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ORIGINAL
Diagnóstico y tratamiento del nódulo tiroideo en España. Resultados de una encuesta nacional
Diagnosis and treatment of thyroid nodules in Spain. Results of a national survey
Ana María Gómez-Péreza,b, José Carlos Fernández-Garcíaa,b,
Autor para correspondencia
josecarlosfdezgarcia@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Pedro Iglesiasc, Juan J. Díezc, Cristina Álvarez-Escolád, Beatriz Lecumberrid, Anna Lucas-Martíne, Sergio Donnayf, Carmen Cabrejas-Gómezg, Edelmiro Menéndez-Torreh, Juan Carlos Galofréi, en representación del Área de Conocimiento de Tiroides de la SEEN
a Unidad de Gestión Clínica de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga, España
b Laboratorio de Investigación, Instituto de Investigación Biomédica de Málaga (IBIMA), Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga, España
c Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España
d Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
e Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
f Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Alcorcón, Madrid, España
g Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Lozano Blesa, Zaragoza, España
h Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España
i Servicio de Endocrinología y Nutrición, Clínica Universidad de Navarra. Pamplona, Navarra, España
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Su prevalencia es 10 veces mayor en el sexo femenino&#46; Si bien por palpaci&#243;n un 4-8&#37; de los adultos presentan n&#243;dulos tiroideos&#44; ecogr&#225;ficamente se encuentran en el 20-67&#37; de los pacientes y en necropsias aparecen en el 50&#37; de los casos estudiados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia del n&#243;dulo tiroideo&#44; sin embargo&#44; no radica en su elevada prevalencia&#44; sino en que&#44; aunque la mayor&#237;a son benignos&#44; un 5-15&#37; corresponden a c&#225;ncer de tiroides&#46; Por ello&#44; la evaluaci&#243;n del n&#243;dulo tiroideo debe dirigirse fundamentalmente a descartar malignidad en el mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n habitual del n&#243;dulo tiroideo apareja una evaluaci&#243;n cl&#237;nica del paciente &#40;incluyendo anal&#237;tica con funci&#243;n tiroidea&#41; y la realizaci&#243;n de una ecograf&#237;a tiroidea &#40;determinando las caracter&#237;sticas ecogr&#225;ficas del n&#243;dulo&#41; y de una punci&#243;n-aspiraci&#243;n con aguja fina &#40;PAAF&#41; en caso de ser considerada necesaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Todas estas pruebas se pueden hacer en el seno de consultas de alta resoluci&#243;n de n&#243;dulo tiroideo &#40;CAR-NT&#41; o bien dentro del circuito cl&#237;nico convencional&#44; aunque posiblemente las CAR-NT sean una aproximaci&#243;n id&#243;nea y m&#225;s eficiente para evaluar el n&#243;dulo tiroideo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os hemos asistido a una &#233;poca muy din&#225;mica y de grandes cambios en la evaluaci&#243;n del n&#243;dulo tiroideo&#44; con la publicaci&#243;n de varias gu&#237;as internacionales sobre su manejo&#44; irrupci&#243;n de nuevos sistemas ecogr&#225;ficos de clasificaci&#243;n del riesgo y una reciente actualizaci&#243;n del sistema Bethesda de clasificaci&#243;n citol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;11</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dados estos importantes cambios&#44; desde el &#193;rea de Conocimiento de Tiroides de la Sociedad Espa&#241;ola de Endocrinolog&#237;a y Nutrici&#243;n &#40;SEEN&#41; se consider&#243; que era de inter&#233;s conocer cu&#225;l es el proceso diagn&#243;stico y terap&#233;utico habitual del n&#243;dulo tiroideo seguido en nuestro medio y adem&#225;s analizar el estado actual de las CAR-NT &#40;existencia&#44; estructura&#41;&#46; Para ello&#44; se elabor&#243; una encuesta que abordase estas cuestiones&#44; distribuy&#233;ndose entre los socios de la SEEN&#46; En este art&#237;culo presentamos los resultados de dicha encuesta&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Elaboraci&#243;n de la encuesta</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso de elaboraci&#243;n de la encuesta de n&#243;dulo tiroideo se inici&#243; en octubre de 2016&#44; identificando una serie de cuestiones y situaciones relativas al manejo del n&#243;dulo tiroideo consideradas relevantes y pertinentes&#46; Teniendo en cuenta estas cuestiones se realiz&#243; una primera versi&#243;n de la encuesta&#44; que se distribuy&#243; entre todos los miembros del &#193;rea de Conocimiento de Tiroides de la SEEN&#44; dando un plazo de 2 meses para comentarios y sugerencias&#46; Tras este periodo de revisi&#243;n y mejora&#44; una segunda versi&#243;n de la encuesta se envi&#243; a la Junta Directiva de la SEEN&#44; que evalu&#243; y aprob&#243; la versi&#243;n definitiva en el mes de abril de 2017&#44; la cual conten&#237;a 26 preguntas &#40;3 sobre la existencia y organizaci&#243;n de la CAR-NT&#44; 11 sobre el manejo cl&#237;nico del n&#243;dulo tiroideo y 12 sobre situaciones cl&#237;nicas espec&#237;ficas&#41;&#46; En la encuesta&#44; adem&#225;s&#44; se recabaron diversos datos