Actualización en el tratamiento insulínico y la monitorización de la glucosa en gestantes con diabetes tipo 1

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Específicamente, por lo que se refiere a diabetes tipo 1 (DM1), en artículos recientes la prevalencia aumentó de 0,14% hasta 0,20% entre 2006 y 2015 en población catalana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">1</a> y de 0,18% en 2009 a 0,24% en 2015 en población española<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">2</a>.La diabetes favorece la presentación de complicaciones en la mujer embarazada y en el feto o recién nacido en relación con la exposición a hiperglucemia durante la gestación. Al mismo tiempo, la propia enfermedad y las complicaciones asociadas se pueden ver afectadas por los cambios fisiológicos de las diferentes etapas de la gestación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">3</a>. En este contexto, los nuevos dispositivos para la monitorización de la glucosa materna así como las insulinas de nueva generación aparecen como aliados para enfrentarnos al reto que aún hoy en día supone el manejo de estas pacientes.Control metabólico y embarazoLa mayoría de las guías clínicas nacionales e internacionales recomiendan como objetivo para el primer trimestre de embarazo una HbA1c <6,5%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">3,4</a>, poniendo de manifiesto la importancia del control pregestacional. Los niveles de HbA1c periconcepcionales se asocian directamente con la frecuencia de malformaciones congénitas. Así una concentración de HbA1c <6,5% se asocia a un riesgo de malformaciones discretamente más alto que el observado en las gestaciones no complicadas por diabetes mientras que una HbA1c>=a 10% se asocia a un riesgo de malformaciones del 20-25%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">3</a>. Las más frecuentes son las cardíacas, renales y defectos del tubo neural. El mayor riesgo de aborto que presentan las mujeres con diabetes se ha atribuido al mayor riesgo de dismorfogénesis fetal en relación con la hiperglucemia, y también a insuficiencia útero-placentaria y factores immunológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">3</a>.La cifra objetivo de HbA1c disminuye durante la gestación teniendo en cuenta la menor frecuencia de eventos adversos fetales en pacientes con HbA1c <6% en estudios observacionales. Así, la American Diabetes Association (ADA) recomienda alcanzar en segundo y tercer trimestre una HbA1c <6% ya que tiene asociada menor prevalencia de recién nacidos grandes para la edad gestacional (GEG), parto pretérmino y preeclampsia, si se puede alcanzar de forma segura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">4</a>. Por los riesgos asociados a hipoglucemias graves, el objetivo de HbA1c se puede relajar a 6-7% en las pacientes que las presentan. Por otro lado, la guía del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda mantener durante toda la gestación el mismo objetivo de HbA1c <6,5% si se puede alcanzar sin presentar hipoglucemias problemáticas (definidas como>=2 episodios anuales de hipoglucemia grave o un episodio acompañado de pérdida de sintomatología o de labilidad importante, gran temor o comportamiento inadaptado)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">5</a>.Coincidiendo con que durante el embarazo se desea un control glucémico lo más normal posible, los cambios fisiológicos que conlleva la gestación afectan el control glucémico dificultando su estabilidad: además del efecto hiperglucemiante por el aumento de hormonas diabetógenas (cortisol, gonadotrofina coriónica) y citocinas (factor de necrosis tumoral, leptina)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">6</a>, el embarazo puede incrementar la frecuencia de hipoglucemias y su percepción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">7</a>. La traducción de estos cambios en requerimientos de insulina es un aumento de necesidades en las primeras semanas (con un máximo alrededor de la semana 9), seguido de disminución de necesidades (con un nadir alrededor de la semana 16) que se atribuye a una disminución de la progesterona y hormonas tiroideas junto a un posible aumento de los niveles de péptido C<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">8–10</a>. Durante la segunda mitad de la gestación los requerimientos aumentan progresivamente sobre todo entre las semanas 28 y 32 con un pico alrededor de la semana 37<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">8</a>. Como ya se ha comentado, el aumento de requerimientos es multifactorial: por cambio en concentración de hormonas, citocinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">6</a>, y posiblemente de otros factores como los exosomas circulantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">6,11</a>. Al final del tercer trimestre pueden disminuir los requerimientos insulínicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">3,8</a>. Esta disminución se ha atribuido a insuficiencia placentaria aunque no existe unanimidad en las limitadas referencias de las que disponemos.En mujeres con DM1, los estudios iniciales de McManus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">12</a> y Steel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">13</a> no observaron diferencias en resultados perinatales. En el estudio posterior de Achong et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">14</a>: los recién nacidos de mujeres que presentaron una disminución en las necesidades de insulina al final de la gestación>=15%, presentaron con más frecuencia un Apgar bajo a los 5min pero tuvieron menos necesidad de ingreso en UCI neonatal. En cambio, sí se han observado diferencias en los dos estudios de Padmanabhan, retrospectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">15</a> y prospectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">16</a> respectivamente. Las gestantes con una disminución de requerimientos insulínicos>=15% después del pico, cuadriplicaron la frecuencia del resultado combinado indicativo de disfunción placentaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">16</a>. En el estudio prospectivo, los resultados desfavorables fueron sobre todo a expensas de preeclampsia (OR 6,76) y el grupo con disminución de requerimientos mostraba una expresión alterada de los factores placentarios antiangiogénicos (pero no de hormonas o citocinas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">16</a>. Sin embargo, en estos dos estudios, dos tercios de las mujeres tenían DM2 y un subgrupo estaba tratado con metformina, por lo que sería deseable la confirmación de los resultados en mujeres con DM1 y preferiblemente en otros ámbitos geográficos.Inmediatamente después del parto, se produce un aumento de la sensibilidad de insulina tras la expulsión de la placenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">3</a>, aunque el marcado cambio de sensibilidad no se ha podido relacionar con el cambio de peso, lípidos, adipocinas o citocinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">17</a>. Como consecuencia, los requerimientos de insulina en el posparto inmediato disminuyen hasta ⋍el 50% de las necesidades pregestación por lo que es necesario reducir las dosis de insulina para reducir el riesgo de hipoglucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">3</a>.La disminución de los requerimientos insulínicos posparto en mujeres con DM1 se presenta independientemente del tipo de insulinoterapia. El retorno a la dosis de insulina pregestación se produce gradualmente entre 6-8 semanas después del parto, aunque puede tardar hasta 4 meses. La reducción de necesidades de insulina es más marcada en las mujeres con DM1 que realizan lactancia materna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">18</a>.Aunque existen barreras que dificultan la realización de lactancia materna en mujeres DM1, son conocidos los beneficios que aporta para el recién nacido y la madre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">19</a>. En mujeres con DM1ha demostrado reducir la variabilidad glucémica en comparación con las madres con diabetes que utilizan lactancia artificial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">20</a>. Dado que los objetivos glucémicos son los mismos que en otras personas con DM1, se deben realizar cambios en el tratamiento ante la disminución de requerimientos insulínicos, que además son hasta un 36% más bajos en comparación con mujeres que no realizan lactancia materna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">21</a>. Un grupo de 13 mujeres usuarias de bombas Medtronic 554/754/640G, Animas y Accu-chek Insight que realizaban ingesta de hidratos de carbono de 210 gramos/día y lactancia materna precisaron un descenso de 14% de tasa basal y un aumento de 10% de ratio carbohidrato/insulina respecto a antes de la gestación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">22</a>. Durante los 6 primeros meses posparto estuvieron un 70,8% en el rango objetivo (72-180mg/dl) y un 3,8% por debajo de 72mg/dl. Los parámetros de la bomba casi no apreciaron ajustes entre los meses uno y seis después del parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">22</a>.La cetogénesis se ve incrementada en el embarazo especialmente en el tercer trimestre como fuente de energía alternativa para el feto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">23</a>. El cerebro, riñón e hígado del feto contienen enzimas capaces de metabolizar las cetonas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">23</a>. La recomendación de evitar cetogénesis durante la gestación, se basa en la asociación entre elevación de cuerpos cetónicos maternos y disminución del cociente intelectual de la descendencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">24</a> aunque esta asociación no se ha demostrado de forma consistente. Queda, por lo tanto, la duda sobre cuál es el nivel fisiológico de cuerpos cetónicos en gestación y si su aumento progresivo puede ser dañino para el feto no solo a nivel cerebral sino también incrementando el riesgo de desaceleración de frecuencia cardíaca y oligoamnios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">23</a>. Además de otros interrogantes sobre la relevancia de los cuerpos cetónicos durante la gestación, su determinación ha cobrado más importancia recientemente por la mayor utilización de dietas bajas en hidratos de carbono y por las diferencias entre métodos que utilizan sangre y orina para su monitorización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">23</a>.Monitorización domiciliaria del control de la diabetesLos objetivos en automonitorización de glucemia capilar (AMGC) recomendados por la ADA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">4</a> y seguidos ampliamente son los que se indican en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. Se han incluido también los objetivos de monitorización continua de glucosa (MCG)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">25</a> y cuerpos cetónicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">23</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Existe consenso entre las diferentes sociedades en que la recomendación de AMGC en gestantes con DM1 debe incluir mediciones preprandiales (para poder incluir dosis de insulina correctora), posprandiales (para valorar y potencialmente corregir las excursiones glucémicas) y nocturnas (para valorar si las cifras están en el rango deseado)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">4,18</a>.