Retraso diagnóstico y terapéutico en el hiperparatiroidismo primario. Un problema no resuelto

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En todos ellos se ha mantenido como criterio para la intervención la edad, el nivel de calcemia y la nefrolitiasis. Sin embargo, la consideración de la calciuria (y su límite) y la densidad ósea (y su localización) han variado a lo largo de estos consensos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">4–7</a>. Más recientemente, en 2016, la Asociación Americana de Cirujanos Endocrinos propuso la paratiroidectomía en todos los casos en que la intervención tenga un riesgo asumible en función del beneficio y del coste-efectividad frente a la vigilancia y la terapia con cinacalcet y antirreabsortivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">8</a>.Debido al mencionado incremento diagnóstico, en la actualidad la forma más frecuente de presentación del HPTP reside en este patrón de enfermedad subclínica, solo manifiesta por alteraciones analíticas comúnmente inadvertidas, pese a tratarse de la causa más prevalente de hipercalcemia en pacientes no hospitalizados. Esto conlleva que se trate de una enfermedad infradiagnosticada, y en consecuencia infratratada, como se revela en recientes publicaciones donde numerosos pacientes con hipercalcemia documentada permanecen sin ser diagnosticados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">9,10</a>. Esta demora diagnóstica puede favorecer la progresión del HPTP, con cuadros clínicos floridos, e incrementar el riesgo de desarrollar las complicaciones asociadas a la enfermedad durante ese intervalo de tiempo en ausencia de una intervención.Para tratar de analizar este fenómeno realizamos una revisión retrospectiva de una serie de pacientes con HPTP, intervenidos mediante la evaluación de los historiales analíticos y clínicos previos a su derivación a la consulta de endocrinología. El objetivo principal del estudio es identificar la demora en el diagnóstico, y el subsecuente tratamiento quirúrgico de al menos un año hasta su derivación a la consulta de endocrinología. Los objetivos secundarios incluyen evaluar si los pacientes con demora diagnóstica presentan una mayor morbilidad asociada, o si esta es más severa que en aquellos pacientes remitidos más prematuramente.MétodosEl Comité Ético de Investigación Clínica del centro hospitalario autorizó la realización de este estudio. Todos los pacientes habían dado su consentimiento por escrito para la intervención quirúrgica, y autorizado el uso de los datos referentes a su enfermedad con fines de investigación.Se trata de un estudio observacional retrospectivo que incluye todos los pacientes intervenidos con diagnóstico cierto de HPTP en un centro de tercer nivel, en el periodo comprendido entre el 1 de febrero de 2015 y el 31 de mayo de 2018. Se usaron los registros informáticos de historia clínica electrónica. En todos los pacientes se evaluaron los registros de asistencia a consultas previas en otros servicios (incluidos Urgencias y Atención Primaria), los ingresos hospitalarios previos con sus informes de alta, las exploraciones radiológicas y todas las analíticas accesibles a través del sistema Osabide Global. Este sistema reúne los historiales clínicos de atención especializada, tanto ambulatoria como hospitalaria, de todos los pacientes desde el año 2012, y permite el acceso a los episodios recogidos a través de atención primaria desde el año 2003, así como las pruebas de imagen, informes de alta hospitalaria y analíticas desde 1998. De los historiales clínicos de atención primaria, por medio de la codificación de diagnósticos, se determinó específicamente la presencia del diagnóstico de nefrolitiasis/cólico renal, con valoración individual de los episodios. De los parámetros bioquímicos recogidos desde 1998 en el sistema Omega se identificaron todas las calcemias determinadas antes de la derivación a consulta de endocrinología y su fecha; la fosfatasa alcalina más cercana a la derivación y la simultánea a la primera calcemia elevada si había sido realizada, la fecha de la primera determinación de paratohormona intacta (PTH), la concentración plasmática de creatinina en el análisis que originó la derivación a consulta y en el correspondiente a la primera calcemia elevada detectada. En los análisis posteriores a 2010 se obtuvo el filtrado glomerular estimado (FGE) por la fórmula de MDRD-4.La calcemia se determinó mediante autoanalizador automatizado con un límite superior de normalidad de 10,4mg/dl. La fosfatasa alcalina con la misma metodología, con un límite superior de 104UI/l en adultos. Se consideró criterio de insuficiencia renal un FGE por la fórmula de MDRD-4<60ml/min, y en los años previos a 2010 una cifra de creatinina superior a 1,4mg/dl en mujeres y 1,5mg/dl en hombres. La determinación de la PTH se realizó mediante un inmunoanálisis comercial con límite superior de 65pg/ml.No se recogieron las calciurias en orina de 24horas ni los estudios densitométricos, por la habitual ausencia de este dato en la fecha de la primera hipercalcemia y en el momento de ser derivados a consulta, y por abarcar el periodo del estudio retrospectivo años en los que en los diferentes consensos no siempre incluían estos parámetros como criterio de tratamiento quirúrgico, o les daban diferentes límites<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">7</a>.El intervalo de hasta 12 meses entre la detección de la primera hipercalcemia y la derivación del paciente para su evaluación en endocrinología se consideró como criterio de una correcta actuación. Cuando este intervalo era superior se trató como una derivación inadecuadamente demorada. Este límite se aplicó por el frecuente hábito de comprobar la hipercalcemia en un segundo análisis por parte del médico remitente, usualmente en un intervalo inferior a 12 meses y acompañada de la petición de una PTH simultánea. En los pacientes con hipercalcemia previa (definida como calcio total sérico≥10,4mg/dl más de 12 meses antes de su derivación) se calcularon los meses entre la primera determinación patológica y su derivación a la consulta de endocrinología, así como el intervalo desde la fecha de la primera hipercalcemia hasta la fecha de la primera determinación de PTH. También se evalúo el intervalo entre la última calcemia normal registrada en su historial bioquímico y la primera elevada en los 49 pacientes que disponían de este dato.En todos los pacientes se analizó la presencia de los siguientes 4 criterios de tratamiento quirúrgico (CTQ), tanto en la fecha de la primera hipercalcemia detectada como en el momento de su derivación: edad≤50 años en el momento del análisis, calcemia≥11,4mg/dl en mayores de 50 años, nefrolitiasis (por técnica de imagen o por cólico renal documentado) e insuficiencia renal acorde a los parámetros definidos anteriormente. La calciuria y la densitometría no se valoraron como criterios de indicación de paratiroidectomía por las razones previamente expuestas.Los pacientes con hipercalcemia constatada al menos un año antes de su derivación, y al menos con un CTQ, se incluyeron como el grupo de cirugía inadecuadamente demorada (grupo 1). Los pacientes con hipercalcemia previa, pero sin ninguno de los 4 criterios considerados como indicación de tratamiento quirúrgico en ese momento, se incluyeron como grupo 2. Los pacientes con calcemias previas documentadas normales formaban el grupo 3 y los pacientes sin calcemias previas registradas, con un intervalo hasta su derivación a consulta superior a 12 meses, constituyeron el grupo 4. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> resume estos 4 grupos.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>El tratamiento estadístico de los datos para las variables continuas (edad, calcemia, intervalos de tiempo y fosfatasa alcalina) se hizo mediante el cálculo de medias y desviaciones estándar. Para su comparación se empleó la «t» de Student. Para las variables cualitativas, como la comparación por sexos o la presencia de nefrolitiasis, se utilizó el test exacto de Fisher. Se consideró significativa una p<0,05. Todos los cálculos se realizaron con el sistema SPSS V.23 (SPSS, Chicago, IL, EE. UU.).ResultadosSe analizaron 116 pacientes intervenidos por HPTP en el mismo centro hospitalario desde el 1 de febrero de 2015 al 31 de mayo de 2018.De estos 116 pacientes 84 (72,4%) disponían de determinaciones de calcio con un intervalo superior a los 12 meses antes de la fecha de su derivación a consulta de endocrinología, mientras que 32 (27,6%) no las tenían. De estos 84 pacientes 66 estaban en rango de hipercalcemia (56,9% del total) y 18 (13,8%) de ellos presentaban un calcio sérico<10,4g/dl (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Aquellos que presentaban hipercalcemia tuvieron una demora media de 58 meses (rango: 14-166 meses) hasta su remisión a la consulta de endocrinología desde la fecha de esa primera calcemia patológica. Siete de los casos (6% del total) presentaban una demora superior a los 10 años.