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el comportamiento alimentario &#40;interacci&#243;n entre factores biol&#243;gicos y emocionales&#41;&#44; determinados f&#225;rmacos &#40;antidiab&#233;ticos&#44; anticonceptivos&#44; antihistam&#237;nicos y psicotropos&#41;&#44; la disfunci&#243;n hipot&#225;lamo-hipofisaria y algunas enfermedades endocrinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;5</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Remarcando la complejidad de la enfermedad&#44; tambi&#233;n participan en su desarrollo la cronodisrupci&#243;n &#40;desfase horario&#44; cambios del ciclo sue&#241;o-vigilia y privaci&#243;n de sue&#241;o&#41;&#44; la epigen&#233;tica y programaci&#243;n fetal &#40;desnutrici&#243;n y sobrealimentaci&#243;n materna&#44; incluso en el periodo preconcepcional&#41;&#44; la enfermedad psiqui&#225;trica &#40;independientemente del tratamiento&#41;&#44; el estr&#233;s &#40;tanto cr&#243;nico como incontrolado&#41;&#44; la microbiota intestinal &#40;predominio de <span class="elsevierStyleItalic">firmicutes</span> sobre <span class="elsevierStyleItalic">bacteroidetes</span>&#44; una microbiota poco diversa&#41;&#44; los disruptores endocrinos &#40;bisfenol A&#44; ftalatos&#44; pesticidas e insecticidas&#41;&#44; el patr&#243;n alimentario &#40;exceso de grasas y az&#250;cares refinados&#44; consumo insuficiente de frutas y verduras&#41;&#44; un estatus socioecon&#243;mico desfavorecido y un ambiente obesog&#233;nico &#40;dispersi&#243;n urbana&#44; disponibilidad de comida&#8230;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">&#191;C&#243;mo y cu&#225;ndo se diagnostica&#63;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad se define por un porcentaje de masa grasa &#40;MG&#41; superior al 25&#37; en hombres y al 33&#37; en mujeres&#46; Cuando no podemos medir la MG utilizamos el IMC &#40;obesidad leve o clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> &#91;30-34&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#93;&#44; moderada o clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> &#91;35-39&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#93; y grave&#44; m&#243;rbida o clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> &#91;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#93;&#41;&#44; o el per&#237;metro de cintura &#40;PC&#41; &#40;obesidad abdominal &#91;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>102<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en hombres&#44; &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en mujeres&#59; en bipedestaci&#243;n y sobre la cresta il&#237;aca&#93;&#41;&#46; El IMC no informa de la distribuci&#243;n de la grasa corporal&#44; no diferencia entre masa magra &#40;MM&#41; y MG&#44; y es un mal indicador en sujetos de baja estatura&#44; edad avanzada&#44; musculados&#44; con retenci&#243;n hidrosalina o gestantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; No se considera &#250;til medir el PC cuando el IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La SEEDO promueve el uso de clasificaciones de obesidad que unen descriptores antropom&#233;tricos y cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; as&#237; como f&#243;rmulas matem&#225;ticas desarrolladas en poblaci&#243;n espa&#241;ola para estimar el porcentaje de MG &#40;Cl&#237;nica Universidad de Navarra-<span class="elsevierStyleItalic">Body Adiposity Estimator</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Epidemiolog&#237;a en Espa&#241;a</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el IMC la prevalencia es del 21&#44;6&#37; &#40;22&#44;8&#37; varones&#44; 20&#44;5&#37; mujeres&#41;&#44; aumentando con la edad&#44; y siendo mayor en mujeres a partir de los 50 a&#241;os&#59; mayor en el Principado de Asturias &#40;25&#44;7&#37;&#41; y menor en Islas Baleares &#40;10&#44;5&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Seg&#250;n el PC la obesidad abdominal es del 36&#37;&#44; increment&#225;ndose hasta el 62&#37; en mayores de 65 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">&#161;Adelante con la tecnolog&#237;a&#33;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de la composici&#243;n corporal debe incorporarse al diagn&#243;stico&#44; evaluaci&#243;n cl&#237;nica y seguimiento de la obesidad&#46; La bioimpedancia el&#233;ctrica es sencilla y no invasiva&#44; estima la masa libre de grasa e indirectamente la grasa corporal total&#59; no hay suficiente validaci&#243;n en IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La densitometr&#237;a de rayos X de doble fot&#243;n es la t&#233;cnica de referencia para evaluar la grasa corporal total y la distribuci&#243;n de la grasa regional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Tanto