sociodemogr&#225;ficos &#40;edad&#44; sexo&#44; a&#241;os de experiencia&#44; 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procedi&#233;ndose a continuaci&#243;n a exportar las respuestas al programa SPSS versi&#243;n 15&#46;0&#44; con el cual se ha realizado el an&#225;lisis estad&#237;stico de los datos&#46; Expresamos las variables cualitativas en n&#250;meros absolutos y porcentajes&#44; analiz&#225;ndose la asociaci&#243;n entre ellas con el test de Chi cuadrado&#46; Se consideraron estad&#237;sticamente significativos valores de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recibieron un total de 211 encuestas v&#225;lidas&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> mostramos las caracter&#237;sticas sociodemogr&#225;ficas de las personas que respondieron la encuesta&#46; Brevemente&#44; la mayor&#237;a de los respondedores fueron mujeres&#44; siendo el grupo de edad mayoritario el de 30-39 a&#241;os&#44; con una experiencia media como especialista en Endocrinolog&#237;a y Nutrici&#243;n menor de 10 a&#241;os&#44; y atendiendo la mayor&#237;a de los encuestados a 10-19 nuevos pacientes con enfermedad nodular tiroidea mensualmente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 69&#44;2&#37; de los respondedores indicaron que no exist&#237;a CAR-NT en su medio&#44; mientras que el 30&#44;8&#37; de los encuestados afirmaron que s&#237; exist&#237;a&#46; Entre los que respondieron de forma afirmativa a la existencia de CAR-NT&#44; en el 66&#44;2&#37; se realizaba ecograf&#237;a y PAAF en el mismo acto m&#233;dico&#44; mientras que en el 33&#44;8&#37; se realizaba la PAAF de forma diferida&#46; En la mayor parte de las CAR-NT el encargado de realizar la ecograf&#237;a tiroidea era el endocrin&#243;logo &#40;87&#44;7&#37;&#41;&#44; mientras que solo en un 12&#44;3&#37; de los casos era el radi&#243;logo&#46; Del mismo modo&#44; el 69&#44;2&#37; de los encuestados respondi&#243; que el endocrin&#243;logo realizaba la PAAF&#44; frente a un 21&#44;5&#37; de radi&#243;logos y un 9&#44;2&#37; de pat&#243;logos&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al estudio anal&#237;tico solicitado como valoraci&#243;n inicial en un n&#243;dulo tiroideo&#44; el 35&#44;5&#37; de los encuestados se decantar&#237;an por solicitar exclusivamente los niveles de hormona estimulante del tiroides &#40;TSH&#41;&#44; un 15&#44;2&#37; adicionar&#237;an anticuerpos antiperoxidasa tiroidea &#40;anti-TPO&#41;&#44; un 16&#44;9&#37; solicitar&#237;an TSH y tiroxina libre &#40;T4L&#41; y un 19&#44;4&#37; solicitar&#237;an TSH&#44; T4L y anti-TPO&#46; La mayor&#237;a &#40;65&#44;9&#37;&#41; de los encuestados no solicitar&#237;an calcitonina de forma rutinaria&#44; solo en casos de historia familiar de carcinoma medular o historia previa o actual de feocromocitoma o hiperparatiroidismo&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; el 22&#44;7&#37; de los encuestados indicaron que no utilizaban ning&#250;n sistema de clasificaci&#243;n ecogr&#225;fica del riesgo de malignidad en el n&#243;dulo tiroideo&#44; un 32&#44;7&#37; utilizaban los criterios de la <span class="elsevierStyleItalic">American Thyroid Association</span> &#40;ATA&#41;&#44; un 32&#44;2&#37; utilizaban el sistema <span class="elsevierStyleItalic">Thyroid Imaging Reporting and Data System</span> &#40;TI-RADS&#41; y solo un 1&#44;4&#37; el sistema <span class="elsevierStyleItalic">British Thyroid Association</span>&#59; el 9&#44;5&#37; restante utilizaban varias clasificaciones ecogr&#225;ficas&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Independientemente de la existencia o no de CAR-NT&#44; en la mayor parte de las instituciones la PAAF era realizada por el radi&#243;logo &#40;69&#44;2&#37;&#41;&#44; en un 24&#44;2&#37; la realizaba el endocrin&#243;logo y solo en un 5&#44;7&#37; de los casos el pat&#243;logo&#46; Asimismo&#44; en la mayor parte de los casos la PAAF se realizaba con control ecogr&#225;fico &#40;91&#44;5&#37;&#41;&#46; Respecto a la interpretaci&#243;n citol&#243;gica&#44; el 52&#44;1&#37; de los encuestados respondieron que la llevaba a cabo un cit&#243;logo experto y el 47&#44;9&#37; indicaron que la realizaba un pat&#243;logo general&#46; Adem&#225;s&#44; solo en el 35&#44;5&#37; de los casos se comprobaba <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> la idoneidad de la muestra para el diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tiempo medio en tener disponible el resultado citol&#243;gico&#44; la mayor&#237;a de los encuestados respondieron que se obten&#237;a en menos de una semana &#40;39&#44;3&#37;&#41; o entre una y 2 semanas &#40;37&#37;&#41;&#44; frente al 23&#44;7&#37; en los que el resultado se demoraba m&#225;s de 2 semanas&#46; Finalmente&#44; respecto a la citolog&#237;a&#44; el 93&#44;4&#37; de los encuestados indicaron utilizar el sistema Bethesda para la clasificaci&#243;n citol&#243;gica&#44; mientras que solamente el 8&#44;1&#37; refer&#237;an usar el an&#225;lisis molecular de forma habitual&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La existencia de CAR-NT se asoci&#243; con algunas diferencias cl&#237;nicas en relaci&#243;n con los centros sin CAR-NT&#59; la PAAF era realizada