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>De los 66 pacientes con hipercalcemia presente más de 12 meses antes de su evaluación, 23 (33,9%) no presentaban ninguno de los 4 CTQ considerados, mientras que 43 de los 66 (66,1%) reunían al menos un CTQ en el momento de la detección de la hipercalcemia. Las indicaciones de tratamiento quirúrgico no tenidas en cuenta en el momento del diagnóstico de la hipercalcemia fueron: 22 (51,2%) por edad inferior a 50 años, 22 (51,2%) por nefrolitiasis, 10 (23,3%) por calcemia≥11,4mg/dl en esa determinación y 5 pacientes (11,6%) por FGE<60ml/min. Diez pacientes (8,6% del total) presentaban 2 criterios quirúrgicos, con la combinación de nefrolitiasis y edad como la asociación más frecuente (7 casos; 6%) y 3 casos (2,6%) agrupaban 3 criterios para indicar la paratiroidectomía. La demora media en la remisión a la consulta de endocrinología de estos 43 pacientes desde la evidencia de hipercalcemia con CTQ se situó en 57 meses (rango: 14-132), similar a la demora de los 23 pacientes con hipercalcemia previa sin ninguno de estos 4 CTQ (61 meses, rango: 17-166; p=0,35). Esta analítica, cuyo resultado pasó inadvertido a pesar de presentar el paciente CTQ del HPTP, había sido solicitada por los servicios de urgencias en 21 casos (48,8%), medicina de familia en 7 (16,3%), reumatología en 3 (7%), endocrinología en 2 (4,7%), urología en 2 (4,7%) y otras 8 especialidades diferentes, con un caso (2,3%) cada uno.Tanto la edad a la que se evidenció la primera hipercalcemia, como la edad a la que fueron remitidos a consulta y a la que fueron intervenidos los pacientes del grupo 1 fueron significativamente menores que las de los pacientes de los grupos 2 y 4, pero no fueron significativamente diferentes a las de los pacientes del grupo 3.La media de la primera hipercalcemia registrada era significativamente mayor en los casos del grupo 1 que en los del grupo 2, un dato previsible al ser la calcemia≥11,4mg/dl un criterio para pertenecer en este grupo, pero aún era más elevada en los casos del grupo 4, lo que podría indicar que la severidad de la hipercalcemia fue uno de los criterios fundamentales para decidir la derivación de los pacientes al endocrinólogo. Los pacientes del grupo 1 fueron los que se intervinieron antes, con un intervalo medio de 10 meses desde la primera consulta de endocrinología, frente a los 24 meses de los pacientes del grupo 2, por lo que se infiere que se priorizaron por su mayor afectación clínica y analítica. Este intervalo era similar en los pacientes del grupo 4, posiblemente reflejo de su HPTP más severo, como sugería la calcemia. El tiempo medio transcurrido desde la primera calcemia elevada y la primera solicitud registrada del PTH supera los 3 años en los 2 primeros grupos, significativamente superior a los otros 2 grupos. Este hallazgo apunta que uno de los motivos para no derivarlos pudo ser la inadvertencia de esta hipercalcemia, y consecuentemente del HPTP en muchos de estos 66 casos. En cuanto a la procedencia de los pacientes al ser derivados a la consulta de endocrinología en su mayoría procedían de los servicios de reumatología y de atención primaria, con un predominio de reumatología en los pacientes del grupo 2, lo que podría deberse a que los reumatólogos vigilaron los pacientes con hipercalcemia hasta que reunieron algún criterio para su remisión. No había diferencias entre los grupos por género, ni en la incidencia de adenomas.De los 43 casos del grupo 1 había calcemias normales anteriores a la elevada en 19 (44,2%), y en 12 de los 23 (52,2%) pacientes del grupo 2, con tendencia a un intervalo entre ambas determinaciones más largo en los casos del grupo 2. Este intervalo desde la última calcemia previa normal y la de la derivación era mayor aún en los 18 pacientes del grupo 3, 44 meses frente a los 22 meses del grupo 1, aunque la diferencia de estos 2 grupos no alcanzó significación (p=0,07), posiblemente por el escaso número de casos.Los 32 pacientes del grupo 4, junto con los 16 pacientes del grupo 3, conforman un bloque sin evidencia de hipercalcemia más de un año antes de su derivación. Al comparar entre estos 2 grupos los pacientes del grupo 4 eran significativamente mayores, presentaban calcemias significativamente más elevadas al ser remitidos y también tenían tendencia a cifras más elevadas de fosfatasa alcalina. Un porcentaje similar de ellos en ambos grupos, sobre el 60%, reunían uno o más de los 4 criterios quirúrgicos considerados en el momento de ser derivados a la consulta de endocrinología. No había diferencias por sexo, función renal, presencia de litiasis u otros CTQ, aunque el número de pacientes es escaso.Todos estos datos se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>DiscusiónEl HPTP tiene una prevalencia estimada del 0,86% en la población general, según un estudio realizado en casi 3 millones de personas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">10</a>. Sin embargo, su diagnóstico frecuentemente se demora, al menos en parte por la inadvertencia de la presencia de hipercalcemia en las analíticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">11,12</a>, lo que conlleva la no derivación a atención especializada para su evaluación y tratamiento.La demora en la intervención quirúrgica del HPTP incrementa la posibilidad de desarrollar morbilidades asociadas a nivel óseo y renal, como evidencian los estudios de seguimiento de pacientes sin intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">13</a>, donde la pérdida mineral ósea se hace evidente a los 8 años de seguimiento y es más intensa de los 10 a los 15 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">14,15</a>. Por el contrario, la reversión del HPTP conlleva un beneficio muy precoz, evidente en los parámetros bioquímicos de remodelado óseo y en estudios densitométricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">16</a>. El diagnóstico y la intervención precoz en los pacientes con HPTP también reduce la recurrencia de nefrolitiasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">17</a>, aunque persiste un riesgo mayor que la población general hasta 10 años tras la intervención<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">18,19</a>. Esta litiasis asociada al HPTP constituye más del 15% de los casos de insuficiencia renal terminal secundaria a nefrolitiasis, con un retraso medio entre la formación de los cálculos y el inicio de la diálisis de 86 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">20</a>.Este retraso diagnóstico se ha evidenciado en series que investigan la presencia de hipercalcemia no evaluada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">9–12</a>; sin embargo, no hay estudios que analicen la incidencia de este retraso junto a sus posibles causas y consecuencias en pacientes operados. La serie presentada demuestra que más de la mitad de los pacientes intervenidos de HPTP en un centro de tercer nivel mostraban hipercalcemia evidente en analíticas realizadas más de un año antes, y casi 2/3 de estos presentaban criterios para un tratamiento quirúrgico considerando parámetros básicos (edad, litiasis, función renal y la propia calcemia), sin incluir la DMO y calciuria. Es plausible que, de haber estado ambas disponibles, el porcentaje de pacientes con indicación quirúrgica en el primer episodio de hipercalcemia sería aún mayor. La demora para su remisión a consulta pese a tener indicación de tratamiento quirúrgico se sitúa en torno a los 5 años, y en un 15% de estos casos con hipercalcemia obviada supera los 10 años. La presencia de casos con insuficiencia renal en el grupo con demora inadecuada (grupo 1), y la mayor incidencia de litiasis en el momento de ser remitidos a consulta, evidencian la patogenicidad de este retraso a nivel renal.Los pacientes sin calcemias previas registradas más de 12 meses antes de su derivación (grupo 4) mostraban niveles significativamente mayores de calcio en el momento de la remisión (media: 11,52mg/dl), lo que apunta a que una calcemia más elevada incrementa la probabilidad de que el paciente sea remitido directamente a consultas de endocrinología. También apoya la severidad de la hipercalcemia como criterio preferente de derivación, la progresión de las cifras en el grupo 1, en el que las calcemias iniciales (media: 11,1mg/dl) no motivaron la derivación, y sí pudieron determinarla las calcemias más elevadas en el momento que se decidió remitirlos (media: 11,43mg/dl). Estos datos indican la infravaloración o el desconocimiento de otros criterios consensuados para la paratiroidectomía, aparte de la hipercalcemia severa, entre