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Se planteó que dicho documento debía actualizarse periódicamente, de acuerdo con las evidencias que fueran surgiendo y con las sugerencias de los miembros de la SED, por lo que recientemente se encargó de nuevo este trabajo al GTCGC. A diferencia del documento previo, que se sometió al consenso con otras sociedades científicas relacionadas con la diabetes, este ha sido elaborado por el GTCGC de la SED. Se ha considerado que la SED es ya de por sí una sociedad científica que agrupa a los distintos profesionales implicados en el manejo de la DM2 y que están representados en el GTCGC, puesto que incluye expertos de endocrinología y nutrición, atención primaria, educadores en diabetes, endocrinología pediátrica y farmacia comunitaria. Recalcamos que se trata de unas recomendaciones de los profesionales del grupo de trabajo basadas en una evaluación de la literatura y la experiencia clínica de los mismos y aprobadas por la Junta Directiva de la SED. Sin embargo, la metodología empleada no incluye una estratificación del grado de evidencia y la fortaleza de las recomendaciones.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años, el escenario de la evidencia científica disponible respecto a los agentes para el tratamiento de la DM2 ha cambiado de forma sustancial. Desde el año 2008, la agencia reguladora estadounidense <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> (FDA) exige una evaluación completa del perfil de seguridad cardiovascular de los nuevos tratamientos antidiabéticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Desde entonces se han publicado numerosos estudios con algunos nuevos fármacos disponibles. Los resultados han sido heterogéneos y la metodología empleada ha sido objeto de debate<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. 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El propósito sería hacerlo cada año.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, debe reseñarse que las recomendaciones, guías y limitaciones administrativas de las autoridades locales pueden ser diferentes entre comunidades autónomas y, así mismo, distintas de las que se incluyen en este documento.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Objetivos de control</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La consecución de un buen control glucémico puede evitar o retrasar la aparición de las complicaciones micro y macrovasculares, tal como han demostrado diversos estudios con seguimiento a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Por ello, se recomienda conseguir un control muy estricto en las primeras fases del tratamiento de la diabetes (hemoglobina glucosilada [HbA1c] <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6,5% como objetivo óptimo). En condiciones de vida real esto supone conseguir valores de glucemia en ayunas inferiores a 125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y posprandiales inferiores a 145<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Sin embargo, diferentes efectos adversos, y muy especialmente el riesgo de hipoglucemia, pueden aumentar cuando buscamos un control más intensivo. Tanto la susceptibilidad como la gravedad de las consecuencias de estos efectos adversos son mayores en personas con:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alta comorbilidad, especialmente cardiovascular.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mayor edad.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mayor duración de la DM2.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ingesta irregular.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipoglucemia inadvertida.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Insuficiencia renal (IR).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Falta de adherencia al tratamiento.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Limitaciones personales para seguir correctamente el tratamiento.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fragilidad.</p></li></ul></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello, se recomienda flexibilizar los objetivos de control en estos casos y considerar un objetivo de HbA1c menor de 8%, glucemia basal inferior a 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y posprandial inferior a 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Estos objetivos no implican que no se busque el mejor control glucémico posible utilizando una terapia antidiabética sin riesgo de hipoglucemia y poco agresiva para el paciente. El criterio clínico resulta insustituible para la individualización de estos objetivos.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Inercia terapéutica</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El retraso en la toma de decisiones para el ajuste del tratamiento de la DM2, que denominamos inercia terapéutica, es una de las causas fundamentales del fracaso en la consecución de sus objetivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Tras el inicio del tratamiento, o tras sucesivos ajustes, es necesario reevaluar la situación clínica del paciente, las nuevas opciones de tratamiento farmacológico disponibles y el control glucémico obtenido. Es importante que este proceso sea continuado y frecuente dada la variabilidad en la respuesta y el carácter progresivo de la DM2.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las nuevas clases farmacológicas aparecidas pueden tener efectos adversos frecuentes, pero sobre todo de aparición precoz, así como requerir ajustes del tratamiento concomitante. Por ello recomendamos revisar la tolerancia y la eficacia (mediante autoanálisis de glucemia capilar) en las primeras 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas tras la introducción de un nuevo fármaco y a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses confirmar la idoneidad del mismo con parámetros de control glucémico (HbA1c y autoanálisis de glucemia capilar) y clínicos. Después, cuando se hayan conseguido los objetivos, se revisará a todos los pacientes al menos dos veces al año<span class="elsevierStyleItalic">.</span> Este proceso continuado tiene como parte capital la educación terapéutica, especialmente en caso de iniciar nuevos fármacos con mayor complejidad de uso como son los inyectables. La implicación activa del paciente en el manejo del nuevo tratamiento resulta clave. Esto es especialmente aplicable para los tratamientos inyectables y, en el caso de la insulina, ha demostrado ser seguro y eficaz el autoajuste de las dosis por el paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">11,15</span></a>. Los programas de educación diabetológica en estos casos deben incluir las modificaciones del tratamiento necesarias ante procesos intercurrentes agudos que pueden provocar un cierto grado de deshidratación o dificultades en la ingesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a><span class="elsevierStyleItalic">.