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ORIGINAL
Revisión sobre enfermedades infiltrativas sistémicas y patología endocrinológica asociada
A review of systemic infiltrative diseases and associated endocrine diseases
Diego Muñoz Moreno
Autor para correspondencia
diego.munozm93@gmail.com

Autor para correspondencia.
, María Miguélez González, Laura González Fernández, Juan Carlos Percovich Hualpa
Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
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claramente protocolizado el estudio hormonal ni el seguimiento que deben tener estos pacientes&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de ser patolog&#237;as de baja prevalencia&#44; el abordaje diagn&#243;stico-terap&#233;utico de estos pacientes no es infrecuente y supone un reto para el endocrin&#243;logo en su pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Esto resulta m&#225;s evidente cuando el paciente est&#225; siendo estudiado por uno o varios d&#233;ficits hormonales y no se encuentra diagnosticado todav&#237;a de la patolog&#237;a sist&#233;mica que lo produce&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta a continuaci&#243;n una revisi&#243;n narrativa de la literatura disponible sobre las alteraciones endocrinol&#243;gicas m&#225;s frecuentes asociadas a enfermedades infiltrativas&#46; Para ello se ha efectuado una b&#250;squeda bibliogr&#225;fica en diversas bases de datos como Pubmed&#44; Embase o Scopus de las enfermedades relacionadas m&#225;s relevantes&#58; la sarcoidosis&#44; la histiocitosis de c&#233;lulas de Langerhans&#44; la hemocromatosis hereditaria y la amiloidosis sist&#233;mica&#46; No se abordar&#225; patolog&#237;a infecciosa ni metast&#225;sica&#46; Se han incluido art&#237;culos de revisi&#243;n&#44; estudios observacionales&#44; reportes de casos&#44; as&#237; como series de casos que versan preferentemente sobre las alteraciones endocrinol&#243;gicas de las cuatro enfermedades antes expuestas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Sarcoidosis</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sarcoidosis es una enfermedad multisist&#233;mica que se caracteriza por la presencia de granulomas no caseificantes en los tejidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La etiolog&#237;a es desconocida pero se conoce que est&#225;n implicados los linfocitos T&#44; que se encuentran activados&#46; La enfermedad suele aparecer entre los 20 y los 40 a&#241;os&#46; Tiene una prevalencia estimada de 10 casos por 100&#46;000 personas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Aunque en algunos individuos puede ser transitoria&#44; en otros cursa como una enfermedad cr&#243;nica&#46; T&#237;picamente afecta con m&#225;s frecuencia al pulm&#243;n en forma de adenopat&#237;as hiliares bilaterales y enfermedad intersticial pulmonar&#44; pero un 30&#37; presenta manifestaciones extrapulmonares&#46; Adem&#225;s de patolog&#237;a endocrinol&#243;gica&#44; es t&#237;pico que pueda presentarse tambi&#233;n con lesiones cut&#225;neas y oculares&#46; Asimismo puede haber afectaci&#243;n de h&#237;gado&#44; bazo&#44; ganglios linf&#225;ticos&#44; coraz&#243;n&#44; sistema nervioso y huesos entre otros &#243;rganos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Metabolismo fosfoc&#225;lcico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n entre sarcoidosis e hipercalcemia se observa en un 5-10&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Se debe a un aumento de la concentraci&#243;n de 1&#44;25 &#40;OH&#41;<span class="elsevierStyleInf">2</span> vitamina D<span class="elsevierStyleInf">3</span> por la 1&#945; hidroxilaci&#243;n extrarrenal de la vitamina D en los granulomas&#44; aunque en algunos pacientes puede contribuir una producci&#243;n excesiva de prote&#237;na relacionada con la hormona paratiroidea &#40;PTHrp&#41; y citocinas que reabsorben el hueso&#46; La s&#237;ntesis local de 1&#44;25 &#40;OH&#41;<span class="elsevierStyleInf">2</span> vitamina D<span class="elsevierStyleInf">3</span> por los macr&#243;fagos activados por interfer&#243;n gamma y la activaci&#243;n del receptor de vitamina D &#40;VDR&#41; en esas c&#233;lulas constituye un sistema paracrino que activa mecanismos antibacterianos como parte de la acci&#243;n normal de los macr&#243;fagos&#46; La 1&#44;25 &#40;OH&#41;<span class="elsevierStyleInf">2</span> vitamina D<span class="elsevierStyleInf">3</span> se encarga de incrementar la absorci&#243;n intestinal de calcio y fosfato&#44; aumentar el reclutamiento osteocl&#225;stico y resorci&#243;n &#243;sea&#44; as&#237; como modular el aumento en la formaci&#243;n &#243;sea por parte de los osteoblastos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la hipercalcemia&#44; la presencia de hipercalciuria es a&#250;n m&#225;s frecuente ya que aparece en el 40-50&#37; de los pacientes con sarcoidosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El mecanismo de la hipercalciuria es multifactorial&#44; aunque probablemente se debe al aumento de la absorci&#243;n de calcio&#44; m&#225;s el aumento de la resorci&#243;n &#243;sea&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipercalcemia suprime la PTH secretada por las gl&#225;ndulas paratiroides&#46; La asociaci&#243;n de sarcoidosis e hiperpartiroidismo primario es excepcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elevaci&#243;n