Carta científica
Nutrición parenteral: albúmina versus proteínas totales en la valoración del calcio plasmático para ajustar la nutrición parenteral: a propósito de una serie de casos
Nutrition parenteral: Albumin versus total proteins in the assessment of plasma calcium to adjust parenteral nutrition: A series of cases
Lorena García, María Fernández, Nuria Bengoa, Rosario Pintor, Francisco Arrieta
Autor para correspondencia
Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
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fisiológicos hacen que dicho valor no refleje la situación clínica real del paciente. La calcemia (niveles de calcio en sangre) está estrechamente regulada en el organismo, con unos valores de calcio total entre 2,2-2,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l (9-10,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl), y un calcio iónico de 1,1-1,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l (4,5-5,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl). El 40% del calcio plasmático circula unido a proteínas (albúmina principalmente, aunque también globulinas), el 6% lo hace unido a fosfatos, citrato y bicarbonato, y el 54% restante corresponde al calcio iónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Los valores de calcio total se modifican si lo hacen las concentraciones de proteínas plasmáticas, mientras que el calcio iónico permanece invariable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Las situaciones en las que la calcemia puede verse muy influida por modificaciones en los niveles de proteínas plasmáticas incluyen la sobrecarga de volumen, la desnutrición y el síndrome nefrótico. También podemos encontrar hipoalbuminemia en pacientes oncológicos o con complicaciones quirúrgicas (hemorragia, fístula, perforación intestinal, etc.). En estos casos, observamos una disminución del calcio plasmático total, pero no del iónico, lo que se conoce como seudohipocalcemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Hay otras circunstancias en las que el calcio total es poco valorable, como la reducción de la tasa de filtrado glomerular y la alcalosis, ya que las alteraciones en el equilibrio ácido-base determinan que los iones H<span class="elsevierStyleSup">+</span> compitan con los Ca<span class="elsevierStyleSup">2+</span> por los puntos de unión a proteínas, aunque el calcio total permanece invariable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>. Sin embargo, sí se puede ver que cuando existen alteraciones del equilibrio ácido-base la fracción libre de calcio se modifica, presentando los pacientes clínica de hipocalcemia por disminución del calcio iónico y poniendo de manifiesto la importancia de determinarlo analíticamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Cabe destacar la elevada frecuencia de hipoproteinemia en pacientes con nutrición parenteral total (NPT), entorno al 85%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, que les hace susceptibles de un riguroso control. En la interpretación de la bioquímica de un paciente, la cifra de calcio plasmático sin corregir no tiene valor diagnóstico, y debe ser confirmada mediante la medida del calcio iónico <span class="elsevierStyleItalic">(gold standard).</span> Cuando no sea posible determinar el calcio iónico se pueden utilizar los métodos de corrección por proteínas totales (PT) o albúmina (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>. A continuación se presentan una serie de casos correspondientes a pacientes en tratamiento con NPT y en seguimiento por la Unidad de Nutrición del Hospital Universitario Ramón y Cajal. En ellos se analiza cuál es el mejor método de ajuste del calcio para el diagnóstico de hipocalcemia, utilizando las ecuaciones que corrigen los niveles plasmáticos de calcio, aproximándolos a la concentración real. El motivo de indicación de NPT fue: caso 1: mujer de 53 años intervenida de neoplasia en pelvis; caso 2: varón de 54 años con perforación de sigma y peritonitis; caso 3: mujer de 60 años con seudomixoma peritoneal y carcinomatosis peritoneal; caso 4: varón de 72 años con carcinoma urotelial, pancreatitis crónica calcificante y colecistitis aguda litiásica; caso 5: mujer de 79 años intervenida por eventración posquirúrgica; caso 6: varón de 56 años con adenocarcinoma de esófago, y caso 7: varón de 74 años con prótesis mitral metálica y anuloplastia, neumonía y distrés respiratorio. Se analizó el calcio plasmático total, las PT y la albúmina mediante ARCHITECT c16000 Abbot, método de rutina en el laboratorio de este hospital, y se emplearon los métodos de corrección por PT como por albúmina. La determinación de calcio iónico se realizó por potenciometría en gasómetro GEM Premier 4000. Para que la hipocalcemia sea sintomática (signos de Trousseau y Chvostek) los niveles de calcio deben ser inferiores a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. Los pacientes mencionados tenían niveles bajos de calcio sin clínica, sin antecedentes de hipocalcemia ni medicación que la induzca. Con la corrección se comprobó que el calcio plasmático superaba los 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. El 57% de los pacientes persistían con hipocalcemia al corregir el calcio por proteínas, pero solo un 14% tenía hipocalcemia al ajustarlo por albúmina. Al cotejar estos valores con los de calcio iónico, todos los valores de calcio eran normales (seudohipocalcemia) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). De nuestro estudio se puede deducir que el método de corrección de la calcemia por albúmina es más fiable para diagnosticar correctamente la hipocalcemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Los casos presentados reflejan la influencia de la proteína/albumina