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Editorial
Novedades en el manejo del síndrome de Cushing
Recent developments in the management of Cushing's syndrome
Pablo Abellán Galianaa,b
a Sección de Endocrinología y Nutrición. Hospital General Universitari de Castelló, Castellón, España
b Departamento de Medicina, Universidad Cardenal Herrera-CEU, CEU Universities, Castellón, España
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con requerimientos estrictos de orientaci&#243;n de la cabeza&#44; y se requieren tama&#241;os muestrales grandes para entrenar adecuadamente este software<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Otro grupo&#44; ha empleado un enfoque de aprendizaje profundo para la identificaci&#243;n autom&#225;tica de anomal&#237;as faciales&#46; Esta metodolog&#237;a&#44; que ha demostrado su utilidad en la retinopat&#237;a diab&#233;tica&#44; puede ser entrenada con una peque&#241;a cantidad de datos para ofrecer un buen resultado y sirve solo una fotograf&#237;a frontal&#44; sin requerimientos estrictos de orientaci&#243;n de la cabeza&#46; Aplicada al diagn&#243;stico cl&#237;nico del SC y de la acromegalia&#44; presenta una buena precisi&#243;n y un nivel aceptable de sensibilidad&#44; con una alta especificidad&#44; cuando se compara con el diagn&#243;stico realizado por personal m&#233;dico&#44; concordando tambi&#233;n las regiones de inter&#233;s se&#241;aladas por el algoritmo con las indicadas por los expertos <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un an&#225;lisis prospectivo&#44; se ha comprobado que la determinaci&#243;n de cortisol y cortisona en muestra salivar nocturna&#44; mediante acoplamiento de cromatograf&#237;a l&#237;quida con espectrometr&#237;a de masas en t&#225;ndem&#44; no mejora la sensibilidad de la determinaci&#243;n del cortisol salivar nocturno &#40;CSN&#41; por enzimoinmunoan&#225;lisis&#46; En este trabajo&#44; se muestra la importancia de determinar m&#225;s de una muestra de CSN&#44; dado que la mayor&#237;a de los pacientes con 1 o m&#225;s valores elevados no tiene SC&#44; y presentar solo un valor elevado conlleva una pobre especificidad y un valor predictivo positivo bajo&#46; Puede ser muy &#250;til para excluir SC ACTH dependiente&#44; dado que 2 o m&#225;s determinaciones normales de CSN permiten excluirlo m&#225;s del 95&#37; de las veces&#44; y podr&#237;a ser de especial utilidad su determinaci&#243;n anual para detectar recurrencias de la enfermedad de Cushing &#40;EC&#41; tras la cirug&#237;a&#46; Sin embargo&#44; para el SC suprarrenal ninguno de los m&#233;todos de determinaci&#243;n de esteroides en saliva proporciona una sensibilidad ni valor predictivo positivo adecuados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinaci&#243;n del cortisol en cabello permite medir de forma retrospectiva la secreci&#243;n de cortisol&#44; de semanas a meses&#44; en funci&#243;n de la longitud del corte analizado&#44; con potencial utilidad para el diagn&#243;stico del SC c&#237;clico&#46; Se han publicado diversos puntos de corte con alta sensibilidad y especificidad para el diagn&#243;stico de SC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la determinaci&#243;n del cortisol en cabello tambi&#233;n puede mostrar la historia natural de la aparici&#243;n de insuficiencia suprarrenal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el diagn&#243;stico etiol&#243;gico del SC&#44; Ceccato <span class="elsevierStyleItalic">et al&#46;</span> defienden que el test con CRH es la piedra angular del diagn&#243;stico diferencial del SC ACTH dependiente&#58; un valor de cortisol basal &#62; 743 nmol&#47;L aporta la mayor precisi&#243;n diagn&#243;stica para el s&#237;ndrome de secreci&#243;n ect&#243;pica de ACTH &#40;SSEA&#41;&#44; y la presencia de un marcado incremento porcentual &#40;&#916; &#37;&#41; de cortisol y ACTH orienta hacia el diagn&#243;stico de la EC &#40;&#916; &#37;<span class="elsevierStyleSup">ACTH</span> 37&#37; en SSEA vs 229&#37; en EC&#41;&#46; En pacientes con SC que presentan masas suprarrenales y valores de ACTH basal indeterminados&#44; la prueba de CRH es fundamental para discriminar su etiolog&#237;a&#46; En lo que respecta al diagn&#243;stico diferencial del pseudo-SC&#44; los