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Original
Manifestaciones endocrinas de los tumores germinales del sistema nervioso central en niños
Endocrine manifestations of central nervous system germ cell tumors in children
Emilio García Garcíaa,
Autor para correspondencia
ejgg67@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Ana Lucía Gómez Gilaa, Elena Merchanteb, Mónica Rivero Garviac, Eva Venegas Morenod, Alfonso Soto Morenod, Catalina Márquez Vegaa
a Servicio de Pediatría, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
b Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
c Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
d Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
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o de beta-gonadotropina cori&#243;nica &#40;&#946;HCG&#41; son m&#225;s agresivos y tienen peor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1-5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se presentan en el &#225;rea selar &#40;hipot&#225;lamo-hipofisaria-quiasm&#225;tica&#41;&#44; hay que hacer el diagn&#243;stico diferencial con lesiones heterog&#233;neas en su naturaleza y en su abordaje terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Mientras que el craneofaringioma&#44; la neoplasia m&#225;s frecuente en esta localizaci&#243;n en las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>primeras d&#233;cadas de la vida&#44; suele requerir cirug&#237;a&#44; siempre hay que descartar otras entidades que no sean quir&#250;rgicas&#44; tales como el prolactinoma&#44; la hiperplasia hipofisaria secundaria a un hipotiroidismo primario cr&#243;nico y&#44; precisamente&#44; el tumor germinal&#44; cuyo tratamiento de primera elecci&#243;n es quimio- y radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">8-10</span></a>&#46; Por tanto&#44; la determinaci&#243;n de &#945;FP y &#946;HCG&#44; as&#237; como la valoraci&#243;n hormonal hipofisaria&#44; son prioritarias en el diagn&#243;stico diferencial inicial de una masa selar&#44; sobre todo antes de establecer su indicaci&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos de nuestro estudio fueron describir las manifestaciones endocrinas de los tumores germinales del SNC en ni&#241;os y adolescentes y comparar su momento de aparici&#243;n con el de las alteraciones neurol&#243;gicas y visuales y con la detecci&#243;n radiol&#243;gica del tumor&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio retrospectivo de los pacientes menores de 14 a&#241;os remitidos a una unidad de endocrinolog&#237;a pedi&#225;trica de un hospital terciario por la presencia de un tumor germinal del SNC durante un periodo de 19 a&#241;os &#40;2000-2018&#41;&#46; Las lesiones fueron diagnosticadas por resonancia magn&#233;tica nuclear &#40;RMN&#41; y biopsia &#40;en las no secretantes&#41; o por nivel elevado de &#946;HCG o &#945;FP en plasma o en l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo en las secretantes&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron de las historias cl&#237;nicas las siguientes variables&#58; sexo&#44; edad&#44; s&#237;ntomas y signos de presentaci&#243;n cl&#237;nica &#40;y su tiempo de evoluci&#243;n&#41; y di&#225;metro del eje mayor de la masa en la RMN en el momento del diagn&#243;stico de la neoplasia&#44; tratamiento primario y aparici&#243;n de endocrinopat&#237;as a lo largo del periodo de seguimiento&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ntomas y signos de presentaci&#243;n cl&#237;nica se definieron como los primeros relacionados con la lesi&#243;n que llevan al diagn&#243;stico&#44; pero&#44; adem&#225;s&#44; se recogieron todos aquellos referidos u observados antes&#46; Se distinguieron distintas formas de presentaci&#243;n seg&#250;n estos fueran neurol&#243;gicos &#40;cefalea&#44; signos de hipertensi&#243;n craneal&#44; convulsiones&#44; signos focales&#41;&#44; oftalmol&#243;gicos &#40;disminuci&#243;n de la agudeza o del campo visual&#44; estrabismo&#44; nistagmo&#41; o endocrinol&#243;gicos&#46; El periodo de cl&#237;nica previa se defini&#243; como el tiempo entre el inicio de los s&#237;ntomas atribuibles a la lesi&#243;n &#40;aunque no fueran motivo de consulta&#41; y el diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como endocrinopat&#237;as se incluyeron los problemas de origen hipotal&#225;mico &#40;obesidad de nueva aparici&#243;n&#44; trastornos de conducta alimentaria&#44; de la sed&#44; del sue&#241;o o de la temperatura&#41; e hipofisario&#44; ya sea por d&#233;ficit de alguna de las hormonas de la hip&#243;fisis anterior &#40;hormona del crecimiento&#44; hormona corticotropa&#44; hormona tirotropa&#44; hormonas luteinizante y foliculoestimulante&#41; o de la posterior &#40;diabetes ins&#237;pida central&#44; DIC&#41; o por hiperproducci&#243;n &#40;hiperprolactinemia&#44; pubertad precoz y gigantismo&#41;&#46; Las evaluaciones cl&#237;nicas y anal&#237;ticas fueron las habituales en el protocolo asistencial de estos pacientes y se realizaron al diagn&#243;stico de la lesi&#243;n y&#44; despu&#233;s&#44; al menos&#44; semestralmente&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables cuantitativas se expresaron con su media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desviaci&#243;n t&#237;pica y se compararon mediante la prueba estad&#237;stica de Wilcoxon&#46; Las variables cualitativas se expresaron en proporciones y se compararon mediante la prueba de