Artículo especial
Valores de referencia de TSH en población gestante española. ¿Podemos unificar criterios?
Reference TSH levels in Spanish pregnant women. Is it possible to unify criteria?
a Unidad de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Alcorcón (Madrid), España
b Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Basurto, Bilbao (Vizcaya), España
c Servicio de Análisis Clínicos, Hospital do Meixoeiro, Complexo Hospitalario Universitario, Xerencia de Xestión Integrada de Vigo, Vigo (Pontevedra), España
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In the chart each spoke represents one of the variables. The data length of a spoke is proportional to the magnitude of the variable for the data point relative to the maximum magnitude of the variable across all data points.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Carmen Quirós, Marga Jansà, Clara Viñals, Marga Giménez, Daria Roca, Joan Escarrabill, Ferran Garcia, Sofía Pérez, Ignacio Conget" "autores" => array:9 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Carmen" "apellidos" => "Quirós" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Marga" "apellidos" => "Jansà" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Clara" "apellidos" => "Viñals" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Marga" "apellidos" => "Giménez" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Daria" "apellidos" => "Roca" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Joan" "apellidos" => "Escarrabill" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "Ferran" "apellidos" => "Garcia" ] 7 => array:2 [ "nombre" => "Sofía" "apellidos" => "Pérez" ] 8 => array:2 [ "nombre" => "Ignacio" "apellidos" => "Conget" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2530016418301551?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/25300164/0000006600000002/v1_201901250635/S2530016418301551/v1_201901250635/en/main.assets" ] "es" => array:19 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Artículo especial</span>" "titulo" => "Valores de referencia de TSH en población gestante española. ¿Podemos unificar criterios?" 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Sin embargo, debido a los cambios fisiológicos acaecidos durante la gestación, se requieren rangos de referencia específicos de TSH y de tiroxina libre (T4L) para una correcta valoración de la función tiroidea materna.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el embarazo se observa un descenso en la concentración de TSH, más notable durante el primer trimestre debido al efecto estimulador del receptor de TSH, por acción de la hCG. La concentración de la T4L evoluciona de forma opuesta: sube en el primer trimestre para descender durante el segundo y el tercero.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basándose en el límite superior de los valores de referencia de TSH durante el primer trimestre de gestación, obtenidos en estudios con muestras amplias de población gestante y en las numerosas complicaciones materno-fetales asociadas a la hipofunción tiroidea subclínica gestacional, la Endocrine Society<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, de forma conjunta con otras sociedades internacionales, declaró en 2007 que, en ausencia de valores de referencia propios, el límite superior de TSH durante el primer trimestre de gestación debe ser de 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μU/mL y de 3,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μU/mL durante el segundo y tercer trimestres. La posterior confirmación de una mayor tasa de complicaciones materno-fetales observada en gestantes con valores de TSH > 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μU/mL en el primer trimestre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> condiciona que estos valores de referenciase mantengan sin cambios en las recomendaciones de las diferentes guías internacionales publicadas hasta 2012<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">4–6</span></a>. En nuestro país, desde la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) en 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y en una revisión posterior de 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, se aboga por el seguimiento de los valores de TSH durante la gestación establecidos hasta ese momento por las guías internacionales.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de 2009 varios autores de nuestro país publican los rangos de referencia de TSH y T4L, fundamentalmente del primer trimestre, obtenidos en sus respectivas poblaciones de gestantes. Tras la recomendación de la realización de cribado universal para la detección de disfunción tiroidea en la población gestante propuesta por la SEEN en 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, se produce un incremento aún mayor de las publicaciones y comunicaciones referentes a valores de referencia de la función tiroidea en mujeres gestantes. Si bien numerosos factores (raciales, autoinmunidad tiroidea positiva, estado nutricional de yodo, índice de masa corporal, hábito tabáquico, edad, paridad, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, además del método de medida utilizado, influyen sobre las concentraciones plasmáticas de TSH obtenidas. Para un adecuado cálculo de los rangos de referencia de TSH y T4L en población gestante deben incluirse, al menos, las condiciones de adecuada nutrición de yodo y de autoinmunidad tiroidea negativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Material y métodos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se procedió a la búsqueda de trabajos sobre valores de referencia para TSH y T4L de población gestante española en el período de tiempo comprendido entre el 1 de enero de 2009 y el 31 de diciembre de 2017. Para tal fin se consultó la base de datos de PubMed incluyendo en la búsqueda las siguientes palabras clave: «pregnancy, TSH reference values, Spain», «pregnancy, TSH, Spain», «pregnant women thyroid function Spain» Mediante esta búsqueda se encontraron 151 trabajos, de los cuales se seleccionaron 9.