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Resultados del seguimiento de pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides en Castilla-La Mancha (2001-2015). Estudio CADIT-CAM
Follow-up and results in patients with differentiated thyroid carcinoma in Castilla-La Mancha (2001-2015). The CADIT-CAM study
Julia Sastre Marcosa,
Autor para correspondencia
jsastrem@sescam.jccm.es

Autor para correspondencia.
, Silvia Aznarb, Visitación Álvarezc, Belvis Torresd, Manuel Delgadoe, Javier Gonzálezf, Iván Quirogag,1
a Servicio de Endocrinología, Complejo Hospitalario de Toledo, Toledo, España
b Servicio de Endocrinología, Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Albacete, España
c Unidad de Endocrinología, Hospital Universitario de Guadalajara, Guadalajara, España
d Sección de Endocrinología, Hospital General Mancha Centro, Alcázar de San Juan, Ciudad Real, España
e Sección de Endocrinología, Hospital General Universitario de Ciudad Real, Ciudad Real, España
f Sección de Endocrinología, Hospital Virgen de la Luz, Cuenca, España
g Sección de Endocrinología, Hospital Nuestra Señora del Prado, Talavera de la Reina, Toledo, España
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Los trabajos realizados en Galicia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; Regi&#243;n de Murcia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y Comunidad Foral Navarra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> han constatado&#44; utilizando diferentes m&#233;todos&#44; un aumento sostenido de la incidencia del CDT desde los a&#241;os 80&#46; En Espa&#241;a&#44; el c&#225;ncer de tiroides es el segundo tumor con el pron&#243;stico m&#225;s favorable&#44; con una supervivencia observada a los 5 a&#241;os en adultos del 87&#44;4&#37;&#44; mejor en mujeres &#40;89&#44;8&#37;&#41; que en varones &#40;78&#44;3&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Todo esto nos permite proyectar un futuro inmediato con un n&#250;mero importante y creciente de pacientes con c&#225;ncer de tiroides a los que habr&#225; que dar un enfoque asistencial adecuado&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los grandes avances producidos en el conocimiento del c&#225;ncer de tiroides han propiciado un cambio de paradigma en el manejo de esta enfermedad y han quedado reflejados en las nuevas gu&#237;as publicadas en los &#250;ltimos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; No obstante&#44; muchos aspectos cl&#237;nicos&#44; diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos del CDT siguen generando controversias que nos obligan a un continuo proceso de mejora y homogeneizaci&#243;n de los protocolos de actuaci&#243;n&#46; Conocer la situaci&#243;n actual puede ayudar a planificar la estrategia futura tanto a nivel cl&#237;nico-asistencial como de investigaci&#243;n&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el &#225;mbito nacional&#44; ya se han publicado varias series describiendo las caracter&#237;sticas y los resultados de los pacientes tratados de CDT en determinadas &#225;reas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10-13</span></a> y comunidades espa&#241;olas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;14&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el objetivo de ampliar el conocimiento de la realidad cl&#237;nica de los pacientes con c&#225;ncer de tiroides&#44; desde la Sociedad Castellano Manchega de Endocrinolog&#237;a Nutrici&#243;n y Diabetes &#40;SCAMEND&#41; se propuso elaborar un trabajo retrospectivo que permitiera evaluar el perfil del CDT en nuestro entorno geogr&#225;fico&#46; El Estudio CADIT-CAM &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Ca</span>ncer <span class="elsevierStyleItalic">Di</span>ferenciado de <span class="elsevierStyleItalic">T</span>iroides en <span class="elsevierStyleItalic">Ca</span>stilla-La <span class="elsevierStyleItalic">M</span>ancha&#41; se dise&#241;&#243; para valorar las caracter&#237;sticas&#44; los tratamientos utilizados y los resultados cl&#237;nicos de los pacientes diagnosticados de CDT en un periodo de 15 a&#241;os&#44; entre 2001 y 2015&#44; en nuestra comunidad aut&#243;noma&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se revis&#243; de forma retrospectiva a pacientes con CDT &#40;derivados del epitelio folicular&#58; tipo histol&#243;gico principal papilar o folicular&#41; diagnosticados o intervenidos quir&#250;rgicamente entre el 1 de enero del 2001 y el 31 de diciembre del 2015&#44; en alguna de las &#225;reas sanitarias de Castilla-La Mancha&#46; Se ha incluido a pacientes diagnosticados y seguidos en 7 hospitales de referencia de las 8 &#225;reas sanitarias de esta comunidad aut&#243;noma &#40;Complejo Hospitalario Universitario de Albacete&#44; Hospital General Universitario de Ciudad Real&#44; Hospital Virgen de la Luz de Cuenca&#44; Hospital Universitario de Guadalajara&#44; Hospital General Mancha-Centro de Alc&#225;zar de San