Análisis de las características de los pacientes con diabetes mellitus que consultan por hipoglucemia en el servicio de urgencias de un hospital terciario

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Algunos estudios han demostrado que la hipoglucemia asociada al tratamiento farmacológico de la DM es una de las principales causas de consultas a urgencias y de ingreso hospitalario por efectos secundarios de medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">3</a>. Los fármacos que se asocian a hipoglucemias son la insulina y los secretagogos clásicos de insulina (sulfonilureas y meglitinidas). La hipoglucemia produce síntomas por activación del sistema nervioso autónomo (temblor, palpitaciones, diaforesis) y síntomas derivados del déficit de glucosa en el sistema nervioso central (confusión, alteración conductual, disminución del nivel de consciencia, coma). La hipoglucemia grave se define como un episodio de hipoglucemia en el que el paciente necesita ayuda para su tratamiento.Las consecuencias inmediatas y posteriores de la hipoglucemia son múltiples: afecta a la calidad de vida del paciente, a su actividad laboral, a actividades diarias comunes como conducir, además de la morbimortalidad que puede producir en casos graves con sintomatología neurológica. Las hipoglucemias pueden dar lugar a una menor adherencia a las pautas de tratamiento para minimizar su riesgo, con el consiguiente empeoramiento del control metabólico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">4</a>. Diversos estudios han demostrado una asociación entre hipoglucemia grave y enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">5</a>. Existen varios mecanismos por los que la hipoglucemia podría favorecer los eventos cardiovasculares adversos. La hipoglucemia puede ejercer un efecto proarrítmico por alteración del segmento ST y la onda T, prolongación del intervalo QT o latidos ectópicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">6</a>. La activación del sistema nervioso simpático por la hipoglucemia produce un aumento de la frecuencia cardiaca, de la contractilidad miocárdica y cambios en la elasticidad vascular que pueden dar lugar a sobrecarga cardiaca, especialmente en pacientes con enfermedad cardiovascular previa. Las catecolaminas y otros péptidos que son liberados durante la hipoglucemia producen activación y agregación plaquetaria y disfunción endotelial que podrían favorecer la aterosclerosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">7</a>. Los episodios de hipoglucemia también representan un aumento de los costes económicos, directos e indirectos, asociados a la DM, especialmente si comporta hospitalización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">8</a>.En nuestro entorno son escasos los estudios que evalúan las características de los pacientes que presentan hipoglucemias que motivan una consulta a urgencias, y ninguno se ha realizado en los últimos años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">9</a>. Esto es especialmente importante en el contexto actual de aparición de nuevos grupos farmacológicos y análogos de insulina con un perfil de mayor seguridad en cuanto al riesgo de hipoglucemia.El objetivo de nuestro estudio fue analizar las características, el tratamiento y la evolución de los pacientes con DM que consultan por hipoglucemia en el servicio de urgencias de nuestro hospital.Pacientes y métodosSe realizó un estudio observacional retrospectivo en el Hospital Universitari de Bellvitge. Se incluyeron los pacientes que fueron atendidos en el servicio de urgencias de nuestro centro durante los años 2012-2014 con el diagnóstico de hipoglucemia. Se excluyeron del análisis aquellos pacientes que no tenían el diagnóstico de DM y los casos en que no constaba que se hubiera confirmado una cifra de glucemia capilar o plasmática inferior a 70mg/dl.Se analizaron la edad, el tipo de DM, su tiempo de evolución y el grado de control glucémico, la presencia de complicaciones vasculares y renales, así como otras comorbilidades relevantes (entre ellas deterioro cognitivo y enolismo), la existencia de episodios recientes de hospitalización, la terapia hipoglucemiante de base, el tratamiento empleado en solventar el episodio y el resultado asistencial. Los datos de cada episodio se obtuvieron de los informes informatizados de atención en urgencias. La información respecto a los antecedentes patológicos se extrajo de la historia clínica digital de atención primaria (ECAP). El grado de control glucémico se evaluó mediante la hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c) en aquellos casos en los que se disponía de determinación en un periodo máximo de 3 meses previos. El tiempo de evolución de la DM se muestra por intervalos (menos o más de 10 años) porque, en aquellos casos con un diagnóstico de DM anterior al inicio de la historia clínica informatizada, la fecha que consta como de diagnóstico de DM es la fecha en que este se registró en la historia clínica digital. La insuficiencia renal se definió como un filtrado glomerular (FG) estimado <60ml/min/1,73m2 en más de una determinación durante al menos 3 meses.El estudio se llevó a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki (Fortaleza, 2013). Dado que se trata de un análisis retrospectivo no se contempló el consentimiento informado de los pacientes. Los datos de los pacientes se disociaron de los datos identificativos e identificables acorde con lo establecido por la Ley Orgánica 15/1999 sobre Protección de Datos Personales. Este artículo ha sido revisado para su publicación por el Comité de Ética de la Investigación Clínica del Hospital Universitari de Bellvitge.Para describir las variables cuantitativas se utilizó media y desviación estándar (DE) mientras que para las cualitativas se utilizó el número y porcentaje. El análisis comparativo se realizó en el caso de las variables cuantitativas mediante pruebas paramétricas (t de Student) o no paramétricas (U de Mann-Whitney) en función de su distribución. La comparación de las variables cualitativas se realizó mediante Chi-cuadrado o pruebas no paramétricas (test exacto de Fisher) cuando el porcentaje de celdas con frecuencia esperada inferior a 5 era superior al 20%. Para todas las variables se utilizaron pruebas bilaterales con un nivel de significación del 5%.ResultadosDurante el periodo de estudio se registraron 184 consultas a urgencias con el diagnóstico de hipoglucemia en 181 pacientes. De ellos se excluyeron 35 casos porque fueron en pacientes sin diagnóstico de DM o porque en el informe de urgencias no constaba que se había confirmado una cifra de glucemia capilar o plasmática inferior a 70mg/dl.Las características epidemiológicas y clínicas de los pacientes están recogidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. De los 149 episodios que se incluyeron en el análisis, 122 (81,9%) fueron en pacientes con DM tipo 2, 24 (16,1%) se produjeron en pacientes con DM tipos 1 y 3 (2%) en pacientes con otros tipos de DM (DM postrasplante, DM secundaria a carcinoma pancreático y DM secundaria a enfermedad mitocondrial). La edad media fue de 70,5 años (DE: 15,9). El 69,4% de los casos tenían una historia de DM de más de 10 años de evolución (en 2 casos no pudo establecerse el tiempo de evolución de DM). En 75 casos (50,3%) se disponía de una determinación de HbA1c de menos de 3 meses, cuya media fue del 7,5% (DE: 1,8).