sist&#233;mica&#41; o complejas &#40;estenosis u oclusiones que requieran de procedimientos intervencionistas de APT o stenting&#41;&#44; resulta sustancialmente baja&#46; Creemos&#44; por tanto&#44; que el acceso yugular es una alternativa terap&#233;utica que demuestra un alto grado de seguridad para aquellos pacientes que requieran de hemodi&#225;lisis con un cierto grado de urgencia&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Pacientes en espera de di&#225;lisis peritoneal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Paciente en di&#225;lisis peritoneal que requiere de cirug&#237;a abdominal &#40;carcinoma&#44; eventraci&#243;n&#44; hernia&#8230;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Previsi&#243;n de periodo breve de hemodi&#225;lisis ante espera de trasplante&#44; o corta expectativa de vida&#44; o enfermedad irreversible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 18862845
Idioma original: Español
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2019 Noviembre 743 75 818
2019 Octubre 749 45 794
2019 Septiembre 738 36 774
2019 Agosto 486 39 525
2019 Julio 490 31 521
2019 Junio 556 32 588
2019 Mayo 509 64 573
2019 Abril 529 47 576
2019 Marzo 439 33 472
2019 Febrero 352 35 387
2019 Enero 256 23 279
2018 Diciembre 253 19 272
2018 Noviembre 261 10 271
2018 Octubre 380 38 418
2018 Septiembre 310 22 332
2018 Agosto 344 8 352
2018 Julio 252 7 259
2018 Junio 267 4 271
2018 Mayo 273 12 285
2018 Abril 248 4 252
2018 Marzo 269 2 271
2018 Febrero 135 5 140
2018 Enero 143 1 144
2017 Diciembre 106 0 106
2017 Noviembre 120 5 125
2017 Octubre 101 4 105
2017 Septiembre 94 12 106
2017 Agosto 143 10 153
2017 Julio 131 11 142
2017 Junio 131 10 141
2017 Mayo 126 14 140
2017 Abril 86 12 98
2017 Marzo 80 33 113
2017 Febrero 116 8 124
2017 Enero 71 3 74
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2016 Noviembre 65 10 75
2016 Octubre 81 13 94
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