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se recogen las recomendaciones de diferentes guías sobre las circunstancias y momentos de realización de AMGC y determinación de cuerpos cetónicos en gestación.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Monitorización continua de glucosaLa MCG es una tecnología relativamente reciente que mide la glucosa de forma continua en el tejido intersticial y que en los últimos años ha demostrado ampliamente su beneficio para las personas con diabetes, especialmente tipo 1. Existen dos modalidades: el sistema en tiempo real (MCG-tr) que facilita información al paciente en todo momento y que puede requerir o no calibración mediante controles de glucemia capilar y el sistema flash o intermitente (MFG) que no requiere calibración y proporciona la lectura siempre que la paciente aproxime el receptor al sensor. Durante el embarazo, tanto los objetivos de control glucémico estricto como la constante modificación de los requerimientos insulínicos, demandan un aumento de información de glucosa y hacen que la MCG sea una herramienta muy útil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">5,18</a>.Fiabilidad de los sistemas de MCG en gestaciónEl primer dispositivo de MCG-tr comercializado fue Guardian REAL Time en 2006, que ha derivado en la aparición de Guardian Sensor 3 con resultados de precisión mucho mejores. La Mean Absolute Relative Difference (MARD) de Guardian Sensor 3 es 10,5% en abdomen calibrando dos veces al día y 9,5% calibrando 3-4 veces al día mientras que en brazo las cifras son 9,1% y 8,7% respectivamente. No hay datos específicos en gestación por lo que se asumen los mismos parámetros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">26</a>. En 2020 se publicó el estudio de fiabilidad en gestación del sistema MCG-tr Dexcom G6® y la correspondiente aprobación para su utilización durante el embarazo. Se estudiaron 32 gestantes con DM1, diabetes tipo 2 (DM2) o diabetes gestacional en segundo o tercer trimestre de embarazo. En comparación con el método de referencia 92,5% de los valores MCG estaban± 20%/20mg/dl. La MARD global fue 10,3% y según la localización utilizada 11,5% en abdomen, 11,2% en la parte superior de la nalga y 8,7% en la parte superior del brazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">27</a>.En cuanto al sistema de MFG Freestyle Libre® (Abbott), su fiabilidad en la medición de glucosa es razonable para uso en gestantes con DM1, DM2 y diabetes gestacional independientemente del tratamiento recibido y otros parámetros como la edad o el índice de masa corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">28</a>. El estudio de Scott supuso también la aprobación de su uso para gestación. En este estudio publicado en 2018 la MARD global fue de 11,8%. Para valores <5,6 mmol/l (100mg/dl) la Mean Absolute Difference fue 0,53 mmol/l (9,6mg/dl) mientras que para valores de>=5,6 mmol/l (100mg/dl) la MARD fue de 11,7%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">28</a>. No hubo ningún efecto adverso derivado del uso del dispositivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">28</a>. Es preciso comentar que actualmente la versión 2 del dispositivo FSL dispone de alarmas para hipoglucemia e hiperglucemia compartiendo esta característica con la MCG-tr pero no dispone de alarmas predictivas de eventos de hipo- e hiperglucemia como esta última.FreeStyle Libre® y Dexcom G6® comparten la posibilidad de uso no adyuvante (sin necesidad de calibración) mientras el sistema Medtronic sí la requiere. Sin embargo, no hay datos de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) sobre el efecto del uso de estos dos sistemas en comparación con AMGC® sobre el control glucémico y los resultados perinatales. La MCG-tr GlucoMen Day® de Menarini y el sistema implantable Eversense® de Sensionics no disponen de datos de fiabilidad ni indicación para gestación. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se resumen los principales sensores y terapias asociadas comercializados en España y su indicación en relación con gestación.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Los estudios cara a cara de diferentes sistemas son escasos, y más en gestación. Es por tanto de destacar la reciente publicación de un artículo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">29</a> que compara MFG Freestyle Libre® con MCG-tr de Medtronic (Envision® Pro) durante 7 días en el primer trimestre de gestación. La glucosa media medida con los dos dispositivos era similar, pero las lecturas de MFG Freestyle Libre® eran más altas en el período de 24h y más bajas durante el período nocturno (TBR 6,5% vs. 0%), con lo que los ajustes para prevención de hipoglucemias pueden variar claramente según el método utilizado.Estudios más relevantes y guías de práctica clínicaLa literatura sobre este tema es limitada y relativamente reciente. Existen dos grandes ensayos clínicos que comparan uso de MCG-tr con AMGC en gestación que se ven reflejados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> y un metanálisis realizado con los datos de los mismos.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Secher et al. publicaron en 2013 un estudio en que la población diana eran mujeres con diabetes pregestacional y embarazo único de menos de 14 semanas. Se aleatorizaron a AMGC con o sin MCG-rt intermitente (Guardian RT®)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">30</a>. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a control gucémico ni en resultados maternos ni neonatales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">30</a>.Feig et al. publicaron en 2017 un estudio titulado Continuous Glucose Monitoring in Women with Type 1 Diabetes in Pregnancy (CONCEPTT)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">31</a> compuesto de dos ensayos clínicos aleatorizados. Se incluyeron únicamente mujeres con DM1 (215 embarazadas y 110 planificando embarazo) aleatorizadas a AMGC control glucémico capilar con o sin MCG-tr asociada. Este estudio demostró en el ECA realizado en gestantes una leve mejoría en HbA1c (-0,19%), mejoría de las métricas a las 34-35 semanas (aumento del TIR [68 vs. 61%] y disminución del TAR [27 vs. 32%]), número de hipoglucemias graves similar y mejoría de resultados neonatales: menos neonatos GEG 53 vs. 69%, OR 0,51 (IC 95% 0,28-0,90), menos ingresos en intensivos neonatales, menos hipoglucemias neonatales con necesidad de tratamiento con glucosa endovenosa y reducción de la estancia en el hospital del neonato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">31</a>. No se observaron diferencias en el ECA dirigido a pacientes con seguimiento pregestacional. Este estudio multicéntrico concluye recomendando el uso de MCG para todas las gestantes con DM1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">31</a>. A finales de 2020 la NICE redactó un documento de evidencias incluyendo un metanálisis de los resultados de los dos ECA comentados anteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">32</a>. Este metanálisis destaca que, aunque la evidencia es pequeña y varía en grado de calidad, es significativamente favorable para MCG-tr en comparación a AMGC en términos de TIR (diferencia de medias 7% [IC 95% 2,57-11,43]); HbA1c (diferencia de medias -0,18% [-0,36 - 0,00]); HbA1c <6,5% (RR 1,27 [1-1,62]), parto por cesárea (RR 0,82 [0,69-0,99]), hipoglucemia neonatal (RR 0,54 [0,31-0,94]) e ingreso en intensivos neonatales>24h (RR 0,63 [0,42-0,93]) 32.Por lo que se refiere a las guías de práctica clínica, van actualizando su posicionamiento en cuanto se genera evidencia al respecto del tema.Diabetes Canada comenta que la MCG puede ayudar a identificar periodos de hipo- e hiperglucemia y objetivar variabilidad glucémica especialmente en mujeres con DM1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">18</a>. Esta guía expone los estudios más relevantes realizados sobre MCG en gestación. Hace referencia al estudio de Murphy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">33</a> en que la MCG intermitente y ciega demostró, en mujeres gestantes con DM1 y DM2, mejoría de control glucémico con disminución de HbA1c (5,8%+0,6 vs. 6,4%+0,7 a las 32-36 semanas) así como reducción de la frecuencia de recién nacidos con peso al nacer superior al percentil 90; odds ratio (OR) 0,36 (IC 95% desde 0,13 hasta 0,98)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">33</a>. Sin embargo, recoge que un efecto beneficioso similar no se objetivó con el uso de MCG-tr intermitente en gestantes con DM1 y DM2 en el estudio de Secher et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">30</a>, diferencia que en parte puede explicarse porque el control glucémico y los resultados perinatales en el grupo control eran mejores que en el estudio anterior. Acaba haciendo referencia al estudio CONCEPTT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">31</a> antes mencionado. Enumera detalladamente los resultados favorables obtenidos para MCG destacando TIR y resultados neonatales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">18</a>.La guía del Grupo Español de Diabetes y Embarazo (GEDE) coincide en indicar que se ofrecerá MCG-tr o MFG a las mujeres con DM1 y recomendar los objetivos antes indicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">3</a>.En 2015, la guía NICE no recomendaba utilizar MCG de forma sistemática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">34</a>. Únicamente consideraba potenciales beneficiarias a las pacientes con hipoglucemias graves y/o con mucha variabilidad glucémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">34</a>. En el año 2019, la NICE anunció la revisión de las guías para incluir MCG en gestación teniendo en cuenta el estudio observacional con MCG-tr y MFG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">35</a> y el beneficio clínico en madre y recién nacido descrito en los dos ECA con MCG-tr llevados a cabo con el sistema Medtronic®<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">30,31</a>. En la actualización de 2020 se aboga por la MCG-tr de forma universal en gestantes con DM1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">5</a>. En las recomendaciones, se detalla que la MCG-tr se ofrecerá cuando la gestante presente alergia a dispositivos flash, sea usuaria previa de MCG-tr o requiera alarmas predictivas que no ofrece su MFG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">5</a>. También si la gestante elige MCG-tr y es factible presupuestariamente.Sobre el efecto de MCG en control glucémico, la ADA menciona muy brevemente el estudio CONCEPTT en el que se ha observado reducción de HbA1c sin aumento de tasa de hipoglucemias y mejoría en resultados neonatales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">4</a>. Lo evalúa como evidencia B y remarca que el beneficio se ha objetivado cuando la MCG se ha utilizado asociada a AMGC.No se dispone de ECA específicos para el período de lactancia, aunque los datos observacionales son satisfactorios. Así p.e. en el estudio de Ringholm donde se utiliza MFG durante los seis meses posparto, el porcentaje de tiempo en hipoglucemia durante la noche era bajo en mujeres que realizaban