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Los pacientes con DM tipo 2 eran de mayor edad que los afectos de DM tipo 1 (75,4 [DE: 10,5] vs. 46,5 [DE: 16,7] años; p<0,05) y tenían una HbA1c inferior, aunque sin alcanzar la significación estadística (7,4 [DE: 1,8] vs. 8,1% [DE: 1,8]; p=0,08). Los pacientes con DM tipo 2 tenían una mayor prevalencia de otros factores de riesgo cardiovascular, complicaciones crónicas y otras comorbilidades analizadas, excepto en el caso del enolismo activo, aunque en algunos casos las diferencias no fueron estadísticamente significativas, probablemente debido al bajo número de casos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Destacan, en los pacientes con DM tipo 2, el 38,5% de prevalencia de insuficiencia renal y el 19,7% de deterioro cognitivo y, en los pacientes con DM tipo 1, el 8,3% de enolismo. Un porcentaje bajo de pacientes (el 4,2% de los pacientes con DM tipo 2) estaban diagnosticados de cirrosis hepática. El 9% de los pacientes con DM tipo 2 estaban institucionalizados. El 12,7% del total de casos había tenido un ingreso el mes previo a la consulta a urgencias (12 ingresos médicos urgentes, 5 ingresos para cirugía programada y 2 para cirugía urgente). La diferencia en la frecuencia de ingreso el mes anterior entre los pacientes con DM tipo 2 y tipo 1 no fue estadísticamente significativa (13,1 vs. 8,3%, respectivamente; p=0,7).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Todos los pacientes con DM tipo 1 recibían tratamiento con insulina, y la gran mayoría (91,7%) seguían una pauta de insulina bolo-basal. El 83,3% estaban tratados con análogos de insulina. Las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figuras 1-3</a> muestran la terapia hipoglucemiante de los pacientes con DM tipo 2. Un alto porcentaje (78,7%) de ellos estaba tratado con insulina con o sin otros hipoglucemiantes asociados. Veintiséis pacientes con DM tipo 2 (21,3%) estaban tratados solo con antidiabéticos orales. De estos 26 casos, 25 estaban tratados con sulfonilureas y uno estaba tratado con repaglinida. En 19 de los 25 casos (76%) la sulfonilurea era glibenclamida. Siete de los 47 casos con DM tipo 2 e insuficiencia renal (14,9%) estaban tratados con sulfonilureas (5 casos con glibenclamida y 2 con otra sulfonilurea). 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En 9 de los 67 casos había más de un factor precipitante.Ochenta y cuatro casos (56,4%) requirieron transporte sanitario para llegar a urgencias. En 144 de los 149 casos se había registrado cuál había sido el tratamiento de la hipoglucemia. En 42 casos (29,2%) el tratamiento fue únicamente con hidratos de carbono administrados por vía oral. En el 70,8% restante de los casos se administró tratamiento parenteral (glucosa endovenosa, glucagon o ambos).La estancia media en urgencias fue de 7,9h (DE: 5,4). La mayoría de casos (86,6%) fueron dados de alta desde urgencias. De los 20 casos que requirieron ingreso, el 95% eran pacientes con DM tipo 2. De estos, el 42,1% estaban tratados únicamente con antidiabéticos orales sin insulina y la mayoría (87,5%) estaban tratados con glibenclamida. La duración media del ingreso fue de 1,8 días (DE: 1,2).DiscusiónNuestro estudio muestra que la mayoría de episodios de hipoglucemia que fueron atendidos en el servicio de urgencias de nuestro centro se produjeron en pacientes con DM tipo 2 de edad avanzada y con elevada prevalencia de enfermedades asociadas, tales como insuficiencia renal o deterioro cognitivo, y que utilizaban sobre todo insulina o sulfonilureas, especialmente glibenclamida.El riesgo individual de hipoglucemia es mayor en los pacientes con DM tipo 1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">10</a>, pero la DM tipo 2 representa el 90% de los casos de DM por lo que, a nivel poblacional, la mayoría de episodios de hipoglucemia se producen en pacientes con DM tipo 2. Además, los pacientes con DM tipo 1 están más habituados a la hipoglucemia por lo que probablemente consultan menos por este motivo.En nuestro estudio, más del 60% de los pacientes tenían una duración de la DM superior a 10 años y la edad media de los pacientes con DM tipo 2 fue de 75,4 años. El estudio prospectivo del UK Hypoglycaemia Study Group demostró que la frecuencia de hipoglucemias aumentaba en pacientes con DM tipo 2 tratados con insulina durante más de 5 años y era similar a la de pacientes con DM tipo 1 de corta evolución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">11</a>. Otros estudios también han demostrado que la incidencia de hipoglucemias graves en pacientes con DM tipo 2 aumenta con la edad del paciente y la duración de la DM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">12</a>. Se ha descrito que la respuesta hormonal contrarreguladora a la hipoglucemia se activa con cifras de glucemia inferiores en individuos de edad superior a 65 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">13</a>. Además, en la DM tipo 2 existe una progresiva pérdida de función de las células β-pancreáticas. El fallo de función β-pancreático se asocia a un déficit en los mecanismos de contrarregulación frente a la hipoglucemia, especialmente en la respuesta de secreción de glucagón por la célula α-pancreática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">14</a>. Estos factores contribuirían a un mayor riesgo de hipoglucemia en los pacientes de mayor edad y con una DM más evolucionada.El 34,9% del total de pacientes del estudio y el 38,5% del subgrupo de pacientes con DM tipo 2 tenían insuficiencia renal. Diversos estudios han demostrado que la enfermedad renal crónica aumenta el riesgo de hipoglucemia grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">15</a>. El riñón participa en la homeostasis de la glucosa contribuyendo a la neoglucogénesis y reabsorbiendo la glucosa filtrada. Además, muchos agentes hipoglucemiantes y/o sus metabolitos se excretan por vía renal. La insuficiencia renal puede alterar estos mecanismos, favoreciendo los episodios de hipoglucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">16</a>.El 19,7% de los pacientes del estudio con DM tipo 2 tenían un diagnóstico de demencia. Existe evidencia de la asociación entre DM y demencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">17</a>. Diversos factores pueden contribuir al aumento de riesgo de demencia en pacientes con DM (complicaciones vasculares, efecto directo de la hiperglucemia en el sistema nervioso central, resistencia a la insulina). Uno de los potenciales mecanismos que puede influir en la relación entre DM y demencia es la hipoglucemia. Los episodios de hipoglucemia pueden producir daños neuronales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">18</a>, lo cual puede ser especialmente relevante en pacientes ancianos con una limitada plasticidad neuronal. También se ha asociado la hipoglucemia a alteraciones en la función endotelial y los mecanismos de coagulación que podrían favorecer la isquemia cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">19</a>. Estudios clínicos prospectivos han demostrado una asociación epidemiológica entre hipoglucemias graves y demencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">20</a>. No obstante, la relación entre demencia e hipoglucemia puede ser bidireccional, ya que los pacientes con peor función cognitiva son más susceptibles a la hipoglucemia por alteraciones en el reconocimiento de los síntomas de hipoglucemia, en la identificación de situaciones predisponentes a episodios de hipoglucemia y en la puesta en marcha de medidas para corregirla. De ahí que la relación de causalidad sea controvertida.El alcohol