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ORIGINAL
Resultados de una sesión única de ablación por radiofrecuencia en nódulos tiroideos benignos: Resultados a 6 meses en 24 pacientes
Single-session treatment of benign thyroid nodules with radiofrequency ablation: Results at 6 months in 24 patients
Cristina Familiar Casadoa,
Autor para correspondencia
cristinafamiliarcasado@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Salomé Merino Menendezb, Tomás Ganado Diazb, Raquel Pallarés Gasullaa, Mario Pazos Guerraa, Clara Marcuello Foncillasa, Alfonso Calle Pascuala
a Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Clínico San Carlos, Madrid, España
b Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Clínico San Carlos, Madrid, España
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El crecimiento significativo a lo largo del seguimiento y la aparici&#243;n de s&#237;ntomas compresivos&#44; aunque infrecuentes &#40;en alrededor de un 5&#37; de los casos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; requieren una intervenci&#243;n terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El tratamiento recomendado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span></a> en n&#243;dulos compresivos de predominio qu&#237;stico y con recurrencia tras una punci&#243;n evacuadora consiste en la inyecci&#243;n percut&#225;nea de etanol&#46; En n&#243;dulos compresivos de predominio s&#243;lido&#44; la mayor&#237;a de las gu&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;7</span></a> recomiendan la cirug&#237;a con lobectom&#237;a o tiroidectom&#237;a total &#40;dependiendo de la coexistencia de n&#243;dulos contralaterales&#41;&#46; La limitada eficacia de la inyecci&#243;n de etanol en n&#243;dulos de predominio s&#243;lido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> ha llevado a valorar la utilidad de t&#233;cnicas m&#237;nimamente invasivas de ablaci&#243;n por calor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Una de estas t&#233;cnicas es la ablaci&#243;n por radiofrecuencia &#40;ARF&#41;&#46; Consiste en inducir una necrosis tisular coagulativa por calor en un &#225;rea predecible alrededor de la punta activa de un electrodo insertado por v&#237;a percut&#225;nea en el n&#243;dulo tiroideo&#44; conectado a un generador de radiofrecuencia externo de corriente alterna&#46; Dicha t&#233;cnica no requiere ingreso hospitalario&#44; anestesia general ni incisi&#243;n cut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En distintas series la ARF logra&#44; a los 6 meses del procedimiento&#44; descensos significativos del volumen nodular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a> &#40;del 51 al 93&#37;&#41;&#44; junto con una marcada mejor&#237;a o desaparici&#243;n de la cl&#237;nica asociada y una mejora de los &#237;ndices cosm&#233;ticos&#46; Los buenos resultados de este procedimiento ambulatorio y sus escasos efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> han llevado a las sociedades cient&#237;ficas de algunos pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a> a recomendar la ARF en n&#243;dulos tiroideos s&#243;lidos con cl&#237;nica compresiva o cosm&#233;tica&#44; habitualmente como alternativa a la cirug&#237;a cuando esta es rechazada por el paciente o es considerada de alto riesgo&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente estudio consiste en valorar en nuestro centro la eficacia y la seguridad de una sesi&#243;n &#250;nica de ARF en pacientes portadores de n&#243;dulos tiroideos benignos de predominio s&#243;lido no candidatos a cirug&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ARF en n&#243;dulos tiroideos benignos se incluye en la cartera de servicios del Servicio de Radiodiagn&#243;stico del Hospital Cl&#237;nico San Carlos desde abril de 2016&#46; Este procedimiento se propone tan solo como alternativa a la cirug&#237;a en sujetos que rechazan la intervenci&#243;n quir&#250;rgica o cuando esta se considera de alto riesgo para el paciente&#46; La ARF se indica desde el Servicio de Endocrinolog&#237;a a pacientes portadores de n&#243;dulos tiroideos de predominio s&#243;lido &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#41; con 2 citolog&#237;as obtenidas tras punci&#243;n con aguja fina incluidas en la categor&#237;a <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> de Bethesda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; as&#237; como