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Igualmente se consultó la base de datos de artículos publicados en la <span class="elsevierStyleSmallCaps">Revista Endocrinología, Diabetes y Nutrición</span>(Elsevier) y en la <span class="elsevierStyleSmallCaps">Revista de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria</span> (SEMERGEN) durante ese período, incluyendo en la búsqueda las siguientes palabras clave «valores de referencia, hormonas tiroideas, gestación». En esta búsqueda se seleccionaron 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>trabajos más. Además, se consultaron los libros de comunicaciones a congresos españoles de Endocrinología y Nutrición y de Laboratorio Clínico, y se seleccionaron 4 trabajos más. Adicionalmente se solicitó a los 20 miembros del grupo de trabajo de <span class="elsevierStyleItalic">Disfunción Tiroidea Gestacional</span> del Área de Conocimiento de Tiroides de la SEEN, la remisión de todos los trabajos sobre valores de referencia para TSH y T4L en gestantes que hubieran publicado en revistas o comunicado a congresos de carácter internacional, nacional o autonómico durante ese período.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente, se definió como requisito mínimo de los trabajos disponibles, para proceder al cálculo de valores de referencia de TSH y T4L durante la gestación, el que hubieran sido publicados en revistas o comunicados a congresos adecuadamente referenciados. Sin embargo, teniendo en cuenta que el objetivo del trabajo consistía en recoger el mayor número de datos sobre valores de referencia de TSH y T4L en gestación de población española, se incluyeron 4 estudios que no habían sido previamente publicados o comunicados en congresos, aportados por miembros del Área de Tiroides de la SEEN (Hospital de Málaga, Virgen del Rocío y Valme en Sevilla y Puerto Real en Cádiz).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de selección que consideramos imprescindibles para la inclusión de trabajos para la revisión fueron los siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inclusión del método analítico utilizado.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Definición de los percentiles P2,5 y P97,5 de los valores de TSH en el primer trimestre de gestación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trabajos realizados en España.</p></li></ul></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el fin de realizar el análisis, se recogieron los siguientes datos de los estudios seleccionados: autor, año de publicación, localidad, número de gestantes incluidas en cada estudio, semana de gestación en la que se realizó la extracción de la muestra de sangre para la medida de la concentración de TSH, presencia o no de autoinmunidad tiroidea (Ac anti-TPO y Ac anti-Tg), método de inmunoanálisis utilizado, situación del estado nutricional de yodo mediante la medida de yoduria y los valores de los percentiles 2,5 y 97,5 para TSH y, en los casos en que lo incluía, para T4L.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta un análisis descriptivo del P97,5 del valor de TSH del primer trimestre de gestación. Se han descrito las diferencias agrupando los estudios en función del inmunoanálisis utilizado. Igualmente, se han analizado los datos seleccionando los estudios con una n superior a 400 gestantes, aquellos con Ac anti-TPO y anti-Tg negativos y, los estudios correspondientes a gestantes con yoduria > 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/L con objeto de comprobar la posible existencia de diferencias respecto a los datos globales.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No ha sido posible disponer de los datos individuales de cada estudio, ni de los intervalos de confianza del P97,5 del valor de TSH de la mayoría de ellos. Esto, unido a la heterogeneidad de las poblaciones de los diferentes estudios, ha condicionado la imposibilidad de realizar un metaanálisis con los datos revisados.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron 19 trabajos. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran, en función del inmunoanálisis utilizado, los valores de referencia de TSH y T4L de los diferentes estudios revisados.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los trabajos se excluye a las mujeres con enfermedad tiroidea previamente conocida. El número de gestantes incluidas en los trabajos osciló entre 106 y 1.156.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según los datos de todos los estudios seleccionados, los puntos de corte promedio de TSH para definir hipotiroidismo (P97,5) en función del inmunoanálisis utilizado son los siguientes: Abbott 3,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μU/mL (2,63-3,95); Siemens Centaur 4,06<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μU/mL (3,42-4,75); Roche 4,11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μU/mL (3,71-4,68) y Beckman 4,24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μU/mL (4,06-4,49).</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta la heterogeneidad de los trabajos recogidos, se analizaron las posibles diferencias en el valor de la TSH (P97,5) respecto a los datos globales en función de los siguientes aspectos:</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si consideramos como primer trimestre gestacional el espacio de tiempo comprendido hasta la semana 12, en los trabajos de Bocos et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, Lombardo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y García de Guadiana et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> se incluyen gestantes hasta la semana 13-14, por lo que los valores de TSH y T4L de estas mujeres, en sentido estricto, no debieran considerarse del primer trimestre gestacional.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la autoinmunidad tiroidea, todos los trabajos, excepto el de Rebagliato et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, excluyen pacientes con Ac anti-TPO positivos, aunque únicamente se determinaron Ac anti-Tg en los trabajos de Bocos et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, García de Guadiana et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, Sastre et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, Ruiz Ochoa et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, Álvarez Ballano et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y en los de los hospitales de Virgen del Rocío y Valme, de Sevilla. En ellos el P97,5 del valor de TSH se encuentra entre 2,63 y 4,39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μU/mL.