preferentemente por radi&#243;logos en los centros sin CAR-NT &#40;80&#44;8&#37;&#41;&#44; mientras que en los centros con CAR-NT lo hac&#237;an tanto radi&#243;logos &#40;43&#44;1&#37;&#41; como endocrin&#243;logos &#40;47&#44;7&#37;&#41; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001 para la comparaci&#243;n entre CAR-NT y consulta convencional&#41;&#46; Respecto a la interpretaci&#243;n de las citolog&#237;as tiroideas&#44; fue m&#225;s frecuente la presencia de un cit&#243;logo experto en los centros con CAR-NT que en los centros sin CAR-NT &#40;67&#44;7 vs&#46; 45&#44;2&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002&#41;&#46; No se encontraron&#44; sin embargo&#44; diferencias entre centros con o sin CAR-NT en la utilizaci&#243;n de sistemas de clasificaci&#243;n ecogr&#225;fica del riesgo&#44; sistema de clasificaci&#243;n citol&#243;gica&#44; uso de la ecograf&#237;a para guiar la punci&#243;n&#44; la comprobaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> de la idoneidad de la PAAF&#44; el tiempo medio para la disponibilidad del resultado citol&#243;gico o la posibilidad de realizar an&#225;lisis moleculares de forma rutinaria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n&#44; mostramos los resultados de los supuestos cl&#237;nicos planteados en la encuesta&#58;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Mujer de 48 a&#241;os&#44; sin antecedentes de inter&#233;s&#44; con un n&#243;dulo tiroideo de 1&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm detectado en ecograf&#237;a tiroidea&#44; hipoecoico&#44; s&#243;lido&#44; sin otros hallazgos y funci&#243;n tiroidea normal&#44; &#191;cu&#225;l ser&#237;a su actitud&#63;</span> El 70&#44;6&#37; de los encuestados solicitar&#237;an una PAAF&#44; frente al 28&#44;4&#37; que realizar&#237;an una reevaluaci&#243;n ecogr&#225;fica de dicho n&#243;dulo&#46; Asimismo&#44; ante la pregunta de cu&#225;ndo realizar&#237;an una nueva ecograf&#237;a en caso de decidir reevaluaci&#243;n ecogr&#225;fica&#44; un 52&#44;6&#37; lo har&#237;an en un plazo de 3 a 6 meses y un 95&#44;7&#37; lo har&#237;an a los 12 meses del diagn&#243;stico&#46; Siguiendo con este caso&#44; se plante&#243; si la actitud cl&#237;nica cambiar&#237;a si el paciente tuviese 85 a&#241;os y una buena calidad de vida&#59; el 63&#37; de los encuestados declararon que se sentir&#237;an menos predispuestos a solicitar la PAAF&#44; frente a un 37&#37; que refirieron que su actitud cl&#237;nica no cambiar&#237;a&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Ante un var&#243;n de 55 a&#241;os&#44; con n&#243;dulo s&#243;lido hipoecoico de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro&#44; con microcalcificaciones y m&#225;s alto que ancho&#44; donde se realiza PAAF con resultado de benignidad&#44; &#191;cu&#225;l ser&#237;a su seguimiento habitual&#63;</span> El 60&#44;2&#37; de los encuestados realizar&#237;an una nueva PAAF en la siguiente visita&#44; mientras que el 39&#44;8&#37; restante solo solicitar&#237;an una nueva PAAF ante cambios durante el seguimiento&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;les de los siguientes factores le har&#237;an plantear el alta a un paciente con n&#243;dulo tiroideo&#63;</span> El 8&#44;5&#37; de los encuestados no dar&#237;an de alta a un paciente con n&#243;dulo tiroideo&#44; el 65&#44;4&#37; lo plantear&#237;an tras 5 a&#241;os de seguimiento y PAAF benigna y el 19&#44;4&#37; lo plantear&#237;an en caso de un seguimiento de al menos 10 a&#241;os o 2 resultados de PAAF benignos&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">4&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Mujer de 42 a&#241;os con n&#243;dulo tiroideo solitario de 2&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; s&#243;lido&#44; hipoecoico&#44; sin calcificaciones&#44; sin factores de riesgo&#44; a la cual se le realiza una PAAF de dicho n&#243;dulo&#46; En caso de que el resultado de la PAAF fuera Bethesda I &#40;no diagn&#243;stica&#41;&#44; &#191;cu&#225;l ser&#237;a su actitud&#63;</span> El 89&#44;1&#37; de los encuestados repetir&#237;an la PAAF&#44; frente a un 9&#37; que har&#237;an seguimiento ecogr&#225;fico y un 1&#44;9&#37; que realizar&#237;an biopsia por aguja gruesa o hemitiroidectom&#237;a&#46; En el caso de repetir la PAAF&#44; el 68&#44;2&#37; lo har&#237;an en los 3 primeros meses&#44; frente a un 28&#44;9&#37; que lo har&#237;an entre los 6 y 12 meses&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">5&#46; <span class="elsevierStyleItalic">En el caso de que el resultado de la PAAF fuera Bethesda III &#40;atipia&#47;lesiones foliculares de significado incierto&#41;&#44; &#191;cu&#225;l ser&#237;a su actitud cl&#237;nica&#63;</span> En este supuesto&#44; el 50&#44;2&#37; repetir&#237;an la PAAF&#44; frente a un 35&#44;5&#37; que optar&#237;an por la opci&#243;n quir&#250;rgica &#40;preferentemente hemitiroidectom&#237;a&#41;&#46; Otras opciones&#44; como el seguimiento cl&#237;nico &#40;5&#44;7&#37;&#41;&#44; el an&#225;lisis molecular &#40;3&#44;8&#37;&#41; o la biopsia por aguja gruesa &#40;4&#44;7&#37;&#41;&#44; ser&#237;an minoritarias&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">6&#46; <span