cl&#237;nica local compresiva atribuida al n&#243;dulo &#40;disfon&#237;a&#44; disnea&#44; disfagia o sensaci&#243;n de cuerpo extra&#241;o&#41; o con evidencia de crecimiento a lo largo de su seguimiento &#40;incremento de volumen superior al 50&#37; o aumento de 2 o m&#225;s mil&#237;metros en al menos 2 de los di&#225;metros&#41;&#46; Aquellos pacientes con hiperfunci&#243;n tiroidea inicial reciben f&#225;rmacos antitiroideos con objeto de normalizar las hormonas antes de llevar a cabo la ablaci&#243;n&#46; Se excluyen desde Radiolog&#237;a aquellos casos con n&#243;dulos intrator&#225;cicos con escasa probabilidad de &#233;xito desde el punto de vista t&#233;cnico&#46; Todos los sujetos firman un consentimiento informado acerca de la t&#233;cnica y de sus complicaciones potenciales&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Pacientes</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron en este estudio los pacientes con n&#243;dulo tiroideo sometido a una sesi&#243;n &#250;nica de ARF &#40;que representan todos los pacientes sometidos a ARF en nuestro centro&#41; desde la introducci&#243;n de la t&#233;cnica en abril de 2016 hasta noviembre de 2018 y con un seguimiento medio disponible de al menos 6 meses&#46; Los pacientes fueron seleccionados de una consulta monogr&#225;fica semanal de n&#243;dulo tiroideo&#46; Las evaluaciones de los pacientes se realizaron antes de la ARF &#40;mes 0&#41;&#44; al mes &#40;mes 1&#41;&#44; a los 6 meses &#40;mes 6&#41; y a los 12 meses &#40;mes 12&#41;&#46; En cada evaluaci&#243;n se recogieron variables de eficacia y variables de seguridad&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las variables de eficacia se incluyeron&#58; el volumen &#40;en ml&#41; del n&#243;dulo &#40;calculado con la f&#243;rmula&#58; abc&#960;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#47;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44; donde a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>di&#225;metro anteroposterior en cm&#44; b<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>di&#225;metro transverso en cm y c<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>di&#225;metro longitudinal en cm&#41;&#44; el porcentaje de reducci&#243;n de volumen respecto al mes 0 &#40;&#91;volumen inicial<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>volumen final&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#47;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>volumen inicial<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&#41;&#44; la proporci&#243;n de n&#243;dulos que alcanzaron el &#233;xito terap&#233;utico &#40;definido como una disminuci&#243;n del volumen del 50&#37; o m&#225;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#41;&#44; la proporci&#243;n de casos en los que desapareci&#243; la cl&#237;nica compresiva y la posibilidad de retirar los f&#225;rmacos antitiroideos en aquellos previamente tratados&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las variables de seguridad se recogieron complicaciones mayores y menores&#46; Entre las complicaciones mayores se incluyeron los cambios en la voz&#44; la rotura nodular&#44; la lesi&#243;n del plexo braquial y los cambios en la funci&#243;n tiroidea&#46; Los hematomas intratiroideos&#44; subcapsulares y peritiroideos de reabsorci&#243;n espont&#225;nea se consideraron complicaciones menores&#46; El dolor que oblig&#243; a detener el procedimiento y aquel dolor que precis&#243; de tratamiento analg&#233;sico tras el procedimiento fueron incluidos en las complicaciones menores&#46; Aquel dolor o molestias que no requirieron analgesia se consideraron efectos adversos y no complicaciones&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Procedimiento</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ARF fue realizada por 2 radi&#243;logos experimentados en punciones tiroideas de nuestro centro y entrenados en radiofrecuencia sobre n&#243;dulos tiroideos&#46; El procedimiento se llev&#243; a cabo de forma ambulatoria tras la sedaci&#243;n consciente del sujeto con midazolam y anestesia local con lidoca&#237;na al 2&#37; &#40;en el lugar de la punci&#243;n y alrededor de la c&#225;psula tiroidea&#41;&#46; Consisti&#243; en la inserci&#243;n de un electrodo con punta activa autoenfriable &#40;Star RF electrode&#44; 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G y con punta activa