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relación a la influencia del estado nutricional de yodo, se realizó determinación de yoduria en 8 de los 19 estudios incluidos y, solo en los de Vila et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, Aller y Rabal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, Ruiz Ochoa et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y Álvarez Ballano et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, las gestantes presentaban valores de yoduria superiores a 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/L, límite inferior del rango establecido como de adecuado estado nutricional de yodo por la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Únicamente los trabajos de Ruiz Ochoa et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y Álvarez Ballano et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> cumplen todos los requisitos anteriormente definidos (hasta 12 semanas de gestación, autoinmunidad tiroidea negativa, definida por negatividad de los Ac anti-TPO y anti-Tg y adecuado estado nutricional de yodo), aunque el método de laboratorio empleado es distinto.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusión</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los métodos de medida usados tienen una gran influencia en los resultados obtenidos de TSH y, especialmente, de T4L.</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Medida de la concentración de TSH</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los métodos de inmunoanálisis usados para la medida de la concentración de TSH son bastante sólidos y precisos, pero no existe método de referencia y, por tanto, no están estandarizados. Se han propuesto algunas opciones para intentar reducir la variabilidad entre los resultados producidos con distintos métodos, como la expresión de los resultados obtenidos en forma de múltiplos de mediana (MoM)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. El MoM se calcula dividiendo cada valor individual por la mediana de la población de referencia (compuesta por los valores de TSH de un número significativo de mujeres, revisados y ajustados, si fuera necesario, de forma periódica). Los valores de MoM son independientes de las diferencias entre inmunoanálisis y, por lo tanto, los puntos de corte para diferentes métodos se pueden generalizar más fácilmente. Esta forma de trabajo reduce las diferencias entre distintos inmunoanálisis y laboratorios, y podría permitir tener en cuenta la influencia de factores que influyen en la concentración de TSH y T4L, como la edad gestacional o el peso materno, pero no es sencilla de implementar y no soluciona el problema de la variabilidad de los rangos de referencia en función de la elección de la población de referencia.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un proyecto de la Federación Internacional de Química Clínica y Laboratorio de Medicina (IFCC) para la armonización de los resultados producidos por los diferentes inmunoanálisis comerciales, que se encuentra en una fase muy avanzada y que ha demostrado que reducirá las diferencias entre los rangos de referencia de los métodos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. La implantación de este sistema de armonización implica la participación de los fabricantes de los métodos para que calibren sus inmunoanálisis de forma adecuada (en función de los valores diana establecidos por la IFCC) y para que así produzcan resultados muy parecidos entre ellos.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual, las diferencias entre los inmunoanálisis para la medida de la TSH son suficientemente significativas para obligar a usar intervalos de referencia específicos para cada método de medida.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Medida de la concentración de T4L</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medida de la concentración de T4L de forma fiable durante el embarazo no es sencilla. Los métodos de medida considerados más sólidos son los directos, que se basan en la separación previa de la fase libre de la hormona mediante diálisis o ultrafiltración, y la posterior medida de la tiroxina mediante cromatografía líquida y espectrometría de masas en tándem. Este tipo de métodos son muy fiables y, de hecho, el propuesto por la IFCC para usar como referencia en la estandarización de la medida de la T4L es de este tipo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. No obstante, estos métodos son incómodos, muy lentos y caros, por lo que, además de poco prácticos para la rutina, actualmente son inaccesibles para la mayoría de los laboratorios clínicos.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inmunoanálisis se caracterizan por estimar la concentración de la hormona libre en suero, en presencia de la T4 unida a proteínas. Son métodos competitivos, pero bastante diferentes entre sí. Se pueden distinguir 3 grandes grupos en función de su diseño: métodos en un paso, métodos en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pasos y métodos con anticuerpo marcado.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este grupo de métodos son los que se usan en los laboratorios clínicos, pero su principal limitación para la medida de la concentración de T4L durante el embarazo es su posible susceptibilidad a los cambios en la concentración o en la avidez de las proteínas trasportadoras de hormonas tiroideas.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las muestras con concentraciones altas de <span class="elsevierStyleItalic">tiroxine binding globuline o globulina fijadora de hormonas tiroideas</span> (TBG) tienden a incrementar falsamente el valor de la concentración de T4L y las muestras con baja concentración de albúmina tienden a dar valores más bajos de T4L. La presencia de una concentración elevada de ácidos grasos libres en suero tiende a elevar de forma artificial la concentración de T4L por inhibición de la unión de la T4 a las proteínas séricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Las mujeres embarazadas poseen una elevada concentración de globulina fijadora de hormonas tiroideas y de ácidos grasos no esterificados, y una baja concentración de albúmina en suero. El grado de interferencia dependerá del diseño, del tipo de anticuerpo o de análogo usado.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta limitación ha provocado una intensa controversia en cuanto a la fiabilidad de la medida de T4L durante el embarazo usando inmunoanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Afortunadamente existen rigurosos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> en los que se demuestra que la mayoría de los inmunoanálisis producen concentraciones de T4L que se correlacionan con las obtenidas usando el método de referencia y, por lo tanto, son adecuados para la medida. No obstante, debemos tener en cuenta que la influencia de las alteraciones proteicas inherentes al embarazo es muy diferente según el método de inmunoanálisis usado y que no todos los métodos disponibles en el mercado producen resultados adecuados.