los médicos que atienden a estos pacientes, incluso sin incluir la osteoporosis ni la hipercalciuria. La conveniencia de implementar trabajos de intervención para corregir este problema ha sido señalada en recientes trabajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">11,12</a>.En este trabajo, por sus características, no pudieron ser evaluados los potenciales beneficios de una intervención más precoz sobre los pacientes. Varios estudios, aunque no todos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">13</a>, han acreditado la mejoría en parámetros neuropsicológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">21</a> y en la calidad de vida de vida tras la paratiroidectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">22</a>, y esta mejoría se correlacionaba en particular con el nivel de hipercalcemia previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">23</a>, más elevado tras la demora en la remisión de los pacientes del grupo 1.En ocasiones la demora para la remisión del paciente al especialista y su tratamiento quirúrgico posterior pudiera deberse a la edad avanzada del paciente, pese a la probada eficacia y seguridad de abordaje quirúrgico, incluso en nonagenarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">24</a>. En nuestra serie este motivo no parece justificar la demora de los pacientes del grupo 1, ya que su edad media en la primera determinación con hipercalcemia era inferior a los 60 años, solo 3 superaban los 75 años y ninguno pasaba de los 80 años en ese momento. En todo caso, se ha demostrado que los ancianos con HPTP tienen una supervivencia mayor tras una fractura si son paratiroidectomizados respecto a los que son manejados con una actitud no quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">25</a>.La presencia de hipercalcemia incidental en los análisis realizados en los departamentos de urgencias es el primer dato de la presencia de un HPTP en el 20% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">26,27</a>. En nuestra serie, casi en la mitad de los pacientes del grupo 1 (n=21; 48,8%), esta hipercalcemia se encontraba en análisis realizados en urgencias hospitalarias. Una política de detección activa de la hipercalcemia en los laboratorios de los centros hospitalarios ha demostrado incrementar eficazmente el diagnóstico precoz y la intervención en el HPTP con un coste económico razonable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">28</a>. En el grupo 1 urgencias, atención primaria y reumatología (donde los pacientes eran evaluados por osteoporosis) fueron los servicios más frecuentemente peticionarios de las analíticas con hipercalcemia. Sorprenden los 2 casos donde la hipercalcemia aparecía en análisis solicitados en consultas de endocrinología, ambos por enfermedad tiroidea, y que no había sido considerada. Cuando se analiza el servicio que finalmente remitió a los pacientes a consulta de endocrinología, la procedencia desde atención primaria era similar entre el grupo 1 y los grupos 2 y 3 conjuntamente, en torno al 40%, lo que apunta a que la indicación de tratamiento quirúrgico no motivó la derivación a endocrinología desde atención primaria, sino que posiblemente se trata de un manejo dependiente de cada facultativo y del nivel de calcemia, como ya se ha comentado.Este estudio tiene el sesgo de no incluir a todos los pacientes evaluados en ese periodo por HPTP, al considerar solo a los intervenidos y excluir a los evaluados en ese periodo en consulta y a los no intervenidos por no reunir CTQ, rechazarlo el paciente o desaconsejarse la intervención por otro motivo. En este grupo no evaluado es presumible que el patrón de demora en la derivación a endocrinología se mantenga, en consonancia con lo encontrado en los 23 pacientes del grupo 2 en la fecha de la primera analítica, cuya demora no era significativamente diferente del grupo 1 (61 vs. 57 meses). La no inclusión de la hipercalciuria y la osteoporosis como criterios para derivación quirúrgica ha podido sesgar a la baja el número de pacientes incluidos en el grupo 1 en este estudio. De disponerse de estos datos en la evaluación retrospectiva de los pacientes del grupo 2, posiblemente hubiera incrementado el porcentaje de pacientes en el grupo 1. Otra limitación del estudio es su carácter retrospectivo y el limitado número de pacientes, aunque la calidad de los datos disponibles y la claridad de objetivos parecen adecuadas para otorgar validez al estudio.En conclusión, la derivación a endocrinología de los pacientes afectos de HPTP se efectúa de forma tardía, con una demora media de casi 5 años desde la primera determinación con hipercalcemia, pese a presentar en 2/3 de los casos criterios para derivación a cirugía. El factor más determinante para decidir la derivación parece ser la magnitud de la hipercalcemia, sin valorarse la presencia de otros criterios que indican la paratiroidectomía. Este retraso se asocia a una mayor morbilidad, al menos a nivel renal, y alienta el desarrollo de campañas de sensibilización entre los facultativos, especialmente de urgencias y atención primaria, para conseguir una identificación más precoz en los pacientes afectos de HPTP.AutoríaMiguel Paja: concepción, diseño y escritura de manuscrito.Adela L. Martínez: recogida de datos y su interpretación, diseño y revisión crítica del artículo.Andoni Monzón: recogida de datos y su interpretación, revisión crítica del artículo.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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ObjetivoIdentificar la presencia de hipercalcemia y de criterios de tratamiento quirúrgico (CTQ) no identificados desde al menos un año antes de su remisión a endocrinología en pacientes operados de HPTP. Valorar si este retraso terapéutico se asocia a mayor morbilidad. MétodosEstudio observacional en 116 pacientes consecutivos. Mediante la revisión de los registros anteriores a 12 meses previos a su derivación a endocrinología se dividieron en 4 grupos: hipercalcemia con CTQ (grupo 1, n=43), hipercalcemia sin CTQ (grupo 2, n=23), calcemias normales (grupo 3, n=18) o ausencia de calcemias en dichos registros (grupo 4, n=32). ResultadosEn 84 pacientes (72,4%) había calcemias previas, 66 (56,9%) con hipercalcemia, de ellos 43 (37%) con CTQ no valorados. La demora media hasta su remisión fue de 57 meses. Casi la mitad de las calcemias del grupo 1 procedían de urgencias. Respecto al grupo 4 los pacientes del grupo 1 tenían menor edad, mayor incidencia de nefrolitiasis e insuficiencia renal al remitírseles. Las calcemias en el momento de su derivación eran similares, superiores a las de los grupos 2 y 3. DiscusiónLos pacientes con HPTP y CTQ se remiten a endocrinología con un retraso medio de 5 años. La inadvertencia de la hipercalcemia y/o el desconocimiento de los CTQ retrasan esta derivación, determinada por hipercalcemias superiores, y se asocian a una afectación renal más severa. Son precisas medidas correctoras para evitar este retraso en el diagnóstico y curación del HPTP." 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We evaluated electronic medical records registered at least 12 months prior to referral and divided them in four groups: hypercalcemia with CFS (group 1), hypercalcemia without CFS (group 2), normocalcemia (group 3), and cases without previous biochemical evaluation (group 4). ResultsA total of 84 patients (72.4%) had a previous measurement of serum calcium at a time interval of ≥ 12 months. Sixty-six (56.9%) had hypercalcemia and 43 of them (37%) had ≥ 1 CFS, with an average delay of 57 months in receiving proper evaluation. Almost half of the calcemia measurements in group 1 had been made in the emergency room. Patients from group 1 were younger, and had a greater frequency of nephrolithiasis and renal impairment than patients in group 4. The serum calcium values at referral were similar in both groups and higher than the values found in patients from the other two groups. DiscussionIn patients with PHPT and CFS, referral to an endocrinologist is made with an average delay of almost 5 years. The identified causes of this delay, which conditions more kidney disease, are unrecognized hypercalcemia and/or unawareness of the surgical criteria, while calcium elevations promote referral. Interventions are needed to avoid this delay in the diagnosis and resolution of PHPT." 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Incluidos: edad, [Ca]≥11,4mg/dl, litiasis renal o insuficiencia renal." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Definición de los 4 grupos en que se dividen los 116 participantes del estudio" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "Ca: calcio; DE: desviación estándar; FGe: filtrado glomerular estimado; MAP: médico de atención primaria; #: en la primera consulta de endocrinología; ##: en 19, 12, 18 y un paciente en cada grupo respectivamente; ###: los criterios para cirugía incluyen los 4 considerados.Diferencias significativas (p<0,05):" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad media en 1.