</span></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Resultados de los ensayos clínicos con resultados cardiovasculares</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien se han demostrado reducciones de complicaciones microvasculares de la DM2 mediante la mejoría del control glucémico desde hace décadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, la evidencia científica en lo que respecta a complicaciones macrovasculares y mortalidad ha estado ausente hasta muy recientemente. Incluso surgieron algunas dudas sobre la seguridad cardiovascular de algunos tratamientos antidiabéticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Adicionalmente, resultados de ensayos que comparaban un tratamiento con objetivos de control intensivo (HbA1c<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6,5%) respecto al tratamiento convencional en personas con DM2 y alto riesgo cardiovascular cuestionaron la seguridad de este abordaje y del tratamiento hipoglucemiante en general en la DM2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el año 2008 la agencia reguladora estadounidense FDA exige una evaluación completa del perfil de seguridad cardiovascular de los nuevos tratamientos antidiabéticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Desde entonces se han publicado progresivamente estudios con objetivos cardiovasculares (CVOT) con los nuevos fármacos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Si bien es deseable obtener información más amplia que permita aumentar la validez externa de los estudios de seguridad cardiovascular, así como confirmación de la causalidad mediante estudios específicamente diseñados para ello, consideramos que los resultados disponibles aportan conocimiento susceptible de ser empleado. Algunos de los árboles de decisión más recientes han incorporado el criterio de reducción de riesgo de morbimortalidad cardiovascular con los agentes que lo han demostrado en estos estudios, especialmente en la población incluida en ellos (personas con enfermedad cardiovascular establecida o con riesgo cardiovascular muy alto).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Complejidad</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin duda, las opciones de tratamiento farmacológico para la DM2 se han multiplicado en los últimos años, permitiendo una mayor individualización. Los nuevos fármacos incorporan ventajas indudables (especialmente menor riesgo de hipoglucemia y de ganancia de peso) y exploran nuevos mecanismos de acción previamente no implicados en la terapia. Por el contrario, su efectividad está condicionada por la función renal o por respuestas neurorreguladoras difícilmente predecibles. Algunos de sus beneficios o efectos adversos se han podido adjudicar a la clase o grupo farmacológico (efecto clase); sin embargo, otros solo se han observado en alguno de los agentes del mismo. Por otra parte, los efectos beneficiosos en reducción de presión arterial, volumen intravascular o glucemia obligan también a revisar la terapia concomitante al inicio de estos tratamientos antidiabéticos. Diuréticos, antihipertensivos y, especialmente, la insulina pueden requerir cambios que no son siempre fáciles. La terapia combinada que antes se reducía a dos agentes se ha multiplicado hasta la triple o cuádruple.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo ello ha incrementado claramente la complejidad del tratamiento farmacológico. Es algo que no se puede obviar y que los profesionales que la manejan (necesariamente muchos de ellos no endocrinólogos) perciben como una dificultad para la intensificación. Si bien esta y otras guías internacionales tienen como objetivo facilitar estas decisiones, no siempre es fácil para todos los profesionales incorporar adecuadamente estas novedades. La complejidad no debería ser, sin embargo, una barrera para que los pacientes candidatos a nuevas terapias se beneficien de ellas. Una conexión ágil entre todos los miembros del equipo interdisciplinar debería mejorar el acceso a estos nuevos agentes y terapias combinadas.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Primer tratamiento y combinación precoz</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos casos el objetivo de control (HbA1c<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6,5%) puede conseguirse únicamente con modificaciones del estilo de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, aunque este planteamiento no siempre es eficaz, ya que depende de las características del paciente y de su grado de adherencia a las recomendaciones. Por este motivo, la SED aconseja asociar metformina de forma concomitante desde el inicio en la mayoría de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todo caso, no es recomendable demorar más de 3 meses la introducción de metformina si no se ha conseguido el objetivo de control individualizado.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fisiopatología de la DM2 incluye alteraciones en mecanismos y órganos diversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Esto hace que la necesidad y la conveniencia de un tratamiento combinado sean casi universales a lo largo de la historia natural de la misma. Por otra parte, el uso de dos fármacos diferentes simultáneamente puede dificultar la identificación del causante de un efecto secundario. Por todo ello, existen diferencias de criterio sobre cuándo debe hacerse un tratamiento farmacológico combinado desde el diagnóstico, utilizando puntos de corte de HbA1c de forma consensuada. Esta actualización propone dos situaciones en las que puede valorarse un tratamiento farmacológico combinado inicial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">HbA1c > 8,5%.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">HbA1c > 8,5% en paciente sintomático. En este supuesto se propone considerar el inicio de insulina junto con terapia oral. Una vez mejorado el control y la situación clínica, podrá valorarse la suspensión del tratamiento con insulina.</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las opciones de tratamiento combinado son actualmente múltiples (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), algunas disponibles en un comprimido de administración oral, e incluso será posible utilizar combinaciones de fármacos inyectables. El criterio clínico y las características y preferencias del paciente resultan insustituibles para elegir la opción terapéutica más oportuna.