de calcio en suero puede conducir a complicaciones como pancreatitis&#44; nefrocalcinosis&#44; nefrolitiasis&#44; insuficiencia renal e incluso la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La hipercalcemia sintom&#225;tica en forma de deshidrataci&#243;n&#44; diabetes ins&#237;pida nefrog&#233;nica o alteraci&#243;n del nivel de conciencia es rara pero puede aparecer si no se instaura tratamiento&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la alteraci&#243;n del metabolismo fosfoc&#225;lcico puede dar lugar tambi&#233;n a osteopenia y osteoporosis&#44; a lo que se a&#241;ade el efecto de los corticoesteroides&#44; tratamiento de elecci&#243;n en esta enfermedad&#46; Por ello&#44; la instauraci&#243;n de un tratamiento antirresortivo es fundamental en estos pacientes&#44; siendo de primera elecci&#243;n los bifosfonatos para la prevenci&#243;n primaria y secundaria de la osteoporosis inducida por glucocorticoides&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe advertir a los pacientes sobre la necesidad de minimizar la exposici&#243;n a la luz solar&#44; limitar la ingesta de alimentos ricos en vitamina D y beber abundantes l&#237;quidos&#46; La prednisona con una dosis de 20-40&#160;mg al d&#237;a es el f&#225;rmaco de elecci&#243;n y es altamente efectiva para restaurar la normocalcemia&#46; Los corticosteroides reducen la absorci&#243;n gastrointestinal de calcio e inhiben la actividad osteocl&#225;stica&#46; Si la hipercalcemia no se resuelve con el tratamiento esteroideo&#44; se deber&#225; descartar hiperparatiroidismo primario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De segunda l&#237;nea para el tratamiento de la hipercalcemia encontramos el ketoconazol&#44; indicado cuando el tratamiento esteroideo no es eficaz o est&#225; contraindicado&#46; Se trata de un antif&#250;ngico imidaz&#243;lico que inhibe al citocromo P450 relacionado con la hidroxilaci&#243;n de la vitamina D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Eje hipot&#225;lamo-hipofisario</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En alrededor del 5&#37; de los pacientes con sarcoidosis existe cl&#237;nica relacionada con la afectaci&#243;n del sistema nervioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; No obstante&#44; la afectaci&#243;n subcl&#237;nica y no diagnosticada de neurosarcoidosis parece mucho mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neurosarcoidosis en la regi&#243;n selar es rara&#59; representa el 1&#37; de los tumores selares&#46; La sarcoidosis tiene predilecci&#243;n por los nervios craneales&#44; el hipot&#225;lamo&#44; la hip&#243;fisis y su tallo&#44; siendo la afectaci&#243;n hipotal&#225;mica la m&#225;s frecuente&#46; Estos pacientes experimentan grados variables de insuficiencia adenohipofisaria&#44; asociada o no a diabetes ins&#237;pida &#40;DI&#41;&#46; Las anomal&#237;as hormonales m&#225;s frecuentes son el hipogonadismo hipogonadotropo &#40;89&#37;&#41;&#44; la DI &#40;65&#37;&#41; y la hiperprolactinemia &#40;49&#37;&#41;&#46; La aparici&#243;n de DI sin rasgos evidentes de trastorno hipofisario ha de alertar al endocrin&#243;logo sobre la necesidad de descartar dep&#243;sitos sarcoideos hipotal&#225;micos&#44; sobre todo cuando la resonancia magn&#233;tica nuclear &#40;RMN&#41; muestra engrosamiento del tallo&#46; Tambi&#233;n puede producir hipotiroidismo secundario&#44; insuficiencia suprarrenal secundaria y d&#233;ficit de hormona de crecimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RMN hipot&#225;lamo-hipofisaria con contraste puede ayudar a evaluar la respuesta al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En algunos casos el diagn&#243;stico es dudoso&#44; y se requiere biopsia de la lesi&#243;n&#44; ya que incluso pueden mimetizar tumores hipofisarios y presentarse con hemianopsia bitemporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Un dato caracter&#237;stico es que responden favorablemente a la terapia corticoidea&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Tiroides</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gl&#225;ndula tiroidea es una localizaci&#243;n poco com&#250;n de la enfermedad&#46; La incidencia aproximada es del 4&#37; en series de autopsias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Afecta m&#225;s a mujeres de edad media&#44; sobre todo asociado a adenopat&#237;as perif&#233;ricas e intrator&#225;cicas&#46; Se ha descrito hipotiroidismo por infiltraci&#243;n extensa por granulomas&#46; Tambi&#233;n se han descrito algunos casos de hipertiroidismo transitorio por inflamaci&#243;n de la gl&#225;ndula&#46; Parece existir asociaci&#243;n entre sarcoidosis y enfermedad autoinmune tiroidea con una frecuencia del 17&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los hallazgos ecogr&#225;ficos m&#225;s significativos en pacientes con sarcoidosis&#44; destacan n&#243;dulos dispersos &#40;1-3&#160;cm&#41; con &#225;reas hipoecoicas irregulares&#44; que reflejan la formaci&#243;n de granulomas&#46; Aunque el 4&#37; de los c&#225;nceres de tiroides pueden inducir una reacci&#243;n sarcoidea en la gl&#225;ndula tiroides&#44; la sarcoidosis como enfermedad puede coexistir con c&#225;ncer papilar de tiroides&#44; si bien la relaci&#243;n de causalidad sigue siendo incierta&#46; Conocer esta asociaci&#243;n es importante en el diagn&#243;stico diferencial