la tomograf&#237;a axial computarizada como la resonancia magn&#233;tica nuclear son t&#233;cnicas de referencia para estimar el &#225;rea de grasa visceral y subcut&#225;nea a nivel de L4-L5&#44; e intrahep&#225;tica a nivel de D12-L1&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Comorbilidades cl&#225;sicas &#191;qu&#233; hay de nuevo&#63;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alta prevalencia del s&#237;ndrome metab&#243;lico en la obesidad sugiere que sus distintos componentes comparten la lipotoxicidad como mecanismo etiopatog&#233;nico&#46; La hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; es un 25-40&#37; m&#225;s frecuente en el obeso que en la poblaci&#243;n general&#44; implicando en su desarrollo la mayor activaci&#243;n simp&#225;tica y del sistema renina-angiotensina-aldosterona&#46; La obesidad es responsable del 44&#37; de la carga de diabetes mellitus tipo 2 &#40;DM2&#41;&#44; donde la prevalencia de obesidad es del doble que en la poblaci&#243;n general&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Obesidad y nuevas comorbilidades</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad es causa prevenible de c&#225;ncer de colon y recto&#44; de mama en mujeres posmenop&#225;usicas&#44; de endometrio&#44; ri&#241;&#243;n&#44; es&#243;fago y p&#225;ncreas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Es el principal factor de riesgo para el s&#237;ndrome de apnea hipoapnea del sue&#241;o&#46; Incrementa un 25&#37; la posibilidad de sufrir trastornos del estado de &#225;nimo y ansiedad&#46; La prevalencia de la enfermedad hep&#225;tica no alcoh&#243;lica por dep&#243;sito de grasa alcanza el 100&#37; en sujetos con obesidad m&#243;rbida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se asocia a artrosis de cadera y rodilla&#44; pero tambi&#233;n de articulaciones no de carga como las manos&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Beneficios de la p&#233;rdida ponderal</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Junto a cambios en el estilo de vida&#44; perder un 5-10&#37; del peso reduce hasta un 1&#44;0&#37; la HbA1c y las necesidades farmacol&#243;gicas para la diabetes&#44; as&#237; como la presi&#243;n arterial sist&#243;lica y diast&#243;lica&#44; y el uso de tratamiento antihipertensivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Incrementa la sensaci&#243;n de bienestar y la capacidad funcional&#46; P&#233;rdidas moderadas&#44; del 3-5&#37;&#44; ya producir&#225;n beneficios&#46; Perder entre 2&#44;5 y 5&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso tras 2 a&#241;os reduce el riesgo de DM2 un 30-60&#37;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras cirug&#237;a bari&#225;trica existe una reducci&#243;n de eventos cardiovasculares mortales y no mortales&#44; con resultados favorables en mortalidad global&#44; diabetes&#44; factores de riesgo cardiovascular&#44; c&#225;ncer&#44; s&#237;ndrome de apnea hipoapnea del sue&#241;o&#44; dolor articular y calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">El riesgo que confiere la obesidad</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> describe los datos m&#237;nimos que deben constar en la historia cl&#237;nica de un sujeto con obesidad&#46; El sistema de clasificaci&#243;n de Edmonton utiliza 5 categor&#237;as&#44; en funci&#243;n de la morbilidad y del perfil de riesgo de la enfermedad&#44; siendo capaz de predecir el aumento de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Si bien no existe ninguna obesidad saludable&#44; definimos a un obeso metab&#243;licamente sano cuando presenta solo una o ninguna de las anormalidades cardiometab&#243;licas asociadas a la obesidad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de incremento en el IMC aumenta significativamente la mortalidad para DM2 &#40;HR 2&#44;16&#41;&#44; enfermedad renal cr&#243;nica &#40;HR 1&#44;59&#41;&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;HR 1&#44;39&#41;&#44; accidente cerebrovascular &#40;HR 1&#44;39&#41;&#44; enfermedad respiratoria &#40;HR 1&#44;20&#41; y c&#225;ncer &#40;HR 1&#44;10&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ganancias modestas &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#41; tras los 18 a&#241;os en mujeres &#40;tras los 20 a&#241;os en varones&#41; aumentan el riesgo de enfermedades del coraz&#243;n y DM2&#44; independientemente del IMC inicial&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los obesos de mayor edad la comorbilidad es m&#225;s prevalente y grave&#44; si bien el IMC se asocia con una mortalidad relativa m&#225;s baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Ni&#241;o obeso&#44; &#191;adulto obeso&#63;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la