disminuye la neoglucogénesis y favorece las hipoglucemias. Además, algunos estudios han demostrado que agrava la alteración de las funciones cognitivas inducida por la hipoglucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">21</a>. Estos factores podrían explicar que en pacientes con DM tipo 1, por tanto, jóvenes y con pocas enfermedades asociadas, el enolismo sea un factor asociado relativamente frecuente.Algunos estudios han demostrado que la hipoglucemia asociada al tratamiento farmacológico de la DM es uno de los efectos secundarios que suceden con más frecuencia en pacientes de edad avanzada tras un alta hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">22</a>. En nuestro estudio el 12,7% de los casos había tenido un ingreso el mes previo a la consulta a urgencias.El 78,7% de los pacientes con DM tipo 2 evaluados estaban en tratamiento con insulina. El restante 21,3% estaban tratados con sulfonilureas o meglitinidas, de los cuales la gran mayoría recibían glibenclamida. Dentro de las sulfonilureas, glibenclamida es la que se asocia a un mayor riesgo de hipoglucemia, por lo que las guías clínicas aconsejan el uso de otras sulfonilureas de segunda generación (glimepirida, gliclazida y glipizida)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">23</a>, especialmente en pacientes con insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">24</a>. Cinco de los 20 pacientes tratados con glibenclamida de nuestro estudio tenían insuficiencia renal. Esta situación no es excepcional en nuestro medio. Recientemente se ha publicado un estudio que analiza la prevalencia de enfermedad renal crónica y las características asociadas en pacientes mayores de 65 años con DM tipo 2 en España. El estudio muestra que, aunque el uso de sulfonilureas disminuye conforme empeora la función renal, el 10,5% de los pacientes tratados con sulfonilureas tenían un FG <45ml/min, situación en la que desaconseja el uso de sulfonilureas. En el mismo estudio encontraron que el 36,4% de los pacientes tratados con glibenclamida tenían insuficiencia renal, a pesar de la contraindicación formal del uso de glibenclamida en esta situación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">25</a>.Los episodios de hipoglucemia comportan un aumento de los costes asociados a la DM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">26</a>. En este sentido, el 56,4% de los pacientes del estudio utilizaron transporte sanitario para llegar a urgencias y el tiempo medio de estancia en urgencias fue de 7,9h. El 13,4% de los casos requirieron ingreso hospitalario con una duración media de 1,8 días. En la cohorte total analizada los pacientes con DM tipo 2 tratados únicamente con antidiabéticos orales eran el 21,3% pero, en el caso de los pacientes que fueron ingresados, los pacientes tratados solo con antidiabéticos orales representan el 42,1% de los casos y, de estos, la mayoría (87,5%) estaban tratados con glibenclamida. Esto probablemente es secundario a la duración de acción prolongada de algunas sulfonilureas y/o sus metabolitos activos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">27</a>.Nuestro estudio tiene varias limitaciones. Es un estudio retrospectivo, con un número limitado de casos, realizado en un solo centro, en el que la información clínica se obtuvo de los informes de atención en urgencias y de la historia clínica digital. No se disponía de una determinación reciente de HbA1c en todos los pacientes para el análisis del control glucémico. Solo se han incluido casos de hipoglucemia que acuden a urgencias y que, por tanto, no representan todos los episodios de hipoglucemia asociados al tratamiento de la DM, sino únicamente los más graves. Además, solo se incluyeron los casos en que constaba que se había documentado una cifra de glucemia capilar o plasmática inferior a 70mg/dl, pero es posible que algunos de los casos excluidos también fueran episodios de hipoglucemia en los que, o no se había registrado la cifra de glucemia, o se había optado por iniciar tratamiento ante unos síntomas compatibles sin confirmar una glucemia baja previamente. No obstante, nuestros datos son concordantes con estudios prospectivos y multicéntricos realizados en otros países que han evaluado las características de pacientes atendidos en servicios de urgencias por hipoglucemias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">28</a>. Un estudio realizado en EE.UU. ha validado una herramienta que categoriza el riesgo de presentar una hipoglucemia que requiera una consulta a urgencias u hospitalización en pacientes con DM tipo 2 (riesgo bajo, intermedio o elevado)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">29</a>. La herramienta utiliza 6 variables clínicas entre las que se incluyen la edad, el uso de insulina y/o sulfonilureas y el grado de función renal, todas ellas variables de peso en nuestro estudio.En conclusión, la mayoría de episodios de hipoglucemia que fueron atendidos en las urgencias de nuestro centro se produjeron en pacientes con DM tipo 2 de edad avanzada, con elevada prevalencia de otras comorbilidades, especialmente insuficiencia renal y deterioro cognitivo, y que estaban tratados con insulina y/o sulfonilureas, especialmente glibenclamida. La individualización del tratamiento de la DM debe tener en cuenta los factores de riesgo de hipoglucemia como la edad, la función renal y las funciones cognitivas del paciente. Si se indica un tratamiento con sulfonilureas se debe evitar el uso de glibenclamida. En los últimos años han aparecido nuevos fármacos hipoglucemiantes (inhibidores DPP-IV, agonistas del receptor del GLP-1, inhibidores del transportador renal SGLT2) y nuevos análogos de insulina (degludec, glargina U300) con beneficio respecto otras opciones terapéuticas en el riesgo de hipoglucemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">30–32</a>. Estos nuevos fármacos tienen la limitación de su mayor coste económico y que son de introducción relativamente reciente, pero son una alternativa terapéutica a considerar cuando la evitación la hipoglucemia sea un aspecto importante.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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El objetivo del estudio es analizar las características de los pacientes con diabetes mellitus (DM) que consultan a urgencias hospitalarias por un episodio de hipoglucemia. Pacientes y métodosSe realizó un análisis retrospectivo de los pacientes con DM que fueron atendidos en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitari de Bellvitge con el diagnóstico de hipoglucemia durante un periodo de 3 años. Se analizaron las características epidemiológicas, las relacionadas con la DM, sus complicaciones y otras comorbilidades, el tratamiento hipoglucemiante de base y el resultado del episodio de hipoglucemia. ResultadosSe analizaron 149 episodios de hipoglucemia. El 81,9% de los casos eran pacientes con DM tipo 2. La edad media de los pacientes con DM tipo 2 fue de 75,4 años. La duración de la DM era superior a los 10 años en el 69,4% de los casos. La prevalencia de insuficiencia renal crónica y deterioro cognitivo fue del 38,5 y del 19,7%, respectivamente, en los pacientes con DM tipo 2. El 78,7% de los pacientes con DM tipo 2 estaban tratados con insulina con o sin otros hipoglucemiantes asociados. El 21,3% restante se trataban con agentes orales, principalmente glibenclamida. El 13,4% de los casos requirieron ingreso hospitalario y, en el 36,8% de ellos, la hipoglucemia estaba asociada al uso de glibenclamida. ConclusionesLa mayoría de episodios de hipoglucemia se produjeron en pacientes con DM tipo 2 de edad avanzada, con elevada prevalencia de enfermedades asociadas y en tratamiento con insulina y sulfonilureas, especialmente glibenclamida." 