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Carta al Editor
El paradigma benigno-maligno en tumores neuroendocrinos hipofisarios y la metáfora del semáforo: reflexiones de un patólogo
The benign-malignant paradigm in pituitary neuroendocrine tumors and the metaphor of the semaphore: Reflections of a pathologist
Francisco Tortosaa,b,
Autor para correspondencia
franciscotortosa.pathology@gmail.com

Autor para correspondencia.
a Instituto de Anatomía Patológica, Facultad de Medicina, Universidad de Lisboa, Lisboa, Portugal
b Departamento de Medicina/Endocrinología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, IIB-Sant Pau, Universitat Autònoma de Barcelona (UAB), Barcelona, España
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hemos dividido los tumores en benignos y malignos&#44; y aunque han pasado cerca de 5 siglos desde que G&#46; Falopio los dividiese as&#237;&#44; la principal tarea del pat&#243;logo&#44; y lo primero que un cl&#237;nico quiere con respecto a una neoplasia contin&#250;a siendo saber de qu&#233; lado cae esta&#46; Sin embargo&#44; a la luz del conocimiento actual sobre la naturaleza de las neoplasias&#44; vemos que el paradigma benigno-maligno no es acorde con esa posici&#243;n&#44; ya que resulta obvio que&#44; ya sea como consecuencia de la suma de eventos gen&#233;ticos o de las alteraciones funcionales que se derivan de ellos&#44; el resultado es una amplia gama de posibilidades que en determinadas situaciones hacen imposible el trazo de una l&#237;nea n&#237;tida que separe los tumores benignos de los malignos&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2004&#44; la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; introdujo un sistema para graduar los tumores endocrinos primarios de la hip&#243;fisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Estos tumores se clasificaron como adenoma t&#237;pico&#44; adenoma at&#237;pico y carcinoma hipofisario&#46; Sin embargo&#44; las diferencias entre adenomas &#171;t&#237;picos&#187; y &#171;at&#237;picos&#187; no quedaron claramente establecidas&#44; adem&#225;s de que no existen criterios morfol&#243;gicos para distinguir los adenomas &#171;at&#237;picos&#187; localmente agresivos de los carcinomas&#44; cuando el tumor est&#225; limitado a la silla turca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Aunque la hipercelularidad&#44; atipia citol&#243;gica&#44; elevada actividad mit&#243;tica &#40;especialmente si hay presencia de figuras at&#237;picas&#41;&#44; necrosis&#44; invasi&#243;n de estructuras adyacentes y recurrencia&#44; no son necesariamente indicadores de malignidad una vez que se pueden ver en lesiones con un curso cl&#237;nico favorable&#44; en la mayor&#237;a de las situaciones son indicadores de comportamiento agresivo&#46; Los carcinomas hipofisarios son diagnosticados excepcionalmente&#44; en parte debido a una definici&#243;n altamente restrictiva de la OMS o de clasificaciones previas&#44; ya que la condici&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">sine qua non</span> es la demostraci&#243;n de diseminaci&#243;n cerebro-medular y&#47;o met&#225;stasis sist&#233;micas&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la nueva clasificaci&#243;n de la OMS de 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; no se efect&#250;a una graduaci&#243;n histol&#243;gica de los tumores neuroendocrinos hipofisarios&#44; y se recomienda abandonar la terminolog&#237;a de esa entidad intermedia denominada como adenoma &#171;at&#237;pico&#187;&#44; volviendo as&#237; al modelo adenoma-carcinoma &#40;benigno-maligno&#41;&#46; Sin embargo&#44; se habla de adenomas de &#171;alto riesgo&#187; &#40;aquellos tumores que presentan crecimiento r&#225;pido&#44; invasi&#243;n radiol&#243;gica y elevado &#237;ndice de proliferaci&#243;n Ki-67&#41; y de subtipos especiales cuyo comportamiento cl&#237;nico ha demostrado ser m&#225;s agresivo debido a sus caracter&#237;sticas histol&#243;gicas intr&#237;nsecas&#44; como el adenoma somatotropo escasamente granulado o el adenoma corticotropo silente&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conf&#237;o en que el lector estar&#225; de acuerdo cuando afirmamos que en este tipo de tumores a lo sumo&#44; podemos decir que las lesiones ubicadas en un extremo del abanico es probable que presenten un comportamiento benigno &#40;ser&#237;a la luz verde de un sem&#225;foro&#44; &#171;el paso est&#225; libre y se puede avanzar de forma segura&#187;&#41; y aquellas ubicadas en el extremo opuesto probablemente presentar&#225;n un comportamiento maligno &#40;luz roja&#44; &#171;peligro&#187;&#41;&#46; Este enfoque de la nueva clasificaci&#243;n de la OMS ignora as&#237; todas las lesiones que se encuentran en medio &#40;luz amarilla&#44; &#171;precauci&#243;n&#187;&#41; y