Juan&#44; Hospital Nuestra Se&#241;ora del Prado de Talavera de la Reina y Complejo Hospitalario de Toledo&#41;&#46; Estos hospitales dan cobertura a m&#225;s del 95&#37; de la poblaci&#243;n de la regi&#243;n&#46; Los datos se recogieron o se actualizaron durante el a&#241;o 2017&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables analizadas fueron&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas&#58; sexo&#44; fecha de nacimiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caracter&#237;sticas relacionadas con el tumor al diagn&#243;stico&#58; se consider&#243; como fecha al diagn&#243;stico la fecha de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica o la fecha de realizaci&#243;n de la punci&#243;n aspiraci&#243;n con aguja fina del n&#243;dulo sospechoso en los pacientes no intervenidos quir&#250;rgicamente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento inicial utilizado&#58; tipo de cirug&#237;a tiroidea &#40;tiroidectom&#237;a total&#44; subtotal&#44; hemitiroidectom&#237;a y tiroidectom&#237;a total en 2 tiempos&#41;&#44; realizaci&#243;n de linfadenectom&#237;a y tratamiento con radioyodo &#40;actividad inicial&#44; n&#250;mero de dosis utilizadas y actividad total empleada&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caracter&#237;sticas anatomopatol&#243;gicas iniciales&#58; tipo histol&#243;gico principal &#40;papilar o folicular&#41;&#44; subtipo histol&#243;gico&#44; tama&#241;o tumoral&#44; presencia o no de multifocalidad&#44; afectaci&#243;n ganglionar y su extensi&#243;n&#44; afectaci&#243;n extratiroidea y su extensi&#243;n&#44; y la presencia de met&#225;stasis a distancia al diagn&#243;stico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; la clasificaci&#243;n de probabilidad de supervivencia utilizando los criterios American Joint Committee on Cancer &#40;AJCC&#41;-TNM 7&#46;&#170; edici&#243;n y se estratific&#243; por riesgo de recurrencia utilizando los criterios de la Asociaci&#243;n Americana de Tiroides &#40;ATA&#41; en sus gu&#237;as 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recurrencia&#47;persistencia&#58; en la evoluci&#243;n de los pacientes se valor&#243; si existi&#243; recurrencia o persistencia de la enfermedad a lo largo del periodo de seguimiento&#46; Definimos como <span class="elsevierStyleItalic">&#171;recurrencia</span>&#187; si el paciente ten&#237;a enfermedad activa tras constatar curaci&#243;n y &#171;<span class="elsevierStyleItalic">persistencia</span>&#187; si nunca se pudo demostrar ausencia de enfermedad tras el tratamiento inicial o tras sucesivos tratamientos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para valorar la <span class="elsevierStyleItalic">situaci&#243;n final</span> de los pacientes se consideraron las siguientes posibilidades&#58; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;ausencia de enfermedad</span>&#187;&#44; pacientes sin evidencia cl&#237;nica&#44; bioqu&#237;mica ni estructural de CDT&#44; utilizando los criterios de estratificaci&#243;n din&#225;mica propuestos por la ATA 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y <span class="elsevierStyleItalic">&#171;persistencia de enfermedad</span>&#187; &#40;tanto bioqu&#237;mica&#44; incluyendo respuesta indeterminada&#44; como persistencia de enfermedad estructural&#41;&#46; En los pacientes no tratados con radioyodo se han utilizado los criterios propuestos por Momesso et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Tambi&#233;n se han considerado como situaci&#243;n final &#171;perdida de seguimiento&#187; si el paciente diagnosticado y tratado inicialmente no continuaba seguimiento activo al final del periodo de estudio y &#171;fallecimiento&#187;&#46; En caso de fallecimiento se consideraron 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>posibilidades&#58; muerte por CDT y muerte por otras causas&#46; Para poder calcular el tiempo de seguimiento se registr&#243; la fecha de fallecimiento y la fecha de p&#233;rdida de seguimiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros aspectos valorados en el estudio&#58;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Anticuerpos antitiroglobulina</span>&#58; se solicit&#243; a los investigadores que clasificaran a los pacientes seg&#250;n la presencia de anticuerpos antitiroglobulina analizados en cada centro con m&#233;todo anal&#237;tico habitual&#46; Se establecieron 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>categor&#237;as cualitativas&#58; anticuerpos negativos&#44; anticuerpos positivos con evoluci&#243;n favorable &#40;si se negativizaban o disminu&#237;an&#41; y anticuerpos positivos con evoluci&#243;n desfavorable &#40;si los t&#237;tulos persist&#237;an positivos a t&#237;tulos altos o aumentaban&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento en la recurrencia</span>&#58; en los pacientes con persistencia&#47;recurrencia de la enfermedad se recogi&#243; el tratamiento elegido para