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Inicio Endocrinología, Diabetes y Nutrición Enfermedad de Erdheim-Chester: diagnóstico en endocrinología
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CARTA CIENTÍFICA
Enfermedad de Erdheim-Chester: diagnóstico en endocrinología
Erdheim-Chester disease: diagnosis in endocrinology
María José Vallejo Herreraa,
Autor para correspondencia
mariajosevallejoherrera@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Francisco José Sánchez Torralvoa, Verónica Vallejo Herrerab, Gabriel Olveira Fustera, Iván Pérez de Pedroc
a UGC Endocrinología y Nutrición, Hospital Regional Universitario de Málaga, Málaga, España
b UGC Radiodiagnóstico, Hospital Regional Universitario de Málaga, España
c UGC Medicina Interna, Hospital Regional Universitario de Málaga, España
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retroperitoneal y cut&#225;nea&#46; El pron&#243;stico viene determinado por la extensi&#243;n de la afectaci&#243;n org&#225;nica&#59; confiere una mayor gravedad la afectaci&#243;n cardiovascular y del sistema nervioso central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un caso detectado en consulta de Endocrinolog&#237;a&#44; donde se sospech&#243; ECD por la asociaci&#243;n existente entre la diabetes ins&#237;pida y la afectaci&#243;n &#243;sea &#40;osteoesclerosis sim&#233;trica de huesos largos&#41; presentada previamente por el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Las pruebas de imagen y&#44; sobre todo&#44; la biopsia &#243;sea fueron una pieza clave para llegar al diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trataba de un var&#243;n de 50 a&#241;os en seguimiento en Reumatolog&#237;a por artralgias migratorias con estudio gammagr&#225;fico &#243;seo en el que se observaba dep&#243;sito difuso del radiotrazador en huesos largos de miembros superiores e inferiores&#44; compatible con osteoesclerosis&#46;&#160;A inicios de 2019&#44; el paciente refiri&#243; en consulta que beb&#237;a unos 9 litros de agua al d&#237;a por sed intensa&#44; por lo que fue derivado para valoraci&#243;n por Endocrinolog&#237;a&#46; Se plante&#243; la posibilidad de polidipsia&#44; que fue descartada tras la prueba de deshidrataci&#243;n&#44; con resultado compatible con diabetes ins&#237;pida central y excelente respuesta a desmopresina&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de la pruebas fueron&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Anal&#237;tica hormonal</span>&#58; ausencia de otros d&#233;ficits hipofisarios o gonadales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pruebas de imagen&#58; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">TC toracoabdominop&#233;lvica</span>&#58; par&#233;nquimas pulmonares con patr&#243;n en vidrio deslustrado con engrosamiento intersticial en l&#243;bulo inferior derecho compatible con proceso inflamatorio&#44; sin otros hallazgos relevantes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">RMN cerebral</span>&#58;&#160;m&#250;ltiples alteraciones de se&#241;al de peque&#241;o tama&#241;o a ambos lados de la l&#237;nea media del tronco de enc&#233;falo y cerebelo&#46; No se observaron alteraciones patol&#243;gicas en la hip&#243;fisis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">PET-TC</span>&#58;&#160;afectaci&#243;n difusa de m&#233;dula &#243;sea de huesos largos&#44; con mayor captaci&#243;n en met&#225;fisis proximal tibial izquierda&#46;&#160;Foco hipermetab&#243;lico en hemiprotuberancia izquierda con relaci&#243;n a lesi&#243;n activa&#46; Aumentos de densidad hipermetab&#243;licos en pulm&#243;n derecho compatibles con signos inflamatorios que&#44; junto a las adenopat&#237;as hipermetab&#243;licas descritas en regi&#243;n paratraqueal derecha y subcarinal&#44; eran sugestivas de proceso inflamatorio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">-</span></span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Biopsia &#243;sea de met&#225;fisis proximal de tibia</span>&#58; lesiones sugestivas de