valores basales y estimulados de ACTH y cortisol son m&#225;s bajos en pseudo-SC&#44; con incremento porcentual de cortisol y ACTH similares&#44; sugiriendo el diagn&#243;stico de EC valores basales de cortisol y ACTH &#62; 444 mmol&#47;L y 23 pg&#47;mL&#44; y estimulados &#62; 685&#44;5 nmol&#47;L y 70 pg&#47;mL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Respecto a este &#250;ltimo punto&#44; una revisi&#243;n sobre pseudo-CS indica que las pruebas de est&#237;mulo con dexametasona-CRH o la prueba de desmopresina&#44; siguen sin presentar puntos de corte &#243;ptimos para los diferentes escenarios cl&#237;nicos y que ninguna se ha convertido en el est&#225;ndar de oro para diferenciar SC de pseudo-SC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La propuesta de abordaje compuesto que incluye pruebas de est&#237;mulo con CRH y la realizaci&#243;n de resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; hipofisaria&#44; seguida de tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; de cuerpo entero&#44; con cortes finos en aquellos casos que el diagn&#243;stico de EC no est&#233; claro&#44; se plantea como una alternativa de diagn&#243;stico no invasivo del SC ACTH dependiente&#46; Presenta un 100&#37; de valor predictivo positivo para EC en caso de respuesta positiva a test de est&#237;mulo&#44; tanto en los casos con presencia de adenoma en RM&#44; como en aquellos sin imagen en RM y sin hallazgos de tumor en la TC&#46; La ausencia de respuesta a las pruebas&#44; sin imagen de adenoma en la RM y con presencia de tumor ect&#243;pico en la TC arroja un valor predictivo negativo del 100&#37; para EC&#46; Esta estrategia no invasiva&#44; permitir&#237;a evitar la realizaci&#243;n de un cateterismo de senos petrosos en un 47&#37; de los casos&#44; en los que se habr&#237;a recomendado seg&#250;n los algoritmos cl&#225;sicos del diagn&#243;stico de SC&#44; y plantea un nuevo enfoque en el proceso diagn&#243;stico del SC ACTH dependiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La estimulaci&#243;n con CRH&#44; podr&#237;a ser de utilidad tambi&#233;n en la detecci&#243;n por la tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones con <span class="elsevierStyleSup">18</span>Ffluorodesoxiglucosa &#40;18F-FDG-PET&#41;&#44; de corticotropinomas no visualizados con RM&#44; dado que tras el est&#237;mulo con CRH ovina parece incrementarse la captaci&#243;n del radiois&#243;topo y facilitar su visualizaci&#243;n en im&#225;genes tard&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que respecta al tratamiento farmacol&#243;gico&#44; se han presentado los resultados de varios ensayos cl&#237;nicos en el &#250;ltimo a&#241;o&#46; Osilodrostat&#44; un potente inhibidor oral de la enzima citocromo P450 11B1 aprobado para el tratamiento del SC en la Uni&#243;n Europea&#44; ha demostrado en el ensayo LINC-3&#44; una r&#225;pida reducci&#243;n del cortisol libre urinario &#40;CLU&#41;&#46; Tras 34 semanas de tratamiento&#44; una mayor proporci&#243;n de pacientes mantienen una respuesta completa&#44; definida como normalizaci&#243;n del CLU&#44; en comparaci&#243;n con placebo &#40;31 &#91;86&#37;&#93; <span class="elsevierStyleItalic">vs</span> 10 &#91;29&#37;&#93;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> 13&#44;7 &#91;IC95&#37; 3&#44;7&#8211;53&#44;4&#93;&#59; p&#60;0&#44;0001&#41;&#44; acompa&#241;&#225;ndose de una mejora de la cl&#237;nica del hipercortisolismo&#46; Los efectos secundarios m&#225;s habituales descritos son&#58; n&#225;useas &#40;42&#37;&#41;&#44; cefalea &#40;34&#37;&#41;&#44; fatiga &#40;28&#37;&#41; e insuficiencia suprarrenal &#40;28&#37;&#41;&#46; Los efectos secundarios por el ac&#250;mulo de precursores suprarrenales se describen en un 42&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el <span class="elsevierStyleItalic">European Congress of Endocrinology</span> se presentaron los resultados del primer ensayo prospectivo realizado con metirapona&#44; para demostrar su eficacia y seguridad en el tratamiento de pacientes con SC&#46; En 23 de los 48 pacientes con SC tratados con metirapona se normaliza el CLU&#44; con una reducci&#243;n media del CLU de un 73&#44;5&#37; y de un 55&#37; en el CSN&#44; normalizando o mejorando