lactancia materna con ingesta suficiente de hidratos de carbono y reducción adecuada de dosis de insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">36</a>.Terapia insulínicaFármacoEn cuanto al tipo de insulina a utilizar se recomienda el uso de insulina humana/análogos de insulina con preferencia por los segundos.Por lo que se refiere a los análogos rápidos, disponemos de datos de ECA con insulina aspart<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">37</a> y datos de utilización en práctica clínica o comunicados de seguridad para lispro y glulisina (de esta última en un número limitado de mujeres)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">38</a>. En el ECA de aspart vs. regular, el control glucémico según HbA1c fue similar, con una menor excursión posprandial en el desayuno y una tendencia a menos hipoglucemias graves y nocturnas con aspart<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">37</a>. La utilización de lispro se ha asociado en estudios observacionales a menor frecuencia de ictericia y mayor frecuencia de recién nacidos GEG en comparación con insulina regular, sin diferencias en control glucémico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">38,39</a>. En la ficha técnica del fármaco se comenta que los datos sobre la exposición en un amplio número de embarazos no indican ningún efecto adverso de lispro durante el embarazo ni sobre la salud del feto/recién nacido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">40</a>.Se acepta el uso de fast-aspart y lispro U-200 en gestación al tratarse de la misma molécula que aspart y lispro respectivamente. Actualmente se está realizando un ECA (NCT03770767) que compara fast-aspart vs. aspart en 220 mujeres con DM1 y DM2 para evaluar su efectividad y seguridad en gestación y lactancia (a destacar que el objetivo primario no es control glucémico materno sino un resultado neonatal, el valor de desviación estándar del peso al nacer).En cuanto a insulinas basales, en el ECA de detemir vs. NPH, el control glucémico según HbA1c fue similar en ambos grupos y la glucemia basal más baja con detemir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">41</a>. Aunque no existen ensayos clínicos realizados con insulina glargina durante la gestación, los resultados de varios metanálisis apoyan su seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">18</a>. Asimismo se acepta la utilización de glargina U-300 por tratarse de la misma molécula. En el caso de degludec, se ha publicado un estudio observacional comparando con glargina en un número limitado de pacientes y en el que se han observado algunas diferencias (p.e. HbA1c inicial más alta y duración de gestación más larga en el grupo tratado con degludec, que podrían ser atribuibles al diseño del estudio)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">42</a>. Acaba de finalizar y está pendiente de publicación un ECA en 225 mujeres con DM1 en que se compara la efectividad y seguridad de degludec vs. detemir, en ambos casos en combinación con aspart (NCT03377699).Globalmente, los datos apuntan a la seguridad de los análogos, con la limitación de que para algunos de ellos los datos solo son observacionales y/o en un número reducido de gestaciones. En cuanto a beneficios, los análogos rápidos requieren menos tiempo de espera antes de la ingesta y tanto rápidos como lentos reducen o tienden a reducir el número de hipoglucemias maternas (datos de ECA/observacionales)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">38,41</a>.En las diferentes guías de práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">18,34</a>se recomienda el uso de análogos de insulina rápida (apart/lispro) frente a insulina regular durante la gestación. La ADA no hace mención especial del tipo de insulina. La insulina está presente en la leche materna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">43</a> donde es transportada activamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">44</a> y se considera que tiene un papel fisiológico en la maduración intestinal del lactante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">45</a>. En consecuencia, la insulina exógena y los análogos también se excretan en leche materna pero su utilización no se considera una contraindicación para la lactancia.Múltiples dosis vs. bomba de insulinaEn cuanto a los principales sistemas de terapia insulínica de los que disponemos, múltiples dosis de insulina (MDI) o bomba subcutánea de insulina (BICI), las publicaciones sobre el tema no demuestran beneficio de BICI durante la gestación, pero es importante destacar que los ECA incluidos son de hace décadas y tanto las bombas como las insulinas utilizadas son poco relevantes para el tratamiento actual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">46</a>. En la revisión sistemática realizada en 2016 por Farrar se analizaron 5 ensayos clínicos unicéntricos italianos (154 gestaciones) publicados en el período comprendido entre 1984-2005 sin objetivar diferencias en cuanto a resultados primarios (cesárea, GEG y mortalidad perinatal) ni tampoco en secundarios aparte de un mayor peso al nacer en los hijos de madres tratadas con BICI. Extrapolar conclusiones es difícil considerando el número limitado de estudios, el tamaño de la muestra y las características de la población incluida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">46</a>. Sin embargo, son varios los estudios de práctica clínica habitual, que documentan una evolución satisfactoria de las gestantes tratadas con BICI vs. MDI, teniendo en cuenta que la evolución de la diabetes es más larga en las primeras. El estudio de Chico et al. incluyó mujeres que habían estado gestantes entre 1984 y 2006 tratadas con MDI o BICI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">47</a>. Las mujeres tratadas con BICI, presentaban mayor duración de la diabetes y diferencias en otros antecedentes como malformación grave. Los resultados perinatales no difirieron en el análisis bivariante. En el análisis multivariante el uso de BICI se asoció a glucosa media superior en tercer trimestre y los recién nacidos eran con más frecuencia GEG (OR 2,22 [1,066- 0,619])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">47</a>. En el estudio retrospectivo de Kallas-Koeman las mujeres con BICI presentaban una HbA1c inferior durante toda la gestación siendo la diferencia entre estas y las usuarias de MDI de 0,3-0,7%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">48</a>. Las usuarias de bomba presentaban una duración mayor de la diabetes así como mayor tasa de retinopatía y seguimiento pregestacional. No hubo diferencias en la tasa de resultados adversos maternos ni neonatales a excepción de más GEG en pacientes con BICI, diferencia que no se confirmó en el análisis multivariante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">48</a>.Las nuevas indicaciones de BICI en el seguimiento pregestacional serán, en la línea de lo que dicen las guías NICE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">5</a>, las mujeres en tratamiento con MDI y que no pueden conseguir un control glucémico satisfactorio sin hipoglucemias significativas.Sistemas integradosLa implementación de la monitorización continua junto con BICI, llamada en inglés sensor augmented pump therapy (SAPT), se considera una herramienta útil para el control glucémico en mujeres embarazadas, especialmente aquellas con alto riesgo de hipoglucemia. En 2017 se publicó un estudio observacional prospectivo de mujeres tratadas con SAPT durante el embarazo (Paradigm 722® o Paradigm VEO® con suspensión por glucosa baja)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">49</a>. Se incluyeron 34 mujeres, 18 iniciaron terapia durante la gestación y 16 ya eran usuarias previas presentando en ambos casos una mejoría de la HbA1c a largo del embarazo y un 66% alcanzó una HbA1c <6,5% en el tercer trimestre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">49</a>. No hubo diferencias en control glucémico en relación con la suspensión de insulina. En aquellas pacientes con historia previa de hipoglucemia grave o desapercibida, demostró ser una alternativa segura al no presentarse ningún caso de hipoglucemia grave. No hubo diferencia en preeclampsia, prematuridad, hipoglucemia o ingreso en UCI neonatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">49</a>.No hay datos específicos para el período posparto.Sistemas de asa cerradaLos avances tecnológicos recientes como el sistema híbrido de asa cerrada o hybrid closed-loop han demostrado beneficio en adultos y niños con DM1. En 2016 el grupo de Cambridge evaluó el funcionamiento de un algoritmo para infusión automática de insulina durante la noche con objetivo glucémico de 104-131mg/dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">50</a>. Trece pacientes en primer y segundo trimestre de embarazo participaron en un estudio cruzado comparando closed-loop con SAPT en período nocturno. Los dispositivos usados fueron DANA Diabecare R Insulin Pump (SOOIL)® y FreeStyle Navigator II® (Abbott). El % de TIR durante la noche aumentó+15,2% (74,7% vs. 59,5%) y disminuyó la media de la glucosa nocturna (119 vs. 133mg/dl)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">50</a>. Tres años más tarde el mismo grupo publicó datos sobre seguridad y eficacia de closed-loop utilizado durante todo el día en un estudio cruzado con SAPT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">51</a>. Se observó un TIR similar con ambos sistemas, pero menor tiempo en hipoglucemia con closed-loop (1,6 vs. 2,7%) así como menos episodios de hipoglucemia (8 vs. 12,5 de mediana en un período de 28 días)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">51</a>.Los sistemas comerciales son la gran promesa, pero hasta la fecha solo disponemos de la comunicación de casos clínicos con uso de MiniMed 670G®. Polsky et al. publicaron recientemente una serie de 3 casos con uso de MiniMed 670G® en gestantes, uno de ellos con inicio intragestación, observando mejoría de control glucémico hasta el final de la misma. En los 3 se presentó preeclampsia y recién nacido GEG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">52</a>. En nuestro país se ha descrito recientemente de una gestante que inició terapia con MiniMed 670G® con buena evolución de la gestación y logrando TBR <4% al final de esta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">53</a>. Todos los estudios coinciden también en que se deben realizar ensayos clínicos más prolongados, multicéntricos y aleatorizados para determinar la eficacia de este sistema en gestantes con DM1 y sus efectos en resultados perinatales. En <a href="https://clinicaltrials.gov/">https://clinicaltrials.gov</a> están registrados varios ECA para testar MiniMed 670G® (PICLS, NCT03774186), MiniMed 780G® (CRISTAL, NCT04520971), CamAPS (AiDAPT, NCT04938557) o Control-IQ (CIRCUIT, NCT04902378) y comparar su eficacia y seguridad en gestación vs. SAPT o tratamiento estándar (bomba o MDI). También está registrado un ECA para testar MiniMed 670G® vs. SAPT en el período de lactancia (CLIMB, NCT04420728).Como conclusión, el tratamiento de la gestante con DM1 es complejo tanto por la alteración metabólica como por los objetivos estrictos requeridos durante el embarazo, constituyendo una situación paradigmática para aprovechar los avances tecnológicos en monitorización y administración de insulina. El uso de análogos de insulina rápida frente a insulina regular es preferido por la mayoría de las sociedades científicas al haber obtenido resultados beneficiosos en gestación. En la literatura hay evidencia de grado alto sobre el beneficio que supone la MCG-tr en resultados perinatales, pero faltan ECA sobre sistemas de suministro automático de insulina y nuevos análogos (glargina U300, degludec, fast-aspart), aunque hay algunos en marcha. En los próximos años se producirán cambios importantes en el escenario del tratamiento de la DM1 y esperemos que también en relación con el embarazo.Conflicto de interesesJ.A. declara no tener ningún conflicto de intereses.R.C. ha colaborado con Abbott, Ascensia, Medtronic, Menarini, Novo Nordisk, Lilly y Sanofi en forma de consultoría, conferencias u otros." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1729863" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1527039" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1729862" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1527038" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Control metabólico y embarazo" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Monitorización domiciliaria del control de la diabetes" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Monitorización continua de glucosa" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Fiabilidad de los sistemas de MCG en gestación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Estudios más relevantes y guías de práctica clínica" ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Terapia insulínica" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Fármaco" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Múltiples dosis vs. bomba de insulina" ] 10 => array:3 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Sistemas integrados" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Sistemas de asa cerrada" ] ] ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2021-05-10" "fechaAceptado" => "2021-09-15" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1527039" "palabras" => array:5 [ 0 => "DM1" 1 => "Gestación" 2 => "Monitorización" 3 => "Insulina" 4 => "Tecnología" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1527038" "palabras" => array:5 [ 0 => "T1DM" 1 => "Pregnancy" 2 => "Monitoring" 3 => "Insulin" 4 => "Technology" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La relevancia de la diabetes tipo 1 durante a la gestación deriva de su impacto en la salud de madre e hijo y de una prevalencia en aumento. 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Besides, treatment becomes a major challenge not only due to the modifications in insulin requirements due to changes in hormones and cytokines but also to the stricter control targets. Given the recent appearance of new ultra-rapid and basal insulin analogues and the constant evolution of technology to treat people with diabetes, we review these aspects in relation to the treatment of women with type 1 diabetes during pregnancy." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "TIR: tiempo en rango (Time In Range); TBR: tiempo bajo rango (Time Below Range); TAR: tiempo sobre rango (Time Above Range).Adaptado de la American Diabetes Association 2021<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">4</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Glucemia capilar preprandial 70-95mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Glucemia capilar 1h posprandial 110-140mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Glucemia capilar 2h posprandial 100-120mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TIR 63-140mg/dl> 70% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TBR <63mg/dl <4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TAR>140mg/dl <25% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausencia de hipoglucemias significativas y cuerpos cetónicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Objetivos de control metabólico gestacional" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "ADA: American Diabetes Association; AMGC: automonitorización glucemia capilar; GEDE: Grupo Español de Diabetes y Embarazo; NICE: National Institute for Health and Care Excellence." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Monitorización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diabetes Canada (2018)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">18</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NICE (2020)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">5</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GEDE (2020)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">3</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ADA (2021)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">4</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AMGC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Preprandial+ posprandial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Basal+ preprandial+ 1h posprandial+ nocturna diarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 preprandiales+ 3 posprandiales diarias+- nocturna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Basal+ preprandiales+ posprandial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cuerpos cetónicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No se mencionan \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cetonemia si hiperglucemia o malestar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cetonuria basal y si glucemia capilar>200 mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disponer de tiras reactivas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones sobre frecuencia de monitorización de glucemia capilar y cuerpos cetónicos en gestantes con DM1 en diferentes guías de práctica clínica" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "BICI: bomba de infusión continua de insulina; MCG: monitorización continua de glucosa; MDI: múltiples dosis de insulina." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">MCG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indicación en gestación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Insulinoterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FreeStyle Libre 2® \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MDIBICI (no integrado) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enlite Connect 3® \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MDIBICI (preferiblemente como sistema integrado Medtronic Minimed 640G®)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dexcom G6® \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MDIBICI (preferiblemente con Tandem-t:slim x2® como sistema integrado Basal-IQ)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GlucoMen Day® Eversense® \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NoSe puede considerar su uso fuera de indicación en caso de alergia a FreeStyle Libre®, Enlite Connect® y Dexcom® \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MDIBICI (no integrado) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "Los sistemas de asa cerrada híbridos Medtronic Minimed 670G® y 780G® y el sistema Control-IQ que utiliza Dexcom G6® y Tandem-t:slim x2® no tienen indicación para gestación." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Principales sistemas de MCG y BICI comercializados en España y su indicación en gestación" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "En el texto se describe el metanálisis de los resultados.AMGC: automonitorización glucemia capilar; ECA: ensayo clínico aleatorizado; GEG: recién nacido grande para edad gestacional; MCG-rt: monitorización continua de glucosa en tiempo real; MFG: monitorización flash de glucosa; NS: no significativo; TIR: tiempo en rango; UCI: unidad de cuidados intensivos." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Secher 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">30</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Feig 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">31</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo de estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ECA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ECA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grupo control \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AMGC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AMGC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grupo intervención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MCG-rt intermitente (Guardian RT®) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MCG-tr(Guardian RT®) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resultados maternos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TIR (%): diferencia de medias 7 (2,57-11,43)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">*</a>HbA1c (%): diferencia de medias -0,18 (-0,36 - 0,00)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">*</a>HbA1c <6,5% (n): RR 1,27 (1-1,62)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resultados fetales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipoglucemia neonatal: RR 0,54 (0,31-0,94)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">*</a>UCI neonatal>24h: RR 0,63 (0,42-0,93)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">*</a>GEG: RR 0,77 (0,61-0,96)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "*" "nota" => "IC 95%." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Beneficios observados en ensayos clínicos de MCG-tr en gestantes con diabetes tipo 1" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:53 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0270" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Trends in prevalence of pre-existing diabetes and perinatal outcomes: a large, population-based study in Catalonia, Spain, 2006-2015" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "L. 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REVISIÓN

Actualización en el tratamiento insulínico y la monitorización de la glucosa en gestantes con diabetes tipo 1

Type 1 diabetes and pregnancy: an update on glucose monitoring and insulin treatment

Judit Amigóa,

Autor para correspondencia

juditamigo@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Rosa Corcoyb,c,d

a Servei d’Endocrinologia i Nutrició, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, España

b Servei d’Endocrinologia i Nutrició, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España

c Institut de Recerca, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España

d Centro de Investigación Biomédica en Red de Bioingeniería, Biomateriales y Nanomedicina, Instituto de Salud Carlos III, CIBER-BBN, Madrid, España