ª [Ca] elevada (DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">52,7 (14) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61,7 (8,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">54,1 (11,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62,2 (12,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">c</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025">d</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035">f</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad media en 1.ª consulta (DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">57,4 (14,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">66,8 (7,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">54,2 (11,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62,4 (12,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025">d</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035">f</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad media en cirugía (DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">57,8 (14,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">68,8 (7,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55,9 (12,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">63,9 (12,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Varones (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 (18,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (17,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (27,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 (31,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adenomas (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37 (86) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 (95,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 (94,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28/32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Procedencia de MAP# (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 (46,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (21,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 (61,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 (46,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025">d</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Procedencia de reumatología# (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 (18,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 (47,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (16,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 (21,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025">d</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Primera [Ca] elevada (DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11,10 (0,70) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,76 (0,24) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,89 (0,36) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11,52 (0,84) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">c</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030">e</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035">f</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">[Ca] media en mg/dl# (DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11,43 (2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11,05 (0,64) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,84 (0,42) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11,52 (0,83) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035">f</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030">e</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fosfatasa alcalina en UI/L# (DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">79,3 (42,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">70,5 (35,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">69,7 (35,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">95,7 (79,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiperfosfatasia# (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 (23,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (17,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (16,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 (31,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intervalo 1.ª [Ca] elevada-1.ª consulta (DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">56,7 (36,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61,4 (43,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,3 (4,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,4 (2,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">b</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">c</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025">d</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030">e</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intervalo 1.ª [Ca] elevada-1.ª [PTH] (DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">49,8 (39,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44,8 (43,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,1 (5,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,3 (1,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">b</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">c</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025">d</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030">e</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intervalo 1.ª consulta-cirugía (DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,2 (9,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24,1 (25,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26,9 (39,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14,32 (26,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intervalo [Ca] normal-1.° elevado## (DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21,8 (23,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35,0 (37,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">43,7 (43,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Criterios quirúrgicos### (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">43 (100) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (21,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 (66,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 (62,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">b</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">c</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025">d</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030">e</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad≤50años# (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 (51,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 (44,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (15,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025">d</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035">f</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Litiasis renal# (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 (51,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (8,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 (38,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 (21,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">c</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025">d</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030">e</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FGe<60ml/min# (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (11,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2322027.png" ] ] ] "notaPie" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "a" "nota" => "Entre grupos 1 y 2." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "b" "nota" => "Entre grupos 1 y 3." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "c" "nota" => "Entre grupos 1 y 4." ] 3 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0025" "etiqueta" => "d" "nota" => "Entre grupos 2 y 3." ] 4 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0030" "etiqueta" => "e" "nota" => "Entre grupos 2 y 4." ] 5 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0035" "etiqueta" => "f" "nota" => "Entre grupos 3 y 4." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Comparación de los parámetros biológicos y analíticos entre los 4 grupos de pacientes. 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Original

Retraso diagnóstico y terapéutico en el hiperparatiroidismo primario. Un problema no resuelto

Diagnostic and treatment delay in primary hyperparathyroidism. A pending issue

Miguel Paja-Fano

Autor para correspondencia

miguel.pajafano@osakidetza.eus

Autor para correspondencia.