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gestación induce importantes cambios en la fisiología tiroidea que influyen en la concentración de la TSH y la T4L. Esta modificación de la homeostasis tiroidea determina un patrón específico de la concentración de ambas magnitudes a lo largo del período gestacional. Este patrón de concentración es método dependiente, de forma más marcada para la T4L, debido a sus peculiaridades metodológicas.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, una evaluación correcta de la función tiroidea durante la gestación requiere la existencia de intervalos de referencia específicos, estratificados por trimestres, para el método de medida usado y la población que se criba.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se evalúan los datos de todos los estudios seleccionados, el punto de corte de TSH para definir hipotiroidismo (P97,5) parece inferior para el método de Abbott y algo más elevado para los métodos de Siemmens Centaur, Beckman Access y Roche. No obstante, existe solapamiento entre los rangos de referencia obtenidos por distintos métodos, e incluso dentro del mismo método se puede observar bastante heterogeneidad en los rangos de referencia obtenidos en los diferentes trabajos revisados. Este hallazgo probablemente refleja las importantes diferencias entre las características de las poblaciones elegidas como de referencia, en especial, en cuanto al número de gestantes incluidas, la edad gestacional de las mujeres, la situación nutricional de yodo e, incluso, en la definición de autoinmunidad tiroidea negativa.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las limitaciones presentes en la mayoría de los estudios revisados es el uso de una población de referencia demasiado pequeña. En este sentido, pese a la clásica recomendación de la National Academy of Clinical Biochemistry, que establece la necesidad de disponer al menos de 120 voluntarios eutiroideos normales y cribados rigurosamente para el cálculo del 95% central (entre los percentiles 2,5 y 97,5), es deseable tener un número mayor y algunos autores recomiendan que, debido a la alta variabilidad interindividual para TSH y, en cierta medida, de la T4L, se requiere un mínimo de aproximadamente 400 valores individuales para el cálculo adecuado de los rangos de referencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando aquellos trabajos que incluyen a más de 400 gestantes, y sin tener en cuenta las diferencias metodológicas, si exceptuamos el trabajo de Bocos et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> (con percentil 97,5 de 2,63<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μU/mL), los valores del P97,5 de TSH se encuentran más próximos entre ellos (3,71-4,49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μU/mL) y cercanos a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μU/mL, en concordancia con las recomendaciones de valores de TSH en el primer trimestre gestacional de la American Thyroid Association de 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inclusión en algunos trabajos de gestantes entre las semanas 6 y 9 (antes del pico de hCG) o hasta la semana 14 puede haber influido también en la variabilidad observada.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relación a la autoinmunidad tiroidea, en algunos de los trabajos revisados definen esta como negativa cuando la concentración de anti-TPO y anti-Tg se sitúa por debajo del punto de corte, pero en otros solo miden la concentración de anti-TPO, lo que puede condicionar la inclusión de gestantes con autoinmunidad tiroidea positiva para Ac anti-Tg. Unuane et al. describieron la presencia de Ac anti-Tg en un 5% de gestantes con Ac anti-TPO negativos, así como un valor medio de TSH superior respecto a mujeres con ambos Ac negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Considerando los trabajos incluidos en los que excluyen a gestantes con anti-TPO y antiT-Tg negativos y, excluyendo de nuevo el trabajo de Bocos et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> (percentil 97,5: 2,63<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μU/mL) y el del Hospital de Valme (percentil 97,5: 4,39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μU/mL), en los demás trabajos el P97,5 del valor de TSH se encuentra entre 3,42 y 3,98<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μU/mL, discretamente más bajo que cuando consideramos todos los trabajos en conjunto, a pesar de que cabe destacar que no todos estos trabajos utilizaron el mismo inmunoanálisis para la medida de la concentración de TSH.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la influencia del estado nutricional de yodo, en aquellos trabajos en los que la yoduria fue superior a 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/L, los valores de TSH del primer trimestre correspondientes al P97,5 obtenidos estuvieron próximos a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μU/mL (4,75 y 3,42 según Siemens Centaur; 4,15 según Roche; 4,06 según Beckman Access y 3,95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μU/mL de Abbott, respectivamente), netamente mayores que el límite superior de la normalidad de TSH (2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μU/mL) establecido por las diferentes guías internacionales publicadas hasta 2012<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">4–6</span></a>. El valor de 4,75 obtenido por Vila et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, bastante más elevado que los otros estudios que usan este método, puede estar influido porque las gestantes fueron evaluadas en la semana 9, justo antes del pico de concentración habitual de hCG.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta los resultados de los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>únicos trabajos (Ruiz Ochoa et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y Álvarez Ballano et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>) que tienen en cuenta los requisitos fundamentales para la elección de la población tomada como referencia (hasta 12 semanas de gestación, autoinmunidad tiroidea negativa, definida por negatividad de los Ac anti-TPO y anti-Tg y adecuado estado nutricional de yodo) se obtienen unos puntos de corte de TSH para definir hipotiroidismo entre 3,42 y 4,06<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μU/mL. El más bajo es el que corresponde al método de Siemens Centaur (3,42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μU/mL) y muy parecido para Abbot Architech (3,95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μU/mL) y Beckman Access (4,06<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μU/mL).