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Al mismo tiempo&#44; la propia enfermedad y las complicaciones asociadas se pueden ver afectadas por los cambios fisiol&#243;gicos de las diferentes etapas de la gestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En este contexto&#44; los nuevos dispositivos para la monitorizaci&#243;n de la glucosa materna as&#237; como las insulinas de nueva generaci&#243;n aparecen como aliados para enfrentarnos al reto que a&#250;n hoy en d&#237;a supone el manejo de estas pacientes&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Control metab&#243;lico y embarazo</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de las gu&#237;as cl&#237;nicas nacionales e internacionales recomiendan como objetivo para el primer trimestre de embarazo una HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#44; poniendo de manifiesto la importancia del control pregestacional&#46; Los niveles de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> periconcepcionales se asocian directamente con la frecuencia de malformaciones cong&#233;nitas&#46; As&#237; una concentraci&#243;n de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;5&#37; se asocia a un riesgo de malformaciones discretamente m&#225;s alto que el observado en las gestaciones no complicadas por diabetes mientras que una HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a 10&#37; se asocia a un riesgo de malformaciones del 20-25&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Las m&#225;s frecuentes son las card&#237;acas&#44; renales y defectos del tubo neural&#46; El mayor riesgo de aborto que presentan las mujeres con diabetes se ha atribuido al mayor riesgo de dismorfog&#233;nesis fetal en relaci&#243;n con la hiperglucemia&#44; y tambi&#233;n a insuficiencia &#250;tero-placentaria y factores immunol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cifra objetivo de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> disminuye durante la gestaci&#243;n teniendo en cuenta la menor frecuencia de eventos adversos fetales en pacientes con HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#37; en estudios observacionales&#46; As&#237;&#44; la American Diabetes Association &#40;ADA&#41; recomienda alcanzar en segundo y tercer trimestre una HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#37; ya que tiene asociada menor prevalencia de reci&#233;n nacidos grandes para la edad gestacional &#40;GEG&#41;&#44; parto pret&#233;rmino y preeclampsia&#44; si se puede alcanzar de forma segura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Por los riesgos asociados a hipoglucemias graves&#44; el objetivo de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> se puede relajar a 6-7&#37; en las pacientes que las presentan&#46; Por otro lado&#44; la gu&#237;a del National Institute for Health and Care Excellence &#40;NICE&#41; recomienda mantener durante toda la gestaci&#243;n el mismo objetivo de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;5&#37; si se puede alcanzar sin presentar hipoglucemias problem&#225;ticas &#40;definidas como<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 episodios anuales de hipoglucemia grave o un episodio acompa&#241;ado de p&#233;rdida de sintomatolog&#237;a o de labilidad importante&#44; gran temor o comportamiento inadaptado&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coincidiendo con que durante el embarazo se desea un control gluc&#233;mico lo m&#225;s normal posible&#44; los cambios fisiol&#243;gicos que conlleva la gestaci&#243;n afectan el control gluc&#233;mico dificultando su estabilidad&#58; adem&#225;s del efecto hiperglucemiante por el aumento de hormonas diabet&#243;genas &#40;cortisol&#44; gonadotrofina cori&#243;nica&#41; y citocinas &#40;factor de necrosis tumoral&#44; leptina&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; el embarazo puede incrementar la frecuencia de hipoglucemias y su percepci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La traducci&#243;n de estos cambios en requerimientos de insulina es un aumento de necesidades en las primeras semanas &#40;con un m&#225;ximo alrededor de la semana 9&#41;&#44; seguido de disminuci&#243;n de necesidades &#40;con un nadir alrededor de la semana 16&#41; que se atribuye a una disminuci&#243;n de la progesterona y hormonas tiroideas junto a un posible aumento de los niveles de p&#233;ptido C<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#46; Durante la segunda mitad de la gestaci&#243;n los requerimientos aumentan progresivamente sobre todo entre las semanas 28 y 32 con un pico alrededor de la semana 37<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Como ya se ha comentado&#44; el aumento de requerimientos es multifactorial&#58; por cambio en concentraci&#243;n de hormonas&#44; citocinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; y posiblemente de otros factores como los exosomas circulantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;11</span></a>&#46; Al final del tercer trimestre pueden disminuir los requerimientos insul&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;8</span></a>&#46; Esta disminuci&#243;n se ha atribuido a insuficiencia placentaria aunque no existe unanimidad en las limitadas referencias de las que disponemos&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En mujeres con DM1&#44; los estudios iniciales de McManus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y Steel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> no observaron diferencias en resultados perinatales&#46; En el estudio posterior de Achong et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#58; los reci&#233;n nacidos de mujeres que presentaron una disminuci&#243;n en las necesidades de insulina al final de la gestaci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#37;&#44; presentaron con m&#225;s frecuencia un Apgar bajo a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min pero tuvieron menos necesidad de ingreso en UCI neonatal&#46; En cambio&#44; s&#237; se han observado diferencias en los dos estudios de Padmanabhan&#44; retrospectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y prospectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> respectivamente&#46; Las gestantes con una disminuci&#243;n de requerimientos insul&#237;nicos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#37; despu&#233;s del pico&#44; cuadriplicaron la frecuencia del resultado combinado indicativo de disfunci&#243;n placentaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En el estudio prospectivo&#44; los resultados desfavorables fueron sobre todo a expensas de preeclampsia &#40;OR 6&#44;76&#41; y el grupo con disminuci&#243;n de requerimientos mostraba una expresi&#243;n alterada de los factores placentarios antiangiog&#233;nicos &#40;pero no de hormonas o citocinas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en estos dos estudios&#44; dos tercios de las mujeres ten&#237;an DM2 y un subgrupo estaba tratado con metformina&#44; por lo que ser&#237;a deseable la confirmaci&#243;n de los resultados en mujeres con DM1 y preferiblemente en otros &#225;mbitos geogr&#225;ficos&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inmediatamente despu&#233;s del parto&#44; se produce un aumento de la sensibilidad de insulina tras la expulsi&#243;n de la placenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; aunque el marcado cambio de sensibilidad no se ha podido relacionar con el cambio de peso&#44; l&#237;pidos&#44; adipocinas o citocinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Como consecuencia&#44; los requerimientos de insulina en el posparto inmediato disminuyen hasta &#8909;el 50&#37; de las necesidades pregestaci&#243;n por lo que es necesario reducir las dosis de insulina para reducir el riesgo de hipoglucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disminuci&#243;n de los requerimientos insul&#237;nicos posparto en mujeres con DM1 se presenta independientemente del tipo de insulinoterapia&#46; El retorno a la dosis de insulina pregestaci&#243;n se produce gradualmente entre 6-8 semanas despu&#233;s del parto&#44; aunque puede tardar hasta 4 meses&#46; La reducci&#243;n de necesidades de insulina es m&#225;s marcada en las mujeres con DM1 que realizan lactancia materna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque existen barreras que dificultan la realizaci&#243;n de lactancia materna en mujeres DM1&#44; son conocidos los beneficios que aporta para el reci&#233;n nacido y la madre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En mujeres con DM1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ha demostrado reducir la variabilidad gluc&#233;mica en comparaci&#243;n con las madres con diabetes que utilizan lactancia artificial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Dado que los objetivos gluc&#233;micos son los mismos que en otras personas con DM1&#44; se deben realizar cambios en el tratamiento ante la disminuci&#243;n de requerimientos insul&#237;nicos&#44; que adem&#225;s son hasta un 36&#37; m&#225;s bajos en comparaci&#243;n con mujeres que no realizan lactancia materna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Un grupo de 13 mujeres usuarias de bombas Medtronic 554&#47;754&#47;640G&#44; Animas y Accu-chek Insight que realizaban ingesta de hidratos de carbono de 210 gramos&#47;d&#237;a y lactancia materna precisaron un descenso de 14&#37; de tasa basal y un aumento de 10&#37; de ratio carbohidrato&#47;insulina respecto a antes de la gestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Durante los 6 primeros meses posparto estuvieron un 70&#44;8&#37; en el rango objetivo &#40;72-180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; y un 3&#44;8&#37; por debajo de 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; Los par&#225;metros de la bomba casi no apreciaron ajustes entre los meses uno y seis despu&#233;s del parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cetog&#233;nesis se ve incrementada en el embarazo especialmente en el tercer trimestre como fuente de energ&#237;a alternativa para el feto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; El cerebro&#44; ri&#241;&#243;n e h&#237;gado del feto contienen enzimas capaces de metabolizar las cetonas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; La recomendaci&#243;n de evitar cetog&#233;nesis durante la gestaci&#243;n&#44; se basa en la asociaci&#243;n entre elevaci&#243;n de cuerpos cet&#243;nicos maternos y disminuci&#243;n del cociente intelectual de la descendencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> aunque esta asociaci&#243;n no se ha demostrado de forma consistente&#46; Queda&#44; por lo tanto&#44; la duda sobre cu&#225;l es el nivel fisiol&#243;gico de cuerpos cet&#243;nicos en gestaci&#243;n y si su aumento progresivo puede ser da&#241;ino para el feto no solo a nivel cerebral sino tambi&#233;n incrementando el riesgo de desaceleraci&#243;n de frecuencia card&#237;aca y oligoamnios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Adem&#225;s de otros interrogantes sobre la relevancia de los cuerpos cet&#243;nicos durante la gestaci&#243;n&#44; su determinaci&#243;n ha cobrado m&#225;s importancia recientemente por la mayor utilizaci&#243;n de dietas bajas en hidratos de carbono y por las diferencias entre m&#233;todos que utilizan sangre y orina para su monitorizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Monitorizaci&#243;n domiciliaria del control de la diabetes</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos en automonitorizaci&#243;n de glucemia capilar &#40;AMGC&#41; recomendados por la ADA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y seguidos ampliamente son los que se indican en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; Se han incluido tambi&#233;n los objetivos de monitorizaci&#243;n continua de glucosa &#40;MCG&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y