Carta científica
Penfigoide ampolloso asociado al tratamiento con linagliptina en pacientes con diabetes y enfermedad renal crónica
Bullous pemphigoid associated with linagliptin treatment in diabetic patients with chronic kidney disease
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Afecta principalmente a personas de edad avanzada y se manifiesta clínicamente por la aparición de ampollas subepidérmicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Existe una larga lista tanto de agentes físicos como de fármacos relacionados con su patogénesis, aunque en muchos casos no se consigue identificar el agente causal. Sin embargo, debemos sospechar este diagnóstico cuando aparecen lesiones ampollosas en un paciente que ha introducido recientemente un nuevo fármaco.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años se han comunicado casos de penfigoide ampolloso asociados a la administración de inhibidores de la DPP4 en pacientes con diabetes, fundamentalmente con vildagliptina y sitagliptina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2-5</span></a>, siendo excepcionales los casos descritos por linagliptina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3-6</span></a>. En un reciente artículo de Kridin y Bergman se observa que el tratamiento con vildagliptina aumenta el riesgo de penfigoide ampolloso (OR: 9,28; IC 95%: 4,54-18,99) frente a linagliptina (OR: 6,61; IC 95%: 2,28-19,17)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación, describimos tres casos de penfigoide ampolloso asociados al uso de linagliptina en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) y enfermedad renal crónica secundaria a nefropatía diabética (expresada en estadios de filtrado glomerular [G] y albuminuria [A]) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Caso 1</span>. Varón de 84 años, entre cuyos antecedentes destacaban: hipertensión arterial (HTA), DM2, dislipidemia mixta, hiperuricemia con gota y nefrectomía izquierda por carcinoma renal. Sin datos de retinopatía diabética (RD) ni neuropatía y sin complicaciones macrovasculares; la última HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> era del 6,7%. En tratamiento antidiabético con metformina 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y repaglinida 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Tras el diagnóstico de enfermedad renal crónica (G4A3), se suspendió metformina y se inició linagliptina 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día. Seis meses después el paciente presentó lesiones ampollosas en las extremidades superiores y el tronco, y tras ser evaluado 2 semanas más tarde por dermatología, se estableció el diagnóstico clínico de penfigoide ampolloso. Se administró prednisona 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y se suspendió linagliptina, con resolución completa a las 3 semanas.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Caso 2</span>. Mujer de 83 años con antecedentes de HTA, DM2, obesidad, dislipidemia mixta e hiperuricemia sin gota, sin otra patología conocida. Sin datos de RD ni neuropatía, no complicaciones macrovasculares; HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> del 7,2%. En tratamiento antidiabético con metformina 850<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y vildagliptina 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en los últimos 2 años. Tras establecer el diagnóstico de enfermedad renal crónica (G4A2), se suspendió metformina y se sustituyó vildagliptina por linagliptina 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Un mes más tarde consultó en el servicio de urgencias por presentar lesiones ampollosas en las extremidades. Con el diagnóstico clínico de posible penfigoide ampolloso, se inició prednisona oral a dosis de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día. Un mes después fue valorada por dermatología, que confirmó el diagnóstico de penfigoide ampolloso, manteniendo el tratamiento con prednisona a dosis de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día y añadiendo un corticoide tópico y un ciclo de doxiciclina oral. Al examinarla 2 meses después, persistía el brote de penfigoide, por lo que se decidió suspender linagliptina e iniciar repaglinida. Un mes más tarde, tras presentar una gran mejoría clínica, se pudo retirar la prednisona. En la evaluación realizada a los 2 meses, el cuadro clínico se había resuelto.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Caso 3</span>. Mujer de 78 años con antecedentes de HTA, DM2, enfermedad renal crónica (G4A2) y miocardiopatía hipertrófica no obstructiva. Sin datos de RD ni neuropatía, no complicaciones macrovasculares. Consultó por mal control metabólico con HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> persistente superior al 8,5%, por lo que se añadió linagliptina a su tratamiento antidiabético (insulina glargina 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y repaglinida 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h). A los 4 meses consultó a su médico de atención primaria por la aparición de lesiones ampollosas pruriginosas sobre base eritematosa en toda la superficie corporal, de 2 semanas de evolución. Fue remitida a dermatología, que confirmó el diagnóstico de penfigoide ampolloso, probablemente desencadenado por linagliptina, sin realizar biopsia. Al mes se suspendió el tratamiento con linagliptina y se añadió un ciclo corto de corticoides tópicos y sistémicos (prednisona 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg oral en pauta descendente), desapareciendo las lesiones en un mes.