</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la única excepción del trabajo Bocos et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> citado en la Guía ATA de 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, quienes obtuvieron unos valores de TSH del primer trimestre correspondientes al P97,5 de 2,63<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μU/mL, en conjunto, en todos los trabajos publicados en nuestro país hasta la fecha (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), se obtienen P97,5 de TSH en el primer trimestre gestacional claramente superiores a los establecidos en las guías internacionales, con valores próximos a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μU/mL en la mayoría de los casos.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las limitaciones de esta revisión hay que destacar que no ha sido posible disponer de los datos individuales de cada estudio, ni de los intervalos de confianza del P97,5 del valor de TSH de la mayoría de ellos. Esto ha imposibilitado expresar los resultados en forma de múltiplos de mediana, método descrito que puede reducir las diferencias entre los distintos inmunoanálisis y permite generalizar los puntos de corte más fácilmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Además, la heterogeneidad de las poblaciones de los diferentes estudios ha condicionado la imposibilidad de realizar un metaanálisis con los datos revisados.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La trascendencia de la discrepancia entre los valores de TSH establecidos como normales en las guías internacionales publicadas hasta 2012<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">4–6</span></a> y los valores de referencia propios obtenidos en cada uno de los estudios ha sido señalada por algunos autores. Así, al utilizar el límite superior de TSH de 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μU/mL durante el primer trimestre de gestación, las prevalencias de hipotiroidismo subclínico se sitúan entre el 19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y el 40,8%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>, situación clara de sobrediagnóstico que acarrea importantes consecuencias económicas y asistenciales. Por el contrario, la utilización de valores propios de referencia de TSH puede reducir notablemente esa prevalencia, como ha sido referido por Díaz Soto et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>, quienes encuentran una prevalencia de hipotiroidismo subclínico del 38% con el punto de corte de TSH < 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μU/mL, pero que alcanza solo al 11% cuando aplican sus propios valores de referencia en la población gestante estudiada. Resultados parecidos obtienen otros autores como Aller y Rabal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> (de 28,2 a 7,2%), Goñi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> (de 34,5 a 5,91%), Ruiz Ochoa et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> (de 19,8 a 8,52%) y Ortega Carpio et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> (de 22,7 a 6,2%).</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la última década han aparecido numerosas publicaciones internacionales sobre valores de referencia de TSH y T4L durante la gestación, en las que casi el 90% obtienen límites superiores de TSH en el primer trimestre, mayores que el punto de corte de 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μU/mL recomendado por las guías internacionales previas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Ante estos hechos, como ya se ha comentado, la última guía ATA de 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> propone que, en ausencia de valores de referencia locales, se utilice como punto de corte un valor de TSH de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μU/mL en el primer trimestre. Este punto de corte representa un descenso aproximado de entre 0,5 y 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μU/mL respecto al rango de referencia de TSH de población no gestante. Sin embargo, en los trabajos de nuestro país se observan variaciones importantes en función de las diferentes poblaciones estudiadas y métodos analíticos utilizados.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosos factores influyen sobre la concentración sérica de TSH y T4 libre, por lo que deben ser tenidos en cuenta tanto a la hora de obtener los rangos de referencia como a la hora de interpretar los resultados obtenidos en cada paciente concreta. La obtención de una población de referencia adecuada no es sencilla, pero al menos debe tener en cuenta la edad gestacional de forma precisa, clasificar a las gestantes en función de su grupo étnico e incluir solo a las mujeres con óptima nutrición de yodo y con autoinmunidad tiroidea negativa. Los rangos de referencia propuestos por los fabricantes de los distintos inmunoanálisis no siempre satisfacen los requisitos necesarios, o ni siquiera aportan la información suficiente para saber si se pueden adaptar a una institución concreta, por lo que cada laboratorio debería establecer sus propios rangos. La envergadura de estos estudios hace inaccesible esta tarea para la mayoría de los centros, por lo que es imprescindible disponer de datos publicados que reflejen el método de medida usado y las características de la población de referencia, que permitan adoptar los rangos de referencia que mejor encajen con el método de medida y la población atendida. Debido a los cambios fisiológicos acaecidos durante la gestación, se requieren rangos de referencia específicos de TSH y T4L para una correcta valoración de la función tiroidea materna. Las diferencias entre los métodos de medida hacen imprescindible que estos rangos también sean específicos para cada inmunoanálisis, por lo que es comprensible que, de nuevo, la guía ATA 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> resalte la necesidad de disponer de valores de referencia locales para un correcto diagnóstico y tratamiento de la disfunción tiroidea durante la gestación.</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conclusiones</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diferencias encontradas en los estudios revisados no permiten establecer un valor unificado de TSH en el primer trimestre de gestación. Sin embargo, pese a la heterogeneidad observada, encontramos una concentración de TSH próxima a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μU/mL.