cuerpos cet&#243;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe consenso entre las diferentes sociedades en que la recomendaci&#243;n de AMGC en gestantes con DM1 debe incluir mediciones preprandiales &#40;para poder incluir dosis de insulina correctora&#41;&#44; posprandiales &#40;para valorar y potencialmente corregir las excursiones gluc&#233;micas&#41; y nocturnas &#40;para valorar si las cifras est&#225;n en el rango deseado&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se recogen las recomendaciones de diferentes gu&#237;as sobre las circunstancias y momentos de realizaci&#243;n de AMGC y determinaci&#243;n de cuerpos cet&#243;nicos en gestaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Monitorizaci&#243;n continua de glucosa</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MCG es una tecnolog&#237;a relativamente reciente que mide la glucosa de forma continua en el tejido intersticial y que en los &#250;ltimos a&#241;os ha demostrado ampliamente su beneficio para las personas con diabetes&#44; especialmente tipo 1&#46; Existen dos modalidades&#58; el sistema en tiempo real &#40;MCG-tr&#41; que facilita informaci&#243;n al paciente en todo momento y que puede requerir o no calibraci&#243;n mediante controles de glucemia capilar y el sistema flash o intermitente &#40;MFG&#41; que no requiere calibraci&#243;n y proporciona la lectura siempre que la paciente aproxime el receptor al sensor&#46; Durante el embarazo&#44; tanto los objetivos de control gluc&#233;mico estricto como la constante modificaci&#243;n de los requerimientos insul&#237;nicos&#44; demandan un aumento de informaci&#243;n de glucosa y hacen que la MCG sea una herramienta muy &#250;til<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;18</span></a>&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Fiabilidad de los sistemas de MCG en gestaci&#243;n</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer dispositivo de MCG-tr comercializado fue Guardian REAL Time en 2006&#44; que ha derivado en la aparici&#243;n de Guardian Sensor 3 con resultados de precisi&#243;n mucho mejores&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">Mean Absolute Relative Difference</span> &#40;MARD&#41; de Guardian Sensor 3 es 10&#44;5&#37; en abdomen calibrando dos veces al d&#237;a y 9&#44;5&#37; calibrando 3-4 veces al d&#237;a mientras que en brazo las cifras son 9&#44;1&#37; y 8&#44;7&#37; respectivamente&#46; No hay datos espec&#237;ficos en gestaci&#243;n por lo que se asumen los mismos par&#225;metros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En 2020 se public&#243; el estudio de fiabilidad en gestaci&#243;n del sistema MCG-tr Dexcom G6&#174; y la correspondiente aprobaci&#243;n para su utilizaci&#243;n durante el embarazo&#46; Se estudiaron 32 gestantes con DM1&#44; diabetes tipo 2 &#40;DM2&#41; o diabetes gestacional en segundo o tercer trimestre de embarazo&#46; En comparaci&#243;n con el m&#233;todo de referencia 92&#44;5&#37; de los valores MCG estaban<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177; 20&#37;&#47;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; La MARD global fue 10&#44;3&#37; y seg&#250;n la localizaci&#243;n utilizada 11&#44;5&#37; en abdomen&#44; 11&#44;2&#37; en la parte superior de la nalga y 8&#44;7&#37; en la parte superior del brazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al sistema de MFG Freestyle Libre&#174; &#40;Abbott&#41;&#44; su fiabilidad en la medici&#243;n de glucosa es razonable para uso en gestantes con DM1&#44; DM2 y diabetes gestacional independientemente del tratamiento recibido y otros par&#225;metros como la edad o el &#237;ndice de masa corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; El estudio de Scott supuso tambi&#233;n la aprobaci&#243;n de su uso para gestaci&#243;n&#46; En este estudio publicado en 2018 la MARD global fue de 11&#44;8&#37;&#46; Para valores &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;6 mmol&#47;l &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; la <span class="elsevierStyleItalic">Mean Absolute Difference</span> fue 0&#44;53 mmol&#47;l &#40;9&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; mientras que para valores de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;6 mmol&#47;l &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; la MARD fue de 11&#44;7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; No hubo ning&#250;n efecto adverso derivado del uso del dispositivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Es preciso comentar que actualmente la versi&#243;n 2 del dispositivo FSL dispone de alarmas para hipoglucemia e hiperglucemia compartiendo esta caracter&#237;stica con la MCG-tr pero no dispone de alarmas predictivas de eventos de hipo- e hiperglucemia como esta &#250;ltima&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">FreeStyle Libre&#174; y Dexcom G6&#174; comparten la posibilidad de uso no adyuvante &#40;sin necesidad de calibraci&#243;n&#41; mientras el sistema Medtronic s&#237; la requiere&#46; Sin embargo&#44; no hay datos de ensayos cl&#237;nicos aleatorizados &#40;ECA&#41; sobre el efecto del uso de estos dos sistemas en comparaci&#243;n con AMGC&#174; sobre el control gluc&#233;mico y los resultados perinatales&#46; La MCG-tr GlucoMen Day&#174; de Menarini y el sistema implantable Eversense&#174; de Sensionics no disponen de datos de fiabilidad ni indicaci&#243;n para gestaci&#243;n&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se resumen los principales sensores y terapias asociadas comercializados en Espa&#241;a y su indicaci&#243;n en relaci&#243;n con gestaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios cara a cara de diferentes sistemas son escasos&#44; y m&#225;s en gestaci&#243;n&#46; Es por tanto de destacar la reciente publicaci&#243;n de un art&#237;culo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> que compara MFG Freestyle Libre&#174; con MCG-tr de Medtronic &#40;Envision&#174; Pro&#41; durante 7 d&#237;as en el primer trimestre de gestaci&#243;n&#46; La glucosa media medida con los dos dispositivos era similar&#44; pero las lecturas de MFG Freestyle Libre&#174; eran m&#225;s altas en el per&#237;odo de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y m&#225;s bajas durante el per&#237;odo nocturno &#40;TBR 6&#44;5&#37; vs&#46; 0&#37;&#41;&#44; con lo que los ajustes para prevenci&#243;n de hipoglucemias pueden variar claramente seg&#250;n el m&#233;todo utilizado&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Estudios m&#225;s relevantes y gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La literatura sobre este tema es limitada y relativamente reciente&#46; Existen dos grandes ensayos cl&#237;nicos que comparan uso de MCG-tr con AMGC en gestaci&#243;n que se ven reflejados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> y un metan&#225;lisis realizado con los datos de los mismos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Secher et al&#46; publicaron en 2013 un estudio en que la poblaci&#243;n diana eran mujeres con diabetes pregestacional y embarazo &#250;nico de menos de 14 semanas&#46; Se aleatorizaron a AMGC con o sin MCG-rt intermitente &#40;Guardian RT&#174;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; No se observaron diferencias estad&#237;sticamente significativas en cuanto a control guc&#233;mico ni en resultados maternos ni neonatales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Feig et al&#46; publicaron en 2017 un estudio titulado Continuous Glucose Monitoring in Women with Type 1 Diabetes in Pregnancy &#40;CONCEPTT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> compuesto de dos ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#46; Se incluyeron &#250;nicamente mujeres con DM1 &#40;215 embarazadas y 110 planificando embarazo&#41; aleatorizadas a AMGC control gluc&#233;mico capilar con o sin MCG-tr asociada&#46; Este estudio demostr&#243; en el ECA realizado en gestantes una leve mejor&#237;a en HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> &#40;-0&#44;19&#37;&#41;&#44; mejor&#237;a de las m&#233;tricas a las 34-35 semanas &#40;aumento del TIR &#91;68 vs&#46; 61&#37;&#93; y disminuci&#243;n del TAR &#91;27 vs&#46; 32&#37;&#93;&#41;&#44; n&#250;mero de hipoglucemias graves similar y mejor&#237;a de resultados neonatales&#58; menos neonatos GEG 53 vs&#46; 69&#37;&#44; OR 0&#44;51 &#40;IC 95&#37; 0&#44;28-0&#44;90&#41;&#44; menos ingresos en intensivos neonatales&#44; menos hipoglucemias neonatales con necesidad de tratamiento con glucosa endovenosa y reducci&#243;n de la estancia en el hospital del neonato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; No se observaron diferencias en el ECA dirigido a pacientes con seguimiento pregestacional&#46; Este estudio multic&#233;ntrico concluye recomendando el uso de MCG para todas las gestantes con DM1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; A finales de 2020 la NICE redact&#243; un documento de evidencias incluyendo un metan&#225;lisis de los resultados de los dos ECA comentados anteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Este metan&#225;lisis destaca que&#44; aunque la evidencia es peque&#241;a y var&#237;a en grado de calidad&#44; es significativamente favorable para MCG-tr en comparaci&#243;n a AMGC en t&#233;rminos de TIR &#40;diferencia de medias 7&#37; &#91;IC 95&#37; 2&#44;57-11&#44;43&#93;&#41;&#59; HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> &#40;diferencia de medias -0&#44;18&#37; &#91;-0&#44;36 - 0&#44;00&#93;&#41;&#59; HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;5&#37; &#40;RR 1&#44;27 &#91;1-1&#44;62&#93;&#41;&#44; parto por ces&#225;rea &#40;RR 0&#44;82 &#91;0&#44;69-0&#44;99&#93;&#41;&#44; hipoglucemia neonatal &#40;RR 0&#44;54 &#91;0&#44;31-0&#44;94&#93;&#41; e ingreso en intensivos neonatales<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;RR 0&#44;63 &#91;0&#44;42-0&#44;93&#93;&#41; <span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo que se refiere a las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; van actualizando su posicionamiento en cuanto se genera evidencia al respecto del tema&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diabetes Canada comenta que la MCG puede ayudar a identificar periodos de hipo- e hiperglucemia y objetivar variabilidad gluc&#233;mica especialmente en mujeres con DM1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Esta gu&#237;a expone los estudios m&#225;s relevantes realizados sobre MCG en gestaci&#243;n&#46; Hace referencia al estudio de Murphy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> en que la MCG intermitente y ciega demostr&#243;&#44; en mujeres gestantes con DM1 y DM2&#44; mejor&#237;a de control gluc&#233;mico con disminuci&#243;n de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> &#40;5&#44;8&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleUnderline">&#43;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6 vs&#46; 6&#44;4&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleUnderline">&#43;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7 a las 32-36 semanas&#41; as&#237; como reducci&#243;n de la frecuencia de reci&#233;n nacidos con peso al nacer superior al percentil 90&#59; odds ratio &#40;OR&#41; 0&#44;36 &#40;IC 95&#37; desde 0&#44;13 hasta 0&#44;98&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Sin