dicha situaci&#243;n &#40;cirug&#237;a&#44; radioyodo&#44; radioterapia&#44; inhibidores tirosincinasa&#44; etc&#46;&#41;&#46;Solo se analizaron e incluyeron los pacientes con m&#225;s del 90&#37; de las variables recogidas&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados se expresan como media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desviaci&#243;n est&#225;ndar para variables cuantitativas y como proporciones para variables cualitativas&#46; Para la comparaci&#243;n de las variables cuantitativas se ha utilizado la prueba de la t de Student y el an&#225;lisis de la varianza&#46; Para la comparaci&#243;n de las variables cualitativas se ha empleado la prueba de la chi al cuadrado&#46; La valoraci&#243;n de los factores relacionados con recurrencia se ha realizado mediante un an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica binaria&#46; La supervivencia espec&#237;fica para CDT fue calculada por el m&#233;todo de Kaplan-Meier&#46; Para analizar los factores relacionados con la supervivencia se realiz&#243; un an&#225;lisis univariante <span class="elsevierStyleItalic">&#40;log-rank test&#41;</span> y multivariante &#40;riesgos proporcionales de Cox&#41;&#46; Se ha establecido un nivel de significaci&#243;n p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46; El estudio estad&#237;stico se ha realizado utilizando el paquete estad&#237;stico SPSS V 22&#46;0 &#40;International Business Machines &#91;IBM&#93; Corporation&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluy&#243; a un total de 1&#46;434 pacientes con CDT cuyas caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas e histol&#243;gicas iniciales aparecen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#44; no observ&#225;ndose diferencias significativas entre los distintos hospitales&#46; A lo largo de los a&#241;os del estudio se ha constatado un aumento en el n&#250;mero de casos de CDT diagnosticados &#40;tanto en hombres como en mujeres&#41; y sobre todo a expensas del carcinoma papilar&#44; manteni&#233;ndose estable la frecuencia de diagn&#243;stico del carcinoma folicular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la cohorte estudiada&#44; el tama&#241;o tumoral ha ido disminuyendo de forma significativa a lo largo del estudio&#44; siendo el tama&#241;o medio en 2001 de 21&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm vs&#46; 15&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en 2015 &#40;p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#44; e increment&#225;ndose de forma significativa &#40;p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; el n&#250;mero de microcarcinomas diagnosticados a lo largo de los 15 a&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B&#41;&#46; El n&#250;mero de pacientes con tumores entre 1 y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm ha aumentado a lo largo del tiempo de estudio pero de forma no significativa&#46; Los tumores de m&#225;s de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm se han mantenido estables&#46; La edad al diagn&#243;stico&#44; se ha incrementado significativamente&#44; siendo de 47&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#44;1 a&#241;os al inicio y de 51&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#44;6 en 2015&#44; &#250;ltimo a&#241;o de recogida de datos &#40;p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s del 50&#37; de nuestros pacientes fue clasificado inicialmente como pacientes de bajo riesgo de recurrencia&#46; Menos del 10&#37; de la cohorte inicial cumpl&#237;a criterios de alto riesgo en su mayor&#237;a por la presencia de met&#225;stasis a distancia al diagn&#243;stico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> aparecen los resultados del tratamiento inicial utilizado en la cohorte&#46; El tratamiento inicial mayoritariamente utilizado fue la tiroidectom&#237;a total o casi total en m&#225;s del 80&#37; de los casos&#46; La hemitiroidectom&#237;a se ha utilizado en el 3&#37; de la serie con una tendencia a incrementar su utilizaci&#243;n a lo largo de los a&#241;os del estudio &#40;2&#44;4&#37; en 2001 vs&#46; 6&#44;9&#37; en 2015&#44; ns&#41;&#46; Por el contrario&#44; la tiroidectom&#237;a totalizadora o en 2 tiempos ha sido utilizada cada vez menos frecuentemente &#40;24&#37; en 2001 vs&#46; 11&#44;2&#37; en 2015&#41; &#40;p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 83&#44;4&#37; de los pacientes de la cohorte recibi&#243; tratamiento con radioyodo tras la cirug&#237;a inicial&#46; Las actividades utilizadas inicialmente&#44; el n&#250;mero de dosis utilizadas y las actividades acumuladas aparecen reflejadas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; La actividad inicial de 30 mCi utilizada en el 10&#44;6&#37; de los pacientes se emple&#243; en pacientes de bajo riesgo de recurrencia en el &#250;ltimo quinquenio del estudio &#40;2011-2015&#41;&#44; en los a&#241;os anteriores no se empleaba