class="elsevierStyleItalic">En el caso de que el resultado de la PAAF fuera Bethesda IV &#40;neoplasia folicular o sospecha de neoplasia folicular&#41;&#44; &#191;cu&#225;l ser&#237;a su actitud&#63;</span> Un 65&#44;9&#37; optar&#237;an por una hemitiroidectom&#237;a y un 29&#44;9&#37; indicar&#237;an una tiroidectom&#237;a total&#46; De nuevo&#44; el an&#225;lisis molecular &#40;2&#44;8&#37;&#41; y la biopsia por aguja gruesa &#40;1&#44;4&#37;&#41; fueron opciones minoritarias&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">7&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#191;Qu&#233; factores cl&#237;nicos influir&#237;an en su decisi&#243;n por tiroidectom&#237;a total en vez de por hemitiroidectom&#237;a en el caso de obtener una citolog&#237;a indeterminada &#40;Bethesda III&#47;IV&#41;&#63;</span> Ante esta pregunta&#44; la mayor parte de los encuestados indicaron como factores relevantes la combinaci&#243;n de la presencia de adenopat&#237;as y nodularidad bilateral &#40;45&#37;&#41;&#44; as&#237; como la combinaci&#243;n del tama&#241;o&#44; la presencia de adenopat&#237;as y nodularidad bilateral &#40;19&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">8&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Ante una mujer de 64 a&#241;os&#44; sin historia de alto riesgo&#44; diagnosticada de bocio multinodular&#44; donde ecogr&#225;ficamente se visualizan al menos 6 n&#243;dulos con tama&#241;os entre 1 y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro &#40;distribuidos en ambos l&#243;bulos tiroideos&#41;&#44; s&#243;lidos&#44; hipoecoicos&#44; sin presencia de adenopat&#237;as y TSH 1&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;U&#47;ml &#40;normal 0&#44;5-4&#41;&#44; &#191;cu&#225;l ser&#237;a su actitud habitual&#63;</span> En este supuesto&#44; el 15&#44;2&#37; de los encuestados realizar&#237;an seguimiento ecogr&#225;fico&#44; el 53&#44;6&#37; solicitar&#237;an PAAF del n&#243;dulo de mayor tama&#241;o y un 16&#44;6&#37; solicitar&#237;an PAAF del n&#243;dulo dominante en cada l&#243;bulo tiroideo&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; evaluamos si exist&#237;an diferencias en el manejo del n&#243;dulo tiroideo en funci&#243;n del n&#250;mero de pacientes nuevos atendidos con enfermedad nodular o de la experiencia cl&#237;nica&#46; Aunque no se encontraron diferencias significativas seg&#250;n el n&#250;mero de pacientes atendidos&#44; por el contrario&#44; los encuestados con mayor experiencia cl&#237;nica &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20 a&#241;os&#41; solicitar&#237;an menos pruebas anal&#237;ticas en la evaluaci&#243;n inicial de un n&#243;dulo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;013&#41;&#44; retrasar&#237;an con m&#225;s frecuencia al menos a 12 meses tras el diagn&#243;stico el control ecogr&#225;fico evolutivo de un n&#243;dulo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; estar&#237;an menos predispuestos a repetir la PAAF ante una citolog&#237;a no diagn&#243;stica &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;039&#41; &#40;y si lo hicieran esperar&#237;an m&#225;s frecuentemente a los 6 meses&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002&#41; y ser&#237;an m&#225;s conservadores &#40;control ecogr&#225;fico o PAAF solo del n&#243;dulo dominante&#41; en el estudio de un bocio multinodular &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;030&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio presentamos los resultados de una encuesta nacional sobre diagn&#243;stico y tratamiento del n&#243;dulo tiroideo en Espa&#241;a&#44; impulsada desde el &#193;rea de Conocimiento de Tiroides de la SEEN&#46; En ella se ha evaluado la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual diagn&#243;stica y terap&#233;utica en el n&#243;dulo tiroideo y adem&#225;s se ha recabado informaci&#243;n sobre la existencia de CAR-NT y su organizaci&#243;n espec&#237;fica&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal objetivo en la evaluaci&#243;n diagn&#243;stica de un n&#243;dulo tiroideo es descartar malignidad&#44; siendo para ello fundamental seguir una estrategia coste-efectiva y sistem&#225;tica que nos permita diferenciar los n&#243;dulos benignos de los malignos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Tras realizar la anamnesis y la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; es necesario decidir qu&#233; pruebas complementarias deben llevarse a cabo&#46; Aunque la mayor parte de los n&#243;dulos tiroideos se acompa&#241;an de normofunci&#243;n tiroidea&#44; se debe realizar al menos una determinaci&#243;n de TSH&#59; si es normal&#44; no ser&#237;a necesario realizar ninguna determinaci&#243;n m&#225;s&#44; pero si est&#225; elevada&#44; se recomienda solicitar tambi&#233;n T4L y anticuerpos anti-TPO&#46; En caso de que la TSH estuviera suprimida&#44; adem&#225;s de solicitar los anticuerpos antirreceptor de TSH o <span class="elsevierStyleItalic">Thyroid Stimulating Inmunoglobulins</span> &#40;TSI&#41; y la triyodotironina libre&#44; se recomienda la realizaci&#243;n de una gammagraf&#237;a dado el bajo riesgo de malignidad de los n&#243;dulos hipercaptantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#44;12</span></a>&#46; En este sentido&#44; en nuestra encuesta observamos que la mayor&#237;a de los endocrin&#243;logos solicitar&#237;an los niveles de TSH&#44; tal como indican las gu&#237;as&#44; requiriendo adem&#225;s buena parte de ellos alguna otra determinaci&#243;n&#44; preferentemente anticuerpos anti-TPO o T4L&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Menci&#243;n aparte merece la calcitonina&#44; un excelente marcador de hiperplasia de c&#233;lulas C y&#44; por tanto&#44; de potencial utilidad cl&#237;nica en el carcinoma medular de tiroides&#46; La mayor&#237;a de las gu&#237;as cl&#237;nicas&#44; sin embargo&#44; no recomiendan su utilizaci&#243;n de forma rutinaria en el estudio del n&#243;dulo tiroideo y su utilidad como herramienta para optimizar el diagn&#243;stico del carcinoma medular sigue siendo a d&#237;a de hoy controvertida&#44; recomend&#225;ndose su determinaci&#243;n solo si existen datos de historia familiar de carcinoma medular o neoplasia endocrina m&#250;ltiple tipo 2 o si la PAAF es sospechosa de carcinoma medular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#44;13</span></a>&#46; Coherentemente&#44; la mayor&#237;a de los encuestados se decantar&#237;an por determinar calcitonina fundamentalmente en casos de sospecha de neoplasia endocrina m&#250;ltiple tipo 2 o historia de carcinoma medular&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las pruebas de imagen&#44; la ecograf&#237;a tiroidea es la t&#233;cnica de elecci&#243;n en el estudio del n&#243;dulo tiroideo&#44; ya que la evaluaci&#243;n de las caracter&#237;sticas ecogr&#225;ficas del n&#243;dulo nos permite establecer un nivel de riesgo de malignidad y&#44; por tanto&#44; orientar nuestra actitud a seguir&#46; Dado que es fundamental la unificaci&#243;n de criterios para la interpretaci&#243;n de las im&#225;genes ecogr&#225;ficas&#44; las diferentes gu&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a> proponen sistemas de estratificaci&#243;n del riesgo ecogr&#225;fico&#44; todas ellas basadas en el TI-RADS original de Horvath et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; que posteriormente ha sido modificado y optimizado por otras sociedades profesionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Cada sistema pone &#233;nfasis en unas caracter&#237;sticas determinadas y establece diferentes niveles de riesgo que permiten establecer la necesidad de PAAF o de seguimiento peri&#243;dico&#46; Las respuestas de los encuestados indican que el uso de estos sistemas de clasificaci&#243;n est&#225; bastante extendido en nuestro medio&#44; siendo el m&#225;s utilizado el sistema ATA&#46; Quiz&#225; esta preferencia podr&#237;a estar en relaci&#243;n con que es un sistema con un enfoque m&#225;s cl&#237;nico e informa sobre el grado de sospecha de forma m&#225;s directa &#40;benigno&#44; muy baja sospecha&#44; baja sospecha&#44; sospecha intermedia o alta sospecha&#41;&#46; Aun as&#237;&#44; el porcentaje de centros en los que no se utiliza ning&#250;n sistema de clasificaci&#243;n ecogr&#225;fica no es nada despreciable&#44; rondando el 23&#37;&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del mismo modo&#44; a fin de unificar criterios diagn&#243;sticos&#44; las gu&#237;as tambi&#233;n recomiendan el uso de una clasificaci&#243;n citol&#243;gica en el n&#243;dulo tiroideo&#46; Aunque existen otras clasificaciones diferentes del sistema Bethesda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; esta es la m&#225;s extendida a d&#237;a de hoy y es la recomendada por la ATA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En este sentido&#44; las respuestas de la encuesta demuestran que en nuestro medio se utiliza mayoritariamente el sistema Bethesda&#44; independientemente de qui&#233;n realice el an&#225;lisis citol&#243;gico o de la existencia o no de CAR-NT&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la evaluaci&#243;n del n&#243;dulo tiroideo es fundamental seguir una estrategia coste-efectiva y sistem&#225;tica&#44; recomend&#225;ndose la implementaci&#243;n de equipos multidisciplinares que trabajen conjuntamente en unidades de alta resoluci&#243;n o bien de forma coordinada en consultas convencionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; Es por ello que desde hace algunos a&#241;os se vienen creando en nuestro medio CAR-NT&#44; que han demostrado ser una opci&#243;n eficiente y &#250;til para la evaluaci&#243;n del n&#243;dulo tiroideo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;16</span></a>&#46; Del mismo modo&#44; los endocrin&#243;logos se est&#225;n incorporando cada vez m&#225;s a la pr&#225;ctica de la ecograf&#237;a tiroidea&#44; como estrategia para optimizar la atenci&#243;n al paciente con enfermedad nodular tiroidea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;17</span></a>&#46; En la encuesta&#44; aproximadamente el 30&#37; de los respondedores indicaron que trabajaban en el marco de una CAR-NT&#44; siendo mayormente el endocrin&#243;logo el encargado de realizar la ecograf&#237;a y la PAAF&#46; Estos datos&#44; sin embargo&#44; debemos interpretarlos con prudencia&#44; ya que es posible