, Adela-Leyre Martínez-Martínez, Andoni Monzón-Mendiolea

Hospital Universitario Basurto. Servicio de Endocrinología, Osakidetza, OSI Bilbao-Basurto, Bilbao, España

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con criterios cambiantes para indicar la paratiroidectom&#237;a&#44; el &#250;nico tratamiento definitivo generalmente realizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En todos ellos se ha mantenido como criterio para la intervenci&#243;n la edad&#44; el nivel de calcemia y la nefrolitiasis&#46; Sin embargo&#44; la consideraci&#243;n de la calciuria &#40;y su l&#237;mite&#41; y la densidad &#243;sea &#40;y su localizaci&#243;n&#41; han variado a lo largo de estos consensos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;7</span></a>&#46; M&#225;s recientemente&#44; en 2016&#44; la Asociaci&#243;n Americana de Cirujanos Endocrinos propuso la paratiroidectom&#237;a en todos los casos en que la intervenci&#243;n tenga un riesgo asumible en funci&#243;n del beneficio y del coste-efectividad frente a la vigilancia y la terapia con cinacalcet y antirreabsortivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido al mencionado incremento diagn&#243;stico&#44; en la actualidad la forma m&#225;s frecuente de presentaci&#243;n del HPTP reside en este patr&#243;n de enfermedad subcl&#237;nica&#44; solo manifiesta por alteraciones anal&#237;ticas com&#250;nmente inadvertidas&#44; pese a tratarse de la causa m&#225;s prevalente de hipercalcemia en pacientes no hospitalizados&#46; Esto conlleva que se trate de una enfermedad infradiagnosticada&#44; y en consecuencia infratratada&#44; como se revela en recientes publicaciones donde numerosos pacientes con hipercalcemia documentada permanecen sin ser diagnosticados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Esta demora diagn&#243;stica puede favorecer la progresi&#243;n del HPTP&#44; con cuadros cl&#237;nicos floridos&#44; e incrementar el riesgo de desarrollar las complicaciones asociadas a la enfermedad durante ese intervalo de tiempo en ausencia de una intervenci&#243;n&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para tratar de analizar este fen&#243;meno realizamos una revisi&#243;n retrospectiva de una serie de pacientes con HPTP&#44; intervenidos mediante la evaluaci&#243;n de los historiales anal&#237;ticos y cl&#237;nicos previos a su derivaci&#243;n a la consulta de endocrinolog&#237;a&#46; El objetivo principal del estudio es identificar la demora en el diagn&#243;stico&#44; y el subsecuente tratamiento quir&#250;rgico de al menos un a&#241;o hasta su derivaci&#243;n a la consulta de endocrinolog&#237;a&#46; Los objetivos secundarios incluyen evaluar si los pacientes con demora diagn&#243;stica presentan una mayor morbilidad asociada&#44; o si esta es m&#225;s severa que en aquellos pacientes remitidos m&#225;s prematuramente&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">M&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Comit&#233; &#201;tico de Investigaci&#243;n Cl&#237;nica del centro hospitalario autoriz&#243; la realizaci&#243;n de este estudio&#46; Todos los pacientes hab&#237;an dado su consentimiento por escrito para la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; y autorizado el uso de los datos referentes a su enfermedad con fines de investigaci&#243;n&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio observacional retrospectivo que incluye todos los pacientes intervenidos con diagn&#243;stico cierto de HPTP en un centro de tercer nivel&#44; en el periodo comprendido entre el 1 de febrero de 2015 y el 31 de mayo de 2018&#46; Se usaron los registros inform&#225;ticos de historia cl&#237;nica electr&#243;nica&#46; En todos los pacientes se evaluaron los registros de asistencia a consultas previas en otros servicios &#40;incluidos Urgencias y Atenci&#243;n Primaria&#41;&#44; los ingresos hospitalarios previos con sus informes de alta&#44; las exploraciones radiol&#243;gicas y todas las anal&#237;ticas accesibles a trav&#233;s del sistema Osabide Global&#46; Este sistema re&#250;ne los historiales cl&#237;nicos de atenci&#243;n especializada&#44; tanto ambulatoria como hospitalaria&#44; de todos los pacientes desde el a&#241;o 2012&#44; y permite el acceso a los episodios recogidos a trav&#233;s de atenci&#243;n primaria desde el a&#241;o 2003&#44; as&#237; como las pruebas de imagen&#44; informes de alta hospitalaria y anal&#237;ticas desde 1998&#46; De los historiales cl&#237;nicos de atenci&#243;n primaria&#44; por medio de la codificaci&#243;n de diagn&#243;sticos&#44; se determin&#243; espec&#237;ficamente la presencia del diagn&#243;stico de nefrolitiasis&#47;c&#243;lico renal&#44; con valoraci&#243;n individual de los episodios&#46; De los par&#225;metros bioqu&#237;micos recogidos desde 1998 en el sistema Omega se identificaron todas las calcemias determinadas antes de la derivaci&#243;n a consulta de endocrinolog&#237;a y su fecha&#59; la fosfatasa alcalina m&#225;s cercana a la derivaci&#243;n y la simult&#225;nea a la primera calcemia elevada si hab&#237;a sido realizada&#44; la fecha de la primera determinaci&#243;n de paratohormona intacta &#40;PTH&#41;&#44; la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de creatinina en el an&#225;lisis que origin&#243; la derivaci&#243;n a consulta y en el correspondiente a la primera calcemia elevada detectada&#46; En los an&#225;lisis posteriores a 2010 se obtuvo el filtrado glomerular estimado &#40;FGE&#41; por la f&#243;rmula de MDRD-4&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calcemia se determin&#243; mediante autoanalizador automatizado con un l&#237;mite superior de normalidad de 10&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; La fosfatasa alcalina con la misma metodolog&#237;a&#44; con un l&#237;mite superior de 104<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;l en adultos&#46; Se consider&#243; criterio de insuficiencia renal un FGE por la f&#243;rmula de MDRD-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; y en los a&#241;os previos a 2010 una cifra de creatinina superior a 1&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en mujeres y 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en hombres&#46; La determinaci&#243;n de la PTH se realiz&#243; mediante un inmunoan&#225;lisis comercial con l&#237;mite superior de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recogieron las calciurias en orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas ni los estudios densitom&#233;tricos&#44; por la habitual ausencia de este dato en la fecha de la primera hipercalcemia y en el momento de ser derivados a consulta&#44; y por abarcar el periodo del estudio retrospectivo a&#241;os en los que en los diferentes consensos no siempre inclu&#237;an estos par&#225;metros como criterio de tratamiento quir&#250;rgico&#44; o les daban diferentes l&#237;mites<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El intervalo de hasta 12 meses entre la detecci&#243;n de la primera hipercalcemia y la derivaci&#243;n del paciente para su evaluaci&#243;n en endocrinolog&#237;a se consider&#243; como criterio de una correcta actuaci&#243;n&#46; Cuando este intervalo era superior se trat&#243; como una derivaci&#243;n inadecuadamente demorada&#46; Este l&#237;mite se aplic&#243; por el frecuente h&#225;bito de comprobar la hipercalcemia en un segundo an&#225;lisis por parte del m&#233;dico remitente&#44; usualmente en un intervalo inferior a 12 meses y acompa&#241;ada de la petici&#243;n de una PTH simult&#225;nea&#46; En los pacientes con hipercalcemia previa &#40;definida como calcio total s&#233;rico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl m&#225;s de 12 meses antes de su derivaci&#243;n&#41; se calcularon los meses entre la primera determinaci&#243;n patol&#243;gica y su derivaci&#243;n a la consulta de endocrinolog&#237;a&#44; as&#237; como el intervalo desde la fecha de la primera hipercalcemia hasta la fecha de la primera determinaci&#243;n de PTH&#46; Tambi&#233;n se eval&#250;o el intervalo entre la &#250;ltima calcemia normal registrada en su historial bioqu&#237;mico y la primera elevada en los 49 pacientes que dispon&#237;an de este dato&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes se analiz&#243; la presencia de los siguientes 4 criterios de tratamiento quir&#250;rgico &#40;CTQ&#41;&#44; tanto en la fecha de la primera hipercalcemia detectada como en el momento de su derivaci&#243;n&#58; edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 a&#241;os en el momento del an&#225;lisis&#44; calcemia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en mayores de 50 a&#241;os&#44; nefrolitiasis &#40;por t&#233;cnica de imagen o por c&#243;lico renal documentado&#41; e