esta actividad como tratamiento inicial&#46; A lo largo de los 15 a&#241;os del estudio se ha objetivado una disminuci&#243;n progresiva en el n&#250;mero de pacientes que han recibido radioyodo &#40;95&#44;1&#37; en 2001 vs&#46; 74&#44;1&#37; en 2015&#44; p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41; y en la actividad media inicial utilizada &#40;113&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#44;6 mCi vs&#46; 84&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>47&#44;5 mCi&#44; p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46; Esta disminuci&#243;n se ha producido sobre todo a expensas de los pacientes de bajo riesgo&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> aparecen representadas las dosis utilizadas de radioyodo por quinquenios en cada una de las categor&#237;as de riesgo de recurrencia&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 1&#46;381 pacientes en los que dispon&#237;amos del dato&#44; 409 &#40;29&#44;6&#37;&#41; presentaron anticuerpos antitiroglobulina positivos&#46; En la mayor parte &#40;84&#44;3&#37;&#41; de los CDT con anticuerpos positivos se constat&#243; una respuesta favorable&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el periodo del estudio se detect&#243; a 326 pacientes con recurrencia o persistencia de la enfermedad&#44; lo que representa el 22&#44;7&#37; de la cohorte estudiada&#46; En la categor&#237;a de bajo riesgo el 9&#44;0&#37; de los pacientes presentaron recurrencia&#44; frente al 33 y el 82 en las categor&#237;as de riesgo intermedio y alto riesgo&#44; respectivamente&#44; &#40;p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46; Los factores asociados de forma independiente con recurrencia&#47;persistencia en la cohorte aparecen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46; El tratamiento con radioyodo fue el m&#225;s utilizado como tratamiento inicial de las recurrencias &#40;57&#44;5&#37;&#41;&#44; seguido del tratamiento quir&#250;rgico &#40;32&#44;2&#37;&#41;&#46; En los casos con CDT avanzados y con persistencia de la enfermedad&#44; la radioterapia externa se utiliz&#243; en un porcentaje peque&#241;o de casos &#40;1&#44;65&#37;&#41;&#46; Los inhibidores de tirosincinasa se emplearon en el 1&#44;4&#37; de los pacientes&#44; siendo la mayor&#237;a de alto riesgo inicial y con falta de respuesta a otros tratamientos empleados&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La supervivencia espec&#237;fica por CDT de la serie a los 15 a&#241;os de seguimiento ha sido del 95&#44;1&#37;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>A aparece representada la probabilidad de supervivencia por c&#225;ncer de tiroides seg&#250;n categor&#237;as AJCC-TNM 7&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> edici&#243;n&#59; 75 pacientes con CDT fallecieron en el periodo estudiado&#44; 34 casos secundarios al proceso tumoral tiroideo &#40;2&#44;4&#37;&#41;&#46; En 1&#46;218 pacientes se consiguieron datos de su situaci&#243;n cl&#237;nica final&#59; el 76&#44;2&#37; estaba libres de enfermedad y el 23&#44;8&#37; restante manten&#237;a enfermedad activa &#40;14&#37; presentaba respuesta indeterminada&#44; 3&#44;4&#37; respuesta bioqu&#237;mica incompleta y 6&#44;4&#37; respuesta estructural incompleta&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>B se refleja la situaci&#243;n final de la enfermedad en funci&#243;n de la estratificaci&#243;n de riesgo de recurrencia inicial&#46; El porcentaje de pacientes con respuesta excelente fue estad&#237;sticamente diferente para cada una de las categor&#237;as de riesgo inicial &#40;84&#44;5&#37; en bajo riesgo&#44; 69&#37; en riesgo intermedio y 26&#44;6&#37; en alto riesgo&#44; p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; La mayor parte de los pacientes con respuesta indeterminada eran pacientes con anticuerpos antitiroglobulina positivos con t&#237;tulos en descenso o estables&#44; por lo que al final del seguimiento tendr&#237;amos porcentajes de respuesta cl&#237;nica favorable superiores al 95&#37; en los pacientes de bajo riesgo y al 85&#37; en pacientes de riesgo intermedio&#46; La presencia de enfermedad estructural persistente alcanz&#243; el 54&#44;7&#37; de los pacientes de alto riesgo frente al 1&#44;5&#37; de los de bajo riesgo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Discusi&#243;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo retrospectivo revisamos las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas m&#225;s relevantes&#44; los tratamientos empleados y los resultados finales en una cohorte amplia de pacientes diagnosticados de CDT entre 2001 y 2015 en Castilla-La Mancha&#46; Los resultados descritos nos muestran una poblaci&#243;n con unas caracter&#237;sticas similares a otras series nacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10-15</span></a> e internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18-20</span></a>&#44; con un claro predominio