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilización del punto de corte para TSH de 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μU/mL ocasionaría un importante sobrediagnóstico del hipotiroidismo subclínico que daría lugar a sobrecostes económicos y asistenciales importantes.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay numerosos factores que influyen sobre la concentración sérica de TSH en la gestación, que debieran ser tenidos en cuenta a la hora de establecer rangos de referencia.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diferencias entre los métodos de medida hacen imprescindible que los rangos sean específicos para cada inmunoanálisis. Además, debe disponerse de rangos de referencia propios de cada población.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1140497" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Material y métodos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1071767" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1140498" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Aim" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Material and methods" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Results" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1071768" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Medida de la concentración de TSH" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Medida de la concentración de T4L" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-03-22" "fechaAceptado" => "2018-09-25" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1071767" "palabras" => array:3 [ 0 => "Valores de referencia de TSH" 1 => "Gestación" 2 => "Inmunoanálisis" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1071768" "palabras" => array:3 [ 0 => "Reference TSH levels" 1 => "Pregnancy" 2 => "Immunoassay" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Durante la gestación, se requieren rangos de referencia específicos de TSH y de tiroxina libre para la correcta valoración de la función tiroidea materna.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Objetivo</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Revisión de estudios sobre valores de referencia para TSH y tiroxina libre durante el primer trimestre de gestación de población española.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Material y métodos</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Búsqueda bibliográfica y selección de estudios que contengan rangos de referencia de TSH en el primer trimestre de gestación.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El punto de corte de TSH para definir hipotiroidismo (P97,5) varió según el inmunoanálisis utilizado. La edad gestacional, la autoinmunidad tiroidea y el estado nutricional de yodo de las poblaciones utilizadas condicionaron la variación observada en los resultados.</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conclusiones</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las diferencias encontradas en los estudios revisados no permiten establecer un rango de referencia unificado para TSH. No obstante, se observa que el límite superior del rango para TSH está próximo a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μU/mL. Sería conveniente disponer de rangos de referencia propios para cada población y específicos para cada inmunoanálisis.</p></span>" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Material y métodos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Introduction</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Specific TSH and free thyroxine ranges are needed to adequately assess maternal thyroid function during pregnancy.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Aim</span><p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The aim of this review is to review studies reporting data on references TSH and free thyroxine levels in Spanish women during the first trimester of pregnancy.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Material and methods</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Literature search and selection of studies providing reference TSH ranges in the first trimester of pregnancy.</p></span> <span id="abst0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Results</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The TSH cut-off point to define hypothyroidism (P97.5) was different depending on the immunoassay used. Gestational age, thyroid autoimmunity, and maternal iodide nutritional status can determine the variability seen in the results.</p></span> <span id="abst0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusions</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Differences found in the studies do not allow for establishing a unified TSH reference range. However, results suggest that the TSH upper reference limit is close to 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μU/mL. Reference TSH ranges specific for each population and immunoassay during pregnancy should be defined.</p></span>" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Aim" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Material and methods" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Results" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0015">En representación de los miembros de la Comisión de Función Tiroidea del Área de Tiroides de la SEEN: M. Pino Alberiche, Orosia Bandrés, Gema Grau, Piedad Santiago, Julia Sastre y Lluís Vila.</p>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Todos los estudios excluyen mujeres con enfermedad tiroidea conocida previamente. ND: no disponible.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top" scope="col">Autor, año de publicación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Localidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Semanas gestación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Autoinmunidad tiroidea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Yoduria (μg/L) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Método de laboratorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TSH 1.<span class="elsevierStyleSup">er</span> trimestre (μU/mL)</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">T4L 1.