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Descripción de grupos farmacológicos</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Metformina</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metformina es un fármaco efectivo (reducción media de HbA1c esperada 1,3% a 2,0%, especialmente en su uso habitual como primera opción al diagnóstico de la DM2 con HbA1c elevadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>). A pesar de su extensa experiencia de uso, solo recientemente se ha avanzado en el conocimiento de su mecanismo de acción. Mediante su unión a receptores específicos activa la AMP-cinasa, disminuye la producción hepática de glucosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> y aumenta la captación intestinal de glucosa, que actúa como un mecanismo de aclarado de la hiperglucemia en la diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Su efecto en el peso corporal es neutro o, en algún caso, induce una modesta reducción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Es un fármaco seguro, si bien sus efectos secundarios gastrointestinales parecen infraestimados en la bibliografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Para mejorar la tolerancia a este fármaco se aconseja una titulación progresiva de las dosis y la toma conjunta con alimentos. Si se observa intolerancia, debe reducirse de nuevo a la dosis previa tolerada y reintentar el incremento posteriormente. Si bien se ha aceptado como probado su potencial para disminuir el riesgo cardiovascular (RCV), la evidencia disponible es reducida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. En relación con su uso en IR, con filtrado glomerular estimado (FGe) por debajo de 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min no se recomienda iniciar y debería reducirse la dosis en tratamientos ya instaurados. Se debe suspender por debajo de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. El uso de metformina está asociado con deficiencia de vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B<span class="elsevierStyleInf">12</span>, por lo que se ha sugerido revisar periódicamente los niveles de vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B<span class="elsevierStyleInf">12</span> y/o la presencia de anemia o neuropatía periférica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Es un fármaco de bajo coste y baja complejidad.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Sulfonilureas y glinidas</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta clase farmacológica ha sido usada durante décadas mostrando eficacia (reducción media de HbA1c esperada añadida a metformina 0,79%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>, si bien con dudas de su sostenibilidad a medio plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Cierran los canales K-ATP en la membrana de las células beta estimulando la secreción de insulina. Este mecanismo es independiente de los niveles de glucosa plasmática, lo que condiciona su riesgo de hipoglucemia, considerado medio por su baja frecuencia pero con casos de elevada gravedad. Una revisión sistemática y metaanálisis mostró un aumento medio en el peso de 2,31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg en el tratamiento con sulfonilureas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Debe evitarse glibenclamida en caso de IR y usar dosis más bajas en el caso de sulfonilureas de segunda generación (glicazida, glimepirida). En pacientes con IR se recomienda no iniciar el tratamiento con FGe menor de 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min y suspenderlo si es inferior a 30<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Los metabolitos de repaglinida se excretan principalmente por medio de la bilis, por lo que no tienen limitación de uso en IR. También tienen un pico de biodisponibilidad temprano y una vida media más corta, por lo que pueden conseguir un control de glucemia posprandial superior a las sulfonilureas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a su riesgo de hipoglucemia, aumento de peso y un posible incremento de mortalidad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>, no son una opción preferente. Sin embargo, por su escasa complejidad de uso y por razones de coste-efectividad se siguen considerando fármacos adecuados en pacientes con bajo riesgo de hipoglucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Inhibidores de alfa-glucosidasas</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhiben las alfa-glucosidasas intestinales, reduciendo la digestión y la absorción de los hidratos de carbono. En algunos casos pueden reducir ligeramente el peso y no causan hipoglucemias en monoterapia. Sin embargo, son escasamente utilizados en la actualidad, debido a que poseen menos potencia que el resto de opciones disponibles (reducción media de HbA1c esperada añadida a metformina 0,65%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>, y causan frecuentes efectos adversos gastrointestinales (fundamentalmente flatulencia) que obligan a suspender el tratamiento en un porcentaje elevado de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Pioglitazona (tiazolidindionas)</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actúan activando el factor de transcripción nuclear PPAR-gamma, que incrementa la sensibilidad a la insulina. Pueden esperarse reducciones de HbA1c añadidas a metformina del 1%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. No requieren ajuste de dosis en IR y pueden utilizarse con FGe por encima de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min/1,73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Su uso se ha visto limitado por la presencia de efectos adversos, como incremento de peso, retención hídrica (edemas, insuficiencia cardíaca), fracturas óseas y una supuesta relación con el cáncer vesical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>, por lo que se suele reservar para el tercer escalón terapéutico. Sin embargo, se valora positivamente su efecto favorable en la esteatosis y esteatohepatitis no alcohólica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> y ser una alternativa en los casos de intolerancia/contraindicación de metformina. Actualmente su coste es bajo, así como la complejidad.