infancia el diagn&#243;stico se establece seg&#250;n percentiles de IMC&#46; Entre los 6 y 9 a&#241;os tiene una prevalencia en Espa&#241;a del 18&#44;3&#37; &#40;en Europa ocupa el segundo lugar en varones y el tercero en chicas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; La prevalencia de comorbilidades es menor que en el adulto&#44; y s&#237;&#44; se proyecta a mayor edad&#44; con momentos cr&#237;ticos en su desarrollo&#58; el primer a&#241;o de vida&#44; el periodo entre los 4-6 a&#241;os y la adolescencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; El tratamiento se sustenta sobre 3 pilares&#58; reorganizar los h&#225;bitos alimentarios&#44; potenciar la actividad f&#237;sica y motivar al ni&#241;o&#44; con ayuda del entorno familiar y social&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Plan de alimentaci&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prevenci&#243;n y tratamiento de la obesidad deben integrar la consecuci&#243;n y mantenimiento de un estilo de vida saludable &#40;alimentaci&#243;n&#44; ejercicio&#44; determinantes sociales&#44; geopol&#237;ticos y ambientales&#41;&#46; Incluye modificaciones cuantitativas &#40;reducir raciones y aporte energ&#233;tico&#41; y cualitativas &#40;variar la proporci&#243;n de diferentes nutrientes&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un patr&#243;n saludable incluye un mayor consumo de verduras y frutas&#44; seguido&#44; aunque con menor grado de evidencia&#44; de cereales integrales&#44; l&#225;cteos bajos en grasa&#44; pescado&#44; legumbres y frutos secos&#46; Disminuir la ingesta de carnes&#44; incluyendo carnes procesadas y alimentos azucarados&#44; tambi&#233;n es caracter&#237;stico de este patr&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dieta mediterr&#225;nea &#171;hipocal&#243;rica&#187; es el modelo que respalda la SEEDO&#44; por representar mejor este enfoque equilibrado y saludable&#44; con baja ingesta de &#225;cidos grasos saturados&#44; <span class="elsevierStyleItalic">trans</span> y az&#250;cares a&#241;adidos&#44; y un alto consumo de fibra vegetal y &#225;cidos grasos monoinsaturados&#46; Sus beneficios sobre la salud&#44; incluida la mortalidad&#44; est&#225;n claramente establecidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con las dietas modificadas en macronutrientes&#44; no hay estudios que permitan establecer sus ventajas&#46; Ello&#44; junto a su generalizaci&#243;n&#44; la ausencia de control m&#233;dico estricto y la presencia de intereses comerciales hace que su uso no sea recomendado por la SEEDO&#46; El uso de alimentos funcionales tampoco est&#225; sustentado por evidencias cient&#237;ficas&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los peligros de una dieta inadecuada incluyen desnutrici&#243;n o d&#233;ficit de micronutrientes&#44; empeorar el riesgo cardiovascular&#44; favorecer trastornos de la conducta alimentaria&#44; trasmitir conceptos nutricionales err&#243;neos o fomentar el sentimiento de frustraci&#243;n&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La SEEDO se posiciona en contra de cualquier modelo de dieta sin aval cient&#237;fico&#46; Es fundamental insistir en la necesidad de una alimentaci&#243;n variada&#44; saludable y equilibrada en el contexto de la dieta mediterr&#225;nea y en la pr&#225;ctica de ejercicio f&#237;sico regular&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Actividad f&#237;sica&#58; no todo es lo mismo</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La actividad f&#237;sica</span> &#40;AF&#41; representa el movimiento muscular cotidiano&#46; <span class="elsevierStyleItalic">El ejercicio f&#237;sico</span> &#40;EF&#41; es la AF realizada de forma estructurada&#44; planeada y repetitiva&#46; La a<span class="elsevierStyleItalic">ctividad deportiva</span> es el EF seg&#250;n unas normas&#44; generalmente con fines competitivos&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">forma f&#237;sica</span> es el conjunto de beneficios obtenidos tras realizar EF&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AF se mide mediante la unidad metab&#243;lica en reposo &#40;MET&#41;&#44; que corresponde a 3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;kg&#47;min&#44; consumo m&#237;nimo de ox&#237;geno para mantener las constantes vitales&#46; Leer&#44; conducir&#44; trabajar sentado y las labores del hogar gastan entre 1 y 3 MET&#46; La AF moderada &#40;andar r&#225;pido&#44; ciclismo tranquilo&#41; se realiza entre 3 y 6 MET y la AF intensa &#40;correr&#44; saltar&#44; aerobic&#41; a partir de los 6 MET&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La p&#233;rdida ponderal realizando solo EF es cl&#237;nicamente irrelevante&#44; si bien existe gran variabilidad individual&#46; Sin