de un n&#243;dulo tiroideo asociado a linfadenopat&#237;as en un paciente con sarcoidosis&#46; Por lo tanto&#44; los pacientes con sarcoidosis conocida que tienen adenopat&#237;as cervicales o n&#243;dulos tiroideos deben someterse a un examen citol&#243;gico mediante punci&#243;n-aspiraci&#243;n con aguja fina &#40;PAAF&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No suele precisar tratamiento&#44; a no ser que produzca s&#237;ntomas compresivos&#44; cuyo manejo requerir&#225; cirug&#237;a&#44; o cause hipotiroidismo&#44; en cuyo caso estar&#225; indicado iniciar tratamiento sustitutivo&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Gl&#225;ndulas suprarrenales</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La implicaci&#243;n de las gl&#225;ndulas suprarrenales es muy infrecuente en la sarcoidosis&#46; La normofunci&#243;n suprarrenal es habitual cuando se realiza test de estimulaci&#243;n con hormona corticotropa &#40;ACTH&#41;&#44; a excepci&#243;n de los pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria por infiltraci&#243;n hipofisiaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Cuando aparece abundante infiltraci&#243;n granulomatosa y el tejido glandular es reemplazado por fibrosis&#44; es posible la aparici&#243;n de insuficiencia suprarrenal e incluso de crisis adrenal&#46; La asociaci&#243;n de sarcoidosis y enfermedad de Addison tambi&#233;n es inusual pero se ha descrito en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Sistema genitourinario</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n cl&#237;nica del sistema genitourinario masculino es &#60;&#160;0&#44;2&#37; en pacientes diagnosticados pero se presenta en el 5&#37; en las autopsias de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Los granulomas no caseificantes aparecen sobre todo en epid&#237;dimo&#44; test&#237;culos y gl&#225;ndula prost&#225;tica&#44; siendo casi siempre asintom&#225;ticos o produciendo un aumento indoloro del tama&#241;o testicular&#44; orquiepididimitis aguda o inflamaci&#243;n testicular&#46; En las im&#225;genes ecogr&#225;ficas podemos encontrar lesiones hipoecog&#233;nicas que se pueden confundir con tumores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La terapia con glucocorticoides puede reducir las lesiones testiculares y mejorar la funci&#243;n gonadal&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El lugar de afectaci&#243;n del sistema genitourinario femenino m&#225;s frecuente es el &#250;tero&#44; produciendo alteraciones menstruales&#44; sangrado menstrual en mujeres postmenop&#225;usicas y sangrado asociado a erosiones del c&#233;rvix<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; La sarcoidosis en estas mujeres no suele dificultar conseguir el embarazo y que &#233;ste llegue a t&#233;rmino&#46; La terapia con glucocorticoides mejora la afectaci&#243;n uterina &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Histiocitosis de c&#233;lulas de Langerhans</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La histiocitosis de c&#233;lulas de Langerhans &#40;HCL&#41; es una enfermedad que se caracteriza por una proliferaci&#243;n de c&#233;lulas dendr&#237;ticas &#40;Langerhans&#41; que pertenecen al sistema ret&#237;culo-endotelial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Son c&#233;lulas maduras de origen monoclonal capaces de infiltrar uno o m&#250;ltiples &#243;rganos dando lugar a una enfermedad sist&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia estimada es de uno a dos casos por mill&#243;n de personas&#46; Puede afectar a todos los grupos de edad&#44; desde neonatos hasta adultos&#46; Los pacientes pueden estar asintom&#225;ticos o presentar enfermedad pulmonar intersticial&#44; rash cut&#225;neo&#44; infiltraci&#243;n &#243;sea&#44; linfadenopat&#237;as y otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Eje hipot&#225;lamo-hipofisario</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las localizaciones m&#225;s t&#237;picas es el eje hipot&#225;lamo-hipofisario&#46; La diabetes ins&#237;pida es la enfermedad endocrinol&#243;gica m&#225;s frecuente en la HCL&#44; que aparece en un 15-50&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio llevado a cabo por Kaltsas et al&#46; sobre 12 pacientes con diagn&#243;stico histol&#243;gico de HCL&#44; se realiz&#243; un seguimiento medio de 11&#44;5 a&#241;os tras el diagn&#243;stico de DI&#46; La edad media de diagn&#243;stico de DI fue de 34 a&#241;os&#46; En 4 de los 12 pacientes&#44; la DI fue el s&#237;ntoma de presentaci&#243;n inicial de la enfermedad&#59; en los otros ocho apareci&#243; de 1 a 20 a&#241;os tras el diagn&#243;stico de HCL&#44; con una mediana de dos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito tambi&#233;n afectaci&#243;n de la adenohip&#243;fisis&#44; que puede ocurrir en un 5-20&#37; de los casos&#44; normalmente asociada al desarrollo de DI y a la radioterapia previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; El d&#233;ficit hormonal m&#225;s frecuente despu&#233;s de la hormona antidiur&#233;tica &#40;ADH&#41; es el de la hormona de crecimiento &#40;GH&#41;&#44; con una latencia media de un a&#241;o desde el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Tambi&#233;n se han descrito casos de hipogonadismo secundario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe considerar a la HCL