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An analysis was made of epidemiological and diabetes-related characteristics, prevalence of chronic diabetic complications and other comorbidities, the glucose-lowering treatment and the result of the hypoglycemic episode. ResultsOf the 149 hypoglycemic events analyzed, 81.9% occurred in patients with type 2 DM. Mean age of patients with type 2 DM was 75.4 years. DM duration was longer than 10 years in 69.4% of patients. The prevalence rates of chronic kidney disease and cognitive decline were 38.5% and 19.7% respectively in patients with type 2 DM. Insulin with or without other concomitant glucose-lowering agents was associated to 78.7% of episodes in type 2 DM patients. The remaining 21.3% were associated to oral hypoglycemic agents, mainly glibenclamide. After the event, 13.4% of patients required hospital admission, and in 36.8% of these hypoglycemia was associated to use of glibenclamide. ConclusionsA majority of hypoglycemic events occurred in elderly patients with type 2 DM, with a high prevalence of associated comorbidities and treated with insulin and sulfonylureas, particularly glibenclamide." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad cardiovascular (coronaria, cerebral y/o periférica), n (%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">62 (42.5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 (20,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">57 (46,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,02 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Coronaria, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">40 (27,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 (12,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">37 (30,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cerebrovascular, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">24 (16,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 (4,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">23 (18,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vasculopatia periférica, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25 (17,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 (8,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">23 (18,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Insuficiencia renal, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">51 (34,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 (16,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">47 (38,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,04 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">FG 59-30ml/min, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">32 (21,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 (12,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">29 (23,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">FG<30 ml/min, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 (6,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 (7,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tratamiento sustitutivo renal, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 (6,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 (4,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 (7,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cirrosis hepática, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 (3,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 (4,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enolismo activo, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 (4,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 (8,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 (4,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Demencia, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">24 (16,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">24 (19,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1933714.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "a" "nota" => "Análisis comparativo realizado entre los 2 tipos de DM NS: p≥0,05." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "b" "nota" => "Un mismo individuo puede presentar más de una enfermedad cardiovascular." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Enfermedades asociadas" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:32 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0165" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain: The Di@bet.es Study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "F. 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Original

Análisis de las características de los pacientes con diabetes mellitus que consultan por hipoglucemia en el servicio de urgencias de un hospital terciario

Analysis of the characteristics of patients with diabetes mellitus who attend a tertiary hospital emergency department for a hypoglycemic event

Jordi Caballero-Corchueloa,b,

Autor para correspondencia

jcaballero@bellvitgehospital.cat

Autor para correspondencia.

, Fernando Guerrero-Péreza, Paula García-Sancho de la Jordanaa, Manuel Pérez-Maravera,b

a Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitari de Bellvitge-IDIBELL, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España

b CIBERDEM-CIBER de Diabetes y Enfermedades Metabólicas Asociadas, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España

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Los f&#225;rmacos que se asocian a hipoglucemias son la insulina y los secretagogos cl&#225;sicos de insulina &#40;sulfonilureas y meglitinidas&#41;&#46; La hipoglucemia produce s&#237;ntomas por activaci&#243;n del sistema nervioso aut&#243;nomo &#40;temblor&#44; palpitaciones&#44; diaforesis&#41; y s&#237;ntomas derivados del d&#233;ficit de glucosa en el sistema nervioso central &#40;confusi&#243;n&#44; alteraci&#243;n conductual&#44; disminuci&#243;n del nivel de consciencia&#44; coma&#41;&#46; La hipoglucemia grave se define como un episodio de hipoglucemia en el que el paciente necesita ayuda para su tratamiento&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las consecuencias inmediatas y posteriores de la hipoglucemia son m&#250;ltiples&#58; afecta a la calidad de vida del paciente&#44; a su actividad laboral&#44; a actividades diarias comunes como conducir&#44; adem&#225;s de la morbimortalidad que puede producir en casos graves con sintomatolog&#237;a neurol&#243;gica&#46; Las hipoglucemias pueden dar lugar a una menor adherencia a las pautas de tratamiento para minimizar su riesgo&#44; con el consiguiente empeoramiento del control metab&#243;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Diversos estudios han demostrado una asociaci&#243;n entre hipoglucemia grave y enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Existen varios mecanismos por los que la hipoglucemia podr&#237;a favorecer los eventos cardiovasculares adversos&#46; La hipoglucemia puede ejercer un efecto proarr&#237;tmico por alteraci&#243;n del segmento ST y la onda T&#44; prolongaci&#243;n del intervalo QT o latidos ect&#243;picos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La activaci&#243;n del sistema nervioso simp&#225;tico por la hipoglucemia produce un aumento de la frecuencia cardiaca&#44; de la