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ORIGINAL
Características de los pacientes con hipoparatiroidismo crónico no adecuadamente controlado con el tratamiento convencional y patrones del manejo en España
Characteristics of patients with chronic hypoparathyroidism not adequately controlled with conventional treatment and management patterns in Spain
Elena Burillo, Juan Vila, Ainhoa Oguiza
Autor para correspondencia
ainhoa.oguiza@takeda.com

Autor para correspondencia.
Shire Pharmaceuticals Ibérica SL, miembro del grupo empresarial Takeda, Madrid, España
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o de unas concentraciones indebidamente bajas de ella<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La PTH regula la homeostasis del calcio mediante retroalimentaci&#243;n negativa&#46; En consecuencia&#44; su carencia conlleva una alteraci&#243;n de la homeostasis del calcio&#44; lo que da lugar a hipocalcemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La prevalencia estimada de hipoparatiroidismo permanente tras cirug&#237;a tiroidea oscila entre el 1&#44;6&#37; y el 14&#44;5&#37; en varios pa&#237;ses&#44; seg&#250;n las cifras procedentes de registros nacionales y de estudios multic&#233;ntricos extensos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">3-11</span></a>&#46; Hay que se&#241;alar que hubo diferencias considerables en cuanto a la definici&#243;n del hipoparatiroidismo cr&#243;nico&#46; Aunque en la mayor&#237;a de los estudios se defini&#243; como la necesidad de suplementos de calcio o de vitamina D 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses despu&#233;s de la intervenci&#243;n&#44; en otros no se especific&#243; una definici&#243;n o solo se exigi&#243; la administraci&#243;n de suplementos de vitamina D&#46; El tratamiento convencional del hipoparatiroidismo consiste en suplementos de calcio y vitamina D activa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque las directrices de la Sociedad Europea de Endocrinolog&#237;a ofrecen un modelo para tratar a los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; no abarcan necesariamente todas las situaciones de la pr&#225;ctica real&#44; la diversidad de perfiles de pacientes ni una definici&#243;n normalizada de los pacientes cuyo hipoparatiroidismo cr&#243;nico no est&#225; adecuadamente controlado con el tratamiento convencional&#46; Dada la escasez de datos relativos al hipoparatiroidismo en general&#44; se reuni&#243; un panel de expertos en Espa&#241;a&#44; con el objetivo de obtener un consenso respecto a la definici&#243;n de las caracter&#237;sticas asociadas al hipoparatiroidismo cr&#243;nico no adecuadamente controlado con el tratamiento convencional&#46; El objetivo secundario consist&#237;a en investigar los patrones del manejo en Espa&#241;a&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Materiales y m&#233;todos</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Cuadrante de clasificaci&#243;n del paciente</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A fin de definir la gravedad del hipoparatiroidismo&#44; se utiliz&#243; un cuadrante de clasificaci&#243;n del paciente descrito anteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En resumen&#44; el cuadrante emplea 2 ejes&#44; valores bioqu&#237;micos y bienestar del paciente &#40;que incluye s&#237;ntomas&#44; enfermedades concomitantes y complicaciones&#41;&#44; y clasifica a los pacientes adultos con hipoparatiroidismo en 4 grupos&#46; Los grupos de pacientes predefinidos proporcionan a los expertos un marco para identificar par&#225;metros importantes que caracterizan a los pacientes que se considera que cumplen los criterios de ese grupo&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una bioqu&#237;mica anormal se defin&#237;a en el cuadrante de clasificaci&#243;n como la que cumpl&#237;a alguno de los siguientes criterios&#58; concentraci&#243;n s&#233;rica de calcio ajustada por la alb&#250;mina &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;0 mmol&#47;l &#40;8&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; en al menos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>o 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ocasiones al a&#241;o incluso recibiendo &#8805;3 &#956;g&#47;d&#237;a de vitamina D activa&#44; fluctuaciones amplias de la calcemia sin motivo aparente&#44; pero con un tiempo considerable fuera del intervalo normal&#44; concentraci&#243;n s&#233;rica de fosfato<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;1&#44;6 mmol&#47;l &#40;5&#44;0&#160;mg&#47;dl&#41; y excreci&#243;n urinaria de calcio en 