en el diagn&#243;stico diferencial de pacientes con DI aparentemente aislada y estos casos deben seguirse estrechamente por si aparecieran s&#237;ntomas compatibles con HCL&#46; En un estudio se encontr&#243; que el 15&#37; de pacientes con una DI &#171;aislada&#187; ten&#237;an HCL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con enfermedad multisist&#233;mica y afectaci&#243;n craneofacial&#44; particularmente en el o&#237;do&#44; ojo y cavidad oral&#44; tienen un riesgo incrementado de desarrollar DI durante el curso de la enfermedad&#46; Este riesgo aumenta cuando la enfermedad permanece activa por un largo periodo de tiempo o se reactiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la RMN se puede observar p&#233;rdida de la refringencia posterior de la gl&#225;ndula hipofisaria&#44; pero este hallazgo no es diagn&#243;stico&#46; La gl&#225;ndula se encuentra engrosada en m&#225;s del 70&#37; de los pacientes con DI y permanece engrosada en el 24&#37; a los cinco a&#241;os del diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; La gl&#225;ndula puede ser biopsiada para un diagn&#243;stico definitivo&#44; evitando su ex&#233;resis completa&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una forma especial de HCL es la enfermedad de Hand-Sch&#252;ller-Christian&#44; que se presenta con la tr&#237;ada de DI central&#44; exoftalmia y enfermedad osteol&#237;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con HCL y DI tienen un mayor riesgo de desarrollar diferentes formas de hipopituitarismo&#44; por lo que se benefician de un seguimiento estrecho y prolongado para detectarlo y tratarlo&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones hormonales en la HCL no suelen responder al tratamiento sist&#233;mico de la enfermedad&#44; por lo que suelen requerir tratamiento sustitutivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Tiroides</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n puede existir infiltraci&#243;n de la gl&#225;ndula tiroides&#46; &#201;sta se puede presentar como un n&#243;dulo solitario o un aumento del tama&#241;o tiroideo en el contexto de un bocio multinodular&#46; La mayor&#237;a de estos pacientes se encuentran eutiroideos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Se debe realizar un diagn&#243;stico diferencial con el c&#225;ncer de tiroides y por ello est&#225; indicado realizar en estos pacientes un estudio citol&#243;gico mediante PAAF&#44; que suele demostrar infiltraci&#243;n por histiocitos con algunas c&#233;lulas foliculares&#46; Si la afectaci&#243;n es exclusivamente tiroidea&#44; la tiroidectom&#237;a puede suponer la curaci&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si existen s&#237;ntomas compresivos est&#225; indicada la cirug&#237;a&#46; En los pacientes con afectaci&#243;n sist&#233;mica&#44; incluyendo afectaci&#243;n tiroidea&#44; se plantear&#225;n distintos tratamientos como cirug&#237;a&#44; radioterapia y quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Hemocromatosis hereditaria</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hemocromatosis hereditaria &#40;HH&#41; es un trastorno gen&#233;tico caracterizado por una acumulaci&#243;n de hierro que provoca da&#241;o en m&#250;ltiples tejidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Se han descrito hasta cinco tipos&#44; todos ellos relacionados con mutaciones en el complejo hepcidina-ferroportina&#46; El m&#225;s frecuente es el tipo 1 y se debe a mutaciones del gen HFE&#44; localizado en el cromosoma 6&#44; con una herencia autos&#243;mica recesiva&#46; Afecta con m&#225;s frecuencia a personas de ascendencia europea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Dependiendo del tipo de mutaci&#243;n&#44; las manifestaciones var&#237;an desde solo alteraciones anal&#237;ticas hasta una enfermedad multiorg&#225;nica en la que puede aparecer da&#241;o hep&#225;tico&#44; artritis&#44; cardiomiopat&#237;a o alteraciones endocrinol&#243;gicas&#46; Nos centraremos en estas &#250;ltimas&#46;</p><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">P&#225;ncreas</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios cl&#225;sicos m&#225;s antiguos establec&#237;an la prevalencia de diabetes en los pacientes con HH en torno a un 40-63&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; La combinaci&#243;n de diabetes junto con las alteraciones de la pigmentaci&#243;n de la piel hizo que cl&#225;sicamente se denominara a esta enfermedad como &#171;diabetes bronceada&#187;&#46; Posteriormente con el descubrimiento de las alteraciones gen&#233;ticas asociadas a la enfermedad&#44; se ha podido llevar a cabo un diagn&#243;stico y tratamiento m&#225;s precoces de la misma&#44; permitiendo una disminuci&#243;n de sus complicaciones&#44; entre ellas la diabetes mellitus&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; en un estudio transversal realizado en pacientes con HH y mutaci&#243;n homocigota del gen HFE&#44; que estima la prevalencia de alteraciones del metabolismo gluc&#237;dico mediante el test de tolerancia oral de glucosa y de tolerancia intravenosa de glucosa&#44; los autores encontraron una prevalencia de diabetes del 23&#37; y de intolerancia a los hidratos de carbono del 30&#37;&#46; Esto indica una frecuencia mayor a la esperada de alteraciones del metabolismo gluc&#237;dico antes del desarrollo de diabetes