contractilidad mioc&#225;rdica y cambios en la elasticidad vascular que pueden dar lugar a sobrecarga cardiaca&#44; especialmente en pacientes con enfermedad cardiovascular previa&#46; Las catecolaminas y otros p&#233;ptidos que son liberados durante la hipoglucemia producen activaci&#243;n y agregaci&#243;n plaquetaria y disfunci&#243;n endotelial que podr&#237;an favorecer la aterosclerosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Los episodios de hipoglucemia tambi&#233;n representan un aumento de los costes econ&#243;micos&#44; directos e indirectos&#44; asociados a la DM&#44; especialmente si comporta hospitalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro entorno son escasos los estudios que eval&#250;an las caracter&#237;sticas de los pacientes que presentan hipoglucemias que motivan una consulta a urgencias&#44; y ninguno se ha realizado en los &#250;ltimos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Esto es especialmente importante en el contexto actual de aparici&#243;n de nuevos grupos farmacol&#243;gicos y an&#225;logos de insulina con un perfil de mayor seguridad en cuanto al riesgo de hipoglucemia&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de nuestro estudio fue analizar las caracter&#237;sticas&#44; el tratamiento y la evoluci&#243;n de los pacientes con DM que consultan por hipoglucemia en el servicio de urgencias de nuestro hospital&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio observacional retrospectivo en el Hospital Universitari de Bellvitge&#46; Se incluyeron los pacientes que fueron atendidos en el servicio de urgencias de nuestro centro durante los a&#241;os 2012-2014 con el diagn&#243;stico de hipoglucemia&#46; Se excluyeron del an&#225;lisis aquellos pacientes que no ten&#237;an el diagn&#243;stico de DM y los casos en que no constaba que se hubiera confirmado una cifra de glucemia capilar o plasm&#225;tica inferior a 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron la edad&#44; el tipo de DM&#44; su tiempo de evoluci&#243;n y el grado de control gluc&#233;mico&#44; la presencia de complicaciones vasculares y renales&#44; as&#237; como otras comorbilidades relevantes &#40;entre ellas deterioro cognitivo y enolismo&#41;&#44; la existencia de episodios recientes de hospitalizaci&#243;n&#44; la terapia hipoglucemiante de base&#44; el tratamiento empleado en solventar el episodio y el resultado asistencial&#46; Los datos de cada episodio se obtuvieron de los informes informatizados de atenci&#243;n en urgencias&#46; La informaci&#243;n respecto a los antecedentes patol&#243;gicos se extrajo de la historia cl&#237;nica digital de atenci&#243;n primaria &#40;ECAP&#41;&#46; El grado de control gluc&#233;mico se evalu&#243; mediante la hemoglobina glicosilada A<span class="elsevierStyleInf">1c</span> &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#41; en aquellos casos en los que se dispon&#237;a de determinaci&#243;n en un periodo m&#225;ximo de 3 meses previos&#46; El tiempo de evoluci&#243;n de la DM se muestra por intervalos &#40;menos o m&#225;s de 10 a&#241;os&#41; porque&#44; en aquellos casos con un diagn&#243;stico de DM anterior al inicio de la historia cl&#237;nica informatizada&#44; la fecha que consta como de diagn&#243;stico de DM es la fecha en que este se registr&#243; en la historia cl&#237;nica digital&#46; La insuficiencia renal se defini&#243; como un filtrado glomerular &#40;FG&#41; estimado &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en m&#225;s de una determinaci&#243;n durante al menos 3 meses&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se llev&#243; a cabo de acuerdo con la Declaraci&#243;n de Helsinki &#40;Fortaleza&#44; 2013&#41;&#46; Dado que se trata de un an&#225;lisis retrospectivo no se contempl&#243; el consentimiento informado de los pacientes&#46; Los datos de los pacientes se disociaron de los datos identificativos e identificables acorde con lo establecido por la Ley Org&#225;nica 15&#47;1999 sobre Protecci&#243;n de Datos Personales&#46; Este art&#237;culo ha sido revisado para su publicaci&#243;n por el Comit&#233; de &#201;tica de la Investigaci&#243;n Cl&#237;nica del Hospital Universitari de Bellvitge&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para describir las variables cuantitativas se utiliz&#243; media y desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; mientras que para las cualitativas se utiliz&#243; el n&#250;mero y porcentaje&#46; El an&#225;lisis comparativo se realiz&#243; en el caso de las variables cuantitativas mediante pruebas param&#233;tricas &#40;t de Student&#41; o no param&#233;tricas &#40;U de Mann-Whitney&#41; en funci&#243;n de su distribuci&#243;n&#46; La comparaci&#243;n de las variables cualitativas se realiz&#243; mediante Chi-cuadrado o pruebas no param&#233;tricas &#40;test exacto de Fisher&#41; cuando el porcentaje de celdas con frecuencia esperada inferior a 5 era superior al 20&#37;&#46; Para todas las variables se utilizaron pruebas bilaterales con un nivel de significaci&#243;n del 5&#37;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el periodo de estudio se registraron 184 consultas a urgencias con el diagn&#243;stico de hipoglucemia en 181 pacientes&#46; De ellos se excluyeron 35 casos porque fueron en pacientes sin diagn&#243;stico de DM o porque en el informe de urgencias no constaba que se hab&#237;a confirmado una cifra de glucemia capilar o plasm&#225;tica inferior a 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas y cl&#237;nicas de los pacientes est&#225;n recogidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; De los 149 episodios que se incluyeron en el an&#225;lisis&#44; 122 &#40;81&#44;9&#37;&#41; fueron en pacientes con DM tipo 2&#44; 24 &#40;16&#44;1&#37;&#41; se produjeron en pacientes con DM tipos 1 y 3 &#40;2&#37;&#41; en pacientes con otros tipos de DM &#40;DM postrasplante&#44; DM secundaria a carcinoma pancre&#225;tico y DM secundaria a enfermedad mitocondrial&#41;&#46; La edad media fue de 70&#44;5 a&#241;os &#40;DE&#58; 15&#44;9&#41;&#46; El 69&#44;4&#37; de los casos ten&#237;an una historia de DM de m&#225;s de 10 a&#241;os de evoluci&#243;n &#40;en 2 casos no pudo establecerse el tiempo de evoluci&#243;n de DM&#41;&#46; En 75 casos &#40;50&#44;3&#37;&#41; se dispon&#237;a de una determinaci&#243;n de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> de menos de 3 meses&#44; cuya media fue del 7&#44;5&#37; &#40;DE&#58; 1&#44;8&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con DM tipo 2 eran de mayor edad que los afectos de DM tipo 1 &#40;75&#44;4 &#91;DE&#58; 10&#44;5&#93; vs&#46; 46&#44;5 &#91;DE&#58; 16&#44;7&#93; a&#241;os&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; y ten&#237;an una HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> inferior&#44; aunque sin alcanzar la significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;7&#44;4 &#91;DE&#58; 1&#44;8&#93; vs&#46; 8&#44;1&#37; &#91;DE&#58; 1&#44;8&#93;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;08&#41;&#46; Los pacientes con DM tipo 2 ten&#237;an una mayor prevalencia de otros factores de riesgo cardiovascular&#44; complicaciones cr&#243;nicas y otras comorbilidades analizadas&#44; excepto en el caso del enolismo activo&#44; aunque en algunos casos las diferencias no fueron estad&#237;sticamente significativas&#44; probablemente debido al bajo n&#250;mero de casos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Destacan&#44; en los pacientes con DM tipo 2&#44; el 