de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; por v&#237;a transistm&#237;ca hasta el n&#243;dulo a tratar&#46; Dicho electrodo va conectado a un generador externo de radiofrecuencia &#40;VIVA RF System&#44; Starmed&#41; que origina una corriente alterna&#46; Tras la introducci&#243;n de la punta del electrodo en la zona m&#225;s profunda del n&#243;dulo se procedi&#243; a la ablaci&#243;n con control ecogr&#225;fico mediante la t&#233;cnica de moving-shot<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; desplazando el electrodo a zonas m&#225;s superficiales conforme se necrosaron las &#225;reas m&#225;s profundas &#40;evidenciado por la aparici&#243;n de segmentos de hiperecogenicidad transitorios y cambios en la impedancia tisular registrada&#41;&#46; Finalizado el procedimiento el sujeto permaneci&#243; en la sala de observaci&#243;n con aplicaci&#243;n de hielo local&#44; siendo dado de alta&#44; previo control ecogr&#225;fico&#44; a las 2&#47;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la ARF y con pauta de analgesia en caso de necesidad &#40;paracetamol y&#47;o metamizol&#41;&#46; El paciente fue valorado a las 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h con ecograf&#237;a para monitorizar la existencia de posibles hematomas intratiroideos o peritiroideos y registrar posibles efectos adversos o complicaciones&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La descripci&#243;n de las caracter&#237;sticas de los pacientes y n&#243;dulos en el mes 0 se realiz&#243; con la media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desviaci&#243;n est&#225;ndar para las variables cuantitativas y en porcentaje para las variables cualitativas&#46; Para la comparaci&#243;n de los valores medios en los distintos momentos de evaluaci&#243;n respecto al mes 0 se emple&#243; el test de la t de Student para muestras relacionadas&#46; Se consider&#243; estad&#237;sticamente significativo un valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46; Para el an&#225;lisis estad&#237;stico se utiliz&#243; el programa SPPS versi&#243;n 15&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes candidatos a ARF fueron seleccionados de una consulta monogr&#225;fica de n&#243;dulo tiroideo en la que se evaluaron un total de 672 pacientes durante el periodo de estudio&#46; En este tiempo 28 pacientes con n&#243;dulo tiroideo fueron sometidos a una sesi&#243;n &#250;nica de ARF&#46; Estos 28 pacientes representan todos los pacientes tratados con ARF por n&#243;dulo tiroideo en nuestro centro en el momento de la redacci&#243;n de este trabajo&#46; Se excluyeron 4 pacientes cuyo seguimiento era inferior a 6 meses&#46; Se describen los resultados en 24 pacientes &#40;6 hombres&#41; con una edad media de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13 a&#241;os y un seguimiento m&#237;nimo de 6 meses&#44; 16 de ellos con seguimiento de 12 meses tras el procedimiento&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ARF se indic&#243; por cl&#237;nica local compresiva en 12 sujetos&#44; por evidencia de crecimiento nodular en otros 12 y por la coexistencia de ambas indicaciones en 2 casos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Cuatro pacientes recib&#237;an f&#225;rmacos antitiroideos &#40;uno con adenoma t&#243;xico y 3 con bocio multinodular pret&#243;xico&#41; para lograr el eutiroidismo previo a la ARF&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los n&#243;dulos presentaban un volumen medio inicial &#40;mes 0&#41; de 25&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml &#40;rango m&#237;nimo-m&#225;ximo&#58; 8&#44;2-66&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; y un tama&#241;o m&#225;ximo medio de 4&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;rango&#58; 1&#44;9-7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;&#46; En 13 casos &#40;54&#44;2&#37;&#41; el volumen inicial era mayor de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#46; En estos 13 pacientes&#44; el volumen inicial de los n&#243;dulos fue de 34&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml &#40;rango&#58; 20&#44;6-66&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41;&#44; y en aquellos n&#243;dulos con un volumen inicial menor de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#41; el volumen medio basal fue de 14&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml &#40;rango&#58; 