insuficiencia renal acorde a los par&#225;metros definidos anteriormente&#46; La calciuria y la densitometr&#237;a no se valoraron como criterios de indicaci&#243;n de paratiroidectom&#237;a por las razones previamente expuestas&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con hipercalcemia constatada al menos un a&#241;o antes de su derivaci&#243;n&#44; y al menos con un CTQ&#44; se incluyeron como el grupo de cirug&#237;a inadecuadamente demorada &#40;grupo 1&#41;&#46; Los pacientes con hipercalcemia previa&#44; pero sin ninguno de los 4 criterios considerados como indicaci&#243;n de tratamiento quir&#250;rgico en ese momento&#44; se incluyeron como grupo 2&#46; Los pacientes con calcemias previas documentadas normales formaban el grupo 3 y los pacientes sin calcemias previas registradas&#44; con un intervalo hasta su derivaci&#243;n a consulta superior a 12 meses&#44; constituyeron el grupo 4&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> resume estos 4 grupos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento estad&#237;stico de los datos para las variables continuas &#40;edad&#44; calcemia&#44; intervalos de tiempo y fosfatasa alcalina&#41; se hizo mediante el c&#225;lculo de medias y desviaciones est&#225;ndar&#46; Para su comparaci&#243;n se emple&#243; la &#171;t&#187; de Student&#46; Para las variables cualitativas&#44; como la comparaci&#243;n por sexos o la presencia de nefrolitiasis&#44; se utiliz&#243; el test exacto de Fisher&#46; Se consider&#243; significativa una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46; Todos los c&#225;lculos se realizaron con el sistema SPSS V&#46;23 &#40;SPSS&#44; Chicago&#44; IL&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron 116 pacientes intervenidos por HPTP en el mismo centro hospitalario desde el 1 de febrero de 2015 al 31 de mayo de 2018&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De estos 116 pacientes 84 &#40;72&#44;4&#37;&#41; dispon&#237;an de determinaciones de calcio con un intervalo superior a los 12 meses antes de la fecha de su derivaci&#243;n a consulta de endocrinolog&#237;a&#44; mientras que 32 &#40;27&#44;6&#37;&#41; no las ten&#237;an&#46; De estos 84 pacientes 66 estaban en rango de hipercalcemia &#40;56&#44;9&#37; del total&#41; y 18 &#40;13&#44;8&#37;&#41; de ellos presentaban un calcio s&#233;rico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Aquellos que presentaban hipercalcemia tuvieron una demora media de 58 meses &#40;rango&#58; 14-166 meses&#41; hasta su remisi&#243;n a la consulta de endocrinolog&#237;a desde la fecha de esa primera calcemia patol&#243;gica&#46; Siete de los casos &#40;6&#37; del total&#41; presentaban una demora superior a los 10 a&#241;os&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 66 pacientes con hipercalcemia presente m&#225;s de 12 meses antes de su evaluaci&#243;n&#44; 23 &#40;33&#44;9&#37;&#41; no presentaban ninguno de los 4 CTQ considerados&#44; mientras que 43 de los 66 &#40;66&#44;1&#37;&#41; reun&#237;an al menos un CTQ en el momento de la detecci&#243;n de la hipercalcemia&#46; Las indicaciones de tratamiento quir&#250;rgico no tenidas en cuenta en el momento del diagn&#243;stico de la hipercalcemia fueron&#58; 22 &#40;51&#44;2&#37;&#41; por edad inferior a 50 a&#241;os&#44; 22 &#40;51&#44;2&#37;&#41; por nefrolitiasis&#44; 10 &#40;23&#44;3&#37;&#41; por calcemia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en esa determinaci&#243;n y 5 pacientes &#40;11&#44;6&#37;&#41; por FGE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#46; Diez pacientes &#40;8&#44;6&#37; del total&#41; presentaban 2 criterios quir&#250;rgicos&#44; con la combinaci&#243;n de nefrolitiasis y edad como la asociaci&#243;n m&#225;s frecuente &#40;7 casos&#59; 6&#37;&#41; y 3 casos &#40;2&#44;6&#37;&#41; agrupaban 3 criterios para indicar la paratiroidectom&#237;a&#46; La demora media en la remisi&#243;n a la consulta de endocrinolog&#237;a de estos 43 pacientes desde la evidencia de hipercalcemia con CTQ se situ&#243; en 57 meses &#40;rango&#58; 14-132&#41;&#44; similar a la demora de los 23 pacientes con hipercalcemia previa sin ninguno de estos 4 CTQ &#40;61 meses&#44; rango&#58; 17-166&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;35&#41;&#46; Esta anal&#237;tica&#44; cuyo resultado pas&#243; inadvertido a pesar de presentar el paciente CTQ del HPTP&#44; hab&#237;a sido solicitada por los servicios de urgencias en 21 casos &#40;48&#44;8&#37;&#41;&#44; medicina de familia en 7 &#40;16&#44;3&#37;&#41;&#44; reumatolog&#237;a en 3 &#40;7&#37;&#41;&#44; endocrinolog&#237;a en 2 &#40;4&#44;7&#37;&#41;&#44; urolog&#237;a en 2 &#40;4&#44;7&#37;&#41; y otras 8 especialidades diferentes&#44; con un caso &#40;2&#44;3&#37;&#41; cada uno&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto la edad a la que se evidenci&#243; la primera hipercalcemia&#44; como la edad a la que fueron remitidos a consulta y a la que fueron intervenidos los pacientes del grupo 1 fueron significativamente menores que las de los pacientes de los grupos 2 y 4&#44; pero no fueron significativamente diferentes a las de los pacientes del grupo 3&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La media de la primera hipercalcemia registrada era significativamente mayor en los casos del grupo 1 que en los del grupo 2&#44; un dato previsible al ser la calcemia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl un criterio para pertenecer en este grupo&#44; pero a&#250;n era m&#225;s elevada en los casos del grupo 4&#44; lo que podr&#237;a indicar que la severidad de la hipercalcemia fue uno de los criterios fundamentales para decidir la derivaci&#243;n de los pacientes al endocrin&#243;logo&#46; Los pacientes del grupo 1 fueron los que se intervinieron antes&#44; con un intervalo medio de 10 meses desde la primera consulta de endocrinolog&#237;a&#44; frente a los 24 meses de los pacientes del grupo 2&#44; por lo que se infiere que se priorizaron por su mayor afectaci&#243;n cl&#237;nica y anal&#237;tica&#46; Este intervalo era similar en los pacientes del grupo 4&#44; posiblemente reflejo de su HPTP m&#225;s severo&#44; como suger&#237;a la calcemia&#46; El tiempo medio transcurrido desde la primera calcemia elevada y la primera solicitud registrada del PTH supera los 3 a&#241;os en los 2 primeros grupos&#44; significativamente superior a los otros 2 grupos&#46; Este hallazgo apunta que uno de los motivos para no derivarlos pudo ser la inadvertencia de esta hipercalcemia&#44; y consecuentemente del HPTP en muchos de estos 66 casos&#46; En cuanto a la procedencia de los pacientes al ser derivados a la consulta de endocrinolog&#237;a en su mayor&#237;a proced&#237;an de los servicios de reumatolog&#237;a y de atenci&#243;n primaria&#44; con un predominio de reumatolog&#237;a en los pacientes del grupo 2&#44; lo que podr&#237;a deberse a que los reumat&#243;logos vigilaron los pacientes con hipercalcemia hasta que reunieron alg&#250;n criterio para su remisi&#243;n&#46; No hab&#237;a diferencias entre los grupos por g&#233;nero&#44; ni en la incidencia de adenomas&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 43 casos del grupo 1 hab&#237;a calcemias normales anteriores a la elevada en 19 &#40;44&#44;2&#37;&#41;&#44; y en 12 de los 23 &#40;52&#44;2&#37;&#41; pacientes del grupo 2&#44; con tendencia a un intervalo entre ambas determinaciones m&#225;s largo en los casos del grupo 2&#46; Este intervalo desde la &#250;ltima calcemia previa normal y la de la derivaci&#243;n era mayor a&#250;n en los 18 pacientes del grupo 3&#44; 44 meses frente a los 22 meses del grupo 1&#44; aunque la diferencia de estos 2 grupos no alcanz&#243; significaci&#243;n &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;07&#41;&#44; posiblemente por el escaso n&#250;mero de casos&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 32 pacientes del grupo 4&#44; junto con los 16 pacientes del grupo 3&#44; conforman un bloque sin evidencia de hipercalcemia m&#225;s de un a&#241;o antes de su derivaci&#243;n&#46; Al comparar entre estos 2 grupos los pacientes del grupo 4 eran significativamente mayores&#44; presentaban calcemias significativamente m&#225;s elevadas al ser remitidos y tambi&#233;n ten&#237;an tendencia a cifras m&#225;s elevadas de fosfatasa alcalina&#46; Un porcentaje similar de ellos en ambos grupos&#44; sobre el 60&#37;&#44; reun&#237;an uno o m&#225;s de los 4 criterios quir&#250;rgicos considerados en el momento de ser derivados a la consulta de endocrinolog&#237;a&#46; No hab&#237;a diferencias por sexo&#44; funci&#243;n renal&#44; presencia de litiasis u otros CTQ&#44; aunque el n&#250;mero de pacientes es escaso&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos estos datos