mellitus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patog&#233;nesis de la diabetes en la hemocromatosis no es del todo conocida&#44; si bien se acepta que los mecanismos m&#225;s relevantes son&#44; por un lado&#44; el da&#241;o oxidativo de la c&#233;lula beta pancre&#225;tica que lleva a cierta deficiencia de insulina y&#44; por otro&#44; la resistencia a la insulina debida al da&#241;o hep&#225;tico que aparece a lo largo de la enfermedad&#46; A todo ello se a&#241;ade la presencia de obesidad y predisposici&#243;n por antecedentes familiares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la HH se asocia con mayor frecuencia a la diabetes tipo 2&#44; existen casos raros de desarrollo tard&#237;o de diabetes tipo 1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La flebotom&#237;a es el tratamiento <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> de cualquier forma de HH&#44; y &#233;ste tiene un impacto variable en el control de la diabetes&#46; En general&#44; los individuos con HH que a&#250;n no tienen complicaciones mejoran la capacidad de secretar insulina y mejoran la tolerancia a la glucosa&#46; Sin embargo&#44; los pacientes con HH evolucionada con cirrosis y diabetes mellitus no presentan tal mejor&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Hip&#243;fisis</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La endocrinopat&#237;a no diab&#233;tica m&#225;s frecuente los pacientes con HH es el hipogonadismo&#46; La afectaci&#243;n se localiza a nivel de la gl&#225;ndula pituitaria&#44; donde los dep&#243;sitos de hierro afectan preferentemente a las c&#233;lulas gonadotropas adenohipofisarias&#44; llevando a su disfunci&#243;n y a una secreci&#243;n hormonal alterada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Las series m&#225;s antiguas&#44; antes del descubrimiento del diagn&#243;stico gen&#233;tico de HH&#44; reportaban una prevalencia de hipogonadismo que variaba desde el 10 al 100&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el mayor estudio prospectivo de hipogonadismo realizado en pacientes con HH&#44; McDermott et al&#46; siguieron a 191 pacientes con hemocromatosis &#40;144 hombres y 47 mujeres&#41; desde 1983 a 2005&#46; El estudio encontr&#243; una prevalencia de hipogonadismo del 6&#44;4&#37; en hombres y 5&#44;2&#37; mujeres&#46; Al comparar pacientes con HH e hipogonadismo con individuos eugon&#225;dicos&#44; el primer grupo mostr&#243; una mayor prevalencia de siderosis y cirrosis hep&#225;tica&#44; as&#237; como niveles de ferritina &#62;&#160;1&#46;500&#160;ng&#47;mL y una tendencia a una mayor proporci&#243;n de diabetes&#44; lo cual sugiere que en pacientes con HH tipo 1&#44; el estado hipogon&#225;dico puede considerarse un signo de enfermedad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; aunque el hipogonadismo en mujeres con HH ha sido menos estudiado&#44; parece que la prevalencia es menor que en los varones probablemente por la menor acumulaci&#243;n de hierro debido a las p&#233;rdidas menstruales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al tratamiento&#44; curiosamente se ha descrito que la funci&#243;n gonadal de estos pacientes puede mejorar o normalizarse si se instaura una terapia de forma precoz&#46; Por tanto&#44; tras normalizar las reservas de hierro&#44; debe realizarse la sustituci&#243;n hormonal&#44; sabiendo que la funci&#243;n de las c&#233;lulas gonadotropas puede tardar varios meses en recuperarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del mismo modo&#44; se ha descrito dep&#243;sito de hierro en c&#233;lulas somatotropas&#44; lactotropas&#44; corticotropas y tirotropas&#44; pero el ac&#250;mulo del mismo parece ser m&#225;s pronunciado en las gonadotropas que en el resto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; En general&#44; el panhipopituitarismo es relativamente raro en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Los test funcionales para evaluar los ejes hormonales que se han realizado en diversos estudios han resultado poco concluyentes&#44; especialmente los relacionados con la secreci&#243;n de GH&#46; La secreci&#243;n de ACTH y hormona tirotropa &#40;TSH&#41; se encuentra habitualmente bien preservada&#46; Con todo&#44; se requieren m&#225;s estudios que eval&#250;en de manera m&#225;s precisa estos ejes hormonales mediante test funcionales en pacientes con HH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Tiroides</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es bien conocido que el hierro tambi&#233;n se deposita en la gl&#225;ndula tiroides de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; No obstante&#44; las alteraciones tiroideas son muy infrecuentes&#46; Se han descrito algunos casos tanto de hipotiroidismo como de hipertiroidismo primario en pacientes con HH&#44; sin embargo son poco frecuentes y aparecen en pacientes con cirrosis hep&#225;tica y&#47;o otras alteraciones endocrinol&#243;gicas en el estadio final de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Gl&#225;ndulas suprarrenales</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las gl&#225;ndulas suprarrenales el hierro se puede acumular predominantemente en la zona glomerulosa&#44; donde se secreta aldosterona&#44; respetando por lo general la zona fasciculada y la reticular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; La funci&#243;n