los s&#237;ntomas y mejorando la calidad de vida tras 12 semanas de tratamiento&#46; El efecto es notable tras 1 semana de tratamiento&#44; reduci&#233;ndose el CLU un 49&#37; y un 36&#37; el CSN&#46; Los efectos secundarios m&#225;s frecuentes son la aparici&#243;n de n&#225;useas &#40;23&#37;&#41;&#44; disminuci&#243;n del apetito &#40;18&#37;&#41;&#44; fatiga &#40;14&#37;&#41;&#44; insuficiencia suprarrenal &#40;12&#37;&#41; y cefalea &#40;10&#37;&#41;&#44; apareciendo edema perif&#233;rico&#44; hipokalemia o hipertensi&#243;n en un 6&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es conocido que la infusi&#243;n endovenosa continua de etomidato&#44; un derivado imidaz&#243;lico similar al ketoconazol&#44; consigue un r&#225;pido control en pacientes con hipercortisolismo grave o en situaciones con riesgo vital&#46; Su administraci&#243;n en unidades de cr&#237;ticos&#44; bajo un protocolo estandarizado&#44; es capaz de normalizar las cifras de cortisol en un tiempo medio de 38 horas&#46; Presenta un buen perfil de seguridad&#44; apareciendo n&#225;useas en 2 de los 9 tratamientos&#44; atribuidas al r&#225;pido descenso del cortisol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Como novedad&#44; su administraci&#243;n a dosis bajas ha demostrado un control del hipercortisolismo sin riesgo de aparici&#243;n de insuficiencia suprarrenal&#44; en contraposici&#243;n a las dosis altas empleadas habitualmente&#44; lo que permitir&#237;a su uso en las unidades de hospitalizaci&#243;n convencionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a pasireotida&#44; cabe destacar dos nuevas aportaciones&#46; En primer lugar&#44; en un ensayo cl&#237;nico realizado con su formulaci&#243;n de acci&#243;n corta&#44; ha demostrado reducir significativamente el volumen tumoral en pacientes con EC&#44; siendo esta reducci&#243;n dosis y tiempo dependiente&#58; a los 12 meses se obtiene una reducci&#243;n de volumen tumoral en el 89&#37; de los pacientes tratados con la dosis de 900 mcg administrada subcut&#225;nea dos veces al d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Por otro lado&#44; en otro ensayo fase 3&#44; la formulaci&#243;n de pasireotida de acci&#243;n prolongada demuestra una mejor&#237;a de la cl&#237;nica y de la calidad de vida relacionada con la salud a los 12 meses de tratamiento&#44; apareciendo en algunos casos a pesar de que no est&#233; controlado el CLU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico y el manejo del SC contin&#250;a siendo un reto a pesar de los avances m&#225;s recientes&#46; Sin duda&#44; en los pr&#243;ximos a&#241;os tendremos que estar atentos a nuevas aproximaciones diagn&#243;sticas&#44; que nos permitan realizar un mejor diagn&#243;stico diferencial con el pseudo-SC y mejorar la precisi&#243;n del diagn&#243;stico etol&#243;gico del SC&#46; La posibilidad de utilizar nuevos f&#225;rmacos u otros ya conocidos con nuevos datos de eficacia y seguridad&#44; en monoterapia o en combinaci&#243;n&#44; sin duda permitir&#225; mejorar el tratamiento de los pacientes con SC&#44; sin olvidar que igual de importante es tratar las comorbilidades que presentan estos pacientes y que tanto afectan a su calidad de vida&#46;</p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 25300164
Idioma original: Español
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2024 Octubre 390 58 448
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2024 Junio 312 51 363
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2023 Agosto 273 78 351
2023 Julio 312 81 393
2023 Junio 279 78 357
2023 Mayo 263 40 303
2023 Abril 209 62 271
2023 Marzo 183 62 245
2023 Febrero 99 29 128
2023 Enero 110 47 157
2022 Diciembre 179 65 244
2022 Noviembre 304 128 432
2022 Octubre 299 142 441
2022 Septiembre 272 120 392
2022 Agosto 216 78 294
2022 Julio 230 101 331
2022 Junio 218 87 305
2022 Mayo 211 93 304
2022 Abril 265 100 365
2022 Marzo 306 149 455
2022 Febrero 161 78 239
2022 Enero 189 89 278
2021 Diciembre 156 89 245
2021 Noviembre 254 119 373
2021 Octubre 210 70 280
2021 Septiembre 38 22 60
2021 Agosto 3 2 5
2021 Julio 1 0 1
2021 Junio 6 4 10
2021 Mayo 4 6 10
2021 Abril 11 3 14
2021 Marzo 12 8 20
2021 Febrero 7 7 14
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