que los respondedores de la encuesta est&#233;n especialmente interesados en la enfermedad nodular tiroidea y muchos de ellos incluso dedicados al n&#243;dulo tiroideo en consultas de CAR-NT&#44; siendo la implantaci&#243;n real de las CAR-NT en nuestro medio menor a la indicada en la encuesta&#46; En cualquier caso&#44; tal como observamos en nuestros resultados&#44; s&#237; que parece que es m&#225;s frecuente que el endocrin&#243;logo est&#233; implicado en la realizaci&#243;n de la ecograf&#237;a y la PAAF cuando dispone de CAR-NT y tambi&#233;n es m&#225;s frecuente la presencia de un cit&#243;logo experto en estas consultas monogr&#225;ficas&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; a trav&#233;s de una serie de supuestos cl&#237;nicos&#44; se evalu&#243; si la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria de los encuestados se ajustaba a las recomendaciones de las gu&#237;as m&#225;s utilizadas en el manejo del n&#243;dulo tiroideo&#46; En el primer supuesto&#44; que trata de un n&#243;dulo de sospecha intermedia por su hipoecogenicidad en una mujer de 48 a&#241;os&#44; observamos que la mayor&#237;a de los encuestados se ajustan a las recomendaciones de la ATA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> o el Korean TI-RADS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; aunque casi un 30&#37; de los respondedores optar&#237;an por una reevaluaci&#243;n ecogr&#225;fica del n&#243;dulo&#46; Por otra parte&#44; las gu&#237;as recomiendan seguimiento ecogr&#225;fico en todos los n&#243;dulos de sospecha intermedia&#44; independientemente de si se realiza o no PAAF&#44; y as&#237;&#44; los encuestados coincidieron mayoritariamente en hacerlo dentro del primer a&#241;o tras el diagn&#243;stico&#46; Aunque no hay un consenso entre las diferentes gu&#237;as sobre la periodicidad del seguimiento&#44; la mayor parte de los encuestados prefirieron hacerlo a corto-medio plazo&#46; Al cambiar el supuesto modificando la edad del paciente a 85 a&#241;os&#44; m&#225;s de la mitad de los encuestados adoptar&#237;an una actitud m&#225;s conservadora&#44; probablemente pensando en la baja probabilidad de la relevancia cl&#237;nica de un diagn&#243;stico eventual de malignidad en un paciente con edad avanzada&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el segundo supuesto se plante&#243; un paciente de 55 a&#241;os con un n&#243;dulo de alta sospecha de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm con PAAF benigna&#46; En esta situaci&#243;n&#44; las gu&#237;as recomiendan la punci&#243;n en tama&#241;o nodular por encima de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y&#44; en caso de citolog&#237;a benigna&#44; repetir la PAAF en un plazo de 6-12 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Sin embargo&#44; llama la atenci&#243;n que casi el 40&#37; de los encuestados no repetir&#237;an la PAAF&#44; salvo que el n&#243;dulo presentara cambios en el seguimiento ecogr&#225;fico&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro supuesto cl&#237;nico se explor&#243; la actitud de los encuestados frente a determinados resultados citol&#243;gicos en un n&#243;dulo de sospecha intermedia en una mujer de 42 a&#241;os&#46; Es interesante destacar que la mayor parte de los encuestados repetir&#237;an la PAAF en caso de que la citolog&#237;a fuera no diagn&#243;stica &#40;Bethesda I&#41;&#44; y adem&#225;s lo har&#237;an de forma precoz&#44; entre los primeros 3 a 6 meses&#44; tal y como recomienda la gu&#237;a de la ATA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Sin embargo&#44; un peque&#241;o porcentaje de encuestados no repetir&#237;an la PAAF&#44; sino que har&#237;an un seguimiento ecogr&#225;fico&#44; que tambi&#233;n podr&#237;a constituir una opci&#243;n v&#225;lida teniendo en cuenta que el n&#243;dulo no es de alta sospecha y no hay factores de riesgo asociados&#46; Si este mismo n&#243;dulo tuviera una citolog&#237;a compatible con atipia de significado indeterminado &#40;Bethesda III&#41;&#44; los encuestados coincidieron de forma mayoritaria con la gu&#237;a de la ATA&#44; que recomienda observaci&#243;n con ecograf&#237;a y&#47;o PAAF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Sin embargo&#44; alrededor de un 35&#37; optar&#237;an por cirug&#237;a diagn&#243;stica&#46; Finalmente&#44; respecto a este supuesto&#44; si la citolog&#237;a fuera una neoplasia folicular&#47;sospecha de neoplasia folicular &#40;Bethesda IV&#41;&#44; la recomendaci&#243;n habitual en las gu&#237;as cl&#237;nicas es realizar cirug&#237;a&#44; cuya extensi&#243;n puede ser variable en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas y las preferencias de cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; M&#225;s del 60&#37; de los encuestados se decant&#243; por la hemitiroidectom&#237;a como opci&#243;n preferente&#46; Es destacable tambi&#233;n que una buena parte de los encuestados consider&#243; como factores importantes para decantarse por una tiroidectom&#237;a total la presencia de adenopat&#237;as o el tama&#241;o&#44; que son factores de riesgo claramente reconocidos en las diferentes gu&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;10</span></a>&#46; Muchos