Fisher&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluy&#243; en el estudio a 12 pacientes &#40;10 mujeres&#41; con un rango de edad al diagn&#243;stico de la neoplasia de 7-12 a&#241;os &#40;media 9&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;7 a&#241;os&#41; y un tiempo de seguimiento de 5&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;0 a&#241;os&#46; De los tumores&#44; 10 se localizaron en la regi&#243;n selar&#44; uno en la gl&#225;ndula pineal y uno era bifocal &#40;en ambas localizaciones&#41;&#46; En 11 casos el di&#225;metro mayor de la lesi&#243;n en la RMN al inicio era superior a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; aunque en uno de ellos las primeras resonancias hab&#237;an sido normales&#44; mientras que en una ni&#241;a la lesi&#243;n inicial era un ligero ensanchamiento del tallo hipofisario&#46; Se lleg&#243; al diagn&#243;stico espec&#237;fico por la elevaci&#243;n plasm&#225;tica de &#946;HCG y &#945;FP en 6 casos &#40;&#171;secretantes&#187;&#41; y por biopsia en los otros 6 &#40;&#171;no secretantes&#187;&#44; que no presentaban tales marcadores ni en plasma ni en l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo&#41;&#46; Todos los ni&#241;os recibieron tratamiento con quimio- y radioterapia y 3&#44; adem&#225;s&#44; resecci&#243;n quir&#250;rgica de la lesi&#243;n &#40;aquellos en los que la quimioterapia no consigui&#243; la remisi&#243;n&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cl&#237;nica que lleva a diagnosticar el tumor fue neurol&#243;gica o visual en 9 casos y endocrinol&#243;gica en 3 &#40;DIC en los 3&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; 7 de los 9 que se diagnostican por alteraciones neurovisuales refirieron otras endocrinol&#243;gicas de meses e incluso varios a&#241;os de evoluci&#243;n &#40;en 5 ni&#241;os&#44; s&#237;ndrome poli&#250;rico&#59; en uno pubertad precoz a los 7 a&#241;os y en otro&#44; trastorno de conducta alimentaria&#41; que no hab&#237;an sido diagnosticadas&#44; salvo en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos de DIC&#44; que ya eran seguidos en nuestra consulta&#58; una &#171;idiop&#225;tica&#187; de 5 a&#241;os de evoluci&#243;n&#44; clasificada as&#237; por la negatividad de las RMN previas&#44; y otra con ensanchamiento del tallo hipofisario de 3 a&#241;os de evoluci&#243;n&#46; En total&#44; 10 de los 12 pacientes presentaron manifestaciones endocrinas al inicio&#44; 8 de ellos DIC&#46; El periodo medio de s&#237;ntomas hormonales previos al diagn&#243;stico fue de 25&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26&#44;2 meses&#44; mucho m&#225;s largo que el de los neurooftalmol&#243;gicos&#44; de 2&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;1 meses &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;012&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los casos de localizaci&#243;n selar desarrollaron panhipopituitarismo&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de ellos de forma secuencial&#58; el que mostr&#243; el ensanchamiento del tallo hipofisario tras consultar por poliuria por DIC aislada&#44; desarroll&#243; los d&#233;ficits de la hip&#243;fisis anterior 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os m&#225;s tarde&#44; coincidiendo con crecimiento del tumor &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; lo que indicaba su biopsia&#44; pues no hab&#237;a secreci&#243;n de marcadores&#44; mientras que el de DIC &#171;idiop&#225;tica&#187; asoci&#243;&#44; 4 a&#241;os m&#225;s tarde&#44; un d&#233;ficit de hormona del crecimiento tambi&#233;n &#171;idiop&#225;tico&#187;&#44; pues la RMN segu&#237;a siendo normal&#44; y meses m&#225;s tarde present&#243; la cl&#237;nica neurol&#243;gica que llev&#243; al diagn&#243;stico de la neoplasia&#46; El resto de los pacientes con tumores de la silla turca presentaron el panhipopituitarismo tras el inicio de la quimioterapia&#46; Otras complicaciones endocrinas observadas durante el seguimiento fueron obesidad en 4 casos y trastornos del mecanismo de la sed en otros 2&#44; ambos tras la cirug&#237;a&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#250;nico tumor pineal de nuestra serie present&#243;&#44; adem&#225;s del d&#233;ficit neurol&#243;gico agudo que llev&#243; al diagn&#243;stico&#44; una pubertad precoz de meses de evoluci&#243;n por la que no hab&#237;a consultado&#46; Tras su tratamiento y remisi&#243;n&#44; los niveles de testosterona volvieron a ser prepuberales&#44; al desaparecer la &#946;HCG que segregaba&#44; lo que demostr&#243; que era esta la causante de la pubertad&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> muestra las variables estudiadas en los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>subgrupos de pacientes&#44; con tumores secretantes y no secretantes&#44; 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con los s&#237;ntomas de compromiso de espacio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Dentro de las neoplasias selares&#44; las de estirpe germinal son las que producen hipopituitarismo m&#225;s frecuente y precozmente&#46; Suelen comenzar presentando DIC y&#44; m&#225;s tarde&#44; d&#233;ficits de la hip&#243;fisis anterior&#46; En la revisi&#243;n m&#225;s amplia de la literatura que incluy&#243; 97 casos infantiles de tumores germinales del SNC&#44; se muestra que m&#225;s del 90&#37; tienen s&#237;ntomas endocrinos al inicio&#44; el m&#225;s