femenino diagnosticado en la edad media de la vida mayoritariamente del tipo histol&#243;gico papilar y con unos resultados finales y de supervivencia excelentes&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos de incidencia de c&#225;ncer tiroideo en nuestra comunidad aut&#243;noma&#44; aportados por los registros de c&#225;ncer de poblaci&#243;n de las provincias de Albacete&#44; Cuenca y Ciudad Real&#44; nos sit&#250;an en un nivel inferior respecto a la media nacional&#44; con una incidencia anual ajustada de 5&#44;7&#47;100&#46;000 habitantes para ambos sexos en 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Los datos retrospectivos obtenidos en nuestra cohorte no son datos de los que se puedan extraer conclusiones de car&#225;cter epidemiol&#243;gico&#44; pero s&#237; que muestran un aumento significativo en el n&#250;mero de casos diagnosticados a lo largo de los 15 a&#241;os de registro de pacientes&#46; Este incremento se ha producido tanto en mujeres como en varones y a expensas del tipo histol&#243;gico papilar&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; los trabajos publicados sobre incidencia de CDT en Galicia&#44; Murcia o Navarra<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4-6</span></a> muestran una tendencia de incidencia creciente real y constatada desde hace m&#225;s de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#233;cadas&#44; en los mismos grupos de pacientes &#40;ambos sexos y carcinoma papilar&#41;&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El incremento exponencial en la incidencia del CDT&#44; en la mayor&#237;a de los pa&#237;ses desarrollados&#44; puede estar en relaci&#243;n&#44; entre otros factores&#44; con el sobre diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La utilizaci&#243;n de diferentes t&#233;cnicas de imagen cada vez m&#225;s sofisticadas y accesibles a una poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; que demanda mayores cuidados en salud&#44; facilita indudablemente el diagn&#243;stico de lesiones peque&#241;as&#44; posiblemente no letales y que hace d&#233;cadas no habr&#237;an planteado problemas diagn&#243;sticos ni de tratamiento&#46; A pesar de las limitaciones de nuestro trabajo&#44; algunos datos reflejados en &#233;l&#44; como el aumento exponencial de microcarcinomas y la significativa disminuci&#243;n del tama&#241;o tumoral a lo largo del tiempo del estudio&#44; nos indican que la mejor&#237;a en las t&#233;cnicas de diagn&#243;stico y en los criterios de estudio anatomopatol&#243;gico&#44; pueden haber contribuido al aumento del n&#250;mero de pacientes con lesiones incidentales en Castilla-La Mancha&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; no podemos descartar la existencia de otros factores potenciales que puedan estar contribuyendo a un aumento de la carcinog&#233;nesis sobre las c&#233;lulas tiroideas &#40;radiaciones ionizantes&#44; procedimientos de medicina nuclear o diagn&#243;sticos&#44; carcin&#243;genos ambientales no descubiertos&#8230;&#46;&#41; y que explicar&#237;an el crecimiento de los tumores de mayor tama&#241;o&#44; descrito en algunas series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;23</span></a>&#46; En nuestro trabajo el porcentaje de tumores entre 1 y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y de mayor tama&#241;o &#40;&#62; 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41; ha permanecido estable a lo largo del tiempo de recogida de datos&#44; pero en t&#233;rminos absolutos el n&#250;mero de pacientes con tumores entre 1 y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm tambi&#233;n ha experimentado un incremento significativo&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as cl&#237;nicas publicadas en los &#250;ltimos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9&#44;16</span></a> fueron creadas para ayudar a tomar las mejores decisiones cl&#237;nicas y terap&#233;uticas&#44; basadas en la evidencia cient&#237;fica&#44; siendo el objetivo principal minimizar el potencial da&#241;o del sobre tratamiento en una mayor&#237;a de pacientes con bajo riesgo para mortalidad e individualizar el tratamiento en los pacientes con CDT de alto riesgo&#46; En general&#44; las gu&#237;as m&#225;s recientes reflejan una clara preferencia por un tratamiento m&#225;s conservador tanto en relaci&#243;n con la cirug&#237;a como al uso del radioyodo&#46; En algunas series ya publicadas&#44; los resultados finales de los pacientes con CDT tratados de acuerdo con las gu&#237;as internacionales basadas en la evidencia son mejores que antes de su aplicaci&#243;n cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En Italia&#44; un reciente trabajo retrospectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> ha intentado valorar c&#243;mo la publicaci&#243;n de las gu&#237;as ATA 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> hab&#237;a modificado la pr&#225;ctica cl&#237;nica de los