38&#44;5&#37; de prevalencia de insuficiencia renal y el 19&#44;7&#37; de deterioro cognitivo y&#44; en los pacientes con DM tipo 1&#44; el 8&#44;3&#37; de enolismo&#46; Un porcentaje bajo de pacientes &#40;el 4&#44;2&#37; de los pacientes con DM tipo 2&#41; estaban diagnosticados de cirrosis hep&#225;tica&#46; El 9&#37; de los pacientes con DM tipo 2 estaban institucionalizados&#46; El 12&#44;7&#37; del total de casos hab&#237;a tenido un ingreso el mes previo a la consulta a urgencias &#40;12 ingresos m&#233;dicos urgentes&#44; 5 ingresos para cirug&#237;a programada y 2 para cirug&#237;a urgente&#41;&#46; La diferencia en la frecuencia de ingreso el mes anterior entre los pacientes con DM tipo 2 y tipo 1 no fue estad&#237;sticamente significativa &#40;13&#44;1 vs&#46; 8&#44;3&#37;&#44; respectivamente&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes con DM tipo 1 recib&#237;an tratamiento con insulina&#44; y la gran mayor&#237;a &#40;91&#44;7&#37;&#41; segu&#237;an una pauta de insulina bolo-basal&#46; El 83&#44;3&#37; estaban tratados con an&#225;logos de insulina&#46; Las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figuras 1-3</a> muestran la terapia hipoglucemiante de los pacientes con DM tipo 2&#46; Un alto porcentaje &#40;78&#44;7&#37;&#41; de ellos estaba tratado con insulina con o sin otros hipoglucemiantes asociados&#46; Veintis&#233;is pacientes con DM tipo 2 &#40;21&#44;3&#37;&#41; estaban tratados solo con antidiab&#233;ticos orales&#46; De estos 26 casos&#44; 25 estaban tratados con sulfonilureas y uno estaba tratado con repaglinida&#46; En 19 de los 25 casos &#40;76&#37;&#41; la sulfonilurea era glibenclamida&#46; Siete de los 47 casos con DM tipo 2 e insuficiencia renal &#40;14&#44;9&#37;&#41; estaban tratados con sulfonilureas &#40;5 casos con glibenclamida y 2 con otra sulfonilurea&#41;&#46; En uno de estos 7 casos el paciente ten&#237;a una insuficiencia renal estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> &#40;FG estimado &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min<span class="elsevierStyleBold">&#41;&#46;</span></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 73&#44;2&#37; de los casos los s&#237;ntomas de presentaci&#243;n de la hipoglucemia fueron de neuroglucopenia&#46; En 67 de los 149 casos analizados &#40;45&#37;&#41; constaba un factor precipitante del episodio de hipoglucemia&#46; Los m&#225;s frecuentes fueron la disminuci&#243;n de ingesta &#40;64&#44;2&#37;&#41; y la intensificaci&#243;n de la terapia insul&#237;nica &#40;28&#44;3&#37;&#41;&#46; Otros menos frecuentes fueron&#58; aumento de dosis de secretagogos de insulina &#40;4&#44;5&#37;&#41;&#44; inicio de tratamiento con insulina &#40;4&#44;5&#37;&#41;&#44; errores en la administraci&#243;n del tratamiento antidiab&#233;tico por parte del paciente &#40;3&#44;3&#37;&#41;&#44; actividad f&#237;sica &#40;2&#44;4&#37;&#41; y sobreingesta de t&#243;xicos &#40;1&#44;5&#37;&#41;&#46; En 9 de los 67 casos hab&#237;a m&#225;s de un factor precipitante&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ochenta y cuatro casos &#40;56&#44;4&#37;&#41; requirieron transporte sanitario para llegar a urgencias&#46; En 144 de los 149 casos se hab&#237;a registrado cu&#225;l hab&#237;a sido el tratamiento de la hipoglucemia&#46; En 42 casos &#40;29&#44;2&#37;&#41; el tratamiento fue &#250;nicamente con hidratos de carbono administrados por v&#237;a oral&#46; En el 70&#44;8&#37; restante de los casos se administr&#243; tratamiento parenteral &#40;glucosa endovenosa&#44; glucagon o ambos&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estancia media en urgencias fue de 7&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;DE&#58; 5&#44;4&#41;&#46; La mayor&#237;a de casos &#40;86&#44;6&#37;&#41; fueron dados de alta desde urgencias&#46; De los 20 casos que requirieron ingreso&#44; el 95&#37; eran pacientes con DM tipo 2&#46; De estos&#44; el 42&#44;1&#37; estaban tratados &#250;nicamente con antidiab&#233;ticos orales sin insulina y la mayor&#237;a &#40;87&#44;5&#37;&#41; estaban tratados con glibenclamida&#46; La duraci&#243;n media del ingreso fue de 1&#44;8 d&#237;as &#40;DE&#58; 1&#44;2&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio muestra que la mayor&#237;a de episodios de hipoglucemia que fueron atendidos en el servicio de urgencias de nuestro centro se produjeron en pacientes con DM tipo 2 de edad avanzada y con elevada prevalencia de enfermedades asociadas&#44; tales como insuficiencia renal o deterioro cognitivo&#44; y que utilizaban sobre todo insulina o sulfonilureas&#44; especialmente glibenclamida&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo individual de hipoglucemia es mayor en los pacientes con DM tipo 1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; pero la DM tipo 2 representa el 90&#37; de los casos de DM por lo que&#44; a nivel poblacional&#44; la mayor&#237;a de episodios de hipoglucemia se producen en pacientes con DM tipo 2&#46; Adem&#225;s&#44; los pacientes con DM tipo 1 est&#225;n m&#225;s habituados a la hipoglucemia por lo que probablemente consultan menos por este motivo&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio&#44; m&#225;s del 60&#37; de los pacientes ten&#237;an una duraci&#243;n de la DM superior a 10 a&#241;os y la edad media de los pacientes con DM tipo 2 fue de 75&#44;4 a&#241;os&#46; El estudio prospectivo del UK Hypoglycaemia Study Group demostr&#243; que la frecuencia de hipoglucemias aumentaba en pacientes con DM tipo 2 tratados con insulina durante m&#225;s de 5 a&#241;os y era similar a la de pacientes con DM tipo 1 de corta evoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Otros estudios tambi&#233;n han demostrado que la incidencia de hipoglucemias graves en pacientes con DM tipo 2 aumenta con la edad del paciente y la duraci&#243;n de la DM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Se ha descrito que la respuesta hormonal contrarreguladora a la hipoglucemia se activa con cifras de glucemia inferiores en individuos de edad superior a 65 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en la DM tipo 2 existe una progresiva p&#233;rdida de funci&#243;n de las c&#233;lulas &#946;-pancre&#225;ticas&#46; El fallo de funci&#243;n &#946;-pancre&#225;tico se asocia a un d&#233;ficit en los mecanismos de contrarregulaci&#243;n frente a la hipoglucemia&#44; especialmente en la respuesta de secreci&#243;n de glucag&#243;n por la c&#233;lula &#945;-pancre&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Estos factores contribuir&#237;an a un mayor riesgo de hipoglucemia en los pacientes de mayor edad y con una DM m&#225;s evolucionada&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 34&#44;9&#37; del total de pacientes del estudio y el 38&#44;5&#37; del subgrupo de pacientes con DM tipo 2 ten&#237;an insuficiencia renal&#46; Diversos estudios han demostrado que la enfermedad renal cr&#243;nica aumenta el riesgo de hipoglucemia grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; El ri&#241;&#243;n participa en la homeostasis de la glucosa contribuyendo a la neoglucog&#233;nesis y reabsorbiendo la glucosa filtrada&#46; Adem&#225;s&#44; muchos agentes hipoglucemiantes y&#47;o sus metabolitos se excretan por v&#237;a renal&#46; La insuficiencia renal puede alterar estos mecanismos&#44; favoreciendo los episodios de hipoglucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 19&#44;7&#37; de los pacientes del estudio con DM tipo 2 ten&#237;an un diagn&#243;stico de demencia&#46; Existe