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestros tres pacientes, existe una relación temporal entre la administración de linagliptina y el desarrollo del penfigoide ampolloso, así como una remisión completa de las lesiones tras la retirada del fármaco (entre una semana y un mes, similar a estudios previos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Además, en todos los casos se objetiva la ausencia de recurrencia de la enfermedad en la reevaluación meses después de su suspensión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo fisiopatológico por el que los pacientes en tratamiento con inhibidores de la DPP4 desarrollan el penfigoide es aún desconocido, aunque se sabe que las gliptinas tienen múltiples acciones biológicas. Muchos tipos de células de la piel, incluidos los queratinocitos, expresan DPP4, que participa en la producción de citocinas, la diferenciación tisular y el metabolismo del colágeno. Además, los inhibidores de la DPP4 también podrían aumentar el reclutamiento de eosinófilos en la dermis a través de la quimioquina CCL11/eotaxina2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Todas estas propiedades podrían favorecer la aparición de penfigoide ampolloso en pacientes susceptibles, ya sea modificando la respuesta inmune y/o alterando las propiedades antigénicas de la membrana basal epidérmica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el momento, no hay evidencia de que los pacientes con DM2 y enfermedad renal crónica debida a nefropatía diabética sean más susceptibles de desarrollar penfigoide ampolloso o de producir autoanticuerpos contra BP180<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Cabe destacar que en la paciente 2, que llevaba 2 años en tratamiento con vildagliptina, el deterioro de la función renal y el cambio de inhibidor de la DPP4 desencadenaron el cuadro clínico, pero no se descarta que estuviera previamente inmunizada tras el tratamiento con vildagliptina. Aunque no hemos encontrado justificación en la bibliografía revisada, nos planteamos que el empeoramiento de la función renal pueda estar influyendo en la aparición de este cuadro.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos tres casos confirman que el penfigoide ampolloso inducido por inhibidores de la DPP4 debe ser considerado como efecto adverso de grupo, aunque se necesitan más estudios para poder establecer una relación causal inequívoca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Autoría</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Belén Sánchez López-Muelas: autor principal. Salomé Muray Cases, Fátima Illán Gómez, Gloria García Guzmán, María Elena Arjonilla Sampedro: participación en la concepción, adquisición de datos y revisión del borrador del manuscrito.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Autoría" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 711 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 92736 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesiones ampollosas en diferentes estadios evolutivos en los pacientes 1-3 (de izquierda a derecha: imágenes superiores, paciente 1; esquina inferior izquierda, paciente 2; inferior derecha, paciente 3).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors cause bullous pemphigoid in diabetic patients: report of two cases" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "E. 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| 2024 Octubre | 149 | 7 | 156 |
| 2024 Septiembre | 153 | 6 | 159 |
| 2024 Agosto | 130 | 14 | 144 |
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| 2024 Junio | 163 | 13 | 176 |
| 2024 Mayo | 174 | 13 | 187 |
| 2024 Abril | 126 | 14 | 140 |
| 2024 Marzo | 123 | 14 | 137 |
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| 2024 Enero | 131 | 3 | 134 |
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| 2021 Marzo | 78 | 15 | 93 |
| 2021 Febrero | 84 | 6 | 90 |
| 2021 Enero | 70 | 19 | 89 |
| 2020 Diciembre | 52 | 14 | 66 |
| 2020 Noviembre | 50 | 7 | 57 |
| 2020 Octubre | 23 | 7 | 30 |
| 2020 Septiembre | 44 | 14 | 58 |
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| 2020 Julio | 52 | 20 | 72 |
| 2020 Junio | 48 | 11 | 59 |
| 2020 Mayo | 73 | 9 | 82 |
| 2020 Abril | 51 | 10 | 61 |
| 2020 Marzo | 38 | 3 | 41 |
| 2020 Febrero | 44 | 6 | 50 |
| 2020 Enero | 37 | 5 | 42 |
| 2019 Diciembre | 18 | 10 | 28 |
| 2019 Noviembre | 13 | 7 | 20 |
| 2019 Octubre | 5 | 0 | 5 |
| 2019 Agosto | 7 | 0 | 7 |
| 2019 Julio | 1 | 7 | 8 |
| 2019 Junio | 2 | 4 | 6 |
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| 2019 Abril | 2 | 0 | 2 |
| 2019 Marzo | 0 | 2 | 2 |
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| 2019 Enero | 0 | 12 | 12 |
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