8&#44;2-17&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41;&#46; El volumen medio inicial del n&#243;dulo en los 4 pacientes hipertiroideos fue similar al de los pacientes eutiroideos &#40;23&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml y 25&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#44; 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml respectivamente&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; El volumen medio inicial de aquellos n&#243;dulos sometidos a ARF por cl&#237;nica local compresiva en 14 pacientes &#40;28&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; fue similar al de aquellos sometidos a RFA solo por evidencia de crecimiento previo &#40;22&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41;&#46; Las caracter&#237;sticas iniciales al mes 0 se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Variables de eficacia</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El volumen medio de los n&#243;dulos descendi&#243; significativamente desde 25&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml al mes 0 a 10&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml &#40;rango&#58; 0&#44;7-39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; al mes 6 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24&#41; y 9&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml &#40;rango&#58; 0&#44;2-39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; al mes 12 &#40;en 16 n&#243;dulos&#41;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#46; El volumen medio durante el seguimiento se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46; El porcentaje de reducci&#243;n de volumen respecto al mes 0 result&#243; significativo desde el mes 1 &#40;reducci&#243;n del 31&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#44;1&#37;&#59; rango&#58; 0-71&#37;&#41;&#44; en que el descenso fue m&#225;ximo&#44; y sigui&#243; disminuyendo al mes 3 &#40;52&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#44;2&#37;&#59; rango&#58;0-86&#37;&#41;&#44; el mes 6 &#40;57&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23&#44;9&#37;&#59; rango&#58; 3&#44;2-92&#37;&#41; y el mes 12 &#40;65&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#44;7&#37;&#59; rango&#58; 29&#44;1-98&#44;7&#37;&#41;&#46; El porcentaje de n&#243;dulos en los que se logr&#243; el &#233;xito terap&#233;utico aument&#243; progresivamente hasta alcanzar el 66&#37; al mes 6 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24 n&#243;dulos&#41; y el 81&#44;2&#37; al mes 12 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16 n&#243;dulos evaluados&#41;&#44; como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se hallaron diferencias significativas en el porcentaje de reducci&#243;n volum&#233;trica alcanzado a los 6 y 12 meses entre los n&#243;dulos con volumen inicial inferior a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml y aquellos de mayor volumen &#40;65&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#44;1&#37; &#91;rango&#58; 21&#44;4-92&#44;1&#93; versus 50&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#44;5&#37; &#91;rango&#58; 3&#44;2-86&#44;9&#93;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05 a los 6 meses y 72&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&#44;7&#37; &#91;rango&#58; 37&#44;2-98&#44;7&#93; versus 56&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&#44;5&#37; &#91;rango&#58; 29&#44;1-91&#44;9&#93;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05 a los 12 meses en n&#243;dulos inicialmente menores y mayores de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#44; respectivamente&#41;&#46; Tanto a los 6 como a los 12 meses el coeficiente de variaci&#243;n del porcentaje de reducci&#243;n volum&#233;trica fue menor en n&#243;dulos con un volumen inicial menor de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml que en n&#243;dulos de mayor volumen &#40;31 versus 51&#37; a los 6 meses y 27 versus 35&#37; a los 12 meses&#44; respectivamente&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; Tampoco se vieron diferencias estad&#237;sticamente significativas en el porcentaje de &#233;xito terap&#233;utico entre los n&#243;dulos de menor y mayor volumen &#40;a los 6 meses&#58; 81&#44;8&#37; de los n&#243;dulos de menos de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de volumen inicial frente al 53&#44;8&#37; de los n&#243;dulos de mayor volumen &#63;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#63;&#41;&#46; Al comparar los 10 primeros n&#243;dulos por orden cronol&#243;gico sometidos a ARF con los 14 n&#243;dulos tratados con posterioridad no se hallaron diferencias en la reducci&#243;n porcentual final alcanzada ni en el porcentaje de &#233;xito terap&#233;utico &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ntomas compresivos referidos por 12 pacientes desparecieron desde el mes 1 en todos los casos&#46; No se objetivaron diferencias en el volumen medio alcanzado ni en el porcentaje de &#233;xito terap&#233;utico entre los n&#243;dulos sometidos a ARF por cl&#237;nica local compresiva y aquellos tratados solo por evidencia de crecimiento previo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos antitiroideos pudieron retirarse en 3&#47;4 casos en el mes 3 por normalizaci&#243;n de la funci&#243;n tiroidea&#46; No se apreciaron diferencias en el volumen medio alcanzado ni en el porcentaje de &#233;xito terap&#233;utico a los 6 y 12 meses entre los pacientes hipertiroideos y el resto de los pacientes &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Variables de seguridad</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ARF result&#243; bien tolerada por todos los pacientes sin que fuera precisa su interrupci&#243;n durante el procedimiento&#46; Tras la ablaci&#243;n&#44; 9 pacientes refirieron dolor local leve y transitorio &#40;motivando el uso de analg&#233;sicos convencionales en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; y en 7 casos se objetiv&#243; un hematoma m&#237;nimo de reabsorci&#243;n espont&#225;nea en la ecograf&#237;a de control realizada a las 24&#47;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la ablaci&#243;n&#46; Tan solo se registr&#243; una complicaci&#243;n mayor&#44; que result&#243; ser una rotura nodular evidenciada en la ecograf&#237;a al mes 1 en un paciente que refiri&#243; un aumento brusco del volumen del cuello tras una maniobra de Valsalva&#44; que se resolvi&#243; de manera espont&#225;nea&#46; No se objetivaron cambios en los valores s&#233;ricos de TSH ni de T4 libre en ninguno de los momentos evaluados respecto al momento 0&#44; salvo la normalizaci&#243;n de TSH y T4 libre en 3 de los 4 casos con hipertiroidismo previo&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Discusi&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosas series describen la eficacia y la seguridad de t&#233;cnicas m&#237;nimamente invasivas como la ARF en n&#243;dulos tiroideos benignos s&#243;lidos y compresivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; destacando los resultados de centros pioneros coreanos e italianos&#46; Pese a ello&#44; estos procedimientos a&#250;n no han sido incluidos de forma un&#225;nime en todas las gu&#237;as internacionales de manejo habitual de los n&#243;dulos tiroideos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La eficacia de la ARF se puede evaluar con diferentes par&#225;metros&#44; como el porcentaje de reducci&#243;n de volumen&#44; la proporci&#243;n de n&#243;dulos con &#233;xito terap&#233;utico &#40;reducci&#243;n de volumen<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#41; y la disminuci&#243;n o desaparici&#243;n de la cl&#237;nica compresiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de este estudio muestran una mejor&#237;a de estos 3 par&#225;metros con una reducci&#243;n del volumen medio del 57&#37; a los 6 meses de una sesi&#243;n &#250;nica de ARF&#44; similar a la alcanzada por otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; aunque inferior a la de otras series&#44; donde se describen reducciones de hasta el 96&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; El &#233;xito terap&#233;utico &#40;definido por una reducci&#243;n volum&#233;trica de m&#225;s del 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;20</span></a>&#41; se alcanz&#243; a los 6 meses en el 66&#37; de los casos &#40;y en un porcentaje mayor en los casos seguidos a los 12 meses&#41;&#46; Al igual que en otros trabajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; el mayor descenso de volumen se objetiv&#243; precozmente&#44; al mes de la ARF&#44; con un descenso ulterior m&#225;s gradual hasta los 6 a 12 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; El descenso de volumen&#44; significativo desde el mes 1&#44; se acompa&#241;&#243; de la desaparici&#243;n temprana de los s&#237;ntomas