24&#160;h<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;7&#44;5 mmol &#40;300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; en varones y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;6&#44;25 mmol &#40;250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; en mujeres&#46; El bienestar del paciente se defini&#243; a partir de la intensidad de los s&#237;ntomas relacionados con el hipoparatiroidismo&#44; las enfermedades concomitantes y las complicaciones&#44; con los s&#237;ntomas y signos agrupados en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>categor&#237;as&#58; espec&#237;ficos de la enfermedad&#44; relacionados con la enfermedad y generales&#47;inespec&#237;ficos&#46; Los s&#237;ntomas y signos espec&#237;ficos de la enfermedad eran los indicativos de hipoparatiroidismo grave de forma independiente&#44; como convulsiones&#59; los s&#237;ntomas y signos relacionados con la enfermedad eran los que aparecen juntos y se producen repetidamente&#44; como parestesias y calambres&#44; y los s&#237;ntomas y signos generales inespec&#237;ficos eran algunos como arritmias card&#237;acas&#44; ansiedad u obesidad&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuadrante de clasificaci&#243;n del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> e ilustra los 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos de pacientes siguientes&#58; grupo 1&#44; pacientes con bioqu&#237;mica normal que se sienten bien&#59; grupo 2&#44; pacientes con bioqu&#237;mica anormal que se sienten bien&#59; grupo 3&#44; pacientes con bioqu&#237;mica normal que se sienten mal&#44; y grupo 4&#44; pacientes con bioqu&#237;mica anormal que se sienten mal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Dise&#241;o del estudio</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se reuni&#243; en Espa&#241;a un panel Delphi de expertos&#44; tomando como modelo el m&#233;todo RAND&#47;UCLA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; para definir el hipoparatiroidismo cr&#243;nico no adecuadamente controlado con el tratamiento convencional&#44; de acuerdo con el cuadrante de clasificaci&#243;n del paciente&#46; El m&#233;todo Delphi es una t&#233;cnica muy utilizada y aceptada para llegar a una convergencia de opini&#243;n de expertos en sus respectivos campos respecto a cuestiones de la pr&#225;ctica real<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En el m&#233;todo Delphi se solicitan las opiniones de grupos utilizando una votaci&#243;n iterativa&#46; Despu&#233;s de cada ronda de votaci&#243;n&#44; las respuestas del grupo e individuales son examinadas por los miembros del panel de expertos&#46; Por &#250;ltimo&#44; se alcanza un consenso a trav&#233;s de un proceso de iteraciones m&#250;ltiples que supone la identificaci&#243;n de tendencias comunes y la inspecci&#243;n de los valores at&#237;picos&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#233;todo Delphi RAND&#47;UCLA var&#237;a respecto al m&#233;todo convencional en el que los expertos no tienen la obligaci&#243;n formal de alcanzar un consenso&#59; en su lugar&#44; se celebra una reuni&#243;n del grupo para comentar las &#225;reas de acuerdo y desacuerdo&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta encuesta&#44; la primera de las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rondas del m&#233;todo Delphi RAND&#47;UCLA consisti&#243; en la cumplimentaci&#243;n de un cuestionario por parte de cada experto&#46; Durante la segunda ronda se investigaron las &#225;reas de desacuerdo y&#44; posteriormente&#44; se pidi&#243; a los expertos que reevaluaran las preguntas bas&#225;ndose en la conversaci&#243;n del grupo&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Participantes</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se invit&#243; a participar a 50 endocrin&#243;logos cl&#237;nicos&#44; cirujanos endocrinos e internistas&#46; A fin de obtener una representaci&#243;n heterog&#233;nea de pacientes&#44; se seleccionaron consultas de hospitales de diferentes regiones&#46; Dado que el hipoparatiroidismo es una enfermedad rara con un peque&#241;o n&#250;mero de expertos m&#233;dicos&#44; Shire Pharmaceuticals Ib&#233;rica SL &#40;Madrid&#44; Espa&#241;a&#44; una empresa Takeda&#41; contact&#243; con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sociedades m&#233;dicas de las que forman parte la mayor&#237;a de los endocrin&#243;logos espa&#241;oles&#58; la Sociedad Espa&#241;ola de Endocrinolog&#237;a y Nutrici&#243;n &#40;SEEN&#41; y la Sociedad Espa&#241;ola de Investigaci&#243;n &#211;sea y del Metabolismo Mineral &#40;SEIOMM&#41;&#46; Ambas