se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El HPTP tiene una prevalencia estimada del 0&#44;86&#37; en la poblaci&#243;n general&#44; seg&#250;n un estudio realizado en casi 3 millones de personas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Sin embargo&#44; su diagn&#243;stico frecuentemente se demora&#44; al menos en parte por la inadvertencia de la presencia de hipercalcemia en las anal&#237;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#44; lo que conlleva la no derivaci&#243;n a atenci&#243;n especializada para su evaluaci&#243;n y tratamiento&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La demora en la intervenci&#243;n quir&#250;rgica del HPTP incrementa la posibilidad de desarrollar morbilidades asociadas a nivel &#243;seo y renal&#44; como evidencian los estudios de seguimiento de pacientes sin intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; donde la p&#233;rdida mineral &#243;sea se hace evidente a los 8 a&#241;os de seguimiento y es m&#225;s intensa de los 10 a los 15 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; Por el contrario&#44; la reversi&#243;n del HPTP conlleva un beneficio muy precoz&#44; evidente en los par&#225;metros bioqu&#237;micos de remodelado &#243;seo y en estudios densitom&#233;tricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; El diagn&#243;stico y la intervenci&#243;n precoz en los pacientes con HPTP tambi&#233;n reduce la recurrencia de nefrolitiasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; aunque persiste un riesgo mayor que la poblaci&#243;n general hasta 10 a&#241;os tras la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; Esta litiasis asociada al HPTP constituye m&#225;s del 15&#37; de los casos de insuficiencia renal terminal secundaria a nefrolitiasis&#44; con un retraso medio entre la formaci&#243;n de los c&#225;lculos y el inicio de la di&#225;lisis de 86 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este retraso diagn&#243;stico se ha evidenciado en series que investigan la presencia de hipercalcemia no evaluada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;12</span></a>&#59; sin embargo&#44; no hay estudios que analicen la incidencia de este retraso junto a sus posibles causas y consecuencias en pacientes operados&#46; La serie presentada demuestra que m&#225;s de la mitad de los pacientes intervenidos de HPTP en un centro de tercer nivel mostraban hipercalcemia evidente en anal&#237;ticas realizadas m&#225;s de un a&#241;o antes&#44; y casi 2&#47;3 de estos presentaban criterios para un tratamiento quir&#250;rgico considerando par&#225;metros b&#225;sicos &#40;edad&#44; litiasis&#44; funci&#243;n renal y la propia calcemia&#41;&#44; sin incluir la DMO y calciuria&#46; Es plausible que&#44; de haber estado ambas disponibles&#44; el porcentaje de pacientes con indicaci&#243;n quir&#250;rgica en el primer episodio de hipercalcemia ser&#237;a a&#250;n mayor&#46; La demora para su remisi&#243;n a consulta pese a tener indicaci&#243;n de tratamiento quir&#250;rgico se sit&#250;a en torno a los 5 a&#241;os&#44; y en un 15&#37; de estos casos con hipercalcemia obviada supera los 10 a&#241;os&#46; La presencia de casos con insuficiencia renal en el grupo con demora inadecuada &#40;grupo 1&#41;&#44; y la mayor incidencia de litiasis en el momento de ser remitidos a consulta&#44; evidencian la patogenicidad de este retraso a nivel renal&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes sin calcemias previas registradas m&#225;s de 12 meses antes de su derivaci&#243;n &#40;grupo 4&#41; mostraban niveles significativamente mayores de calcio en el momento de la remisi&#243;n &#40;media&#58; 11&#44;52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#44; lo que apunta a que una calcemia m&#225;s elevada incrementa la probabilidad de que el paciente sea remitido directamente a consultas de endocrinolog&#237;a&#46; Tambi&#233;n apoya la severidad de la hipercalcemia como criterio preferente de derivaci&#243;n&#44; la progresi&#243;n de las cifras en el grupo 1&#44; en el que las calcemias iniciales &#40;media&#58; 11&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; no motivaron la derivaci&#243;n&#44; y s&#237; pudieron determinarla las calcemias m&#225;s elevadas en el momento que se decidi&#243; remitirlos &#40;media&#58; 11&#44;43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#46; Estos datos indican la infravaloraci&#243;n o el desconocimiento de otros criterios consensuados para la paratiroidectom&#237;a&#44; aparte de la hipercalcemia severa&#44; entre los m&#233;dicos que atienden a estos pacientes&#44; incluso sin incluir la osteoporosis ni la hipercalciuria&#46; La conveniencia de implementar trabajos de intervenci&#243;n para corregir este problema ha sido se&#241;alada en recientes trabajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo&#44; por sus caracter&#237;sticas&#44; no pudieron ser evaluados los potenciales beneficios de una intervenci&#243;n m&#225;s precoz sobre los pacientes&#46; Varios estudios&#44; aunque no todos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; han acreditado la mejor&#237;a en par&#225;metros neuropsicol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> y en la calidad de vida de vida tras la paratiroidectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; y esta mejor&#237;a se correlacionaba en particular con el nivel de hipercalcemia previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; m&#225;s elevado tras la demora en la remisi&#243;n de los pacientes del grupo 1&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones la demora para la remisi&#243;n del paciente al especialista y su tratamiento quir&#250;rgico posterior pudiera deberse a la edad avanzada del paciente&#44; pese a la probada eficacia y seguridad de abordaje quir&#250;rgico&#44; incluso en nonagenarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En nuestra serie este motivo no parece justificar la demora de los pacientes del grupo 1&#44; ya que su edad media en la primera determinaci&#243;n con hipercalcemia era inferior a los 60 a&#241;os&#44; solo 3 superaban los 75 a&#241;os y ninguno pasaba de los 80 a&#241;os en ese momento&#46; En todo caso&#44; se ha demostrado que los ancianos con HPTP tienen una supervivencia mayor tras una fractura si son paratiroidectomizados respecto a los que son manejados con una actitud no quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de hipercalcemia incidental en los an&#225;lisis realizados en los departamentos de urgencias es el primer dato de la presencia de un HPTP en el 20&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; En nuestra serie&#44; casi en la mitad de los pacientes del grupo 1 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21&#59; 48&#44;8&#37;&#41;&#44; esta hipercalcemia se encontraba en an&#225;lisis realizados en urgencias hospitalarias&#46; Una pol&#237;tica de detecci&#243;n activa de la hipercalcemia en los laboratorios de los centros hospitalarios ha demostrado incrementar eficazmente el diagn&#243;stico precoz y la intervenci&#243;n en el HPTP con un coste econ&#243;mico razonable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; En el grupo 1 urgencias&#44; atenci&#243;n primaria y reumatolog&#237;a &#40;donde los pacientes eran evaluados por osteoporosis&#41; fueron los servicios m&#225;s frecuentemente peticionarios de las anal&#237;ticas con hipercalcemia&#46; Sorprenden los 2 casos donde la hipercalcemia aparec&#237;a en an&#225;lisis solicitados en consultas de endocrinolog&#237;a&#44; ambos por enfermedad tiroidea&#44; y que no hab&#237;a sido considerada&#46; Cuando se analiza el servicio que finalmente remiti&#243; a los pacientes a consulta de endocrinolog&#237;a&#44; la procedencia desde atenci&#243;n primaria era similar entre el grupo 1 y los grupos 2 y 3 conjuntamente&#44; en torno al 40&#37;&#44; lo que apunta a que la indicaci&#243;n de tratamiento quir&#250;rgico no motiv&#243; la derivaci&#243;n a endocrinolog&#237;a desde atenci&#243;n primaria&#44; sino que posiblemente se trata de un manejo dependiente de cada facultativo y del nivel de calcemia&#44; como ya se ha comentado&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio tiene el sesgo de no incluir a todos los pacientes evaluados en ese periodo por HPTP&#44; al considerar solo a los intervenidos y excluir a los evaluados en ese periodo en consulta y a los no intervenidos por no reunir CTQ&#44; rechazarlo el paciente o desaconsejarse la intervenci&#243;n por otro motivo&#46; En este grupo no evaluado es presumible que el patr&#243;n de demora en la derivaci&#243;n a endocrinolog&#237;a se mantenga&#44; en consonancia con lo encontrado en los 23 pacientes del grupo 2 en la fecha