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Inhibidores de la dipeptidilpeptidasa tipo 4 (DPP-4)</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhiben la actividad de la enzima DPP-4, aumentando las concentraciones endógenas de hormonas incretinas (<span class="elsevierStyleItalic">glucagon-like peptide-1</span> [GLP-1], <span class="elsevierStyleItalic">gastric inhibitory polypeptide</span> [GIP]) posprandialmente. Con este mecanismo de acción pueden incrementar la secreción de insulina y disminuir la secreción de glucagón de forma dependiente de la glucosa. Añadidos a metformina, la reducción media de HbA1c esperada es de 0,79%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. No causan hipoglucemias en monoterapia. Su efecto en el peso corporal es neutro, si bien en algunos casos puede producirse una ligera reducción. Pueden usarse con seguridad en cualquier estadio de insuficiencia renal crónica. Salvo linagliptina, que se elimina por vía biliar, el resto de inhibidores de la DPP-4 (iDPP-4) requieren ajuste de dosis en casos de insuficiencia renal moderada o grave, si bien esta es una recomendación por cuestiones farmacocinéticas, no por datos de seguridad. Los iDPP-4 sitagliptina, alogliptina y saxagliptina han demostrado seguridad cardiovascular en ensayos clínicos realizados en pacientes de alto riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">36-38</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio SAVOR-TIMI 5, el uso de saxagliptina se asoció a un incremento significativo de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>, aspecto que no se ha objetivado con el resto de moléculas. Su coste es elevado, aunque inferior al de los inyectables recientemente comercializados. Su seguridad y la comodidad de uso (dosis única diaria o dos veces al día en las presentaciones en combinación con metformina) los han convertido en una de las opciones farmacológicas más utilizadas, especialmente en fases iniciales de la enfermedad, en IR y en ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Agonistas del receptor de <span class="elsevierStyleItalic">glucagon-like peptide-1</span> (GLP-1)</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se unen a los receptores del GLP-1, induciendo una disminución en la secreción de glucagón y un aumento en la secreción de insulina, ambos de manera dependiente del nivel de glucemia. Adicionalmente producen enlentecimiento del vaciamiento gástrico y aumentan la saciedad. Pueden conseguir reducciones medias de HbA1c añadidos a metformina del 0,99%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>, unido a una pérdida ponderal significativa (media esperada −2,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. Los agonistas del receptor GLP-1(arGLP-1) no inducen hipoglucemias en monoterapia. Consiguen reducciones de presión arterial sistólica (−3,57<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) y diastólica (−1,38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general, no se recomienda su uso con FGe inferior a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min, salvo liraglutida y dulaglutida, que pueden usarse hasta FGe de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min. La experiencia en IR es más limitada en el resto, si bien no precisan ajuste de dosis. En el estudio LEADER, liraglutida ha mostrado reducir un objetivo compuesto renal (definido como macroalbuminuria de nueva aparición o una duplicación del nivel de creatinina sérica y un eGFR de ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min/1,73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, la necesidad de terapia de reemplazo renal o muerte por insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>). Sin embargo, la mayor parte de este beneficio se produjo a través del primer elemento del compuesto, macroalbuminuria, que es un marcador subrogado de enfermedad renal. Por ello, la posible detención de la progresión de enfermedad renal (nefroprotección) con la liraglutida es más incierta que con empagliflozina/canagliflozina (ver más adelante), y se necesitan estudios con un seguimiento más prolongado que el utilizado en LEADER para ver diferencias en los objetivos «duros»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>. Así mismo, liraglutida ha demostrado reducir los principales eventos adversos cardiovasculares (ictus e infarto agudo de miocardio) y la mortalidad cardiovascular en pacientes de alto RCV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>, mientras que lixisenatida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> y exenatida semanal han mostrado neutralidad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente el 20% de pacientes presentan efectos secundarios gastrointestinales (principalmente náuseas y, en menor medida, vómitos) al inicio de la terapia, tasa que disminuye en las semanas siguientes y supone en pocos casos la suspensión del tratamiento (3-8%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>. El uso de arGLP-1 se ha asociado con un ligero aumento del riesgo de pancreatitis aguda, aunque en los ensayos clínicos no se alcanza la significación estadística por ser poco frecuentes. Se debe informar a los pacientes de los síntomas característicos de la pancreatitis aguda y, ante su sospecha, deberá interrumpirse el tratamiento. Su coste es elevado y su reembolso en el sistema público limitado a personas con índice de masa corporal (IMC) ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Requieren administración subcutánea (diaria en dos dosis en el caso de exenatida, una para liraglutida y lixisenatida, y semanal con exenatida-LAR y dulaglutida) y formación relativa a los posibles efectos adversos, por lo que se consideran de complejidad alta.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2)</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos fármacos impiden la reabsorción de glucosa en el segmento contorneado del túbulo renal proximal por el bloqueo del cotransportador SGLT2, induciendo glucosuria. La reducción de la HbA1c esperada está entre 0,7 y 1%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> y han mostrado eficacia sostenida en estudios de hasta 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>. Dado que su mecanismo de acción es independiente de la insulina, son efectivos en todos los estadios de la DM2 y no producen hipoglucemia en monoterapia. Los inhibidores del SGLT2 (iSGLT2) inducen una pérdida ponderal media de −1,88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg y reducen la presión arterial (media: −2,46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en sistólica y −1,46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en diastólica)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>. En los estudios EMPA-REG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>, CANVAS y CANVAS-R<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>, realizados en pacientes con DM2 y elevado riesgo cardiovascular, empagliflozina y canagliflozina han demostrado reducción del RCV (incluyendo muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio no fatal o accidente cerebrovascular no fatal y la hospitalización por insuficiencia cardíaca). En el estudio CANVAS el tratamiento con canagliflozina se asoció a un riesgo mayor de amputaciones (principalmente a nivel del dedo del pie o el metatarso) y fracturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>. Las fracturas fueron más frecuentes en las extremidades, y al excluir fracturas en mano, pie, cráneo y cara (es decir, lugares no asociados con osteoporosis o fragilidad esquelética), la incidencia