embargo&#44; un programa de EF es importante&#44; casi imprescindible&#44; para dificultar la recuperaci&#243;n del peso perdido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; La mejora psicol&#243;gica que aporta el ejercicio contribuye a reducir la ingesta energ&#233;tica de causa emocional&#44; siendo m&#225;s &#250;til en personas con hiperfagia de estr&#233;s&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">&#191;C&#243;mo prescribir un programa de ejercicio f&#237;sico&#63;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda un m&#237;nimo de 30&#8242; diarios de ejercicio de intensidad moderada o alta&#44; 5 o m&#225;s d&#237;as a la semana &#40;150&#8242;&#47;semana&#59; 300&#8242;&#47;semana para prevenir la ganancia ponderal&#41; y limitar la inactividad f&#237;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Combinar EF aer&#243;bico &#40;caminar&#44; trotar&#44; bailar&#44; esquiar&#44; pedalear&#44; etc&#46;&#41; y anaer&#243;bico obtiene mejores resultados que realizados de forma aislada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Por su efecto sobre la masa muscular el ejercicio anaer&#243;bico est&#225; especialmente indicado en personas mayores&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prescripci&#243;n debe ser personalizada&#44; considerando preferencias y habilidades de cada persona&#44; condici&#243;n f&#237;sica&#44; situaci&#243;n cardiorrespiratoria y ortop&#233;dica&#44; medicaci&#243;n y discapacidades &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Al considerar los efectos adversos&#44; considerar la sobrecarga en articulaciones de carga y el compromiso respiratorio&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Presente y futuro del tratamiento farmacol&#243;gico</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizaremos f&#225;rmacos en el sujeto con IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> o &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> asociado a comorbilidades mayores&#44; cuando tras 3-6 meses en un programa estructurado no pierda &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#37; del peso inicial&#46; Si este es bien tolerado y la p&#233;rdida ponderal supera el 5&#37; del peso inicial el tratamiento debe continuarse de forma cr&#243;nica mientras persista la indicaci&#243;n&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras orlistat la <span class="elsevierStyleItalic">European Medicines Agency</span> aprob&#243; en 2015 2 nuevos f&#225;rmacos&#58; liraglutida 3&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;Saxenda<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; y la combinaci&#243;n de bupropi&#243;n &#40;360<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; con naltrexona &#40;16 o 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; &#40;Mysimba<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46; El primero es agonista del receptor de GLP1&#44; de administraci&#243;n diaria y subcut&#225;nea&#46; Tras 56 semanas consigue p&#233;rdidas del peso inicial de 8&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;7&#37; &#40;8&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Bupropi&#243;n&#47;naltrexona se administra por v&#237;a oral&#44; consiguiendo p&#233;rdidas de peso del 5&#44;4-8&#44;1&#37;&#44; pudiendo ser &#250;til en pacientes con sintomatolog&#237;a depresiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Como efectos secundarios las n&#225;useas-v&#243;mitos son los m&#225;s destacados con liraglutida&#59; las cefaleas&#44; la sequedad de boca&#44; las n&#225;useas y los mareos con bupropi&#243;n-naltrexona&#46; Ambas est&#225;n contraindicadas en el embarazo&#46; Los efectos secundarios son transitorios y no suponen una causa principal de abandono&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Liraglutida contribuye a reducir la presi&#243;n arterial&#44; mejorar los par&#225;metros de riesgo cardiovascular y disminuye la mortalidad cardiovascular&#44; siendo de elecci&#243;n en pacientes con DM2 o prediabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Bupropi&#243;n&#47;naltrexona mejora la presi&#243;n arterial y el perfil lip&#237;dico&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Prevenci&#243;n de la obesidad</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo es disminuir el desarrollo de sobrepeso y obesidad en individuos con peso normal y sobrepeso&#44; respectivamente&#44; impidiendo la reganancia ponderal&#46; Recomendamos identificar y actuar sobre los grupos de mayor riesgo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe conseguirse la implicaci&#243;n de la industria alimentaria &#40;calidad nutricional y etiquetado&#41;&#44; medios de comunicaci&#243;n &#40;informaci&#243;n veraz y