Guía de manejo de las alteraciones del metabolismo mineral y óseo en la gestación y la lactancia

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En este contexto, el Grupo de Trabajo de Metabolismo Mineral de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) se propuso elaborar una guía de manejo de las alteraciones del metabolismo mineral y óseo en la gestación y la lactancia en base a la evidencia científica disponible acerca de osteoporosis y fracturas por fragilidad, hipovitaminosis D, hiperparatiroidismo primario e hipoparatiroidismo crónico, así como revisar la indicación de fármacos específicos en el embarazo y la lactancia. En los casos en los que la evidencia es escasa o nula, los miembros del Grupo de Trabajo realizaron recomendaciones basadas en su experiencia y conocimientos en estas patologías.Desarrollo de recomendaciones basadas en la evidenciaLas recomendaciones se formularon de acuerdo con el sistema Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) para establecer la fuerza de las recomendaciones y el grado de evidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">1</a>. Este sistema establece una descripción gráfica de la calidad de la evidencia disponible y de la fuerza de la recomendación que se realiza en base a esta evidencia. Así, en términos de fuerza de recomendación se distinguen recomendaciones fuertes, expresadas como «Recomendamos» y el número 1, y recomendaciones débiles expresadas como «Sugerimos» y el número 2. La calidad de la evidencia se expresa con símbolos: ⊕___ indica evidencia muy baja; ⊕⊕__, evidencia baja; ⊕⊕⊕_, evidencia moderada; y ⊕⊕⊕⊕, evidencia alta. Junto a cada recomendación se describe la evidencia que sustenta dicha recomendación.Se realizó una búsqueda sistemática en Medline de la evidencia disponible para cada patología usando las siguientes palabras clave asociadas a embarazo y lactancia: AND osteoporosis, fractures, hypovitaminosis D, primary hyperparathyroidism y chronic hypoparathyroidism.Se revisaron artículos escritos en inglés con fecha de inclusión hasta 29 de febrero de 2020. Cada tema fue revisado por dos personas del Grupo. Un metodólogo resolvió las diferencias que surgieron durante el proceso de revisión de bibliografía y formulación de recomendaciones. Tras la formulación de las recomendaciones, estas se discutieron en una reunión conjunta del Grupo de Trabajo.Cambios fisiológicosCambios fisiológicos del metabolismo óseo durante la gestaciónDurante el embarazo los niveles de calcio iónico, fósforo y magnesio se encuentran dentro de los márgenes de la normalidad. Por otro lado, la concentración sérica de la hormona paratiroidea (PTH) desciende durante el primer trimestre normalizándose en el tercero en mujeres europeas y norteamericanas. La 1,25(OH)2D3 o calcitriol aumenta entre 2 o 3 veces por encima de la normalidad por la hidroxilación renal fundamentalmente y en menor grado por la hidroxilación placentaria. Las concentraciones de la proteína relacionada con la PTH (PTHrP) aumentan progresivamente contribuyendo al incremento del calcitriol y a la supresión de la PTH. La absorción intestinal de calcio se duplica desde el primer trimestre y aumenta la excreción urinaria de calcio. La ingesta de calcio en el embarazo debería situarse entre 1200 y 1500mg diarios y estos aportes sería conveniente que se realizaran a partir de la ingesta de alimentos. Los parámetros histomorfométricos de remodelado óseo aumentan durante el embarazo y en función de la ingesta de calcio el contenido mineral óseo aumenta o disminuye. Sin embargo, estos cambios agudos y fisiológicos del metabolismo óseo en el embarazo no causan cambios a largo plazo en el contenido cálcico o la resistencia ósea y la paridad se ha asociado con un efecto neutro o protector sobre la densidad mineral ósea (DMO) y el riesgo de fracturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">2</a>.Cambios fisiológicos del metabolismo óseo durante la lactanciaEn la lactancia los niveles de calcio iónico aumentan, pero manteniéndose en el rango de la normalidad. Sin embargo, los niveles de fósforo aumentan por encima de lo normal. La concentración de PTH baja y puede ser indetectable en mujeres europeas y norteamericanas. El calcitriol vuelve a niveles dentro de la normalidad y la PTHrP aumenta significativamente por su producción en el tejido mamario con regulación a través de los receptores sensores del calcio de la mama. La absorción intestinal de calcio se normaliza y la excreción urinaria de calcio disminuye. El déficit diario de calcio en la lactancia es de 210mg aproximadamente, lo que conlleva una desmineralización ósea temporal estimulada por la PTHrP en el contexto de la caída de las concentraciones de estradiol. La ingesta dietética de calcio también debe ser mayor en la lactancia. Los parámetros histomorfométricos de remodelado óseo aumentan durante la lactancia por aumento de la actividad osteoclástica y osteolisis osteocítica mediada por PTHrP. La DMO desciende entre 3-10% en relación con la pérdida cálcica de la leche materna, pero esta situación revierte a los 6-12 meses del destete<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">2</a>.Osteoporosis y fracturas por fragilidadGeneralidadesLa osteoporosis relacionada con el embarazo y lactancia es una alteración rara donde se producen fracturas por fragilidad en mujeres al final de la gestación, en el puerperio y la lactancia. Presenta consecuencias potencialmente graves como puede ser el dolor crónico y