compresivos&#46; La eficacia de la t&#233;cnica de acuerdo con la cl&#237;nica local coincide con lo descrito en numerosas publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#44; en las que se aprecia una mejor&#237;a de las puntuaciones establecidas para la gradaci&#243;n de los s&#237;ntomas de compresi&#243;n&#46; La mayor&#237;a de los estudios coinciden en el momento de la disminuci&#243;n m&#225;xima del volumen&#44; que se sit&#250;a entre los 6 y los 12 meses del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; si bien la reducci&#243;n alcanzada es muy variable seg&#250;n los centros&#44; oscilando entre el 44&#44;6&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> y m&#225;s del 90&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;25</span></a>&#46; La disparidad en los resultados de los porcentajes de volumen reducido&#44; as&#237; como en los porcentajes de &#233;xito terap&#233;utico&#44; se atribuye a distintos factores&#44; como la t&#233;cnica de ARF empleada &#40;t&#233;cnica de moving-shot versus t&#233;cnica de electrodo fijo&#41;&#44; la experiencia del equipo&#44; el tiempo de seguimiento&#44; las caracter&#237;sticas del n&#243;dulo &#40;tama&#241;o inicial&#44; composici&#243;n&#41; y el n&#250;mero de sesiones de radiofrecuencia recibidas&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; con la introducci&#243;n de la t&#233;cnica de moving-shot<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; comparada con las t&#233;cnicas de electrodo fijo m&#225;s antiguas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; se aprecian mejoras en t&#233;rminos de eficacia&#44; como la reducci&#243;n volum&#233;trica lograda a los 6 meses &#40;entre 72-84&#37; con las t&#233;cnicas de moving shot frente a 46-68&#37; con las t&#233;cnicas de electrodo fijo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En series de centros con experiencia y en los que se dispone de seguimientos prolongados tras ARF se describen descensos de volumen superiores al 90&#37; respecto al volumen inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; y en algunos grupos se observa una mayor eficacia conforme aumenta la experiencia del equipo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; En cuanto a la influencia de las caracter&#237;sticas del n&#243;dulo sobre la eficacia de la ARF &#40;no estudiadas en nuestro trabajo&#41;&#44; algunos se&#241;alan que el menor contenido qu&#237;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;29</span></a> y el mayor volumen del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> se relacionan con unos peores resultados&#46; En n&#243;dulos de mayor tama&#241;o &#40;volumen superior a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; se podr&#237;a requerir m&#225;s de una sesi&#243;n de ARF para lograr una reducci&#243;n porcentual similar a la obtenida en n&#243;dulos m&#225;s peque&#241;os tratados con un &#250;nica sesi&#243;n de ARF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; El volumen medio inicial de los n&#243;dulos en nuestro estudio &#40;mayor de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; fue llamativamente m&#225;s elevado que en otras series como la de Jeong et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> &#40;volumen medio de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; y podr&#237;a en parte justificar la menor reducci&#243;n alcanzada a los 6 meses &#40;del 57&#37; en nuestro estudio y del 85&#37; en dicha serie&#41;&#44; as&#237; como el menor porcentaje de &#233;xito terap&#233;utico a los 6 meses &#40;65 y 91&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; Sin embargo&#44; en nuestro estudio no se hallaron diferencias significativas en los resultados de eficacia entre los n&#243;dulos de menos de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml comparados con aquellos de mayor tama&#241;o en posible relaci&#243;n con el tama&#241;o de la muestra&#44; dado que los valores absolutos en cada subgrupo tienden a reflejar una eficacia diferente seg&#250;n el volumen inicial&#46; En n&#243;dulos de gran volumen&#44; el mayor coeficiente de variaci&#243;n observado en el porcentaje de volumen alcanzado&#44; al igual que en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; apunta a que la eficacia de la ARF es muy variable de un n&#243;dulo a otro y hace poco predecible el resultado de la t&#233;cnica en estos casos&#46; Aunque