embargo&#44; recoge que un efecto beneficioso similar no se objetiv&#243; con el uso de MCG-tr intermitente en gestantes con DM1 y DM2 en el estudio de Secher et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; diferencia que en parte puede explicarse porque el control gluc&#233;mico y los resultados perinatales en el grupo control eran mejores que en el estudio anterior&#46; Acaba haciendo referencia al estudio CONCEPTT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> antes mencionado&#46; Enumera detalladamente los resultados favorables obtenidos para MCG destacando TIR y resultados neonatales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gu&#237;a del Grupo Espa&#241;ol de Diabetes y Embarazo &#40;GEDE&#41; coincide en indicar que se ofrecer&#225; MCG-tr o MFG a las mujeres con DM1 y recomendar los objetivos antes indicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2015&#44; la gu&#237;a NICE no recomendaba utilizar MCG de forma sistem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; &#218;nicamente consideraba potenciales beneficiarias a las pacientes con hipoglucemias graves y&#47;o con mucha variabilidad gluc&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; En el a&#241;o 2019&#44; la NICE anunci&#243; la revisi&#243;n de las gu&#237;as para incluir MCG en gestaci&#243;n teniendo en cuenta el estudio observacional con MCG-tr y MFG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> y el beneficio cl&#237;nico en madre y reci&#233;n nacido descrito en los dos ECA con MCG-tr llevados a cabo con el sistema Medtronic&#174;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46; En la actualizaci&#243;n de 2020 se aboga por la MCG-tr de forma universal en gestantes con DM1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En las recomendaciones&#44; se detalla que la MCG-tr se ofrecer&#225; cuando la gestante presente alergia a dispositivos flash&#44; sea usuaria previa de MCG-tr o requiera alarmas predictivas que no ofrece su MFG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Tambi&#233;n si la gestante elige MCG-tr y es factible presupuestariamente&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre el efecto de MCG en control gluc&#233;mico&#44; la ADA menciona muy brevemente el estudio CONCEPTT en el que se ha observado reducci&#243;n de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> sin aumento de tasa de hipoglucemias y mejor&#237;a en resultados neonatales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Lo eval&#250;a como evidencia B y remarca que el beneficio se ha objetivado cuando la MCG se ha utilizado asociada a AMGC&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se dispone de ECA espec&#237;ficos para el per&#237;odo de lactancia&#44; aunque los datos observacionales son satisfactorios&#46; As&#237; p&#46;e&#46; en el estudio de Ringholm donde se utiliza MFG durante los seis meses posparto&#44; el porcentaje de tiempo en hipoglucemia durante la noche era bajo en mujeres que realizaban lactancia materna con ingesta suficiente de hidratos de carbono y reducci&#243;n adecuada de dosis de insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Terapia insul&#237;nica</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">F&#225;rmaco</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tipo de insulina a utilizar se recomienda el uso de insulina humana&#47;an&#225;logos de insulina con preferencia por los segundos&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo que se refiere a los an&#225;logos r&#225;pidos&#44; disponemos de datos de ECA con insulina aspart<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> y datos de utilizaci&#243;n en pr&#225;ctica cl&#237;nica o comunicados de seguridad para lispro y glulisina &#40;de esta &#250;ltima en un n&#250;mero limitado de mujeres&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; En el ECA de aspart vs&#46; regular&#44; el control gluc&#233;mico seg&#250;n HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> fue similar&#44; con una menor excursi&#243;n posprandial en el desayuno y una tendencia a menos hipoglucemias graves y nocturnas con aspart<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; La utilizaci&#243;n de lispro se ha asociado en estudios observacionales a menor frecuencia de ictericia y mayor frecuencia de reci&#233;n nacidos GEG en comparaci&#243;n con insulina regular&#44; sin diferencias en control gluc&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46; En la ficha t&#233;cnica del f&#225;rmaco se comenta que los datos sobre la exposici&#243;n en un amplio n&#250;mero de embarazos no indican ning&#250;n efecto adverso de lispro durante el embarazo ni sobre la salud del feto&#47;reci&#233;n nacido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se acepta el uso de fast-aspart y lispro U-200 en gestaci&#243;n al tratarse de la misma mol&#233;cula que aspart y lispro respectivamente&#46; Actualmente se est&#225; realizando un ECA &#40;NCT03770767&#41; que compara <span class="elsevierStyleItalic">fast-</span>aspart vs&#46; aspart en 220 mujeres con DM1 y DM2 para evaluar su efectividad y seguridad en gestaci&#243;n y lactancia &#40;a destacar que el objetivo primario no es control gluc&#233;mico materno sino un resultado neonatal&#44; el valor de desviaci&#243;n est&#225;ndar del peso al nacer&#41;&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a insulinas basales&#44; en el ECA de detemir vs&#46; NPH&#44; el control gluc&#233;mico seg&#250;n HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> fue similar en ambos grupos y la glucemia basal m&#225;s baja con detemir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Aunque no existen ensayos cl&#237;nicos realizados con insulina glargina durante la gestaci&#243;n&#44; los resultados de varios metan&#225;lisis apoyan su seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Asimismo se acepta la utilizaci&#243;n de glargina U-300 por tratarse de la misma mol&#233;cula&#46; En el caso de degludec&#44; se ha publicado un estudio observacional comparando con glargina en un n&#250;mero limitado de pacientes y en el que se han observado algunas diferencias &#40;p&#46;e&#46; HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> inicial m&#225;s alta y duraci&#243;n de gestaci&#243;n m&#225;s larga en el grupo tratado con degludec&#44; que podr&#237;an ser atribuibles al dise&#241;o del estudio&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Acaba de finalizar y est&#225; pendiente de publicaci&#243;n un ECA en 225 mujeres con DM1 en que se compara la efectividad y seguridad de degludec vs&#46; detemir&#44; en ambos casos en combinaci&#243;n con aspart &#40;NCT03377699&#41;&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Globalmente&#44; los datos apuntan a la seguridad de los an&#225;logos&#44; con la limitaci&#243;n de que para algunos de ellos los datos solo son observacionales y&#47;o en un n&#250;mero reducido de gestaciones&#46; En cuanto a beneficios&#44; los an&#225;logos r&#225;pidos requieren menos tiempo de espera antes de la ingesta y tanto r&#225;pidos como lentos reducen o tienden a reducir el n&#250;mero de hipoglucemias maternas &#40;datos de ECA&#47;observacionales&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;41</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las diferentes gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;34</span></a>se recomienda el uso de an&#225;logos de insulina r&#225;pida &#40;apart&#47;lispro&#41; frente a insulina regular durante la gestaci&#243;n&#46; La ADA no hace menci&#243;n especial del tipo de insulina&#46; La insulina est&#225; presente en la leche materna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> donde es transportada activamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> y se considera que tiene un papel fisiol&#243;gico en la maduraci&#243;n intestinal del lactante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; En consecuencia&#44; la insulina ex&#243;gena y los an&#225;logos tambi&#233;n se excretan en leche materna pero su utilizaci&#243;n no se considera una contraindicaci&#243;n para la lactancia&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">M&#250;ltiples dosis vs&#46; bomba de insulina</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los principales sistemas de terapia insul&#237;nica de los que disponemos&#44; m&#250;ltiples dosis de insulina &#40;MDI&#41; o bomba subcut&#225;nea de insulina &#40;BICI&#41;&#44; las publicaciones sobre el tema no demuestran beneficio de BICI durante la gestaci&#243;n&#44; pero es importante destacar que los ECA incluidos son de hace d&#233;cadas y tanto las bombas como las insulinas utilizadas son poco relevantes para el tratamiento actual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; En la revisi&#243;n sistem&#225;tica realizada en 2016 por Farrar se analizaron 5 ensayos cl&#237;nicos unic&#233;ntricos italianos &#40;154 gestaciones&#41; publicados en el per&#237;odo comprendido entre 1984-2005 sin objetivar diferencias en cuanto a resultados primarios &#40;ces&#225;rea&#44; GEG y mortalidad perinatal&#41; ni tampoco en secundarios aparte de un mayor peso al nacer en los hijos de madres tratadas con BICI&#46; Extrapolar conclusiones es dif&#237;cil considerando el n&#250;mero limitado de estudios&#44; el tama&#241;o de la muestra y las caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n incluida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Sin embargo&#44; son varios los estudios de pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; que documentan una evoluci&#243;n satisfactoria de las gestantes tratadas con BICI vs&#46; MDI&#44; teniendo en cuenta que la evoluci&#243;n de la diabetes es m&#225;s larga en las primeras&#46; El estudio de Chico et al&#46; incluy&#243; mujeres que hab&#237;an estado gestantes entre 1984 y 2006 tratadas con MDI o BICI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Las mujeres tratadas con BICI&#44; presentaban mayor duraci&#243;n de la diabetes y diferencias en otros antecedentes como malformaci&#243;n grave&#46; Los resultados perinatales no difirieron en el an&#225;lisis bivariante&#46; En el an&#225;lisis multivariante el uso de BICI se asoci&#243; a glucosa media superior en tercer trimestre y los reci&#233;n nacidos eran con m&#225;s frecuencia GEG &#40;OR 2&#44;22 &#91;1&#44;066- 0&#44;619&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; En el estudio retrospectivo de Kallas-Koeman las mujeres con BICI presentaban una HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> inferior durante toda la gestaci&#243;n siendo la diferencia entre estas y las usuarias de MDI de 0&#44;3-0&#44;7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Las usuarias de bomba presentaban una duraci&#243;n mayor de la diabetes as&#237; como mayor tasa de retinopat&#237;a y seguimiento pregestacional&#46; No hubo diferencias en la tasa de resultados adversos maternos ni neonatales a excepci&#243;n de m&#225;s GEG en pacientes con BICI&#44; diferencia que no se confirm&#243; en el an&#225;lisis multivariante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las nuevas indicaciones de BICI en el seguimiento pregestacional ser&#225;n&#44; en la l&#237;nea de lo que dicen las gu&#237;as NICE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; las