proporcionaron un listado de endocrin&#243;logos que tratan el hipoparatiroidismo a CYESAN&#44; Comunicaci&#243;n y Ediciones Sanitarias SL &#40;Madrid&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; que facilit&#243; el panel de expertos&#46; Shire no seleccion&#243; a los expertos ni hizo aportaciones&#44; una vez que estos fueron seleccionados por las sociedades m&#233;dicas&#59; Shire tampoco tuvo acceso a las respuestas de los expertos&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Cuestionario e interacci&#243;n del panel de expertos</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuestionario se elabor&#243; en el Reino Unido y en &#233;l se identificaron las variables asociadas al hipoparatiroidismo cr&#243;nico&#44; que fueron validadas&#44; desde la perspectiva sueca&#44; por un experto cl&#237;nico noruego&#46; La versi&#243;n sueca del cuestionario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> se tradujo posteriormente al espa&#241;ol para esta encuesta&#59; sin embargo&#44; en la traducci&#243;n resultante hubo ciertas diferencias involuntarias entre la versi&#243;n espa&#241;ola del cuestionario Delphi y el cuestionario utilizado en Suecia&#46; En particular&#44; hubo una diferencia en la pregunta relacionada con la definici&#243;n de hipoparatiroidismo &#171;no adecuadamente controlado&#187;&#58; en el cuestionario espa&#241;ol se preguntaba a los expertos si &#171;era importante evaluar&#187; determinadas caracter&#237;sticas o par&#225;metros para definir la enfermedad no adecuadamente controlada&#44; mientras que en Suecia el cuestionario preguntaba el &#171;grado de importancia&#187; que ten&#237;an caracter&#237;sticas o par&#225;metros individuales para definir la enfermedad de un paciente como no adecuadamente controlada&#46; Adem&#225;s&#44; mientras que a los panelistas en Espa&#241;a se les pregunt&#243; sobre la adherencia al tratamiento&#44; no se les pregunt&#243; sobre los problemas de cumplimiento de los pacientes&#46; Las cuestiones para las que se pretend&#237;a alcanzar un consenso se agruparon de acuerdo con el cuadrante de presentaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0095">tabla S1</a> del anexo se ofrece una copia del cuestionario &#237;ntegro utilizado en Espa&#241;a&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pidi&#243; a los expertos que valoraran varias afirmaciones en una escala de Likert de 9 puntos &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>totalmente en desacuerdo&#59; 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>totalmente de acuerdo&#41;&#46; Las respuestas se clasificaron del modo siguiente&#58; de 1 a 3&#44; estoy en desacuerdo con la afirmaci&#243;n &#40;a una puntuaci&#243;n m&#225;s baja&#44; mayor grado de desacuerdo&#41;&#59; de 4 a 6&#44; no estoy de acuerdo ni en desacuerdo con la afirmaci&#243;n o no tengo una opini&#243;n claramente definida en esta cuesti&#243;n &#40;una puntuaci&#243;n m&#225;s baja estuvo m&#225;s pr&#243;xima al desacuerdo y una puntuaci&#243;n m&#225;s alta&#44; al acuerdo&#41; y de 7 a 9&#44; estoy de acuerdo con la afirmaci&#243;n &#40;a una puntuaci&#243;n m&#225;s alta&#44; mayor grado de acuerdo&#41;&#46; Los expertos tuvieron la opci&#243;n de a&#241;adir un comentario para matizar o aclarar sus elecciones&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas se agruparon en las siguientes categor&#237;as&#58; datos demogr&#225;ficos&#44; antecedentes familiares&#44; enfermedades concomitantes&#44; valores bioqu&#237;micos&#44; s&#237;ntomas y repercusi&#243;n en la calidad de vida comunicada por el paciente&#46; Se pregunt&#243; a los expertos si la evaluaci&#243;n de la edad&#44; el sexo&#44; los antecedentes personales&#44; la situaci&#243;n social y el cumplimiento terap&#233;utico era importante para definir la enfermedad de un paciente como no adecuadamente controlada con el tratamiento convencional&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">An&#225;lisis de los datos</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consenso se defini&#243; como un m&#237;nimo del 66&#37; de los encuestados que se mostraron de acuerdo&#46; Se presentan estad&#237;sticos descriptivos&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resultados</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 50 expertos invitados&#44; 35 completaron ambas rondas de la encuesta&#46;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Pacientes con enfermedad no adecuadamente controlada</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los participantes &#40;94&#44;6&#37;&#41; estuvieron de acuerdo en que el