precoz y frecuente de los cuales&#44; en m&#225;s del 80&#37; de los casos&#44; es la DIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Aquellos que no presentan panhipopituitarismo en el diagn&#243;stico lo desarrollan o lo completan tras el inicio del tratamiento oncol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">11-14</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestros pacientes es llamativa la presencia de varios casos con DIC de muy larga evoluci&#243;n &#40;entre 1 y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41; que no hab&#237;an sido derivados para estudio de poliuria&#46; Otros autores tambi&#233;n reflejan esta demora como habitual&#59; cuando es mayor de un a&#241;o puede asociarse con riesgo de diseminaci&#243;n tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las formas de presentaci&#243;n con imagen radiol&#243;gica normal o at&#237;pica suponen otro reto&#46; Como hemos visto&#44; los tumores germinales pueden iniciarse con un ensanchamiento del tallo hipofisario&#46; Ante este hallazgo hay que hacer seguimiento cl&#237;nico y radiol&#243;gico y&#44; si hay progresi&#243;n de los d&#233;ficits hormonales o aumento de tama&#241;o radiol&#243;gico&#44; biopsiar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">16-18</span></a>&#46; De igual forma&#44; tambi&#233;n es muy importante la reevaluaci&#243;n cl&#237;nica y radiol&#243;gica peri&#243;dica de los d&#233;ficits hipofisarios &#171;idiop&#225;ticos&#187;&#44; aquellos con RMN normal&#44; pues a veces tarda a&#241;os en aparecer la imagen patol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a los tumores de origen pineal&#44; suelen manifestarse con s&#237;ntomas neurol&#243;gicos&#44; pero tenemos que recordar que la producci&#243;n de &#946;HCG puede causar pubertad precoz&#44; sobre todo en el var&#243;n &#40;muy raramente en la ni&#241;a&#41;&#44; e incluir esta determinaci&#243;n bioqu&#237;mica en su estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; es fundamental reconocer los s&#237;ntomas y signos de endocrinopat&#237;a en la infancia y la adolescencia para adelantar el diagn&#243;stico de los tumores germinales del SNC y disminuir as&#237; su morbimortalidad&#44; pues muchos de estos pacientes los presentan bastante antes que los s&#237;ntomas neurol&#243;gicos y visuales y&#44; en ocasiones&#44; que los hallazgos radiol&#243;gicos&#46; La DIC&#44; endocrinopat&#237;a m&#225;s frecuente&#44; suele diagnosticarse tard&#237;amente&#46; Siempre hay que intentar filiar su causa y&#44; en aquellos casos &#171;idiop&#225;ticos&#187; o con hallazgos radiol&#243;gicos mal definidos&#44; como el ensanchamiento del tallo hipofisario&#44; persistir en la investigaci&#243;n de un posible tumor germinal&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No secretantes &#40;n&#160;&#61;&#160;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Secretantes &#40;n&#160;&#61;&#160;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Sexo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 mujeres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4 mujeres&#47;2 varones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Edad diagn&#243;stico en a&#241;os</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#44;5 &#177; 1&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#44;4 &#177; 1&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Localizaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 selares &#40;1 bifocal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 selares&#47;1 pineal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Di&#225;metro &#62;10</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">mm neuroimagen &#40;casos&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#47;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#47;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Cl&#237;nica al diagn&#243;stico de la neoplasia &#40;casos&#41;&#58;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Alteraciones neurooftalmol&#243;gicas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#47;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#47;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Alteraciones endocrinol&#243;gicas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#47;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#47;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Motivo de diagn&#243;stico del tumor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#47;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#47;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ntomas en la anamnesis dirigida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#47;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#47;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diabetes ins&#237;pida central&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pubertad precoz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trastorno de conducta alimentaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Tiempo de evoluci&#243;n de los s&#237;ntomas endocrinos previos &#40;meses&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">24&#44;5 &#177; 23&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Endocrinopat&#237;as desarrolladas en la evoluci&#243;n &#40;casos&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 25300164
Idioma original: Español
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