mujeres en tratamiento con MDI y que no pueden conseguir un control gluc&#233;mico satisfactorio sin hipoglucemias significativas&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Sistemas integrados</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La implementaci&#243;n de la monitorizaci&#243;n continua junto con BICI&#44; llamada en ingl&#233;s <span class="elsevierStyleItalic">sensor augmented pump therapy</span> &#40;SAPT&#41;&#44; se considera una herramienta &#250;til para el control gluc&#233;mico en mujeres embarazadas&#44; especialmente aquellas con alto riesgo de hipoglucemia&#46; En 2017 se public&#243; un estudio observacional prospectivo de mujeres tratadas con SAPT durante el embarazo &#40;Paradigm 722&#174; o Paradigm VEO&#174; con suspensi&#243;n por glucosa baja&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Se incluyeron 34 mujeres&#44; 18 iniciaron terapia durante la gestaci&#243;n y 16 ya eran usuarias previas presentando en ambos casos una mejor&#237;a de la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> a largo del embarazo y un 66&#37; alcanz&#243; una HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;5&#37; en el tercer trimestre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; No hubo diferencias en control gluc&#233;mico en relaci&#243;n con la suspensi&#243;n de insulina&#46; En aquellas pacientes con historia previa de hipoglucemia grave o desapercibida&#44; demostr&#243; ser una alternativa segura al no presentarse ning&#250;n caso de hipoglucemia grave&#46; No hubo diferencia en preeclampsia&#44; prematuridad&#44; hipoglucemia o ingreso en UCI neonatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay datos espec&#237;ficos para el per&#237;odo posparto&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Sistemas de asa cerrada</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los avances tecnol&#243;gicos recientes como el sistema h&#237;brido de asa cerrada o <span class="elsevierStyleItalic">hybrid closed-loop</span> han demostrado beneficio en adultos y ni&#241;os con DM1&#46; En 2016 el grupo de Cambridge evalu&#243; el funcionamiento de un algoritmo para infusi&#243;n autom&#225;tica de insulina durante la noche con objetivo gluc&#233;mico de 104-131<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Trece pacientes en primer y segundo trimestre de embarazo participaron en un estudio cruzado comparando <span class="elsevierStyleItalic">closed-loop</span> con SAPT en per&#237;odo nocturno&#46; Los dispositivos usados fueron DANA Diabecare R Insulin Pump &#40;SOOIL&#41;&#174; y FreeStyle Navigator II&#174; &#40;Abbott&#41;&#46; El &#37; de TIR durante la noche aument&#243;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#44;2&#37; &#40;74&#44;7&#37; vs&#46; 59&#44;5&#37;&#41; y disminuy&#243; la media de la glucosa nocturna &#40;119 vs&#46; 133<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Tres a&#241;os m&#225;s tarde el mismo grupo public&#243; datos sobre seguridad y eficacia de <span class="elsevierStyleItalic">closed-loop</span> utilizado durante todo el d&#237;a en un estudio cruzado con SAPT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Se observ&#243; un TIR similar con ambos sistemas&#44; pero menor tiempo en hipoglucemia con <span class="elsevierStyleItalic">closed-loop</span> &#40;1&#44;6 vs&#46; 2&#44;7&#37;&#41; as&#237; como menos episodios de hipoglucemia &#40;8 vs&#46; 12&#44;5 de mediana en un per&#237;odo de 28 d&#237;as&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas comerciales son la gran promesa&#44; pero hasta la fecha solo disponemos de la comunicaci&#243;n de casos cl&#237;nicos con uso de MiniMed 670G&#174;&#46; Polsky et al&#46; publicaron recientemente una serie de 3 casos con uso de MiniMed 670G&#174; en gestantes&#44; uno de ellos con inicio intragestaci&#243;n&#44; observando mejor&#237;a de control gluc&#233;mico hasta el final de la misma&#46; En los 3 se present&#243; preeclampsia y reci&#233;n nacido GEG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; En nuestro pa&#237;s se ha descrito recientemente de una gestante que inici&#243; terapia con MiniMed 670G&#174; con buena evoluci&#243;n de la gestaci&#243;n y logrando TBR &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#37; al final de esta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Todos los estudios coinciden tambi&#233;n en que se deben realizar ensayos cl&#237;nicos m&#225;s prolongados&#44; multic&#233;ntricos y aleatorizados para determinar la eficacia de este sistema en gestantes con DM1 y sus efectos en resultados perinatales&#46; En <a href="https://clinicaltrials.gov/">https&#58;&#47;&#47;clinicaltrials&#46;gov</a> est&#225;n registrados varios ECA para testar MiniMed 670G&#174; &#40;PICLS&#44; NCT03774186&#41;&#44; MiniMed 780G&#174; &#40;CRISTAL&#44; NCT04520971&#41;&#44; CamAPS &#40;AiDAPT&#44; NCT04938557&#41; o Control-IQ &#40;CIRCUIT&#44; NCT04902378&#41; y comparar su eficacia y seguridad en gestaci&#243;n vs&#46; SAPT o tratamiento est&#225;ndar &#40;bomba o MDI&#41;&#46; Tambi&#233;n est&#225; registrado un ECA para testar MiniMed 670G&#174; vs&#46; SAPT en el per&#237;odo de lactancia &#40;CLIMB&#44; NCT04420728&#41;&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusi&#243;n&#44; el tratamiento de la gestante con DM1 es complejo tanto por la alteraci&#243;n metab&#243;lica como por los objetivos estrictos requeridos durante el embarazo&#44; constituyendo una situaci&#243;n paradigm&#225;tica para aprovechar los avances tecnol&#243;gicos en monitorizaci&#243;n y administraci&#243;n de insulina&#46; El uso de an&#225;logos de insulina r&#225;pida frente a insulina regular es preferido por la mayor&#237;a de las sociedades cient&#237;ficas al haber obtenido resultados beneficiosos en gestaci&#243;n&#46; En la literatura hay evidencia de grado alto sobre el beneficio que supone la MCG-tr en resultados perinatales&#44; pero faltan ECA sobre sistemas de suministro autom&#225;tico de insulina y nuevos an&#225;logos &#40;glargina U300&#44; degludec&#44; fast-aspart&#41;&#44; aunque hay algunos en marcha&#46; En los pr&#243;ximos a&#241;os se producir&#225;n cambios importantes en el escenario del tratamiento de la DM1 y esperemos que tambi&#233;n en relaci&#243;n con el embarazo&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#46;A&#46; declara no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">R&#46;C&#46; ha colaborado con Abbott&#44; Ascensia&#44; Medtronic&#44; Menarini&#44; Novo Nordisk&#44; Lilly y Sanofi en forma de consultor&#237;a&#44; conferencias u otros&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Glucemia capilar preprandial 70-95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Glucemia capilar 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h posprandial 110-140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Glucemia capilar 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h posprandial 100-120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">TIR 63-140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 70&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">TBR &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>63<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">TAR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ausencia de hipoglucemias significativas y cuerpos cet&#243;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Monitorizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diabetes Canada &#40;2018&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NICE &#40;2020&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GEDE &#40;2020&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ADA &#40;2021&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">AMGC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Preprandial&#43; posprandial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Basal&#43; preprandial&#43; 1h posprandial&#43; nocturna diarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 preprandiales&#43; 3 posprandiales diarias&#43;- nocturna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Basal&#43; preprandiales&#43; posprandial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">Cuerpos cet&#243;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No se mencionan&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cetonemia si hiperglucemia o malestar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cetonuria basal y si glucemia capilar<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;200 mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disponer de tiras reactivas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">MCG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indicaci&#243;n en gestaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Insulinoterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">FreeStyle Libre 2&#174;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">MDIBICI &#40;no integrado&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Enlite Connect 3&#174;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">MDIBICI &#40;preferiblemente como sistema integrado Medtronic Minimed 640G&#174;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">MDIBICI &#40;preferiblemente con Tandem-t&#58;slim x2&#174; como sistema integrado Basal-IQ&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NoSe puede considerar su uso fuera de indicaci&#243;n en caso de alergia a FreeStyle Libre&#174;&#44; Enlite Connect&#174; y Dexcom&#174;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">MDIBICI &#40;no integrado&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Secher 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Feig 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tipo de estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grupo control&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Grupo intervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Resultados maternos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipoglucemia neonatal&#58; RR 0&#44;54 &#40;0&#44;31-0&#44;94&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">&#42;</a>UCI neonatal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;24h&#58; RR 0&#44;63 &#40;0&#44;42-0&#44;93&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">&#42;</a>GEG&#58; RR 0&#44;77 &#40;0&#44;61-0&#44;96&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 25300164
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.endinu.2021.09.005

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2024 Noviembre	16	5	21
2024 Octubre	200	18	218
2024 Septiembre	217	27	244
2024 Agosto	176	30	206
2024 Julio	187	38	225
2024 Junio	197	39	236
2024 Mayo	166	25	191
2024 Abril	204	54	258
2024 Marzo	401	42	443
2024 Febrero	185	26	211
2024 Enero	199	35	234
2023 Diciembre	146	17	163
2023 Noviembre	188	41	229
2023 Octubre	194	23	217
2023 Septiembre	143	12	155
2023 Agosto	133	14	147
2023 Julio	119	8	127
2023 Junio	130	23	153
2023 Mayo	297	21	318
2023 Abril	136	27	163
2023 Marzo	70	22	92
2023 Febrero	67	32	99
2023 Enero	73	10	83
2022 Diciembre	65	33	98
2022 Noviembre	10	7	17
2022 Octubre	15	13	28
2022 Septiembre	30	19	49
2022 Agosto	24	8	32
2022 Julio	39	12	51
2022 Junio	60	55	115
2022 Marzo	0	2	2
2022 Febrero	0	3	3
2022 Enero	0	2	2
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