Carta científica
Hipotiroidismo consuntivo en paciente con hipotiroidismo primario previo
Consumptive hypothyroidism in patient with previous primary hypothyroidism
Soralla Civantos Modinoa,b,
, María Santiaga Pacheco Delgadoc, Juan Antonio Martínez-Piñeiro Muñozd, Emilia Cancer Minchota, Gloria Cánovas Molinaa, Azucena Rodríguez Roblesa
Autor para correspondencia
a Sección de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario de Fuenlabrada, Fuenlabrada, Madrid, España
b Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Quirónsalud Madrid, Pozuelo de Alarcón, Madrid, España
c Servicio de Análisis Clínicos, Hospital Universitario de Fuenlabrada, Fuenlabrada, Madrid, España
d Servicio de Cirugía General y Digestivo, Hospital Universitario de Fuenlabrada, Fuenlabrada, Madrid, España
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La vida media de esta enzima es de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y se encarga de convertir la tetrayodotironina (T4) en triyodotironina reversa (T3r) y la triyodotironina (T3) en diyodotirosina (T2) ambas formas inactivas. Esto estimula el <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span> positivo a nivel hipofisario aumentando los niveles de <span class="elsevierStyleItalic">Thyroid-stimulating hormone</span> (TSH) que estimula la producción de la hormona tiroidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Esta enzima se expresa de forma fisiológica en tejido placentario, endometrio uterino y sistema nervioso central, pero existen tumores con sobreexpresión de D3 sobrepasando la capacidad secretora del tiroides dando lugar al hipotiroidismo por consumo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación presentamos un caso de hipotiroidismo consuntivo en una paciente con un hipotiroidismo primario autoinmune previo.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una paciente de 64 años, sin antecedentes personales ni familiares de interés, que acude a endocrinología por hipotiroidismo primario de difícil control. En la anamnesis dirigida presenta un hipotiroidismo primario autoinmune diagnosticado desde hacía 15 años en tratamiento habitual con levotiroxina 125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/día. En los últimos 2 años había precisado aumento de dosis de forma progresiva hasta llegar a 325<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/día. En la analítica inicial en endocrinología se objetiva: TSH: 5,2 (RN: 0,38-5,33)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μUI/ml; T4L: 1,45 (RN: 0,61-1,12)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/dl; T3L: 2,6 (RN: 2,5-3,9)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml; anticuerpos anti-TPO: 183 (RN: 0-9)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/ml. En la visita inicial la paciente se encuentra asintomática salvo discreta astenia y con una exploración física sin evidencia de hallazgos patológicos salvo bocio grado 2, sin nódulos.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que inicialmente presenta niveles de T4L elevados, se reduce la dosis de levotiroxina de 325 a 225<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/día. La TSH se eleva hasta 134<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μUI/ml, por lo que se decide aumentar a 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/día. A pesar de las dosis altas de levotiroxina, la TSH se mantiene muy elevada con lo que se continúa avanzando en el proceso diagnóstico. La evolución de los niveles hormonales y la dosis de levotiroxina se resume en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente asegura buena adhesión terapéutica, sin tratamientos que alteren la absorción de la levotiroxina. Las pruebas solicitadas para descartar enfermedades vinculadas a malabsorción resultan negativas (<span class="elsevierStyleItalic">Helicobacter pylori,</span> enfermedad celíaca y gastritis crónica). Se descartaron interferencias con el método de laboratorio, obteniendo los mismos resultados de hormonas tiroideas mediante mediciones con técnicas diferentes. Se descarta la presencia de macro-TSH mediante precipitación con polietilenglicol (PEG). Aunque las hormonas periféricas están en rango normal/bajo, ante el aumento progresivo de niveles de TSH se plantea la posibilidad de un tumor productor de TSH (TSHoma) coexistente con un hipotiroidismo primario de base. La RMN hipofisaria muestra un microadenoma de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. Se realiza un test de estimulación con TRH habiendo suspendido la levotiroxina previamente: Determinación basal TSH: 303,59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l, T4L: 0,19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/dl y T3L: 1,76<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml. Niveles de TSH a los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min: 391,1, a los 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min: 406,6, a los 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min: 333,6 y a los 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min: 302,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l. El resultado del estímulo resulta normal descartando la presencia de TSHoma. El resto del perfil hipofisario es normal.