en nuestro estudio no se evidenciaron diferencias significativas en los resultados de eficacia entre los primeros n&#243;dulos sometidos a ARF y los &#250;ltimos&#44; el coeficiente de variaci&#243;n result&#243; m&#225;s alto que el de otros trabajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; evidenciando una posible relaci&#243;n con la curva de aprendizaje&#46; El hecho de que la ARF fuera llevada a cabo por 2 radi&#243;logos pudo influir en la falta de apreciaci&#243;n de una mejora de los resultados con la mayor experiencia en una muestra tan limitada de sujetos&#46; Adem&#225;s&#44; el protocolo habitual en otros centros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;29</span></a>&#44; a diferencia del nuestro&#44; incluye la posibilidad de repetir la ARF en una nueva sesi&#243;n en caso de persistir la cl&#237;nica compresiva o en caso de visualizar una porci&#243;n viable de tejido nodular &#40;marcada por la vascularizaci&#243;n&#41; en la ecograf&#237;a a lo largo del seguimiento&#46; As&#237;&#44; se observa que los n&#243;dulos que&#44; seg&#250;n estos criterios&#44; precisan de una nueva sesi&#243;n de ARF son aquellos de mayor tama&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> y que&#44; en n&#243;dulos mayores de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#44; el n&#250;mero de sesiones recibidas influye en el volumen definitivo alcanzado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Respecto a otros estudios llevados a cabo con una sesi&#243;n &#250;nica de radiofrecuencia y en n&#243;dulos cuyo volumen medio inicial era superior de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#44; la reducci&#243;n de volumen hallada en el presente trabajo fue similar a lo publicado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;24&#44;31</span></a>&#44; aunque inferior a la de otros trabajos en n&#243;dulos con un volumen inicial<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En 3 de los 4 pacientes hipertiroideos el tratamiento con metimazol pudo ser retirado en concordancia con los descrito tanto en adenomas t&#243;xicos como en bocios multinodulares&#44; en los que la radiofrecuencia permiti&#243; reducir la dosis o suspender los f&#225;rmacos antitiroideos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;32</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones de la ARF fueron en general leves y transitorias&#44; en su mayor&#237;a consistentes en molestias locales tras el procedimiento&#44; que cedieron con analgesia convencional&#46; El mayor porcentaje de pacientes que refirieron dolor &#40;37&#44;5&#37;&#41; leve respecto a otras series tras ARF posiblemente se relacione con la definici&#243;n de las complicaciones&#44; dado que cualquier dolor que motiv&#243; tratamiento analg&#233;sico tras RFA se incluy&#243; dentro de las complicaciones&#46; En los trabajos que recogen las complicaciones de la ARF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; el dolor transitorio leve no se considera una complicaci&#243;n de la ARF y solo el dolor de m&#225;s de 3 d&#237;as de duraci&#243;n tras el procedimiento se contempla como complicaci&#243;n menor en un 2&#44;6&#37; de los casos&#46; De manera habitual&#44; se registran bajas tasas de complicaciones &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#37;&#41;&#44; entre las que destacan los hematomas leves de reabsorci&#243;n espont&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y descripciones excepcionales de complicaciones mayores&#44; como cambios en la voz &#40;1&#44;4&#37;&#41; de car&#225;cter transitorio o roturas nodulares &#40;0&#44;2&#37;&#41; de recuperaci&#243;n espont&#225;nea&#44; como sucedi&#243; en uno de los casos descritos&#46; La rotura nodular se deber&#237;a a una expansi&#243;n repentina de volumen dentro del n&#243;dulo debido a una hemorragia intranodular cuyo tratamiento suele ser conservador con analgesia y&#47;o antibi&#243;ticos en casos con signos de infecci&#243;n asociados&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el protocolo de nuestro centro&#44; al igual que en otros hospitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; se opt&#243; por la sedaci&#243;n consciente de los pacientes para evitar las molestias generadas durante la ablaci&#243;n&#44; aunque conforme aumente el dominio de la t&#233;cnica la ablaci&#243;n posiblemente se pueda llevar acabo tan solo con anestesia