de los participantes en la encuesta tambi&#233;n consideraron importante la presencia de nodularidad bilateral para decantarse por la tiroidectom&#237;a total&#46; Si bien es cierto que el riesgo de malignidad en el bocio multinodular es similar al del n&#243;dulo &#250;nico&#44; se puede explicar esta preferencia por la tiroidectom&#237;a total en citolog&#237;as indeterminadas para evitar cirug&#237;as en 2 tiempos&#44; que puedan asociarse a mayores complicaciones posquir&#250;rgicas&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n relacionado con la multinodularidad&#44; se present&#243; un caso de bocio multinodular&#44; donde habitualmente las gu&#237;as indican que se deber&#237;an analizar los n&#243;dulos de mayor tama&#241;o o con caracter&#237;sticas de malignidad en cada l&#243;bulo&#44; salvo que sean n&#243;dulos de muy baja sospecha&#44; coalescentes y con poco par&#233;nquima sano entre ellos&#44; donde ser&#237;a una opci&#243;n correcta el seguimiento ecogr&#225;fico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;10</span></a>&#46; Sin embargo&#44; solo el 16&#37; de nuestros encuestados realizar&#237;an PAAF en ambos l&#243;bulos&#44; decant&#225;ndose la mayor&#237;a por analizar solo el n&#243;dulo de mayor tama&#241;o&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; la comparaci&#243;n de los resultados en funci&#243;n de la experiencia cl&#237;nica o del n&#250;mero de pacientes nuevos atendidos muestra datos interesantes&#44; ya que los encuestados con mayor experiencia solicitar&#237;an menos pruebas anal&#237;ticas&#44; demorar&#237;an m&#225;s las revisiones ecogr&#225;ficas&#44; ser&#237;an menos proclives a repetir una PAAF no diagn&#243;stica y ser&#237;an m&#225;s conservadores en el estudio del bocio multinodular&#46; En este punto consideramos que estos resultados son l&#243;gicos&#44; ya que la experiencia cl&#237;nica posiblemente influya en la pr&#225;ctica cl&#237;nica y en las decisiones diagnosticoterap&#233;uticas&#46; As&#237;&#44; es plausible pensar que la actuaci&#243;n cl&#237;nica del facultativo con mayor experiencia no est&#233; tan estrechamente ligada a las recomendaciones de las gu&#237;as cl&#237;nicas&#47;consensos y est&#233; matizada por la experiencia y el buen juicio cl&#237;nico desarrollado a lo largo de los a&#241;os de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio presenta algunas limitaciones que hay que resaltar&#46; La principal es la relativamente baja tasa de respuestas obtenidas &#40;211 encuestas v&#225;lidas recibidas sobre un total de aproximadamente 1&#46;700 socios de la SEEN&#59; tasa de respuesta del 12&#44;4&#37;&#41;&#46; Respecto a esta cuesti&#243;n&#44; hay que se&#241;alar que la SEEN no est&#225; conformada solamente por endocrin&#243;logos cl&#237;nicos&#44; ya que participan otros profesionales&#44; como m&#233;dicos de familia&#44; pediatras&#44; bi&#243;logos&#44; etc&#46;&#44; y adem&#225;s puede ocurrir que un porcentaje importante de endocrin&#243;logos no hayan considerado responder la encuesta por estar alejados de la enfermedad tiroidea en su pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual &#40;dedicaci&#243;n preferente a nutrici&#243;n&#44; diabetes&#44; obesidad&#44; docencia&#44; o sin actividad cl&#237;nica&#41;&#46; Por otra parte&#44; la relativa baja tasa de respuesta que hemos obtenido en esta encuesta es&#44; sin embargo&#44; una situaci&#243;n frecuente&#44; que puede estar motivada por falta de tiempo&#47;inter&#233;s de los potenciales participantes&#46; As&#237;&#44; en una encuesta realizada en el a&#241;o 2015 entre m&#225;s de 19&#46;000 miembros de la ATA&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">Endocrine Society</span> y la <span class="elsevierStyleItalic">American Association of Clinical Endocrinologists&#44;</span> se obtuvo un total de 821 respuestas v&#225;lidas&#44; suponiendo una tasa de respuesta del 4&#44;12&#37; &#40;claramente menor que la nuestra&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Otra posible limitaci&#243;n del presente estudio es que pueda existir el sesgo derivado de que los respondedores de la encuesta sean profesionales m&#225;s interesados en la enfermedad nodular tiroidea o que incluso trabajen en una CAR-NT&#46; Como fortalezas de la encuesta&#44; destacamos su car&#225;cter nacional&#44; y que nos ofrece una imagen global del manejo del n&#243;dulo tiroideo en nuestro entorno&#44; evaluando adem&#225;s el estado actual de las CAR-NT&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; en esta encuesta sobre el manejo del n&#243;dulo tiroideo en Espa&#241;a encontramos que la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual en nuestro entorno es concordante con la mayor&#237;a de las recomendaciones de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica de n&#243;dulo tiroideo&#44; aunque existen ciertas &#225;reas de mejora&#46; Por otra parte&#44; la CAR-NT es una estructura con una creciente introducci&#243;n en nuestro medio&#44; siendo el endocrin&#243;logo el responsable fundamental de realizar las ecograf&#237;as y las PAAF&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Financiaci&#243;n</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ana