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la evolución, la paciente comienza a referir dolor en el flanco izquierdo, por lo que se solicita una ecografía y posteriormente una TC abdominal que identificó una masa intraabdominal de 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, polilobulada, bien definida y heterogénea peritoneal muy vascularizada que desplaza las estructuras vecinas sin infiltración. Ante la sospecha de hipotiroidismo consuntivo se modificó el tratamiento añadiendo liotironina sódica (Cynomel®) 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/1 comp cada/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y levotiroxina líquida para facilitar su absorción (levotiroxina Serb®) 240<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/día. Se solicita determinación de T3 reversa con un resultado de 1,28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml (RN adultos: 0,09-0,35) lo que confirma la sospecha diagnóstica. Tras realizar una biopsia con resultado de neoplasia mesenquimal fusocelular de patrón hemangiopericitoide con componente adipocítico, se realiza extirpación de la tumoración intraabdominal, sin complicaciones. En la anatomía patológica se describe un tumor fibroso solitario productor de grasa, bien delimitado de 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y 3.050<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g, sin invasión vascular. Tras la intervención es preciso reducir drásticamente la dosis de levotiroxina hasta 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/día logrando el equilibrio en las pruebas de función tiroidea con esta dosis. La paciente actualmente se encuentra asintomática y sin datos de recidiva tumoral.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hipotiroidismo consuntivo es una entidad rara que se ha descrito fundamentalmente en niños con hemangiomas y hemangioendoteliomas hepáticos donde existe sobreexpresión tumoral de desyodinasa de la tironina tipo 3 (D3)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Esta enzima inactiva la T4 y la T3 convirtiéndolas en T3 reversa y T2, respectivamente estimulando la TSH por <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span> positivo. En pacientes con un tiroides competente se puede producir una compensación parcial aumentando la producción hormonal. En pacientes con hipotiroidismo primario de base, se induce un hipotiroidismo severo que obliga a aumentar el tratamiento hasta dosis suprafisiológicas siendo necesario combinar levotiroxina y liotironina en la mayoría de los casos. En adultos encontramos en la literatura tan solo 7 casos publicados de hipotiroidismo por consumo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>: un hemangioma y un hemangioendotelioma hepáticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>, 3 casos de tumores de GIST<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7–9</span></a> y 2 casos de tumores fibrosos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,10</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tumor fibroso solitario es una neoplasia infrecuente de partes blandas que tiene su origen en los fibroblastos, y que generalmente se presenta como una masa abdominal bien definida, sólida e hipervascularizada. Es de crecimiento lento y asintomático, por lo que es frecuente el diagnóstico por compresión de órganos vecinos. El tratamiento es quirúrgico, y el pronóstico suele ser bueno. No obstante, un 15-20% de los casos puede tener un comportamiento maligno con recurrencias locales o metástasis a distancia, por lo que se recomienda seguimiento al menos durante 10 años.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hipotiroidismo consuntivo debe ser sospechado en pacientes con TSH elevada, T4L y T3L en rango normal/bajo, T3 reversa elevada y que requieran tratamiento con dosis excepcionalmente altas de hormona tiroidea. El tratamiento de esta entidad se logra actuando sobre el tumor que la produce. En niños con hipotiroidismo por consumo es más frecuente encontrar tumores vasculares que responden bien al tratamiento médico. En adultos son más frecuentes los tumores sólidos siendo el tratamiento quirúrgico el de elección.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, el hipotiroidismo consuntivo se puede considerar un síndrome paraneoplásico raro, que en ocasiones se presenta como primer signo del tumor, especialmente en neoplasias asintomáticas como los tumores fibrosos, por lo que debemos tenerlo en cuenta en el diagnóstico diferencial del hipotiroidismo.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 3440 "Ancho" => 2350 "Tamanyo" => 356113 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Relación entre los niveles de TSH, T4L, T3L y el tratamiento médico (levotiroxina, liotironina) y quirúrgico.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Studies of molecular mechanisms associated with increased deiodinase 3 expression in a case of consumptive hypothyroidism" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "D.K. 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|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 43 | 16 | 59 |
| 2024 Septiembre | 89 | 15 | 104 |
| 2024 Agosto | 78 | 11 | 89 |
| 2024 Julio | 78 | 17 | 95 |
| 2024 Junio | 65 | 17 | 82 |
| 2024 Mayo | 65 | 18 | 83 |
| 2024 Abril | 66 | 15 | 81 |
| 2024 Marzo | 82 | 25 | 107 |
| 2024 Febrero | 78 | 24 | 102 |
| 2024 Enero | 97 | 30 | 127 |
| 2023 Diciembre | 65 | 19 | 84 |
| 2023 Noviembre | 93 | 28 | 121 |
| 2023 Octubre | 144 | 50 | 194 |
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| 2023 Enero | 78 | 21 | 99 |
| 2022 Diciembre | 62 | 15 | 77 |
| 2022 Noviembre | 73 | 29 | 102 |
| 2022 Octubre | 121 | 28 | 149 |
| 2022 Septiembre | 62 | 29 | 91 |
| 2022 Agosto | 70 | 32 | 102 |
| 2022 Julio | 40 | 14 | 54 |
| 2022 Junio | 54 | 12 | 66 |
| 2022 Mayo | 40 | 10 | 50 |
| 2022 Abril | 39 | 23 | 62 |
| 2022 Marzo | 50 | 14 | 64 |
| 2022 Febrero | 27 | 3 | 30 |
| 2022 Enero | 40 | 8 | 48 |
| 2021 Diciembre | 34 | 10 | 44 |
| 2021 Noviembre | 48 | 11 | 59 |
| 2021 Octubre | 48 | 17 | 65 |
| 2021 Septiembre | 55 | 12 | 67 |
| 2021 Agosto | 21 | 5 | 26 |
| 2021 Julio | 29 | 17 | 46 |
| 2021 Junio | 11 | 2 | 13 |
| 2021 Mayo | 3 | 2 | 5 |
| 2021 Abril | 3 | 0 | 3 |
| 2021 Marzo | 4 | 2 | 6 |
| 2021 Febrero | 5 | 2 | 7 |
| 2021 Enero | 7 | 0 | 7 |
| 2020 Diciembre | 2 | 2 | 4 |
| 2020 Octubre | 0 | 2 | 2 |
| 2020 Septiembre | 0 | 1 | 1 |
| 2020 Julio | 0 | 3 | 3 |
| 2020 Marzo | 0 | 4 | 4 |
| 2020 Febrero | 0 | 15 | 15 |
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