local&#44; como sucede en los centros con mayor experiencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;31</span></a>&#44; tal como recomiendan algunas gu&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las limitaciones de nuestro trabajo se incluyen el peque&#241;o n&#250;mero de pacientes incluidos y un corto periodo de seguimiento&#44; si bien otros estudios se&#241;alan la persistencia de la eficacia de la ARF a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> hasta al menos 4 a&#241;os despu&#233;s de su realizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En un futuro&#44; la mayor experiencia&#44; una mejor selecci&#243;n de los candidatos a ARF&#44; la inclusi&#243;n de n&#243;dulos de menor tama&#241;o y la posibilidad de una nueva sesi&#243;n de radiofrecuencia en aquellos de mayor tama&#241;o con evidencia de tejido viable durante el seguimiento podr&#237;an permitir mejorar los resultados obtenidos&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conclusi&#243;n</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie&#44; con un n&#250;mero limitado de pacientes y de acuerdo con lo publicado en grandes series&#44; la ARF result&#243; ser un tratamiento eficaz y seguro&#46; Al ser un procedimiento ambulatorio que obvia la incisi&#243;n cut&#225;nea y que no precisa de anestesia general&#44; parece una alternativa &#250;til a la cirug&#237;a en los casos en que esta sea rechazada o se considere de alto riesgo&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no existe conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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El volumen nodular medio pas&#243; de 25&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml antes de la ARF a 10&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml a los 6 meses &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; y a 9&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml a los 12 meses &#40;en 16 casos evaluados&#41;&#44; resultando la reducci&#243;n porcentual de volumen significativa desde el mes siguiente al procedimiento&#46; A los 6 meses la reducci&#243;n media alcanzada fue del 57&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24&#37; y el 65&#37; de los n&#243;dulos presentaban una reducci&#243;n de volumen mayor del 50&#37;&#46; En aquellos n&#243;dulos con un volumen inicial mayor de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#41; la reducci&#243;n porcentual a los 6 meses fue del 50&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#44;8&#37; frente al 65&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#44;1&#37; en los n&#243;dulos de menor volumen inicial &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#41;&#46; La sintomatolog&#237;a compresiva desapareci&#243; desde el primer mes en los 12 pacientes que la refer&#237;an&#46; La medicaci&#243;n antitiroidea pautada antes de la ARF en 4 casos pudo ser retirada en 3&#46; En 9 pacientes se registr&#243; la presencia de dolor leve transitorio en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; que respondi&#243; a analg&#233;sicos convencionales&#44; y en 7 se objetiv&#243; un peque&#241;o hematoma peritiroideo de reabsorci&#243;n espont&#225;nea en la ecograf&#237;a de control a las 24 a 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la ablaci&#243;n&#46; Al mes de la ARF se observ&#243; un caso de rotura nodular&#44; que se resolvi&#243; de manera espont&#225;nea&#46; No se apreciaron cambios en los valores hormonales en los pacientes eutiroideos&#46;</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusi&#243;n</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Una sesi&#243;n &#250;nica de ARF parece un tratamiento eficaz y seguro en pacientes portadores de n&#243;dulos tiroideos benignos s&#243;lidos y con cl&#237;nica compresiva y&#47;o evidencia de crecimiento nodular relevante&#46; 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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Compresi&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>crecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Disfon&#237;aSensaci&#243;n de cuerpo extra&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Antitiroideos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>s&#237;&#47;no&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 25300164
Idioma original: Español
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