de fracturas ya no era estadísticamente diferente con canagliflozina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia disminuye con FGe menor de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min/1,72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Por debajo de este FGe no debe administrarse dapagliflozina, mientras que empagliflozina y canagliflozina pueden utilizarse también con filtrados glomerulares de entre 45 y 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min/1,72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> reduciendo la dosis. Su administración debe suspenderse ante filtrados <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min/1,72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Empagliflozina demostró reducciones en nefropatía incidente o empeoramiento, duplicación del nivel de creatinina sérica y terapia de reemplazo renal en un análisis preespecificado del estudio EMPA-REG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>. Así mismo, los resultados del estudio CANVAS mostraron un posible beneficio de canagliflozina en progresión de albuminuria y un objetivo compuesto que incluía reducción sostenida de un 40% del filtrado glomerular, necesidad de terapia de reemplazamiento renal o muerte por causa renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>. A diferencia de los resultados descritos previamente con liraglutida, los obtenidos con los SGLT2 sí incluyen objetivos robustos, lo que, unido a las acciones hemodinámicas renales de este grupo, hacen probable un efecto nefroprotector intrínseco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto adverso más común de estos fármacos son las infecciones genitourinarias, sobre todo en mujeres. La glucosuria provoca diuresis osmótica y poliuria, por lo que se han observado eventos adversos por depleción de volumen, especialmente en personas de edad avanzada y con el uso simultáneo de diuréticos. Al asociarlos con sulfonilureas o insulina pueden aparecer hipoglucemias. Todos estos efectos adversos pueden manifestarse al inicio del tratamiento, por lo que se recomienda ajustar proactivamente el tratamiento hipoglucemiante y antihipertensivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>. Se han comunicado casos raros de cetoacidosis euglucémica, especialmente en pacientes tratados con insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los iSGLT2 se administran en una dosis única diaria por vía oral (o dos veces al día en las presentaciones en combinación con metformina); sin embargo, la necesidad de ajuste de tratamientos concomitantes y la frecuencia de eventos adversos los convierte en un tratamiento de complejidad media.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Insulina</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administración directa de la hormona deficitaria en la DM2, la insulina, es la opción hipoglucemiante más potente, especialmente en pacientes insulinopénicos, en los que la reducción de HbA1c media esperada está entre 1 y 2%. También se asocia a un mayor riesgo de hipoglucemias. Actúa disminuyendo la producción de glucosa por el hígado y favoreciendo la utilización periférica de glucosa. La propuesta para el avance terapéutico desde fármacos no insulínicos hasta la insulinoterapia y su intensificación se describe en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento de peso con insulina es mayor que con otras opciones actuales. En estudios observacionales el uso de insulina se asoció con un incremento de hasta 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insulina no tiene contraindicación por IR, si bien su dosis debe reducirse en estos casos. Se ha demostrado seguridad cardiovascular en los estudios ORIGIN (glargina)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> y DEVOTE (degludec)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los análogos de insulina basal (glargina U100 y U300, detemir, degludec) han mostrado un menor riesgo de hipoglucemias (especialmente nocturnas) que la insulina humana NPH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>. Su coste es más elevado, siendo en el caso de insulina degludec mayor que el resto y su prescripción está limitada actualmente a condiciones de visado. Degludec y glargina U300 han demostrado una menor tasa de hipoglucemias, sobre todo nocturnas, en comparación con la insulina glargina U100 y mayor flexibilidad en el horario de administración<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">59,60</span></a>.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como primera opción de tratamiento insulínico se opta por la insulina basal. Es recomendable mantener el tratamiento con metformina para reducir los requerimientos de insulina. La decisión de mantener otros antidiabéticos orales o arGLP-1 deberá valorarse de manera individual, pero también pueden aportar un mejor control posprandial y reducir las necesidades de insulina, lo que se asocia con menor ganancia ponderal. En el «Consenso sobre tratamiento con insulina en la diabetes tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2», recientemente publicado por este mismo GTCGC, se aboga por mantener iDPP-4, iSGLT2 y reducir/suspender SU y pioglitazona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>. Para el inicio de insulina basal, la dosis diaria recomendada es de 0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/kg o 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U. Los ajustes de dosis deberán realizarse de forma progresiva: aumentar cada 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días 2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U o 10-15% hasta conseguir glucemia en ayunas en objetivo. Si aparecen hipoglucemias no justificadas, disminuir la dosis 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U o 10-20%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la glucemia basal está en objetivo, pero no la HbA1c, se recomienda intensificar el tratamiento. La combinación de insulina basal con arGLP-1 proporciona un control glucémico similar y menos riesgo de hipoglucemias que otras pautas insulínicas, por lo que se considera actualmente una opción preferencial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de intolerancia, no alcanzar HbA1c objetivo o si directamente no se ha considerado una opción válida, se puede optar por un régimen con insulina rápida. En estos casos la propuesta más recomendable es utilizar bolus de insulina rápida. Se puede iniciar en una toma con la excursión hiperglucémica más importante (basal-plus) o directamente en varias tomas (basal-bolus). La recomendación de dosis de estos bolus es 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U, o bien 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/kg o 10% de la dosis de insulina basal. El ajuste se hará mediante el control de glucemia capilar posprandial: aumentar 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U hasta objetivo. Debe reducirse 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U o 10-20% si se presenta una hipoglucemia no justificada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La opción de insulinas premezcladas se asocia a mayor riesgo de hipoglucemias y ganancia de peso y requieren horarios y patrones de ingesta y actividad física regulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a><span class="elsevierStyleItalic">.