histiocitosis&#46;&#160;CD68&#43;&#44; CD1a y S100 negativos&#46; Positiva para mutaci&#243;n BRAF V600E&#46;</p></li></ul></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con estos datos&#44; se lleg&#243; al diagn&#243;stico de ECD&#46; La afectaci&#243;n en sistema nervioso central obligaba&#44; en este caso&#44; al tratamiento&#44; por lo que se remiti&#243; a Hematolog&#237;a para su inicio&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En adultos&#44; la afectaci&#243;n no endocrina m&#225;s frecuente de la ECD es &#243;sea&#44; en forma de osteosclerosis metadiafisaria de huesos largos &#40;80-95&#37; de los pacientes&#41;&#44; que puede producir dolor &#243;seo o ser asintom&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las manifestaciones endocrinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; la <span class="elsevierStyleBold">diabetes ins&#237;pida</span> aparece en un tercio de los pacientes&#44; a menudo como la primera manifestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; El d&#233;ficit hipofisario anterior se encuentra en la gran mayor&#237;a de los pacientes cuando se eval&#250;a la funci&#243;n hipofisaria completa&#46; Por orden de frecuencia aparecen&#58; d&#233;ficit de GH&#44; hiperprolactinemia&#44; d&#233;ficit gonad&#243;tropo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; deficiencia de tir&#243;tropo y d&#233;ficit cortic&#243;tropo&#46; En RM se encuentra infiltraci&#243;n de la hip&#243;fisis con engrosamiento del tallo hipofisario en el 24&#37; de los pacientes&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insuficiencia testicular aparece en la mitad de los pacientes&#44; con infiltraci&#243;n testicular bilateral ecogr&#225;fica&#46; La infiltraci&#243;n suprarrenal por tomograf&#237;a computarizada se aprecia en un tercio de los pacientes&#44; que puede presentarse como insuficiencia suprarrenal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n del sistema nervioso central ronda el 30-50&#37; de casos&#46; En ocasiones conduce a una discapacidad severa y constituye el principal factor de mal pron&#243;stico&#46; Los s&#237;ndromes piramidales y cerebelosos son los signos neurol&#243;gicos m&#225;s precoces y frecuentes&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de cada 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes desarrolla exoftalmos debido a la infiltraci&#243;n de los tejidos retroorbitarios&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El signo cardiovascular m&#225;s frecuente es el revestimiento de la aorta &#40;<span class="elsevierStyleItalic">coated aorta</span>&#41;&#46; Puede observarse una masa mural por infiltraci&#243;n&#44; el denominado pseudotumor de aur&#237;cula derecha&#46; Produce infiltraci&#243;n peric&#225;rdica y de arterias coronarias con infarto de miocardio&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el &#225;rea retroperitoneal&#44; la TC abdominal revela infiltraci&#243;n de grasa perirrenal&#44; con una imagen caracter&#237;stica de ri&#241;ones peludos en el 60&#37; de los pacientes&#46; Un tercio presenta fibrosis retroperitoneal&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones cut&#225;neas son de tipo xantelasma y existe afectaci&#243;n pulmonar en la mitad de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la patog&#233;nesis molecular&#44; la ECD es un trastorno neopl&#225;sico clonal impulsado por mutaciones en la v&#237;a de activaci&#243;n MAPK &#40;v&#237;a de las prote&#237;nas cinasas activadas por mit&#243;genos&#58; RAS&#47;RAF&#47;MEK&#47;ERK&#41;&#44; objetivos diana para la terapia molecular en la histiocitosis&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se asocia a leucemia mieloide&#44; s&#237;ndrome mielodispl&#225;sico&#44; otras histiocitosis sist&#233;micas y otras enfermedades autoinmunes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para llegar al <span class="elsevierStyleBold">diagn&#243;stico</span> es necesario analizar de forma conjunta las caracter&#237;sticas histopatol&#243;gicas