<span class="elsevierStyleSup">er</span> trimestre (ng/dL)</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mediana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">P2,5 (IC 2,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">P97,5 (IC 90%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">P2,5 (IC 2,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">P97,5 (IC 90%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Rebagliato et al., 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a></td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Valencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8-12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">131,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">530 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Auto-DELFIA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,66 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Guipúzcoa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">171 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">106 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,06 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sabadell \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">97 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">112 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,44 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,09 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bocos-Terraz et al., 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aragón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">< 14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Negativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">481 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Architect Abbott \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,94 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,63 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,84 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Sastre et al., 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a></td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Toledo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Negativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">261 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Architect Abbott \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,21 (0,14-0,28) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,8 (3,73-3,87) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Negativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">335 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,27 (0,18-0,35) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,62 (3,53-3,70) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,87 (0,869-0,871) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,3 (1,299-1,301) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ruiz Ochoa et al., 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cantabria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10-12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Negativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">171,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">411 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Architect Abbott \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">(P10) 0,94 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">(P90) 1,22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Santiago et al., 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Jaén \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7-10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Negativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">109,85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">305 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Access Beckman \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,52<br> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">(P3) 0,23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">(P97) 4,18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,06 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Damas et al., 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Jaén \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">< 10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Negativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">148,18<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">996 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Access Beckman \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Álvarez Ballano et al., 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a></td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Zaragoza Huesca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8-12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Negativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">178,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">378</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dxi Access Beckman \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,06 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,63 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,09 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">204,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Centaur Xp Siemens \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,89 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vila et al. 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cataluña \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Negativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">163 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">178 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Centaur Siemens \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lombardo Grifol et al., 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">El Bierzo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8-13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Negativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">118 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">219 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Centaur Xp Siemens \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,497 (0,415-0,584) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,595 (3,298-3,914) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,9 (0,88-0,92) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,42 (1,39-1,45) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hospital de Málaga, 2013 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Málaga \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9-10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Negativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">812 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Centaur Siemens \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,82 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,049 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Puiggros et