por ende&#44; todo el espectro posible que de ah&#237; se deriva&#46; La realidad es que no todos saben qu&#233; significa y c&#243;mo actuar ante el &#171;amarillo&#187; del sem&#225;foro&#44; y pocos recuerdan que tras este&#44; viene el &#171;rojo&#187;&#8230;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otros tumores de &#243;rganos endocrinos la situaci&#243;n no es muy diferente&#59; llevamos d&#233;cadas luchando con el diagn&#243;stico diferencial entre el adenoma y el carcinoma de la gl&#225;ndula paratiroides y de la gl&#225;ndula suprarrenal&#44; solo por la pretensi&#243;n en definir el tumor como benigno o maligno&#44; cuando en determinados casos las diferencias entre ambos son tan sutiles&#44; que solo la aparici&#243;n de met&#225;stasis durante el seguimiento del paciente es la que definir&#225; el diagn&#243;stico real&#46; Debemos admitir que la divisi&#243;n simplista de tumores en benignos y malignos es inadecuada para expresar la variedad de posibilidades que existen&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esto ha llevado a terminolog&#237;as por veces inconsistentes y a situaciones de no uniformidad en la taxonom&#237;a de los tumores&#46; En el caso adenoma versus carcinoma&#44; estamos clasificando como adenomas &#40;por tanto&#44; benignos&#41; a tumores que pueden causar morbilidad significativa por hipo o hipersecreci&#243;n hormonal&#44; invasi&#243;n de estructuras cerebrales&#44; ceguera y par&#225;lisis de nervios craneales&#44; que pueden requerir radioterapia y que en &#250;ltima instancia&#44; pueden ser letales&#59; en cambio&#44; otros tumores epiteliales como por ejemplo el carcinoma basocelular de la piel&#44; lo clasificamos como c&#225;ncer&#44; a pesar de saber que aunque invada ampliamente &#40;fue denominado antiguamente como <span class="elsevierStyleItalic">ulcus rondens</span> por su comportamiento agresivo local&#41;&#44; muy raramente &#40;por no decir nunca&#41; metastatiza&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A un tumor neuroendocrino hipofisario&#44; si le llamamos adenoma &#40;incluso calific&#225;ndolo como &#171;at&#237;pico&#187;&#41; transmitimos la imagen de un tumor indolente&#44; mientras que si le llamamos carcinoma &#40;incluso calific&#225;ndolo como bien diferenciado e <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#41; transmitimos la imagen de un tumor agresivo y potencialmente metastatizante&#46; Con caracter&#237;sticas de agresividad y sin met&#225;stasis documentadas &#191;por qu&#233; no llamarle tumor&#47;neoplasia neuroendocrina hipofisaria at&#237;pica&#63; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; El Club Internacional de Patolog&#237;a Hipofisaria en 2016&#44; propuso una reclasificaci&#243;n de estos tumores para aplicar la terminolog&#237;a que ha sido ampliamente aceptada en otros tumores neuroendocrinos&#44; sugiriendo denominarlos con el t&#233;rmino PitNET <span class="elsevierStyleItalic">&#40;pituitary neuroendocrine tumors&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; t&#233;rmino que ya hab&#237;a sido sugerido previamente por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; deber&#237;a estar desaconsejada la nomenclatura dual benigna-maligna&#44; como ya ha sido apuntado por otras autoridades en esta materia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#44; pasando a utilizar una clasificaci&#243;n seg&#250;n comportamiento biol&#243;gico por estimativa de riesgo&#44; en vez de continuar obstinados en que toda proliferaci&#243;n neopl&#225;sica debe dividirse apenas en estas 2 categor&#237;as&#46; De hecho&#44; en patolog&#237;a en los &#250;ltimos a&#241;os ya se han ido utilizando algunos t&#233;rminos que apoyan la creencia en la coexistencia de categor&#237;as tumorales intermedias &#40;semimaligno&#44; seudomaligno&#44; <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span>&#44; intermedio&#44; at&#237;pico&#44; de potencial maligno incierto&#44; etc&#46;&#41;&#46; Parece necesaria una reevaluaci&#243;n de la definici&#243;n&#44; clasificaci&#243;n y criterios de malignidad que se han de aplicar a las neoplasias neuroendocrinas&#44; concretamente en lo que concierne a las hipofisarias&#44; mudando as&#237; la famosa frase &#171;no hay tumores <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span>&#44; solo pat&#243;logos <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span>&#187;&#44; por otra como &#171;no hay pat&#243;logos <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span>&#44; solo clasificaciones <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span>&#187;&#46;</p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 25300164
Idioma original: Español
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