y los hallazgos cl&#237;nicos&#44; radiol&#243;gicos y moleculares&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia de los tejidos afectados es necesaria en todos los casos&#44; no solo para confirmar el diagn&#243;stico con la identificaci&#243;n de histiocitos con un patr&#243;n inmunohistoqu&#237;mico caracter&#237;stico&#44; sino tambi&#233;n para permitir la identificaci&#243;n de mutaciones asociadas con fines terap&#233;uticos&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos histopatol&#243;gicos m&#225;s relevantes son la infiltraci&#243;n por histiocitos &#171;espumosos&#187;&#46; La ECD se puede distinguir de la histiocitosis de c&#233;lulas de Langerhans por las caracter&#237;sticas inmunohistol&#243;gicas de sus histiocitos&#58; positivos para CD68 y negativos para CD1a y CD207 &#40;caracter&#237;sticos de la histiocitosis de c&#233;lulas de Langerhans&#41;&#46; Una vez confirmado el diagn&#243;stico histol&#243;gico&#44; se comprueba la mutaci&#243;n BRAF V600E en todos los pacientes&#46; En caso de que sea negativa&#44; se deben investigar alteraciones en los otros genes de la v&#237;a MAPK&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Datos radiol&#243;gicos como osteoesclerosis&#44; infiltraci&#243;n de grasa perirrenal y proliferaci&#243;n de tejidos blandos que rodea la aorta son muy caracter&#237;sticos&#46; Los estudios mediante PET-TC muestran captaciones patol&#243;gicas que son &#250;tiles para el diagn&#243;stico&#44; guiar las biopsias&#44; valorar la extensi&#243;n y la respuesta al tratamiento&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las <span class="elsevierStyleBold">decisiones terap&#233;uticas</span> son dif&#237;ciles de establecer de forma general y deben adaptarse a las caracter&#237;sticas de cada paciente y a la gravedad&#44; localizaci&#243;n y extensi&#243;n de las lesiones&#46; En 2014 se public&#243; un consenso de expertos &#40;Diamond et al&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; posteriormente actualizado en 2020 &#40;Goyal et al&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los pacientes van a requerir tratamiento&#44; excepto en formas asintom&#225;ticas con afectaci&#243;n de un solo &#243;rgano no vital &#40;hueso&#41;&#46; Se dispone de tratamientos convencionales como el interfer&#243;n&#44; con una amplia experiencia de uso&#44; antagonistas del receptor de interleucina 1 o 6 y de terapias dirigidas&#44; con agentes inhibidores de BRAF&#44; como vemurafenib&#44; agentes inhibidores de MEK&#44; como cobimetinib&#44; o combinaciones de ambos&#46; Otros tratamientos disponibles son los inhibidores de mTOR como sirolimus y los inhibidores de la tirosin cinasa&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; los inhibidores de BRAF son los f&#225;rmacos de primera l&#237;nea&#46; Para pacientes con mutaci&#243;n BRAF-V600 negativa&#44; se recomienda buscar otras alteraciones de la v&#237;a MAPK&#44; que pueden tratarse con un inhibidor de MEK&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusi&#243;n&#44; en nuestro paciente la primera manifestaci&#243;n de afectaci&#243;n del sistema nervioso central por ECD fue la diabetes ins&#237;pida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La presencia de las manifestaciones esquel&#233;ticas previas as&#237; como los hallazgos radiol&#243;gicos e histol&#243;gicos caracter&#237;sticos condujeron al diagn&#243;stico definitivo&#44; por lo que una anamnesis exhaustiva en la consulta de Endocrinolog&#237;a fue de especial relevancia para la sospecha de esta enfermedad rara&#46;</p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 25300164
Idioma original: Español
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2024 Octubre 137 16 153
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2024 Agosto 99 11 110
2024 Julio 149 14 163
2024 Junio 118 8 126
2024 Mayo 139 19 158
2024 Abril 108 29 137
2024 Marzo 167 17 184
2024 Febrero 105 13 118
2024 Enero 86 6 92
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