Mar&#237;a G&#243;mez P&#233;rez es receptora de un contrato de refuerzo a la actividad investigadora del Servicio Andaluz de Salud &#40;SAS&#41; &#40;B-0033-2014&#41;&#59; Jos&#233; Carlos Fern&#225;ndez-Garc&#237;a es receptor de un contrato de investigador cl&#237;nico del SAS &#40;B-0003-2017&#41;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de intereses</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses en relaci&#243;n con este documento&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>211&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">25&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Declina responder&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">A&#241;os de experiencia como especialista en Endocrinolog&#237;a y Nutrici&#243;n &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">44&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">25&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Declina responder&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Declina responder&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Consulta convencional &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">54&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Qui&#233;n realiza la PAAF&#63;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Radiolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">43&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">81&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anatom&#237;a Patol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Endocrinolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">47&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Utiliza alg&#250;n sistema de clasificaci&#243;n ecogr&#225;fica&#63;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;071</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ATA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>BTA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TI-RADS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Varias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Se comprueba la idoneidad de la PAAF in situ&#63;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">61&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">65&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;555</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Se utiliza la ecograf&#237;a para guiar la PAAF&#63;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;065</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">96&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">89&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Qu&#233; sistema de clasificaci&#243;n citol&#243;gica se utiliza&#63;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bethesda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">93&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">93&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;929</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>BTA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tiempo medio en d&#237;as para obtener el resultado citol&#243;gico</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">39&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;710</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7-15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15-30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Se utiliza an&#225;lisis molecular de forma rutinaria&#63;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">92&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">91&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;897</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo
ISSN: 25300164
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.endinu.2019.10.003
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 25 5 30
2024 Octubre 244 17 261
2024 Septiembre 272 44 316
2024 Agosto 190 32 222
2024 Julio 283 46 329
2024 Junio 256 42 298
2024 Mayo 411 46 457
2024 Abril 332 52 384
2024 Marzo 280 32 312
2024 Febrero 269 50 319
2024 Enero 311 24 335
2023 Diciembre 301 24 325
2023 Noviembre 349 25 374
2023 Octubre 413 58 471
2023 Septiembre 246 49 295
2023 Agosto 241 33 274
2023 Julio 238 24 262
2023 Junio 325 64 389
2023 Mayo 391 46 437
2023 Abril 292 26 318
2023 Marzo 326 57 383
2023 Febrero 155 38 193
2023 Enero 144 23 167
2022 Diciembre 165 37 202
2022 Noviembre 202 42 244
2022 Octubre 169 50 219
2022 Septiembre 180 53 233
2022 Agosto 164 69 233
2022 Julio 165 89 254
2022 Junio 221 94 315
2022 Mayo 188 56 244
2022 Abril 215 113 328
2022 Marzo 233 102 335
2022 Febrero 170 44 214
2022 Enero 336 118 454
2021 Diciembre 216 65 281
2021 Noviembre 259 80 339
2021 Octubre 407 102 509
2021 Septiembre 248 93 341
2021 Agosto 227 66 293
2021 Julio 189 74 263
2021 Junio 180 80 260
2021 Mayo 239 75 314
2021 Abril 738 110 848
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2021 Enero 7 1 8
2020 Diciembre 1 2 3
2020 Noviembre 7 4 11
2020 Octubre 21 0 21
2020 Septiembre 9 1 10
2020 Agosto 31 5 36
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2020 Marzo 0 9 9
2020 Febrero 0 16 16
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