al., 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Villafranca del Penedés \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8-12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Negativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">366 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Centaur Xp Siemens \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,92 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">García de Guadiana et al., 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cartagena \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11-13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Negativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">400 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cobas 6000/E-170 Roche \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,44 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,71 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,89 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aller et al. 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Oviedo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6-12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Negativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">197<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">264 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Roche \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,76 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Díaz-Soto et al., 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Valladolid \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Negativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1156 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cobas 6000 Roche \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,27 (0,159-0,346) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,05 (3,973-4,170) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,94 (0,92-0,95) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,5 (1,47-1,55) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Goñi et al., 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bilbao \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9-11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Negativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cobas 8000 Roche \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,94 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ortega Carpio et al., 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Huelva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">< 11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Negativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">145 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cobas 8000 Roche \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,246 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,68 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hospital Virgen del Rocío, 2015 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sevilla \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7-8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Negativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">470 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cobas 8000 Roche \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,98 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hospital Valme \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sevilla \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9-11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Negativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">282 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cobas Roche \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,97 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,88 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hospital Puerto Real \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cádiz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">< 10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Negativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">828 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cobas Roche \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,83 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,86 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1946201.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Yoduria de la misma zona de salud. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 17 | 0 | 17 |
| 2024 Octubre | 194 | 10 | 204 |
| 2024 Septiembre | 181 | 15 | 196 |
| 2024 Agosto | 112 | 7 | 119 |
| 2024 Julio | 147 | 15 | 162 |
| 2024 Junio | 110 | 11 | 121 |
| 2024 Mayo | 142 | 22 | 164 |
| 2024 Abril | 174 | 13 | 187 |
| 2024 Marzo | 163 | 13 | 176 |
| 2024 Febrero | 217 | 10 | 227 |
| 2024 Enero | 183 | 8 | 191 |
| 2023 Diciembre | 171 | 7 | 178 |
| 2023 Noviembre | 204 | 7 | 211 |
| 2023 Octubre | 181 | 5 | 186 |
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| 2023 Enero | 141 | 8 | 149 |
| 2022 Diciembre | 159 | 14 | 173 |
| 2022 Noviembre | 229 | 18 | 247 |
| 2022 Octubre | 219 | 24 | 243 |
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| 2022 Marzo | 225 | 19 | 244 |
| 2022 Febrero | 222 | 14 | 236 |
| 2022 Enero | 163 | 17 | 180 |
| 2021 Diciembre | 181 | 20 | 201 |
| 2021 Noviembre | 194 | 20 | 214 |
| 2021 Octubre | 179 | 27 | 206 |
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| 2021 Agosto | 178 | 28 | 206 |
| 2021 Julio | 149 | 42 | 191 |
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| 2021 Mayo | 121 | 24 | 145 |
| 2021 Abril | 226 | 57 | 283 |
| 2021 Marzo | 150 | 17 | 167 |
| 2021 Febrero | 132 | 22 | 154 |
| 2021 Enero | 124 | 12 | 136 |
| 2020 Diciembre | 112 | 19 | 131 |
| 2020 Noviembre | 137 | 20 | 157 |
| 2020 Octubre | 117 | 18 | 135 |
| 2020 Septiembre | 124 | 18 | 142 |
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| 2020 Julio | 137 | 25 | 162 |
| 2020 Junio | 92 | 16 | 108 |
| 2020 Mayo | 122 | 31 | 153 |
| 2020 Abril | 90 | 14 | 104 |
| 2020 Marzo | 123 | 13 | 136 |
| 2020 Febrero | 163 | 24 | 187 |
| 2020 Enero | 111 | 28 | 139 |
| 2019 Diciembre | 129 | 28 | 157 |
| 2019 Noviembre | 100 | 21 | 121 |
| 2019 Octubre | 115 | 16 | 131 |
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| 2019 Agosto | 11 | 7 | 18 |
| 2019 Junio | 3 | 2 | 5 |
| 2019 Mayo | 2 | 2 | 4 |
| 2019 Abril | 6 | 6 | 12 |
| 2019 Marzo | 19 | 8 | 27 |
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| 2019 Enero | 79 | 22 | 101 |
| 2018 Diciembre | 0 | 6 | 6 |
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