evidencia de la asociaci&#243;n entre DM y demencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Diversos factores pueden contribuir al aumento de riesgo de demencia en pacientes con DM &#40;complicaciones vasculares&#44; efecto directo de la hiperglucemia en el sistema nervioso central&#44; resistencia a la insulina&#41;&#46; Uno de los potenciales mecanismos que puede influir en la relaci&#243;n entre DM y demencia es la hipoglucemia&#46; Los episodios de hipoglucemia pueden producir da&#241;os neuronales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; lo cual puede ser especialmente relevante en pacientes ancianos con una limitada plasticidad neuronal&#46; Tambi&#233;n se ha asociado la hipoglucemia a alteraciones en la funci&#243;n endotelial y los mecanismos de coagulaci&#243;n que podr&#237;an favorecer la isquemia cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Estudios cl&#237;nicos prospectivos han demostrado una asociaci&#243;n epidemiol&#243;gica entre hipoglucemias graves y demencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; No obstante&#44; la relaci&#243;n entre demencia e hipoglucemia puede ser bidireccional&#44; ya que los pacientes con peor funci&#243;n cognitiva son m&#225;s susceptibles a la hipoglucemia por alteraciones en el reconocimiento de los s&#237;ntomas de hipoglucemia&#44; en la identificaci&#243;n de situaciones predisponentes a episodios de hipoglucemia y en la puesta en marcha de medidas para corregirla&#46; De ah&#237; que la relaci&#243;n de causalidad sea controvertida&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El alcohol disminuye la neoglucog&#233;nesis y favorece las hipoglucemias&#46; Adem&#225;s&#44; algunos estudios han demostrado que agrava la alteraci&#243;n de las funciones cognitivas inducida por la hipoglucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Estos factores podr&#237;an explicar que en pacientes con DM tipo 1&#44; por tanto&#44; j&#243;venes y con pocas enfermedades asociadas&#44; el enolismo sea un factor asociado relativamente frecuente&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios han demostrado que la hipoglucemia asociada al tratamiento farmacol&#243;gico de la DM es uno de los efectos secundarios que suceden con m&#225;s frecuencia en pacientes de edad avanzada tras un alta hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En nuestro estudio el 12&#44;7&#37; de los casos hab&#237;a tenido un ingreso el mes previo a la consulta a urgencias&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 78&#44;7&#37; de los pacientes con DM tipo 2 evaluados estaban en tratamiento con insulina&#46; El restante 21&#44;3&#37; estaban tratados con sulfonilureas o meglitinidas&#44; de los cuales la gran mayor&#237;a recib&#237;an glibenclamida&#46; Dentro de las sulfonilureas&#44; glibenclamida es la que se asocia a un mayor riesgo de hipoglucemia&#44; por lo que las gu&#237;as cl&#237;nicas aconsejan el uso de otras sulfonilureas de segunda generaci&#243;n &#40;glimepirida&#44; gliclazida y glipizida&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; especialmente en pacientes con insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Cinco de los 20 pacientes tratados con glibenclamida de nuestro estudio ten&#237;an insuficiencia renal&#46; Esta situaci&#243;n no es excepcional en nuestro medio&#46; Recientemente se ha publicado un estudio que analiza la prevalencia de enfermedad renal cr&#243;nica y las caracter&#237;sticas asociadas en pacientes mayores de 65 a&#241;os con DM tipo 2 en Espa&#241;a&#46; El estudio muestra que&#44; aunque el uso de sulfonilureas disminuye conforme empeora la funci&#243;n renal&#44; el 10&#44;5&#37; de los pacientes tratados con sulfonilureas ten&#237;an un FG &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; situaci&#243;n en la que desaconseja el uso de sulfonilureas&#46; En el mismo estudio encontraron que el 36&#44;4&#37; de los pacientes tratados con glibenclamida ten&#237;an insuficiencia renal&#44; a pesar de la contraindicaci&#243;n formal del uso de glibenclamida en esta situaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los episodios de hipoglucemia comportan un aumento de los costes asociados a la DM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En este sentido&#44; el 56&#44;4&#37; de los pacientes del estudio utilizaron transporte sanitario para llegar a urgencias y el tiempo medio de estancia en urgencias fue de 7&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; El 13&#44;4&#37; de los casos requirieron ingreso hospitalario con una duraci&#243;n media de 1&#44;8 d&#237;as&#46; En la cohorte total analizada los pacientes con DM tipo 2 tratados &#250;nicamente con antidiab&#233;ticos orales eran el 21&#44;3&#37; pero&#44; en el caso de los pacientes que fueron ingresados&#44; los pacientes tratados solo con antidiab&#233;ticos orales representan el 42&#44;1&#37; de los casos y&#44; de estos&#44; la mayor&#237;a &#40;87&#44;5&#37;&#41; estaban tratados con glibenclamida&#46; Esto probablemente es secundario a la duraci&#243;n de acci&#243;n prolongada de algunas sulfonilureas y&#47;o sus metabolitos activos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio tiene varias limitaciones&#46; Es un estudio retrospectivo&#44; con un n&#250;mero limitado de casos&#44; realizado en un solo centro&#44; en el que la informaci&#243;n cl&#237;nica se obtuvo de los informes de atenci&#243;n en urgencias y de la historia cl&#237;nica digital&#46; No se dispon&#237;a de una determinaci&#243;n reciente de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> en todos los pacientes para el an&#225;lisis del control gluc&#233;mico&#46; Solo se han incluido casos de hipoglucemia que acuden a urgencias y que&#44; por tanto&#44; no representan todos los episodios de hipoglucemia asociados al tratamiento de la DM&#44; sino &#250;nicamente los m&#225;s graves&#46; Adem&#225;s&#44; solo se incluyeron los casos en que constaba que se hab&#237;a documentado una cifra de glucemia capilar o plasm&#225;tica inferior a 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; pero es posible que algunos de los casos excluidos tambi&#233;n fueran episodios de hipoglucemia en los que&#44; o no se hab&#237;a registrado la cifra de glucemia&#44; o se hab&#237;a optado por iniciar tratamiento ante unos s&#237;ntomas compatibles sin confirmar una glucemia baja previamente&#46; No obstante&#44; nuestros datos son concordantes con estudios prospectivos y multic&#233;ntricos realizados en otros pa&#237;ses que han evaluado las caracter&#237;sticas de pacientes atendidos en servicios de urgencias por hipoglucemias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Un estudio realizado en EE&#46;UU&#46; ha validado una herramienta que categoriza el riesgo de presentar una hipoglucemia que requiera una consulta a urgencias u hospitalizaci&#243;n en pacientes con DM tipo 2 &#40;riesgo bajo&#44; intermedio o elevado&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; La herramienta utiliza 6 variables cl&#237;nicas entre las que se incluyen la edad&#44; el uso de insulina y&#47;o sulfonilureas y el grado de funci&#243;n renal&#44; todas ellas variables de peso en nuestro estudio&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; la mayor&#237;a de episodios de hipoglucemia que fueron atendidos en las urgencias de nuestro centro se produjeron en pacientes con DM tipo 2 de edad avanzada&#44; con elevada prevalencia de otras comorbilidades&#44; especialmente