hipoparatiroidismo cr&#243;nico de los pacientes incluidos en el grupo 1 del cuadrante de clasificaci&#243;n del paciente &#40;pacientes con bioqu&#237;mica normal que se sent&#237;an bien&#41; se considera controlado con el tratamiento convencional&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Caracter&#237;sticas importantes en la evaluaci&#243;n de los pacientes con hipoparatiroidismo cr&#243;nico no adecuadamente controlado con el tratamiento convencional</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas que&#44; por consenso&#44; se consideraron importantes en la evaluaci&#243;n de un paciente con enfermedad no adecuadamente controlada con el tratamiento convencional se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0095">tabla S1</a> se ofrece una descripci&#243;n detallada de las afirmaciones revisadas por el grupo Delphi en relaci&#243;n con las caracter&#237;sticas de los pacientes con hipoparatiroidismo cr&#243;nico&#46; Los expertos alcanzaron un acuerdo sobre la mayor&#237;a de las afirmaciones en la ronda 1&#46; En general&#44; los expertos alcanzaron un acuerdo en todos los grupos sobre los datos demogr&#225;ficos y los procesos com&#243;rbidos&#59; en los grupos 2 y 4 sobre los par&#225;metros bioqu&#237;micos y en los grupos 3 y 4 sobre los s&#237;ntomas cl&#237;nicos y la calidad de vida&#46; Es interesante se&#241;alar que los expertos estuvieron de acuerdo en que es importante evaluar los antecedentes familiares de hipoparatiroidismo&#44; enfermedad &#243;sea&#44; fracturas&#44; otros trastornos endocrinos y nefrolitiasis para definir la enfermedad de un paciente como no adecuadamente controlada con el tratamiento convencional en los grupos 2 y 3&#46; No obstante&#44; no se lleg&#243; a un acuerdo en el grupo 4 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Vigilancia y tratamiento del hipoparatiroidismo cr&#243;nico</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los expertos consensuaron los objetivos terap&#233;uticos del manejo de los pacientes con hipoparatiroidismo cr&#243;nico y el r&#233;gimen terap&#233;utico dirigido a lograr los objetivos del tratamiento&#44; que se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; Como en el caso de las caracter&#237;sticas importantes para evaluar a los pacientes con hipoparatiroidismo cr&#243;nico&#44; los expertos estuvieron de acuerdo en la mayor&#237;a de las afirmaciones en la ronda 1&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0095">tabla S1</a> se da una descripci&#243;n completa de los objetivos secundarios para los que el panel de expertos alcanz&#243; el consenso en relaci&#243;n con el tratamiento del hipoparatiroidismo cr&#243;nico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0095">tabla S1</a>&#44; hubo consenso en la mayor&#237;a de las afirmaciones sobre lo que es importante evaluar en los pacientes de cada grupo&#46; Las excepciones se dieron en el grupo 4 &#40;bioqu&#237;mica anormal&#44; mal&#41;&#44; donde no se alcanz&#243; consenso sobre la indagaci&#243;n de los antecedentes familiares para definir el estado del paciente como no adecuadamente controlado&#46; Los expertos se&#241;alaron que estas valoraciones no eran necesarias&#44; ya que la presencia en el paciente de anomal&#237;as bioqu&#237;micas y s&#237;ntomas era suficiente para indicar que el hipoparatiroidismo no est&#225; controlado&#46; Hubo tambi&#233;n varios abordajes terap&#233;uticos de la enfermedad sobre los que no logr&#243; consenso&#44; incluidos&#58; el inicio de tratamiento en pacientes asintom&#225;ticos con concentraciones de calcio situadas en el l&#237;mite inferior de la normalidad para mejorar su bienestar&#59; el tratamiento convencional que consiste en administrar suplementos de vitamina D&#44; diur&#233;ticos tiac&#237;dicos o una dieta hipos&#243;dica para controlar la hipercalciuria&#44; y los pacientes tratados con vitamina D activa tambi&#233;n deben recibir suplementos de vitamina D en una dosis de entre 400 y 800&#160;UI&#47;d&#237;a&#46; Adem&#225;s&#44; hubo consenso en el desacuerdo con que el tratamiento habitual consista en la administraci&#243;n de quelantes del fosfato y una dieta baja en f&#243;sforo para el control de la hiperfosfatemia y en la administraci&#243;n de suplementos de magnesio&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Discusi&#243;n</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El panorama actual en el tratamiento del hipoparatiroidismo cr&#243;nico basado en las directrices europeas se centra en el mantenimiento de la calcemia dentro de un intervalo deseado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;16</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el