endocrin&#243;logos italianos en pacientes con CDT&#46; Nuestros resultados&#44; como en el trabajo italiano&#44; muestran pocos cambios en el tratamiento quir&#250;rgico&#46; La mayor&#237;a de los pacientes de nuestra cohorte son tratados con tiroidectom&#237;a total o intencionadamente total&#44; independientemente de las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas iniciales&#46; Aunque hemos constatado una mayor utilizaci&#243;n de la hemitiroidectom&#237;a como forma de tratamiento inicial&#44; esta sigue siendo una forma de tratamiento quir&#250;rgico minoritaria y refleja posiblemente una menor utilizaci&#243;n de la totalizaci&#243;n de la tiroidectom&#237;a cuando el estudio anatomopatol&#243;gico definitivo nos diagnostica un carcinoma incidental&#46; Sin embargo&#44; respecto al tratamiento con yodo radiactivo&#44; s&#237; que hemos podido comprobar una menor utilizaci&#243;n&#44; llamativa a partir del a&#241;o 2010 y sobre todo en los pacientes de bajo riesgo&#44; lo que estar&#237;a indicando un empleo de este tratamiento en Castilla-La Mancha adaptado seg&#250;n la categor&#237;a de riesgo de recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; En el trabajo de Lamartina et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; el radioyodo se utiliz&#243; entre 2013 y 2016 en el 41&#44;2&#37; de los pacientes con bajo riesgo&#44; en el 87&#44;1&#37; de los de riesgo intermedio y en el 93&#44;1&#37; de los de alto riesgo&#46; As&#237; mismo&#44; la actividad de radioyodo administrada a los de bajo riesgo fue&#44; tanto en la serie italiana como en la nuestra&#44; significativamente inferior a la administrada a los de riesgo alto e intermedio&#46; En un trabajo recientemente publicado&#44; la utilizaci&#243;n de dosis bajas de yodo radiactivo en pacientes de bajo riesgo&#44; seguidos en hospitales de Castilla-La Mancha&#44; permite alcanzar resultados excelentes en la mayor&#237;a de los pacientes as&#237; clasificados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificaci&#243;n de riesgo de recurrencia propuesta por la ATA en su gu&#237;as de 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> ha demostrado de forma consistente su utilidad para discriminar la poblaci&#243;n de mayor riesgo&#44; permitiendo la individualizaci&#243;n del tratamiento inicial y en el periodo de seguimiento inmediato tras la cirug&#237;a&#46; Esta clasificaci&#243;n utiliza factores pron&#243;sticos que se han ido modificando en las &#250;ltimas gu&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y que pretenden ser un reflejo indirecto de la biolog&#237;a del tumor&#46; Utilizando dicha estratificaci&#243;n en nuestra cohorte&#44; m&#225;s de la mitad de los pacientes fue clasificado como de bajo riesgo&#44; siendo su porcentaje de recurrencia del 9&#37;&#44; similar a lo descrito en pacientes de bajo riesgo de otras series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a> y con un seguimiento cl&#237;nico en nuestro estudio&#44; m&#225;s prolongado&#46; Nuestros pacientes de alto riesgo tienen una probabilidad de recurrencia muy alta&#44; superior al 80&#37;&#44; por lo que su identificaci&#243;n precoz es clave a la hora del manejo individualizado y adaptado al riesgo de este tipo de tumor&#46; Creemos que nuestros resultados permiten la validaci&#243;n de los criterios de clasificaci&#243;n de riesgo propuestos por las gu&#237;as internacionales&#44; en una amplia serie de pacientes con CDT en Espa&#241;a&#46; La estratificaci&#243;n inicial de los pacientes&#44; a&#250;n en los tumores de excelente pronostico a priori&#44; es una pieza fundamental en la orientaci&#243;n terap&#233;utica de los pacientes con CDT&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de recurrencia&#47;persistencia global de enfermedad&#44; en torno al 22&#37; y los factores relacionados con la misma &#40;sexo&#44; tama&#241;o tumoral y extensi&#243;n tumoral&#41; son similares a otras cohortes&#46; La presencia de anticuerpos antitiroglobulina positivos y con una evoluci&#243;n no favorable es un factor independiente para recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Este es un factor de peor pron&#243;stico no analizado en muchas series de CDT y que en la nuestra ha resultado un factor desfavorable tanto para la recurrencia como para la supervivencia&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de supervivencia de los pacientes con CDT en Castilla-La Mancha son excelentes&#44; siendo los pacientes con afectaci&#243;n extratiroidea amplia&#44; la existencia de met&#225;stasis a distancia&#44; la edad al diagn&#243;stico mayor a 55 a&#241;os y la ya referida presencia de anticuerpos antitiroglobulina con evoluci&#243;n desfavorable&#44; los factores relacionados con peor pron&#243;stico&#46; Estos factores&#44; a excepci&#243;n de la presencia de autoinmunidad tiroidea&#44; concuerdan con los factores considerados en la clasificaci&#243;n de la