contrastada&#41;&#44; poder legislativo y autoridades &#40;medidas reguladoras y coercitivas sobre la industria&#44; incentivos econ&#243;micos al consumo de ciertos alimentos&#41;&#44; administraciones locales &#40;urbanismo&#41;&#44; centros educativos &#40;comedores escolares&#44; limitar m&#225;quinas expendedoras de bebidas azucaradas&#41; y de trabajo &#40;prescindir de ascensores y medios mec&#225;nicos&#44; disponer de &#225;reas de esparcimiento&#41; y sociedades cient&#237;ficas&#46; Estas deben liderar la lucha contra la obesidad&#44; alertar sobre sus consecuencias y estimular las estrategias de prevenci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Tratamiento de la &#171;diabesidad&#187;&#44; &#191;hay algo nuevo&#63;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reducci&#243;n ponderal es el primer escal&#243;n&#44; y debe estar presente en todas las fases del tratamiento junto con el ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; El momento del diagn&#243;stico es cr&#237;tico para prescribir la p&#233;rdida ponderal&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento farmacol&#243;gico de la diabetes est&#225; condicionado por la ganancia ponderal asociada con sulfonilureas&#44; tiazolidinendionas e insulina&#46; Sin embargo&#44; los agonistas del receptor de GLP1 asocian reducciones ponderales de 2&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg comparado con placebo&#44; antidiab&#233;ticos orales o insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; De forma similar&#44; la p&#233;rdida ponderal con los inhibidores del SGLT2 se sit&#250;a entre 1&#44;8-2&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg versus placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La remisi&#243;n de la DM2 tras la cirug&#237;a gastrointestinal alcanza el 72&#37; a los 2 a&#241;os&#44; con una tasa de remisi&#243;n del 30&#44;4&#37; a los 15 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Se ha descrito tambi&#233;n una reducci&#243;n en la incidencia de complicaciones micro y macrovasculares&#44; y consigue mejor control metab&#243;lico que el tratamiento convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46; Entre los factores pron&#243;sticos asociados a remisi&#243;n encontramos menor edad&#44; menor tiempo de evoluci&#243;n&#44; menor cifra de HbA1c&#44; mayor concentraci&#243;n de p&#233;ptido C&#44; y no precisar tratamiento con insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; la indicaci&#243;n en sujetos con IMC &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> se limita a la participaci&#243;n en ensayos cl&#237;nicos&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Cirug&#237;a bari&#225;trica</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indicada cuando el IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> o en formas menos graves de obesidad &#40;IMC 35-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; con comorbilidades graves asociadas&#44; en sujetos entre 18 y 60 a&#241;os &#40;individualizando adolescentes y edad avanzada&#41;&#46; Para indicar cualquier t&#233;cnica tendremos en cuenta el patr&#243;n alimentario&#44; el IMC&#44; las comorbilidades asociadas y el riesgo quir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las expectativas del paciente deben ser moduladas en el preoperatorio&#46; El objetivo de la cirug&#237;a es conseguir una p&#233;rdida ponderal que mejore comorbilidades y calidad de vida&#46; Si bien el by-pass g&#225;strico en Y-de-Roux &#40;BPGYR&#41; se considera la t&#233;cnica de referencia&#44; la gastrectom&#237;a vertical est&#225; en auge por su simplicidad y efectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Varios estudios han mostrado una p&#233;rdida ponderal inicial similar al BPGYR&#44; aunque falta evaluar sus resultados a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; El abordaje laparosc&#243;pico debe ser la norma&#44; y la mortalidad intraoperatoria ser &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5&#37;&#46; Las principales complicaciones se derivan de infecciones&#44; hemorragias y fallos de sutura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es preciso un seguimiento multidisciplinar a largo plazo&#44; que asegure una p&#233;rdida ponderal adecuada y la adherencia a estilos de vida saludables&#59; no hay que olvidar que la cirug&#237;a puede modificar la absorci&#243;n y la biodisponibilidad de algunos f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien modificar el tracto gastrointestinal puede suponer una alternativa terap&#233;utica para los componentes del s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; no puede recomendarse la cirug&#237;a metab&#243;lica de forma generalizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la