control de la calcemia no siempre se acompa&#241;a del restablecimiento de la homeostasis mineral&#44; lo que subraya la necesidad de evaluar otras variables para mejorar el tratamiento del hipoparatiroidismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio se utiliz&#243; el m&#233;todo Delphi RAND&#47;UCLA con un cuadrante de clasificaci&#243;n del paciente&#44; empleado antes en otros 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pa&#237;ses europeos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; para identificar las caracter&#237;sticas de los pacientes con hipoparatiroidismo cr&#243;nico no adecuadamente controlado con el tratamiento convencional en Espa&#241;a&#46; En general&#44; el grado de consenso obtenido en el estudio fue elevado&#58; los expertos alcanzaron el consenso en 35 de las 39 afirmaciones&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se alcanz&#243; el consenso respecto a la importancia de evaluar los datos demogr&#225;ficos y el espectro de enfermedades concomitantes relacionadas&#44; en particular&#44; las complicaciones renales en los grupos 2 a 4 del cuadrante&#44; los antecedentes m&#233;dicos familiares en los grupos 2 y 3&#44; los par&#225;metros bioqu&#237;micos&#44; entre ellos&#44; los valores s&#233;ricos de calcio&#44; f&#243;sforo&#44; magnesio y producto calcio-fosfato en los grupos 2 y 4&#44; y los par&#225;metros cl&#237;nicos en los grupos 3 y 4 para definir la enfermedad de un paciente como no adecuadamente controlada con el tratamiento convencional &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0095">tabla S1</a>&#41;&#46; No se alcanz&#243; el consenso respecto a la evaluaci&#243;n de los antecedentes m&#233;dicos familiares en el grupo 4 debido a que los expertos se&#241;alaron que la clasificaci&#243;n de la enfermedad como &#171;no adecuadamente controlada&#187; en funci&#243;n de los par&#225;metros bioqu&#237;micos y la sintomatolog&#237;a obviaba la valoraci&#243;n de los antecedentes familiares&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas que definen a los pacientes con hipoparatiroidismo cr&#243;nico no adecuadamente controlado con el tratamiento convencional establecidas en este estudio para Espa&#241;a son congruentes con el consenso general comunicado para el Reino Unido&#44; Suecia y Portugal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En ambos estudios&#44; los procesos com&#243;rbidos asociados con trastornos digestivos acompa&#241;ados de malabsorci&#243;n&#44; insuficiencia renal&#44; desarrollo de c&#225;lculos renales y calcificaciones e hipercalciuria&#44; y anomal&#237;as bioqu&#237;micas &#40;calcio s&#233;rico&#44; calcio urinario&#44; creatinina&#41; fueron importantes en los pacientes del grupo 2&#59; el hormigueo o el entumecimiento en manos y pies fueron importantes en los pacientes del grupo 3&#44; y los procesos com&#243;rbidos asociados con trastornos digestivos acompa&#241;ados de malabsorci&#243;n&#44; desarrollo de c&#225;lculos renales y calcificaciones e hipercalciuria&#44; anomal&#237;as bioqu&#237;micas y s&#237;ntomas cl&#237;nicos &#40;hormigueo o entumecimiento de manos y pies y fasciculaciones o temblores de los m&#250;sculos&#41; fueron importantes en los pacientes del grupo 4&#46; Se pregunt&#243; a los expertos espa&#241;oles sobre la observancia del tratamiento&#44; pero no sobre los problemas de cumplimiento de los pacientes&#44; que seg&#250;n los expertos del Reino Unido&#44; Suecia y Portugal&#44; son una caracter&#237;stica importante en el hipoparatiroidismo no adecuadamente controlado en los grupos 2 a 4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consonancia con las directrices de la Sociedad Europea de Endocrinolog&#237;a&#44; que indican que los par&#225;metros bioqu&#237;micos deben vigilarse y mantenerse dentro de sus intervalos de referencia&#44; as&#237; como que hay que formar a los pacientes sobre las enfermedades concomitantes y los s&#237;ntomas asociados a su enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; se lleg&#243; a un consenso sobre el mantenimiento de varios par&#225;metros bioqu&#237;micos&#44; la necesidad de atenci&#243;n personalizada y la necesidad de educaci&#243;n sobre los s&#237;ntomas y las complicaciones&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las directrices de la Sociedad Europea de Endocrinolog&#237;a tambi&#233;n recomiendan ofrecer tratamiento a los pacientes asintom&#225;ticos con hipoparatiroidismo cr&#243;nico para evaluar si puede mejorarse su bienestar&#44; ya que los s&#237;ntomas de hipocalcemia