sobre los niveles de calcio, como ya habían señalado estudios previos, fundamentalmente realizados en pacientes con insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Esto puede conducir a un diagnóstico incorrecto, que en algunos casos llevaría a suplementar una NPT con más calcio del necesario. La bioquímica de rutina suele informar de los niveles de calcio total y el corregido por proteínas, pero no el corregido por albúmina ni el iónico. No obstante, aún existe controversia en la literatura sobre cuál es la mejor forma de medir el calcio plasmático, con diferencias relevantes en los costes y la sensibilidad clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Podemos concluir que es fundamental determinar con precisión la calcemia de los pacientes que reciben NPT y, en general, de todo paciente hospitalizado. Por ello conviene solicitar en la analítica la albúmina y, en caso de duda, la determinación del calcio iónico, sobre todo en pacientes con alcalosis y/o con alteración de la función renal. En caso de no disponer de modo inmediato de la determinación de albúmina o de gasometría, se debería manejar las cifras analíticas con cautela, especialmente en caso de que el resultado del calcio sea inferior a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. En tal supuesto se debería priorizar la clínica del paciente, únicamente suplementando la NPT con calcio ante sintomatología de hipocalcemia. No obstante, aunque el estudio realizado sugiere que la corrección del calcio por albúmina es más útil en la práctica clínica, y concretamente en el ajuste de la nutrición parenteral que la corrección por proteínas, serían necesarios estudios con mayor tamaño maestral para aumentar la consistencia de los resultados.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiación</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigación no ha recibido ninguna beca específica de agencias de los sectores público, comercial o sin ánimo de lucro.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 273 "Ancho" => 1644 "Tamanyo" => 54451 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ecuaciones correctoras del calcio total por PT y por albúmina sérica.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">PT: proteínas totales.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Calcio plasmático (mg/dl)<br><br>Referencia<br>[8,9-10,3] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PT (g/dl)<br><br>Referencia<br>[6,4-8,3] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Albúmina sérica (g/dl)<br><br>Referencia<br>[3,5-5,0] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Calcio corregido por PT (mg/dl)<br><br>Referencia<br>[8,9-10,3] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Calcio corregido por albúmina sérica (mg/dl)<br><br>Referencia<br>[8,9-10,3] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Calcio iónico (mg/dl)<br><br>Referencia<br>[4,2-5,4] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,56 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2003742.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Niveles de calcio plasmático, niveles de PT, niveles de albúmina sérica, correcciones y calcio iónico de cada uno de los pacientes analizados</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Reactantes de fase aguda y su impacto en el estado nutricional" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "J.A. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 16 | 14 | 30 |
| 2024 Octubre | 211 | 98 | 309 |
| 2024 Septiembre | 209 | 103 | 312 |
| 2024 Agosto | 150 | 134 | 284 |
| 2024 Julio | 165 | 143 | 308 |
| 2024 Junio | 175 | 127 | 302 |
| 2024 Mayo | 184 | 123 | 307 |
| 2024 Abril | 197 | 109 | 306 |
| 2024 Marzo | 221 | 113 | 334 |
| 2024 Febrero | 150 | 126 | 276 |
| 2024 Enero | 214 | 147 | 361 |
| 2023 Diciembre | 176 | 120 | 296 |
| 2023 Noviembre | 233 | 159 | 392 |
| 2023 Octubre | 291 | 154 | 445 |
| 2023 Septiembre | 235 | 138 | 373 |
| 2023 Agosto | 193 | 158 | 351 |
| 2023 Julio | 208 | 198 | 406 |
| 2023 Junio | 233 | 192 | 425 |
| 2023 Mayo | 274 | 236 | 510 |
| 2023 Abril | 278 | 169 | 447 |
| 2023 Marzo | 264 | 153 | 417 |
| 2023 Febrero | 219 | 121 | 340 |
| 2023 Enero | 173 | 98 | 271 |
| 2022 Diciembre | 151 | 95 | 246 |
| 2022 Noviembre | 199 | 107 | 306 |
| 2022 Octubre | 182 | 115 | 297 |
| 2022 Septiembre | 164 | 125 | 289 |
| 2022 Agosto | 194 | 77 | 271 |
| 2022 Julio | 181 | 113 | 294 |
| 2022 Junio | 217 | 97 | 314 |
| 2022 Mayo | 162 | 113 | 275 |
| 2022 Abril | 186 | 88 | 274 |
| 2022 Marzo | 196 | 100 | 296 |
| 2022 Febrero | 213 | 94 | 307 |
| 2022 Enero | 229 | 102 | 331 |
| 2021 Diciembre | 131 | 63 | 194 |
| 2021 Noviembre | 178 | 95 | 273 |
| 2021 Octubre | 197 | 90 | 287 |
| 2021 Septiembre | 195 | 77 | 272 |
| 2021 Agosto | 187 | 55 | 242 |
| 2021 Julio | 233 | 47 | 280 |
| 2021 Junio | 158 | 45 | 203 |
| 2021 Mayo | 250 | 23 | 273 |
| 2021 Abril | 347 | 38 | 385 |
| 2021 Marzo | 329 | 46 | 375 |
| 2021 Febrero | 297 | 23 | 320 |
| 2021 Enero | 464 | 25 | 489 |
| 2020 Diciembre | 191 | 21 | 212 |
| 2020 Noviembre | 248 | 18 | 266 |
| 2020 Octubre | 194 | 37 | 231 |
| 2020 Septiembre | 203 | 25 | 228 |
| 2020 Agosto | 217 | 22 | 239 |
| 2020 Julio | 157 | 20 | 177 |
| 2020 Junio | 162 | 26 | 188 |
| 2020 Mayo | 145 | 16 | 161 |
| 2020 Abril | 109 | 17 | 126 |
| 2020 Marzo | 125 | 10 | 135 |
| 2020 Febrero | 113 | 11 | 124 |
| 2020 Enero | 52 | 8 | 60 |
| 2019 Diciembre | 46 | 6 | 52 |
| 2019 Noviembre | 58 | 14 | 72 |
| 2019 Octubre | 39 | 58 | 97 |
| 2019 Septiembre | 1 | 1 | 2 |
| 2019 Agosto | 2 | 0 | 2 |
| 2019 Julio | 0 | 2 | 2 |
| 2019 Mayo | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Abril | 50 | 24 | 74 |
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