cirug&#237;a deben utilizarse m&#233;todos anticonceptivos eficaces&#44; independientes de la absorci&#243;n intestinal&#44; y evitar la gestaci&#243;n hasta transcurridos 12-18 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">&#191;D&#243;nde tratar al paciente obeso&#63;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe elaborarse un &#250;nico protocolo de valoraci&#243;n y tratamiento de la obesidad&#44; que refleje los criterios de derivaci&#243;n entre atenci&#243;n primaria y especializada&#44; facilitando la comunicaci&#243;n entre profesionales&#46; Actividades de formaci&#243;n continuada y el desarrollo coordinado de l&#237;neas de investigaci&#243;n deben ser una constante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Financiaci&#243;n</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Sociedad Espa&#241;ola para el Estudio de la Obesidad &#40;SEEDO&#41; ha contado con la colaboraci&#243;n no condicionada de Novo Nordisk y AstraZeneca&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#46; Lecube declara haber recibido honorarios como miembro de asesor&#237;a cient&#237;fica &#40;Novo Nordisk&#44; AstraZeneca&#44; Janssen&#41; y por conferencias patrocinadas &#40;Novo Nordisk&#44; AstraZeneca&#44; Sanofi&#44; Boehringher-Lilly&#41;&#46; D&#46; Bellido declara haber recibido honorarios como miembro de asesor&#237;a cient&#237;fica &#40;Novo Nordisk&#44; Boeringher-Lilly&#44; Sanofi&#41; y por conferencias patrocinadas &#40;Novo Nordisk&#44; Boeringher-Lilly&#44; Sanofi&#44; AstraZeneca&#44; Janssen&#44; Almirall&#44; Novartis&#44; MSD&#41;&#46; P&#46;P&#46; Garc&#237;a-Luna declara haber recibido honorarios como miembro de asesor&#237;a cient&#237;fica &#40;Novo Nordisk&#44; Vegenat&#41; y por conferencias patrocinadas &#40;Novo Nordisk&#44; Sanofi&#44; Nestl&#233;&#44; MSD&#44; Janssen&#41;&#46; F&#46;F&#46; Casanueva declara haber recibido becas de investigaci&#243;n&#44; pago por consultor&#237;as o conferencias de Novo Nordisk&#44; Lilly&#44; Pfizer&#44; AstraZeneca&#44; Boheringer Manheim&#44; Novartis y Janssen&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#46; Monereo&#44; M&#46;A&#46; Rubio&#44; P&#46; Mart&#237;nez-de-Icaya&#44; A&#46; Mart&#237;&#44; J&#46; Salvador&#44; L&#46; Masmiquel&#44; A&#46; Goday&#44; E&#46; Lurbe&#44; J&#46;M&#46; Garc&#237;a-Almeida&#44; F&#46;J&#46; Tinahones&#44; E&#46; Palacio&#44; M&#46; Gargallo&#44; I&#46; Bret&#243;n&#44; S&#46; Morales-Conde&#44; A&#46; Caix&#224;s&#44; E&#46; Men&#233;ndez y M&#46; Puig-Domingo no presentan ning&#250;n conflicto de intereses relacionado con su participaci&#243;n en este documento&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#205;ndice de masa corporal &#40;kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y per&#237;metro de cintura &#40;cm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Presi&#243;n arterial sist&#243;lica y diast&#243;lica &#40;mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Niveles de hormona estimulante del tiroides &#40;TSH&#41; y de enzimas hep&#225;ticas &#40;ALT y AST&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Prote&#237;na C reactiva ultrasensible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#191;Hay s&#237;ntomas de apnea del sue&#241;o&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad coronaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#191;Alguna medicaci&#243;n que favorece la ganancia de peso&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#191;Hace actividad f&#237;sica con regularidad&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#191;Otros factores etiol&#243;gicos&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#191;Otras comorbilidades&#63; HTA&#44; dislipidemia&#44; alteraciones de la glucemia &#40;prediabetes&#47;diabetes&#41;&#44; osteoartritis&#44; colelitiasis&#44; RGE&#44; irregularidades menstruales&#44; infertilidad&#44; depresi&#243;n y deterioro calidad de vida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#191;Alteraciones de la conducta alimentaria &#40;picoteos&#44; compulsiones&#44; trastorno por atrac&#243;n&#44; bulimia nerviosa&#41;&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Consejo 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Medir el nivel de actividad&#47;inactividad&#46; Para ello podemos utilizar un pod&#243;metro&#44; seg&#250;n el cual clasificaremos al sujeto obeso en sedentario &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#46;000 pasos&#47;d&#237;a&#41;&#44; activo moderado &#40;5&#46;000-10&#46;000 pasos&#47;d&#237;a&#41;&#44; o activo saludable &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#46;000 pasos al d&#237;a&#41;&#46; Otra alternativa es la versi&#243;n corta del Cuestionario