AJCC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; La mortalidad atribuida a CDT en nuestra cohorte es baja&#46; Con los resultados de nuestro trabajo&#44; no podemos saber si esta tasa ha permanecido estable o&#44; si por el contrario&#44; ha aumentado debido al aumento del diagn&#243;stico&#44; si bien los datos epidemiol&#243;gicos retrospectivos aportados en los registros de Castilla-La Mancha indican que hasta 2010 la tasa estandarizada anual de mortalidad por c&#225;ncer de tiroides para ambos sexos permaneci&#243; estable o disminuy&#243; &#40;0&#44;8 por 100&#46;000 en el a&#241;o 2000 vs&#46; 0&#44;5 casos por 100&#46;000 en 2010&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los estudios publicados analizando la respuesta al tratamiento y la situaci&#243;n final en series de pacientes con CDT se han realizado en poblaciones de pacientes tratados con cirug&#237;a y ablaci&#243;n con radioyodo&#46; En los resultados finales de la serie de Castilla-La Mancha en cuanto a respuesta al tratamiento y situaci&#243;n final&#44; se han utilizado los criterios de estratificaci&#243;n din&#225;mica propuestos por Tuttle para pacientes tratados con cirug&#237;a y radioyodo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;19</span></a>&#44; y los criterios de respuesta para pacientes de bajo riesgo tratados con tiroidectom&#237;a sin radioyodo o con hemitiroidectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Los porcentajes de respuesta excelente en las 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>categor&#237;as son similares a los descritos en las Gu&#237;as ATA 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; que esperar&#237;an porcentajes entre el 86 y el 91&#37; para bajo riesgo&#44; entre el 57 y el 63&#37; en riesgo intermedio y entre el 14 y el 16&#37; en los pacientes de alto riesgo&#46; Posiblemente&#44; la inclusi&#243;n de pacientes de m&#225;s bajo riesgo no tratados con radioyodo&#44; un seguimiento prolongado de los pacientes y el an&#225;lisis de los resultados tras el tratamiento de las recidivas puedan haber mejorado los resultados finales&#44; sobre todo en los pacientes de riesgo intermedio y alto riesgo &#40;que alcanzan respuestas excelentes&#44; del 69 y el 26&#44;6&#37;&#41;&#46; Los criterios de estratificaci&#243;n din&#225;mica para valorar la respuesta final de nuestra cohorte reproducen lo reflejado en otras series internacionales y deber&#237;an utilizarse de forma sistem&#225;tica para analizar la respuesta al tratamiento y los resultados finales en los pacientes diagnosticados de CDT&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro trabajo tiene las limitaciones que supone la recogida de forma retrospectiva de datos durante un periodo largo &#40;2001-2015&#41; y en distintos hospitales&#59; no obstante&#44; se ha incluido un n&#250;mero importante de pacientes&#44; de casi todos los hospitales castellano-manchegos y solo se han analizado los pacientes con un porcentaje muy alto de las variables recogidas de forma satisfactoria&#46; Esto nos permite comprobar que las caracter&#237;sticas de nuestra cohorte son similares a las de otras series nacionales y que&#44; adem&#225;s del incremento en n&#250;mero de casos diagnosticados&#44; los resultados finales en cuanto a supervivencia y curaci&#243;n de la enfermedad&#44; utilizando los criterios actualizados de respuesta final y estratificaci&#243;n din&#225;mica&#44; son excelentes&#46; Por &#250;ltimo&#44; los datos obtenidos de nuestro estudio parecen indicar que las tendencias en el abordaje terap&#233;utico de los pacientes con CDT &#40;sobre todo en cuanto al tratamiento con radioyodo&#41; est&#225;n cambiando y lo hacen de acuerdo con las &#250;ltimas recomendaciones internacionales publicadas&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses en relaci&#243;n con los datos presentados en el trabajo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">77&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad media al diagn&#243;stico &#40;a&#241;os&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">48&#44;30 &#177; 15&#44;67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tiempo medio de seguimiento &#40;a&#241;os&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;8 &#177; 3&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo histol&#243;gico principal&#58; papilar</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">92&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Subtipo histol&#243;gico papilar</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cl&#225;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Microcarcinoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">34&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Variante folicular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Multifocalidad</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">31&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Afectaci&#243;n