no se reflejan de manera directa en las concentraciones de calcio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los expertos estuvieron de acuerdo en que el tratamiento de los pacientes asintom&#225;ticos con valores de calcio en el l&#237;mite inferior normal ser&#237;a innecesario&#44; porque no cabe esperar que su calidad de vida sea deficiente&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de expertos no logr&#243; un consenso sobre el tipo de medicaci&#243;n que constituye el tratamiento convencional&#46; En el caso de los suplementos de vitamina D&#44; ello puede atribuirse en parte a que algunos expertos interpretaran que la afirmaci&#243;n se refer&#237;a a la administraci&#243;n de vitamina D en ausencia de calcio oral&#46; En el caso del uso de diur&#233;ticos tiac&#237;dicos o de una dieta hipos&#243;dica para controlar la hipercalciuria&#44; la falta de consenso estuvo determinada principalmente por los riesgos que entra&#241;a dicho tratamiento&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La falta de consenso respecto a la afirmaci&#243;n sobre el tratamiento de la enfermedad relativa al uso de vitamina D podr&#237;a reflejar consideraciones cl&#237;nicas propias del pa&#237;s y que el ajuste de la dosis deber&#237;a depender de las concentraciones sangu&#237;neas de vitamina D&#46; En Espa&#241;a&#44; las formas &#40;y dosis&#41; de vitamina D prescritas pueden diferir de las utilizadas en ciertas partes de Europa&#44; aunque los patrones de pr&#225;ctica cl&#237;nica general en relaci&#243;n con el tratamiento del hipoparatiroidismo en Espa&#241;a son similares a los que se aplican en otras regiones europeas&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este an&#225;lisis adolece de varias limitaciones que han de tenerse en cuenta&#46; Dado que este trabajo se limit&#243; a Espa&#241;a&#44; es posible que los hallazgos no sean aplicables a pacientes no espa&#241;oles&#44; lo que limita la posibilidad de generalizarlos a una poblaci&#243;n internacional&#46; Aunque se invit&#243; a participar a un amplio espectro de endocrin&#243;logos de distintas regiones que tratan a pacientes con hipoparatiroidismo cr&#243;nico&#44; no todos los expertos completaron las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rondas y&#44; dada la selecci&#243;n subjetiva de los expertos&#44; podr&#237;a existir una posibilidad de sesgo&#46; El uso de preguntas abiertas en el cuestionario podr&#237;a haber introducido un cierto sesgo a la hora de interpretar los resultados&#46; Por &#250;ltimo&#44; este estudio se fundament&#243; en la opini&#243;n de expertos&#44; pero incluso el consenso basado en la opini&#243;n de expertos conlleva un sesgo subjetivo y ocupa un puesto bajo en la jerarqu&#237;a de la evidencia cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con independencia de estas limitaciones&#44; el m&#233;todo Delphi est&#225; contundentemente consolidado para generar consenso y da cabida a las opiniones de diversos expertos sobre diferentes temas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Una ventaja de este panel de expertos espa&#241;ol es que&#44; a diferencia de la mayor&#237;a de los grupos Delphi&#44; el n&#250;mero de expertos que hicieron aportaciones fue elevado porque en Espa&#241;a hay muchos centros en los que se trata a pacientes con hipoparatiroidismo&#46; Por consiguiente&#44; estos datos podr&#237;an considerarse representativos de los endocrin&#243;logos espa&#241;oles&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos que nuestros hallazgos pueden tener consecuencias cl&#237;nicas importantes para el tratamiento de los pacientes con hipoparatiroidismo cr&#243;nico y ser&#225;n &#250;tiles para aumentar la concienciaci&#243;n sobre par&#225;metros importantes de la enfermedad asociados con la incapacidad para controlar adecuadamente la enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conclusiones</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se alcanz&#243; un consenso entre los m&#233;dicos espa&#241;oles integrantes de este grupo Delphi sobre los elementos que son importantes para evaluar a los pacientes y sobre qu&#233; par&#225;metros de la enfermedad son esenciales para caracterizar el hipoparatiroidismo no adecuadamente controlado con el tratamiento convencional&#46; El grupo de expertos reconoci&#243; que los s&#237;ntomas cl&#237;nicos y las complicaciones repercuten en la calidad de vida de los pacientes con independencia de los valores bioqu&#237;micos&#59; tambi&#233;n reconoci&#243; la necesidad de un tratamiento personalizado y de educaci&#243;n sobre los s&#237;ntomas y las