glucocorticoidea est&#225; preservada en pr&#225;cticamente todos los pacientes con HH y aunque puede existir una importante acumulaci&#243;n de hierro en la zona glomerular&#44; el d&#233;ficit de mineralocorticoides s&#243;lo se ha descrito de manera excepcional en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Metabolismo fosfoc&#225;lcico</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones &#243;seas en la HH son bastante frecuentes pero su patog&#233;nesis no es bien conocida&#46; Se ha descrito dep&#243;sito de hierro en las gl&#225;ndulas paratiroides&#44; si bien el d&#233;ficit de PTH es bastante infrecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios han demostrado una mayor prevalencia de osteoporosis en los pacientes con HH&#44; que se estima en torno al 25-34&#37;&#44; y de osteopenia&#44; con una prevalencia mayor en torno a un 40-79&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; La densidad mineral &#243;sea parece correlacionarse con el grado de sobrecarga f&#233;rrica y adem&#225;s empeora si asocia hipogonadismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; En estos casos&#44; la disminuci&#243;n de la densidad mineral &#243;sea parece ser m&#225;s pronunciada a nivel de la cabeza femoral que en la columna lumbar&#44; lo que puede indicar una mayor afectaci&#243;n del hueso cortical que trabecular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> e <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> han demostrado toxicidad directa del hierro en los osteoblastos&#46; Adem&#225;s&#44; la acumulaci&#243;n de hierro parece inhibir el crecimiento de los cristales de hidroxiapatita en el hueso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; A esto se a&#241;ade que el estado de hipogonadismo tambi&#233;n predispone a la p&#233;rdida de masa &#243;sea&#46; Estas alteraciones pueden mejorar si se establece un tratamiento precoz con flebotom&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Amiloidosis sist&#233;mica</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La amiloidosis engloba a un grupo de enfermedades que se caracterizan por el dep&#243;sito progresivo de una sustancia protein&#225;cea insoluble en el espacio extracelular de varios &#243;rganos y tejidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Este proceso se asocia a la alteraci&#243;n de la arquitectura celular y a la disfunci&#243;n org&#225;nica&#44; produciendo desde alteraciones asintom&#225;ticas hasta la muerte&#46; M&#225;s de 25 tipos de prote&#237;nas se han identificado como los agentes causales de las enfermedades amiloid&#243;ticas&#46; Caracter&#237;sticamente captan la tinci&#243;n de rojo Congo y tienen birrefringencia verde manzana al ser visualizados en el microscopio de luz polarizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen dos grupos&#58; la amiloidosis sist&#233;mica&#44; en la que se produce prote&#237;na amiloidea en un sitio distante al dep&#243;sito y a la afectaci&#243;n org&#225;nica&#59; y la amiloidosis local&#44; en la que la producci&#243;n y el dep&#243;sito de prote&#237;na amiloidea ocurre en el mismo tejido&#46; Este &#250;ltimo grupo se refiere a enfermedades generalmente asociadas a la edad&#44; como por ejemplo&#44; la enfermedad de Alzheimer y la diabetes tipo 2&#44; donde los dep&#243;sitos de prote&#237;na amiloide se encuentran en las neuronas y en las c&#233;lulas &#946;-pancre&#225;ticas&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; La amiloidosis AL&#44; que suele ocurrir en asociaci&#243;n con cualquier discrasia de c&#233;lula B&#44; es el tipo de amiloidosis sist&#233;mica m&#225;s frecuente&#44; con una incidencia aproximada de 0&#44;8 casos por 100&#46;000 personas-a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; El segundo tipo de amiloidosis sist&#233;mica m&#225;s frecuente es la amiloidosis AA&#44; que suele ser una complicaci&#243;n de enfermedades cr&#243;nicas inflamatorias como la tuberculosis&#44; la osteomielitis cr&#243;nica&#44; las bronquiectasias&#44; las enfermedades del tejido conectivo y algunas neoplasias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Las otras dos formas de amiloidosis sist&#233;mica son la amiloidosis hereditaria y la amiloidosis asociada a di&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los &#243;rganos m&#225;s afectados en la amiloidosis sist&#233;mica son el h&#237;gado&#44; los ri&#241;ones&#44; el bazo&#44; el coraz&#243;n y el tracto gastrointestinal&#44; pero tambi&#233;n se pueden afectar otros &#243;rganos&#46; La sustancia amiloide tambi&#233;n puede infiltrar las gl&#225;ndulas endocrinas&#44; pero no siempre significa que produzca disfunci&#243;n de las mismas&#46;</p><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Hip&#243;fisis</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n hipofisaria en la amiloidosis sist&#233;mica no est&#225; bien estudiada&#46; El dep&#243;sito de amiloide en la gl&#225;ndula hipofisaria est&#225; relacionado con la edad&#44; ya que m&#225;s del 80&#37; de pacientes mayores de 80 a&#241;os tiene dep&#243;sitos de amiloide en la hip&#243;fisis&#46; Normalmente la funci&#243;n hormonal de la gl&#225;ndula est&#225; intacta en los pacientes con amiloidosis sist&#233;mica&#44; si bien es cierto que se han reportado casos de hipopituitarismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span></a>&#46; El