Internacional de Actividad F&#237;sica &#40;IPAQ&#41;&#44; validado en castellano&#44; que clasifica el nivel de actividad f&#237;sica en bajo &#40;no realiza&#41;&#44; moderado o intenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Consejo 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Establecer como objetivo cambiar e incrementar el nivel de actividad&#44; seg&#250;n la situaci&#243;n de cada persona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Consejo 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Realizar un m&#237;nimo de 30&#8242; diarios de ejercicio de moderada a alta intensidad 5 o m&#225;s d&#237;as a la semana &#40;150&#8242;&#47;semana&#41;&#44; pudiendo concentrar todo el ejercicio semanal en solo 2 sesiones&#46; Elegir cualquier actividad que sea agradable&#44; aceptada por el paciente y f&#225;cil de realizar&#46; Pueden ser actividades cotidianas &#40;como andar o ir en bicicleta&#41;&#44; ejercicios programados supervisados &#40;por ejemplo&#44; clases en gimnasios&#41;&#44; u otras actividades como nadar&#44; subir escaleras andando&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Consejo 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aconsejable realizar calentamiento previo&#44; que incluya el movimiento articular&#44; durante unos 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; para evitar lesiones musculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Consejo 5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Indicar frecuencia e intensidad siendo lo m&#225;s flexible posible&#44; utilizando ambas variables para conseguir el mismo fin&#46; El aumento de intensidad de la actividad aporta mejoras en la forma f&#237;sica&#46; Una modalidad de entrenamiento de alta intensidad y corta duraci&#243;n es el <span class="elsevierStyleItalic">High Intensive Interval Training</span>&#44; que consigue mejoras a nivel cardiorespiratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Consejo 6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Contactar con alg&#250;n amigo o hacerlo en grupo&#46; Utilizar m&#250;sica para marcar el ritmo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Consejo 7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mantener un nivel de hidrataci&#243;n adecuado&#44; ingiriendo en total alrededor de 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l de agua antes&#44; durante y despu&#233;s del ejercicio&#46; Evitar ingestas de agua superiores a 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;tasa m&#225;xima de absorci&#243;n por parte del intestino&#41;&#44; lo que genera molestias intestinales &#40;t&#237;pico dolor del costado&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Consejo 8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Llevar ropa y calzado adecuado hace el ejercicio m&#225;s agradable y evita lesiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Consejo 9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tras el ejercicio dejar unos 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de enfriamiento &#40;por ejemplo caminar lento&#41;&#44; lo que facilita la desaparici&#243;n del lactato muscular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sujetos con sobrepeso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Distribuci&#243;n central de la grasa corporal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Personas obesas que han perdido peso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cambios c&#237;clicos de peso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedades que predispongan a obesidad &#40;gen&#233;ticas&#44; traumatol&#243;gicas&#44; endocrinas&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pacientes sometidos a determinados tratamientos &#40;corticoides&#44; antihistam&#237;nicos&#44; ansiol&#237;ticos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Predisposici&#243;n familiar a la obesidad y al sedentarismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Factores de riesgo ambiental &#40;bajo nivel sociocultural&#44; falta de disponibilidad de frutas y verduras&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">H&#225;bitos nutricionales incorrectos &#40;aumento de ingesta cal&#243;rica y grasa&#44; de alimentos muy cal&#243;ricos y bebidas azucaradas&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Per&#237;odos de la vida cr&#237;ticos para la obesidad &#40;gestaci&#243;n&#44; de los 5 a 7 a&#241;os&#44; la adolescencia y la menopausia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Antiguos fumadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sujetos altamente motivados para evitar el aumento de peso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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