complicaciones&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Financiaci&#243;n</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo fue financiado por Shire Internacional GmbH&#44; Zug&#44; Suiza&#44; miembro del grupo empresarial Takeda y Shire Pharmaceuticals Ib&#233;rica SL&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a&#44; una empresa de Takeda&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Autor&#237;a&#47;colaboradores</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores citados cumplieron los criterios de autor&#237;a del Comit&#233; Internacional de Editores de Revistas M&#233;dicas &#40;ICMJE&#41; en relaci&#243;n con este art&#237;culo&#44; tuvieron pleno acceso a todos los datos de este estudio&#44; asumen la responsabilidad por la integridad del trabajo en su conjunto y han otorgado su aprobaci&#243;n para publicar esta versi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conflictos de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores eran empleados de Shire Pharmaceuticals Ib&#233;rica SL &#40;Madrid&#44; Espa&#241;a&#44; miembro del grupo empresarial Takeda&#41; en el momento de realizar este trabajo&#46; Juan Vila y Elena Burillo Ipiens actualmente son empleados de Sobi SL&#44; Espa&#241;a&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Antecedentes y objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las directrices actuales sobre el hipoparatiroidismo ofrecen un modelo para tratar a los pacientes&#44; pero no abarcan situaciones de la pr&#225;ctica real ni de la diversidad de los pacientes&#46; Dada la falta de datos respecto al hipoparatiroidismo&#44; se reuni&#243; un panel Delphi en Espa&#241;a con el fin de obtener un consenso para definir las caracter&#237;sticas de los pacientes con hipoparatiroidismo cr&#243;nico no adecuadamente controlado con el tratamiento convencional&#44; as&#237; como para investigar los patrones del manejo&#46;</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Materiales y m&#233;todos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Una matriz de presentaci&#243;n proporcion&#243; un marco para caracterizar el hipoparatiroidismo cr&#243;nico no adecuadamente controlado bas&#225;ndose en 4 grupos de pacientes predefinidos&#58; grupo 1&#44; pacientes con bioqu&#237;mica normal que se sienten bien&#59; grupo 2&#44; pacientes con bioqu&#237;mica anormal que se sienten bien&#59; grupo 3&#44; pacientes con bioqu&#237;mica normal que se sienten mal y grupo 4&#44; pacientes con bioqu&#237;mica anormal que se sienten mal&#46; Por medio de escalas de Likert &#40;puntuadas de 1 a 9&#41;&#44; se pidi&#243; a los expertos que indicaran su acuerdo o desacuerdo respecto a las caracter&#237;sticas de los pacientes con hipoparatiroidismo cr&#243;nico&#44; entre ellas&#44; datos demogr&#225;ficos&#44; antecedentes familiares&#44; enfermedades concomitantes&#44; valores bioqu&#237;micos&#44; s&#237;ntomas y calidad de vida&#46; El consenso se alcanz&#243; al mostrarse de acuerdo un m&#237;nimo del 66&#37; de los encuestados&#46;</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se alcanz&#243; el consenso respecto a la importancia de evaluar los datos demogr&#225;ficos y las enfermedades concomitantes &#40;por ejemplo&#44; complicaciones renales&#41; en los grupos 2&#44; 3&#44; y 4&#44; los antecedentes m&#233;dicos familiares en los grupos 2 y 3&#44; los par&#225;metros bioqu&#237;micos &#40;por ejemplo&#44; calcemia&#47;excreci&#243;n urinaria de calcio&#41; en los grupos 2 y 4 y los s&#237;ntomas cl&#237;nicos y la calidad de vida en los grupos 3 y 4&#46; Tambi&#233;n se alcanz&#243; el consenso respecto al mantenimiento de varios par&#225;metros bioqu&#237;micos y la necesidad de un tratamiento personalizado y de formaci&#243;n sobre los s&#237;ntomas y complicaciones&#46;</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El panel de expertos espa&#241;ol lleg&#243; a un consenso que defin&#237;a los factores y los par&#225;metros clave de la enfermedad que eran importantes para caracterizar y tratar a los pacientes con hipoparatiroidismo cr&#243;nico no adecuadamente controlado&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Encuestados</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Desacuerdo&#44; &#37;</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ni de acuerdo ni en desacuerdo&#44; &#37;</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">De acuerdo&#44; &#37;</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Consenso alcanzado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grupo 