dep&#243;sito de amiloide tambi&#233;n ocurre en los adenomas hipofisarios tanto funcionantes &#40;productores de prolactina y de hormona de crecimiento&#41; como en no funcionantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a>&#46; En la RMN hipofisaria se puede observar una gl&#225;ndula hipointensa tanto en las im&#225;genes ponderadas en T1 como en T2&#44; constituyendo una caracter&#237;stica t&#237;pica de los dep&#243;sitos de amiloide a nivel hipofisario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Tiroides</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dep&#243;sito de amiloide en la gl&#225;ndula tiroidea se observa en el 30-80&#37; de los pacientes con amiloidosis sist&#233;mica&#46; El bocio amiloide&#44; que se define como una infiltraci&#243;n de la gl&#225;ndula tiroidea en tal cantidad que produce cl&#237;nicamente un aumento del tama&#241;o de la gl&#225;ndula&#44; es mucho m&#225;s raro&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bocio amiloide se caracteriza por un crecimiento gradual&#44; indoloro&#44; difuso y firme de la gl&#225;ndula tiroidea&#46; Es posible que produzca s&#237;ntomas compresivos como disfagia&#44; disnea o disfon&#237;a&#46; Es de consistencia firme y&#44; junto al r&#225;pido crecimiento&#44; puede confundirse con una lesi&#243;n maligna&#46; Adem&#225;s&#44; pueden existir adenopat&#237;as locorregionales&#44; lo que podr&#237;a aumentar esta sospecha&#46; Se debe realizar PAAF ante la sospecha de malignidad&#46; En casos excepcionales&#44; la infiltraci&#243;n tiroidea puede ser la primera manifestaci&#243;n de amiloidosis sist&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ozdemir et al&#46; recogen los casos recogidos en la literatura de la funci&#243;n tiroidea de un total de 149 pacientes con bocio amiloide&#46; La funci&#243;n tiroidea se encontraba alterada en un 34&#37; de los mismos&#44; siendo la alteraci&#243;n m&#225;s frecuente el hipotiroidismo &#40;14&#44;8&#37;&#41;&#44; seguido del hipertiroidismo &#40;4&#44;7&#37;&#41;&#44; la tiroiditis subaguda &#40;4&#37;&#41; y s&#237;ndrome eutiroideo enfermo &#40;11&#44;4&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito varios patrones ecogr&#225;ficos en los pacientes con afectaci&#243;n tiroidea por amiloidosis&#46; El hallazgo m&#225;s com&#250;n es el aumento de tama&#241;o uni o bilateral del tiroides junto con un aumento de la ecogenicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; El dep&#243;sito amiloide tambi&#233;n se puede visualizar como m&#250;ltiples lesiones s&#243;lidas hiper o hipoecoicas&#44; quistes o n&#243;dulos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; La ecogenicidad puede ser homog&#233;nea o heterog&#233;nea&#46; Los hallazgos en tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; o RMN no est&#225;n bien definidos&#46; Se ha descrito tanto una disminuci&#243;n como un aumento de la atenuaci&#243;n en la TC&#44; as&#237; como una baja intensidad en la RMN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PAAF es un m&#233;todo seguro para el diagn&#243;stico de infiltraci&#243;n amiloidea tiroidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; No obstante&#44; no siempre es posible demostrar material amiloide debido a que su dep&#243;sito puede ser focal dentro de la gl&#225;ndula&#46; En el examen citol&#243;gico se puede observar material extracelular con una apariencia espesa y cerosa mezclado con c&#233;lulas foliculares de aspecto benigno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento etiol&#243;gico de la enfermedad asociada puede mejorar la afectaci&#243;n tiroidea&#46; L&#243;gicamente el tratamiento quir&#250;rgico es inevitable cuando se producen s&#237;ntomas compresivos o el paciente prefiere intervenirse por razones est&#233;ticas&#46; Se debe tener en cuenta el aumento del riesgo de sangrado en la cirug&#237;a por el dep&#243;sito en peque&#241;as venas y las alteraciones de la coagulaci&#243;n que pueden aparecer en estos pacientes&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Gl&#225;ndulas suprarrenales</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gl&#225;ndulas suprarrenales tambi&#233;n se pueden encontrar infiltradas en la amiloidosis sist&#233;mica&#46; Sin embargo&#44; no suelen existir s&#237;ntomas compatibles con d&#233;ficit de cortisol ya que para ello se requiere una amplia destrucci&#243;n de la corteza suprarrenal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; No obstante&#44; aunque no produzca s&#237;ntomas&#44; s&#237; se ha descrito una baja respuesta de cortisol al est&#237;mulo con hormona corticotropa &#40;ACTH&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Varios estudios sobre la funci&#243;n del eje adrenal de estos pacientes han demostrado que la mitad de los pacientes sin cl&#237;nica compatible con insuficiencia suprarrenal tienen una menor respuesta a los tests de estimulaci&#243;n&#46; Incluso existen cuatro casos descritos de muerte por crisis addisoniana&#44; en cuyo estudio <span class="elsevierStyleItalic">postm&#243;rtem</span> se demostr&#243; dep&#243;sito de amiloide en las gl&#225;ndulas suprarrenales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Con base en los estudios publicados&#44; queda patente la importancia de evaluar este eje hormonal&#46; Es recomendable realizar un test de estimulaci&#243;n