de la primera anal&#237;tica&#44; cuya demora no era significativamente diferente del grupo 1 &#40;61 vs&#46; 57 meses&#41;&#46; La no inclusi&#243;n de la hipercalciuria y la osteoporosis como criterios para derivaci&#243;n quir&#250;rgica ha podido sesgar a la baja el n&#250;mero de pacientes incluidos en el grupo 1 en este estudio&#46; De disponerse de estos datos en la evaluaci&#243;n retrospectiva de los pacientes del grupo 2&#44; posiblemente hubiera incrementado el porcentaje de pacientes en el grupo 1<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Otra limitaci&#243;n del estudio es su car&#225;cter retrospectivo y el limitado n&#250;mero de pacientes&#44; aunque la calidad de los datos disponibles y la claridad de objetivos parecen adecuadas para otorgar validez al estudio&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; la derivaci&#243;n a endocrinolog&#237;a de los pacientes afectos de HPTP se efect&#250;a de forma tard&#237;a&#44; con una demora media de casi 5 a&#241;os desde la primera determinaci&#243;n con hipercalcemia&#44; pese a presentar en 2&#47;3 de los casos criterios para derivaci&#243;n a cirug&#237;a&#46; El factor m&#225;s determinante para decidir la derivaci&#243;n parece ser la magnitud de la hipercalcemia&#44; sin valorarse la presencia de otros criterios que indican la paratiroidectom&#237;a&#46; Este retraso se asocia a una mayor morbilidad&#44; al menos a nivel renal&#44; y alienta el desarrollo de campa&#241;as de sensibilizaci&#243;n entre los facultativos&#44; especialmente de urgencias y atenci&#243;n primaria&#44; para conseguir una identificaci&#243;n m&#225;s precoz en los pacientes afectos de HPTP&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Autor&#237;a</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Miguel Paja&#58; concepci&#243;n&#44; dise&#241;o y escritura de manuscrito&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adela L&#46; Mart&#237;nez&#58; recogida de datos y su interpretaci&#243;n&#44; dise&#241;o y revisi&#243;n cr&#237;tica del art&#237;culo&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Andoni Monz&#243;n&#58; recogida de datos y su interpretaci&#243;n&#44; revisi&#243;n cr&#237;tica del art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de intereses</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Calcemia anterior<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios para derivaci&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>43&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Normocalcemia &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No disponible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No procede&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Edad media en 1&#46;&#170; &#91;Ca&#93; elevada &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">61&#44;7 &#40;8&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">62&#44;2 &#40;12&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Edad media en cirug&#237;a &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">57&#44;8 &#40;14&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">63&#44;9 &#40;12&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Varones &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8 &#40;18&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4 &#40;17&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">10 &#40;31&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adenomas &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">37 &#40;86&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22 &#40;95&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17 &#40;94&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&#47;32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Procedencia de MAP<span class="elsevierStyleSup">&#35;</span> &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20 &#40;46&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;21&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11 &#40;61&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15 &#40;46&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Procedencia de reumatolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">&#35;</span> &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;18&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11 &#40;47&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;16&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;21&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Primera &#91;Ca&#93; elevada &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#44;10 &#40;0&#44;70&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#44;76 &#40;0&#44;24&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#44;89 &#40;0&#44;36&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#44;52 &#40;0&#44;84&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">f</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#91;Ca&#93; media en mg&#47;dl<span class="elsevierStyleSup">&#35;</span> &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#44;43 &#40;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#44;05 &#40;0&#44;64&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#44;84 &#40;0&#44;42&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#44;52 &#40;0&#44;83&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">f</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fosfatasa alcalina en UI&#47;L<span class="elsevierStyleSup">&#35;</span> &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">79&#44;3 &#40;42&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">70&#44;5 &#40;35&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">69&#44;7 &#40;35&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">95&#44;7 &#40;79&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hiperfosfatasia<span class="elsevierStyleSup">&#35;</span> &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 &#40;23&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;17&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;16&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 &#40;31&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Intervalo 1&#46;&#170; &#91;Ca&#93; elevada-1&#46;&#170; consulta &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">56&#44;7 &#40;36&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">61&#44;4 &#40;43&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;3 &#40;4&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;4 &#40;2&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Intervalo 1&#46;&#170; &#91;Ca&#93; elevada-1&#46;&#170; &#91;PTH&#93; &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">49&#44;8 &#40;39&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">44&#44;8 &#40;43&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;1 &#40;5&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;3 &#40;1&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intervalo 1&#46;&#170; consulta-cirug&#237;a &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#44;2 &#40;9&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&#44;1 &#40;25&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">26&#44;9 &#40;39&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">14&#44;32 &#40;26&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intervalo &#91;Ca&#93; normal-1&#46;&#176; elevado<span class="elsevierStyleSup">&#35;&#35;</span> &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">21&#44;8 &#40;23&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35&#44;0 &#40;37&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">43&#44;7 &#40;43&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Criterios quir&#250;rgicos<span class="elsevierStyleSup">&#35;&#35;&#35;</span> &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">43 &#40;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;21&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 &#40;66&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20 &#40;62&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">&#35;</span> &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 25300164
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.endinu.2019.11.002

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2024 Octubre	46	6	52
2024 Septiembre	55	5	60
2024 Agosto	37	9	46
2024 Julio	52	14	66
2024 Junio	37	13	50
2024 Mayo	63	17	80
2024 Abril	37	18	55
2024 Marzo	75	15	90
2024 Febrero	62	22	84
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2023 Noviembre	49	19	68
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2023 Junio	33	11	44
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2021 Enero	22	12	34
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