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">41</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grupo 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">30</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grupo 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">32</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="11" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">2&#41;&#46; Antecedentes familiares</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grupo 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">35</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grupo 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">71</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grupo 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">54</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="10" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">3&#41;&#46; Enfermedades concomitantes</span></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grupo 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">32</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">32</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grupo 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">27</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grupo 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">41</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="10" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">4&#41;&#46; Par&#225;metros bioqu&#237;micos</span></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grupo 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">41</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grupo 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">42</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="10" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">5&#41;&#46; S&#237;ntomas cl&#237;nicos y el impacto en la calidad de vida</span></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grupo 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Objetivo del tratamiento y vigilancia del hipoparatiroidismo cr&#243;nico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#41; Mantenga los niveles de calcio s&#233;rico&#44; calcio urinario&#44; f&#243;sforo s&#233;rico&#44; magnesio s&#233;rico y vitamina D dentro del rango normal y el producto de calcio-f&#243;sforo s&#233;rico &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;4 mmol<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;L<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;dL<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#41; El objetivo terap&#233;utico es un manejo personalizado dirigido al bienestar y a la calidad de vida del paciente y a mantener al paciente informado y educado sobre los s&#237;ntomas y las complicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaciones para la terapia del hipoparatiroidismo cr&#243;nico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#41; El tratamiento debe iniciarse en todos los pacientes con hipoparatiroidismo cr&#243;nico y s&#237;ntomas de hipocalcemia con valores corregidos de calcio entre 2&#44;0 mmol&#47;L &#40;8&#44;0 mg&#47;dL&#41; y el l&#237;mite inferior del rango de referencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#41; El tratamiento inicial debe ser la administraci&#243;n de suplementos orales de calcio y an&#225;logos activos de vitamina D en dosis divididas&#44; o calciferol &#40;preferiblemente colecalciferol&#41; si los an&#225;logos de vitamina D no est&#225;n disponibles&#46; El inicio del tratamiento con PTH o an&#225;logos de PTH no debe ser la pr&#225;ctica habitual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#41; Se debe recomendar a los pacientes con hipercalciuria que reduzcan su ingesta de calcio&#44; sigan una dieta baja en sodio o reciban tratamiento con diur&#233;ticos tiac&#237;dicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#41; En pacientes con nefrolitiasis&#44; se deben evaluar los factores de riesgo para los c&#225;lculos renales y el tratamiento debe estar de acuerdo con las pautas internacionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#41; En pacientes con hiperfosfatemia o con niveles elevados del producto calcio-f&#243;sforo s&#233;rico&#44; se deben tomar medidas diet&#233;ticas o se debe ajustar el tratamiento con calcio y an&#225;logos de vitamina D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#41; En pacientes con hipomagnesemia&#44; se deben tomar medidas para aumentar los niveles s&#233;ricos de magnesio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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