insuficiencia renal y deterioro cognitivo&#44; y que estaban tratados con insulina y&#47;o sulfonilureas&#44; especialmente glibenclamida&#46; La individualizaci&#243;n del tratamiento de la DM debe tener en cuenta los factores de riesgo de hipoglucemia como la edad&#44; la funci&#243;n renal y las funciones cognitivas del paciente&#46; Si se indica un tratamiento con sulfonilureas se debe evitar el uso de glibenclamida&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os han aparecido nuevos f&#225;rmacos hipoglucemiantes &#40;inhibidores DPP-IV&#44; agonistas del receptor del GLP-1&#44; inhibidores del transportador renal SGLT2&#41; y nuevos an&#225;logos de insulina &#40;degludec&#44; glargina U300&#41; con beneficio respecto otras opciones terap&#233;uticas en el riesgo de hipoglucemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">30&#8211;32</span></a>&#46; Estos nuevos f&#225;rmacos tienen la limitaci&#243;n de su mayor coste econ&#243;mico y que son de introducci&#243;n relativamente reciente&#44; pero son una alternativa terap&#233;utica a considerar cuando la evitaci&#243;n la hipoglucemia sea un aspecto importante&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DM tipo 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor de p<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">N &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">149&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24 &#40;16&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">122 &#40;81&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">70&#44;5 &#40;DE&#58; 15&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">46&#44;5 &#40;DE&#58; 16&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">75&#44;4 &#40;DE&#58; 10&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">G&#233;nero &#40;&#37; varones&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">84 &#40;57&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12 &#40;50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">72 &#40;59&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tiempo evoluci&#243;n DM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 a&#241;os&#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">102 &#40;69&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19 &#40;79&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">83 &#40;69&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;5 &#40;DE&#58; 1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#44;1 &#40;DE&#58; 1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;4 &#40;DE&#58; 1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HTA&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">107 &#40;73&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10 &#40;41&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">97 &#40;79&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dislipemia&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100 &#40;68&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;37&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">91 &#40;74&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad cardiovascular &#40;coronaria&#44; cerebral y&#47;o perif&#233;rica&#41;&#44; n &#40;&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">62 &#40;42&#46;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#40;20&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">57 &#40;46&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Coronaria&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40 &#40;27&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;12&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37 &#40;30&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cerebrovascular&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24 &#40;16&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;4&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23 &#40;18&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vasculopatia perif&#233;rica&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25 &#40;17&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;8&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23 &#40;18&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Insuficiencia renal&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">51 &#40;34&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;16&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">47 &#40;38&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">FG 59-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32 &#40;21&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;12&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29 &#40;23&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">FG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 ml&#47;min&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;6&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;7&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tratamiento sustitutivo renal&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10 &#40;6&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;4&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cirrosis hep&#225;tica&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#40;3&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#40;4&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enolismo activo&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;4&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;8&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;4&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Demencia&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24 &#40;16&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 25300164
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.endinu.2018.06.013

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	3	1	4
2024 Octubre	51	4	55
2024 Septiembre	79	3	82
2024 Agosto	60	6	66
2024 Julio	49	1	50
2024 Junio	69	1	70
2024 Mayo	114	8	122
2024 Abril	76	16	92
2024 Marzo	92	5	97
2024 Febrero	111	3	114
2024 Enero	78	1	79
2023 Diciembre	66	10	76
2023 Noviembre	102	10	112
2023 Octubre	132	6	138
2023 Septiembre	75	2	77
2023 Agosto	60	1	61
2023 Julio	106	8	114
2023 Junio	105	6	111
2023 Mayo	118	4	122
2023 Abril	94	50	144
2023 Marzo	170	6	176
2023 Febrero	103	5	108
2023 Enero	103	13	116
2022 Diciembre	85	13	98
2022 Noviembre	116	17	133
2022 Octubre	85	22	107
2022 Septiembre	69	24	93
2022 Agosto	51	16	67
2022 Julio	38	10	48
2022 Junio	71	15	86
2022 Mayo	98	14	112
2022 Abril	44	20	64
2022 Marzo	95	21	116
2022 Febrero	72	15	87
2022 Enero	115	13	128
2021 Diciembre	94	11	105
2021 Noviembre	102	20	122
2021 Octubre	103	25	128
2021 Septiembre	83	13	96
2021 Agosto	74	9	83
2021 Julio	51	6	57
2021 Junio	56	8	64
2021 Mayo	87	8	95
2021 Abril	166	19	185
2021 Marzo	110	29	139
2021 Febrero	75	12	87
2021 Enero	73	19	92
2020 Diciembre	90	24	114
2020 Noviembre	99	12	111
2020 Octubre	51	7	58
2020 Septiembre	82	16	98
2020 Agosto	109	21	130
2020 Julio	182	16	198
2020 Junio	62	10	72
2020 Mayo	66	19	85
2020 Abril	152	14	166
2020 Marzo	100	12	112
2020 Febrero	132	15	147
2020 Enero	152	19	171
2019 Diciembre	177	13	190
2019 Noviembre	139	6	145
2019 Octubre	109	20	129
2019 Septiembre	47	6	53
2019 Agosto	16	7	23
2019 Julio	18	27	45
2019 Junio	1	0	1
2019 Mayo	1	0	1
2019 Abril	1	0	1
2019 Marzo	1	0	1
2019 Febrero	9	6	15
2019 Enero	114	44	158
2018 Diciembre	0	4	4
2018 Septiembre	0	4	4
2018 Agosto	0	1	1

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