</span> Cuando se inician insulinas premezcladas puede utilizarse el 50-60% de la dosis de insulina basal previa antes del desayuno y el 40-50% antes de la cena. Para su titulación, se recomienda aumentar 2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U o 10-20% hasta objetivo de glucemia capilar. En caso de hipoglucemia reducir un 20% la dosis correspondiente. Si la HbA1c no está controlada, se puede añadir una tercera inyección antes de la comida. Si no se consigue el control adecuado, se puede cambiar a una estrategia basal-bolus.</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las opciones de tratamiento con insulina se consideran complejas por la necesidad de inyección subcutánea, titulación y riesgos, requiriendo educación diabetológica específica.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Combinaciones de fármacos en dosis fija</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años se han ido incorporando a la terapia para la DM2 opciones de combinación de dos fármacos en un solo comprimido, con la finalidad de simplificar la pauta terapéutica y así mejorar la adherencia de los pacientes. Actualmente se dispone de combinaciones orales de metformina con SU, pioglitazona, iDPP-4 o iSGLT2, pero también de iDDP-4 e iSGLT2 o pioglitazona e iDPP-4. La experiencia indica que han sido muy bien aceptadas por su comodidad y seguridad. También han podido reducir la inercia terapéutica facilitando el acceso a terapia combinada más rápidamente.</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Agencia Europea de Medicamentos ha aprobado recientemente las combinaciones fijas de tratamientos inyectables en un dispositivo único: insulina +<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>arGLP-1: insulina glargina más lixisenatida e insulina degludec más liraglutida. Ambos han demostrado potentes reducciones de HbA1c (1,6 a 1,9%), buen comportamiento en relación con el peso corporal, baja tasa de hipoglucemias y ahorro en dosis de insulina, respecto a cada uno de sus componentes por separado, y son una opción de tratamiento sencilla y cómoda para el paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">64,65</span></a>. Sin embargo, en el momento actual no están disponibles en nuestro país.</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Algoritmo de tratamiento farmacológico de la DM2 SED 2018</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se intenta plasmar las anteriores consideraciones en un algoritmo de decisión. La propuesta diferenciada de este consenso respecto al de 2010 consiste en que el tratamiento claramente escalonado se sustituye actualmente por una decisión más transversal. Prácticamente todos los agentes se encuentran disponibles desde el principio con sus características diferenciales más explícitas para que sea el médico a cargo del paciente el que elija la opción u opciones en combinación que mejor se adapten a las necesidades del paciente individual. Los aspectos antes desarrollados, como reducción demostrada de riesgo cardiovascular, limitación de uso en IR, nefroprotección o complejidad, están presentes en la tabla de agentes antidiabéticos disponibles. Con estos aspectos novedosos se incluyen en total 9 características para describir a cada grupo farmacológico: eficacia (reducción de HbA1c esperada), riesgo de hipoglucemia (incluyendo en la valoración la gravedad de las mismas aplicable especialmente a las sulfonilureas), limitación de uso en IR, nefroprotección, efectos en peso corporal, frecuencia de efectos secundarios (con mención de los más característicos de la clase, información ampliable en el texto), efecto demostrado en riesgo cardiovascular, complejidad y coste (teniendo en cuenta los precios en el sistema sanitario español). Cuando una valoración de estas es aplicable exclusivamente a uno o varios miembros concretos de la clase farmacológica, se identifica mediante una llamada en texto. Cada uno de estos elementos tiene un código de color y se describe cuantitativamente mediante una escala con ese color.</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> del algoritmo detalla las opciones de combinación de las distintas clases farmacológicas. No existe la combinación perfecta ni mucho menos única para todos los pacientes, por lo que en cada caso habrá que valorar cuál es la más adecuada para nuestro paciente. Sí se desaconseja la combinación de iDPP-4 con arGLP-1.</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> desarrolla el inicio y ajuste de las terapias inyectables disponibles y su combinación: insulina (basal, rápida y premezclada) y arGLP-1.</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a los numerosos estudios de seguridad cardiovascular aún pendientes de resultados y a la incorporación frecuente de nuevos tratamientos, estas recomendaciones serán actualizadas con la regularidad que marquen dichos condicionantes.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Financiación</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Grupo de Trabajo de Consensos y Guías Clínicas de la SED no recibe ningún patrocinio para el desarrollo de su actividad ordinaria y no realiza actividades subvencionadas por la industria farmacéutica. Tampoco ha recibido ninguna financiación para realizar este documento.</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declararan no tener conflictos de intereses en relación con la redacción de este documento.