ganglionar</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">31&#44;0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Afectaci&#243;n extratiroidea</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Extensi&#243;n extratiroidea m&#237;nima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">77&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Met&#225;stasis a distancia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Clasificaci&#243;n riesgo de recurrencia</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bajo riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">58&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Riesgo intermedio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">34&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alto riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tiroidectom&#237;a total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">80&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tiroidectom&#237;a total en 2 tiempos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tiroidectom&#237;a subtotal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemitiroidectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No intervenido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Linfadenectom&#237;a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">47&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento con I-131</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">83&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Actividad inicial I-131 &#40;mCi&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">101&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Actividad inicial I-131 utilizada</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 mCi&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31-100 mCi&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">48&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>101-150 mCi&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">39&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150 mCi&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">N&#250;mero de dosis I-131</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Una dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">78&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#225;s de una dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Actividad acumulada I-131</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300 mCi&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">90&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300-600 mCi&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 600 mCi&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recurrencia &#40;variables&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">OR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IC del 95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sexo var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;15-2&#44;32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tama&#241;o tumoral<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 30 mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;23-2&#44;72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Multifocalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;59-3&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Adenopat&#237;as cervicales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;7-6&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Afectaci&#243;n extratiroidea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;09&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;4-3&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Met&#225;stasis a distancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">46&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#44;2-165&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Anticuerpos antitiroglobulina positivos con evoluci&#243;n desfavorable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;39-9&#44;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Regresi&#243;n log&#237;stica binaria</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Supervivencia &#40;variables&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">OR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">IC del 95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">P&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad diagn&#243;stico &#8805; 55 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;84-22&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Afectaci&#243;n extratiroidea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;6-55&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Met&#225;stasis a distancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Regresi&#243;n de Cox</span></td></tr></tbody></table>
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Información del artículo
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