con ACTH para determinar la reserva adrenal&#44; teniendo presente que una respuesta sub&#243;ptima de cortisol a la estimulaci&#243;n con ACTH puede ser secundaria a un bajo nivel de globulina fijadora de cortisol causada por una fuerte proteinuria&#46; En tales casos&#44; son obligatorias las determinaciones de ACTH y renina para excluir insuficiencia suprarrenal primaria&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">G&#243;nadas</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las mujeres&#44; los casos reportados sobre dep&#243;sito de amiloide en los ovarios son extremadamente raros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; Sin embargo&#44; s&#237; se ha descrito dep&#243;sito de amiloide en los test&#237;culos asociado en algunos casos a azoospermia e hipogonadismo hipergonadotropo&#44; tanto en la amiloidosis AA como AL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Un estudio incluso evalu&#243; la biopsia testicular como herramienta para el diagn&#243;stico de amiloidosis sist&#233;mica en pacientes con amiloidosis renal ya confirmada y la consider&#243; como un m&#233;todo v&#225;lido m&#225;s sensible que la biopsia rectal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conclusiones</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante conocer estas entidades ya que&#44; aunque no sean muy frecuentes&#44; se asocian con una gran cantidad de alteraciones endocrinol&#243;gicas&#46; En cada una de ellas es fundamental el diagn&#243;stico precoz y tratamiento de los d&#233;ficits hormonales m&#225;s prevalentes&#46; Adem&#225;s&#44; es posible que la endocrinopat&#237;a constituya el debut de la enfermedad&#44; lo que supone un reto diagn&#243;stico&#46; Por lo expuesto con anterioridad&#44; el endocrin&#243;logo debe posicionarse como una de las partes fundamentales del manejo multidisciplinar de estos pacientes&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como posibles limitaciones de esta revisi&#243;n encontramos que algunos art&#237;culos expuestos son antiguos y con escaso n&#250;mero de participantes dada la baja prevalencia de estas enfermedades&#46; En el futuro se necesitar&#225;n m&#225;s estudios para entender con mayor profundidad el papel patog&#233;nico de &#233;stas y de otras enfermedades infiltrativas en los diversos trastornos endocrinol&#243;gicos&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Financiaci&#243;n</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recibi&#243; patrocinio de ning&#250;n tipo para llevar a cabo este art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conflicto de intereses</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Metabolismo fosfoc&#225;lcico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Calcio&#44; f&#243;sforo&#44; alb&#250;mina&#44; creatinina&#44; PTH&#44; 25-OH-vitamina D&#44; orina 24 horas con excreci&#243;n de calcio y aclaramiento de creatinina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Eje hipot&#225;lamo-hipofisario</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Si sospecha de DI&#58; iones en plasma y orina&#44; osmolaridad en plasma y orina&#44; balance h&#237;drico&#44; test de deshidrataci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pruebas de imagen</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Densitometr&#237;a &#243;sea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Si d&#233;ficit hormonal hipofisario&#58; RMN hipot&#225;lamo-hipofisaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Si cl&#237;nica compatible con litiasis&#47;pancreatitis&#58; ecograf&#237;a&#47;TC abdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Si n&#243;dulo tiroideo&#47;bocio&#58; ecograf&#237;a&#47;PAAF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Si masa&#47;crecimiento testicular&#58; ecograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Eje hipot&#225;lamo-hipofisario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Iones en plasma y orina&#44; osmolaridad en plasma y orina&#46; Balance h&#237;drico&#46; Realizar test de deshidrataci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Si d&#233;ficit hormonal hipofisario&#58; RMN hipofisaria&#46;Si n&#243;dulo tiroideo&#47;bocio&#58; ecograf&#237;a-PAAF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Glucemia basal&#44; insulina&#44; p&#233;ptido C y hemoglobina glucosilada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Calcio&#44; f&#243;sforo&#44; alb&#250;mina&#44; creatinina&#44; PTH&#44; fosfatasa alcalina&#44; 25-OH vitamina D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 25300164
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.endinu.2020.06.006
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2023 Septiembre 347 18 365
2023 Agosto 295 32 327
2023 Julio 230 37 267
2023 Junio 323 40 363
2023 Mayo 372 46 418
2023 Abril 254 46 300
2023 Marzo 297 62 359
2023 Febrero 211 38 249
2023 Enero 127 53 180
2022 Diciembre 100 25 125
2022 Noviembre 131 36 167
2022 Octubre 165 34 199
2022 Septiembre 139 48 187
2022 Agosto 111 22 133
2022 Julio 85 26 111
2022 Junio 93 10 103
2022 Mayo 95 20 115
2022 Abril 45 20 65
2022 Marzo 105 21 126
2022 Febrero 51 17 68
2022 Enero 71 16 87
2021 Diciembre 54 13 67
2021 Noviembre 52 12 64
2021 Octubre 4 4 8
2021 Septiembre 1 2 3
2021 Julio 12 2 14
2021 Junio 3 4 7
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