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1108037" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1047182" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1108036" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1047183" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Objetivos de control" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Inercia terapéutica" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Resultados de los ensayos clínicos con resultados cardiovasculares" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Complejidad" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Primer tratamiento y combinación precoz" ] 10 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Descripción de grupos farmacológicos" "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Metformina" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Sulfonilureas y glinidas" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Inhibidores de alfa-glucosidasas" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Pioglitazona (tiazolidindionas)" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Inhibidores de la dipeptidilpeptidasa tipo 4 (DPP-4)" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Agonistas del receptor de glucagon-like peptide-1 (GLP-1)" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2)" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Insulina" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Combinaciones de fármacos en dosis fija" ] ] ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Algoritmo de tratamiento farmacológico de la DM2 SED 2018" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Financiación" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 14 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-04-30" "fechaAceptado" => "2018-08-16" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1047182" "palabras" => array:8 [ 0 => "Diabetes tipo 2" 1 => "Tratamiento" 2 => "Coste" 3 => "Complejidad" 4 => "Riesgo cardiovascular" 5 => "Hipoglucemia" 6 => "Complejidad" 7 => "Nefroprotección" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1047183" "palabras" => array:8 [ 0 => "Type 2 diabetes" 1 => "Treatment" 2 => "Cost" 3 => "Complexity" 4 => "Cardiovascular risk" 5 => "Hypoglycaemia" 6 => "Complexity" 7 => "Nephroprotection" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es un problema de dimensiones globales por su alta y creciente prevalencia en todo el mundo y por los costes personales y económicos asociados a ella. Un tratamiento adecuado ha demostrado reducir la mortalidad y las complicaciones asociadas. Recientemente se han incluido nuevos conceptos en la práctica clínica habitual y en el árbol de decisión de la terapia farmacológica de la DM2. Por ello, la Sociedad Española de Diabetes (SED) encargó al Grupo de Trabajo de Consensos y Guías Clínicas actualizar el documento de 2010 «Recomendaciones para el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2». Entre los aspectos novedosos se incluyen nueve características para describir a cada grupo farmacológico: eficacia, riesgo de hipoglucemia, efectos en el peso corporal, efecto demostrado en el riesgo cardiovascular, nefroprotección, limitación de uso en la insuficiencia renal, frecuencia de los efectos secundarios, complejidad y coste. 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Novel aspects include nine characteristics to describe each drug group: efficiency, the risk of hypoglycemia, effects on body weight, the demonstrated effect in cardiovascular risk, nephroprotection, limitation of use in renal insufficiency, the rate of secondary effects, complexity and costs. Additionally, the document details combination options, and develop the start and adjustment of available injectable therapies.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2170 "Ancho" => 2925 "Tamanyo" => 753189 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de tratamiento farmacológico de la DM2 SED 2018.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1519 "Ancho" => 2341 "Tamanyo" => 235497 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Opciones de combinación de terapia farmacológica múltiple.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1586 "Ancho" => 2341 "Tamanyo" => 356999 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Inicio e intensificación de terapia inyectable múltiple.</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">GPA: glucemia plasmática en ayunas.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intervención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Objetivo principal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad media (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios de inclusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mediana seguimiento (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">HbA1c Media visita basal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">HbA1c alcanzada en el grupo de intervención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cociente de riesgo para el objetivo principal (IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> 95%); p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">SAVOR-TIMI 53<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Adición de saxagliptina frente a placebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Compuesto: muerte cardiovascular, infarto de miocardio o ictus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16.492 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">65,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Enfermedad cardiovascular o alto riesgo cardiovascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8,0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,00 (0,89-1,12); 0,99 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">EXAMINE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Adición de alogliptina frente a placebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Compuesto: muerte cardiovascular, infarto de miocardio o ictus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5.380 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">61,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Síndrome coronario agudo 15-90 días antes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8,0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,96 (≤ 1,16); 0,32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">TECOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Adición de sitagliptina frente a placebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Compuesto: muerte cardiovascular, infarto de miocardio, angina inestable o ictus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14.724 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">65,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Enfermedad cardiovascular preexistente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,98 (0,89-1,08); 0,65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ELIXA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Adición de lixisenatida frente a placebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Compuesto: muerte cardiovascular, infarto de miocardio, angina inestable o ictus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6.068 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">60,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Síndrome coronario agudo ≤ 180 días antes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,02 (0,89-1,17); 0,81 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">EMPA-REG OUTCOME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Adición de empagliflozina 10 mg frente a empagliflozina 25 mg frente a placebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Compuesto: muerte cardiovascular, infarto de miocardio o ictus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7.020 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">63,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Enfermedad cardiovascular o alto riesgo cardiovascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8,1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,86 (0,74-0,99); 0,04 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">LEADER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Liraglutida frente a placebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Compuesto: muerte cardiovascular, infarto de miocardio o ictus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9.340 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">64,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Enfermedad cardiovascular preexistente, enfermedad cerebrovascular, enfermedad vascular o insuficiencia renal o cardíaca ≥ 50 años o riesgo cardiovascular ≥ 60 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8,7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,87 (0,78-0,97); 0,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">EXSCEL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Exenatida LAR frente a placebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Compuesto: muerte cardiovascular, infarto de miocardio o ictus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14.752 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">70% enfermedad cardiovascular preexistente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8,0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,91 (0,83-1,00); 0,06 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ORIGIN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Introducción temprana de insulina glargina U100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Compuesto: muerte cardiovascular, infarto de miocardio o ictus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12.537 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">63,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Factores de riesgo cardiovascular (angina reciente, ictus, infarto de miocardio o revascularización) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alteración de la tolerancia a la glucosa, alteración de la glucosa en ayunas, o diabetes tipo 2 (6,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,02 (0,94- 1,11); 0,63 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">DEVOTE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Degludec frente a glargina U100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Compuesto: muerte cardiovascular, infarto de miocardio o ictus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7.637 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">65,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Enfermedad cardiovascular preexistente o insuficiencia renal o ambas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,91 (0,78-1,06); 0.21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PROActive<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">a,66</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pioglitazona 15 mg frente a pioglitazona 45 mg frente a placebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Compuesto: muerte cardiovascular, infarto de miocardio, ictus o enfermedad vascular periférica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5.238 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">61,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Enfermedad macrovascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,8% en grupo con pioglitazona y 7,9% en grupo control \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,90 (0,80-1,02); 0,095 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Metformina/UKPDS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">a,67</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Metformina 2.550 mg y objetivos de control intensivos frente a tratamiento convencional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cualquier complicación relacionada con diabetes, mortalidad relacionada con diabetes y mortalidad por todas las causas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">753 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">53,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sobrepeso (IMC <span class="elsevierStyleUnderline">></span> 28 kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>) y GPA > 108 mg/dl y ≤ 270 mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> (5-48); 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Artículo especial
Recomendaciones de la Sociedad Española de Diabetes (SED) para el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2: Actualización 2018
Spanish Diabetes Society (SED) recommendations for the pharmacologic treatment of hyperglycemia in type 2 diabetes: 2018 Update
Fernando Gomez-Peraltaa,
, Francisco Javier Escalada San Martínb,c,d, Edelmiro Menéndez Torree, Manel Mata Casesf,g, Juan Carlos Ferrer Garcíah, Patxi Ezkurra Loiolai, Luis Ávila Lachicaj, Jose Antonio Fornos Pérezk, Sara Artola Menéndezl, Fernando Álvarez-Guisasolam, Itxaso Rica Echevarrían, Juan Girbés Borráso, en representación del Grupo de Trabajo de Consensos y Guías Clínicas
Autor para correspondencia
a Unidad de Endocrinología y Nutrición, Hospital General de Segovia, Segovia, España
b Centro de Investigación Biomédica en Red-Fisiopatología de la Obesidad y Nutrición, Instituto de Salud Carlos III, Pamplona, España
c Diabetes y Enfermedades Metabólicas, Instituto de Investigación Sanitaria de Navarra (IdiSNA), Pamplona, España
d Departamento de Endocrinología y Nutrición, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, España
e Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España
f CIBER de Diabetes y Enfermedades Metabólicas Asociadas (CIBERDEM), España
g Centro de Atención Primaria La Mina, Gerència d’Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Ciutat, Institut Català de la Salut, Sant Adrià de Besòs, Barcelona, España
h Sección de Endocrinología y Nutrición, Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, España
i Centro de Salud de Zumaia, Zumaia, Gipuzkoa, España
j Centro de Salud Axarquía Oeste, Consultorio Almáchar, Almáchar, Málaga, España
k Grupo Berbés de Investigación y Docencia, Cangas, Pontevedra, España
l Centro de Salud José Marvá, Madrid, España
m Centro de Salud Ribera del Órbigo, Benavides de Órbigo, León, España
n Sección de Endocrinología Pediátrica, Hospital Universitario de Cruces, Baracaldo, Vizcaya, España
o Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Arnau de Vilanova, Valencia, España
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