trastorno de la estática de la columna por una fractura vertebral. El embarazo y la lactancia son estados de alta demanda de calcio y aumento de la resorción ósea, que se asocian a rápidas disminuciones fisiológicas y asintomáticas de la DMO, sobre todo en hueso trabecular, aunque estas se recuperan en 6-12 meses, y solamente en muy raras ocasiones se llegan a producir fracturas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">3,4</a>. El diagnóstico se realiza ante la presencia de una fractura por fragilidad junto a baja masa ósea medida por densitometría en el periodo de gestación o lactancia y deben excluirse otras causas de osteoporosis secundarias. Se estima que la osteoporosis asociada a gestación y lactancia tiene una incidencia de 4-8 casos por millón de embarazos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">5</a>. El tipo de fractura más frecuente es la fractura vertebral múltiple. La mayoría de las mujeres que se fracturan durante el embarazo o en el puerperio son mujeres en general sanas, por tanto, desconocemos su estado óseo previo ya que no es habitual disponer de pruebas. Posiblemente estas mujeres que llegan a presentar fractura ya tenían una baja masa ósea previa o alteración genética subyacente, aunque la patogénesis exacta es desconocida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">6</a>. En estos casos conviene descartar causas secundarias de osteoporosis como amenorrea, anorexia nerviosa, síndrome de Cushing, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo primario, déficit severo de vitamina D, enfermedad malabsortiva como la enfermedad celiaca, la cirugía de la obesidad o la enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reumatoide, lupus, enfermedades del tejido conectivo, enfermedad renal o hepática. Hay que tener en cuenta también fármacos que puedan afectar la masa ósea, como glucocorticoides, heparina, antiepilépticos, entre otros. Por último, tenemos que considerar otros factores de riesgo de osteoporosis habituales, como el tabaco, el alcohol, la historia familiar y la actividad física<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">7</a>. Pueden contribuir en el desarrollo de fracturas otros factores como los cambios en el peso y la postura lordótica durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">3</a>. La densitometría en los casos de osteoporosis asociada a gestación y lactancia demuestra valores de DMO extremadamente bajos, en general con puntuaciones de Z-Score inferiores a −3<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">8,9</a>. En un estudio utilizando biopsia de cresta ilíaca en mujeres que habían presentado osteoporosis asociada a gestación y lactancia se demostró que existía un descenso en la formación ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">8</a>. Otros estudios arrojan datos de aumento de la resorción ósea con un incremento del ratio entre el ligando de receptor activador para el factor nuclear kappa B y la osteoprotegerina (RANKL/OPG)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">10</a>.Osteoporosis transitoria de la cadera asociada al embarazoSe trata de una forma rara y autolimitada de osteoporosis focal con disminución de la DMO a nivel de cabeza y cuello femoral u otras localizaciones. Se manifiesta en el último trimestre o en el posparto como dolor intenso en una o ambas caderas, cojera o más raramente, fractura de cadera. En la radiografía se observa una imagen radiolúcida en cabeza y cuello de fémur, la DMO en cadera aparece baja y en resonancia magnética (RMN), técnica diagnóstica de elección, se puede ver edema en la médula ósea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">11,12</a>. La clínica y los hallazgos radiológicos de los casos sin fractura se resuelven a los 2-12 meses del parto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">3,12</a>. Esta alteración no parece tener relación con el metabolismo fosfo-cálcico y sus modificaciones durante el embarazo, sino más bien con factores locales relacionados con la gestación. Se ha teorizado sobre causas tan diversas como la atrofia de Sudeck, la distrofia simpática refleja, estasis venosa femoral por presión del útero, infecciones virales, inmovilización, presión fetal del nervio obturador, entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">3</a>.Osteoporosis y fracturas por fragilidad asociadas a la lactanciaEl riesgo de fractura vertebral aumenta más en mujeres durante la lactancia que durante la gestación, aun así, como ya se ha comentado, el riesgo de fractura es bajo. El papel de la PTHrP durante la lactancia y el déficit estrogénico son importantes y están implicados en el remodelado óseo incrementado que ocurre en este periodo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">9</a>. En los casos de osteoporosis o muy baja masa ósea con antecedente de fractura, podría ser razonable desaconsejar la lactancia por el riesgo de un mayor descenso de masa ósea y la aparición de fractura por fragilidad.TratamientoExiste una recuperación espontánea de la masa ósea tras el embarazo y el fin de la lactancia, en unos 6-12 meses, por lo que durante el embarazo y en este periodo de un año no se recomienda iniciar tratamiento antiosteoporótico salvo suplementación de calcio y vitamina D en la mayoría de los casos. En mujeres con fracturas vertebrales durante el embarazo y la lactancia, se ha observado una inadecuada recuperación de la masa ósea, lo que puede sugerir que la pérdida de DMO era previa a la gestación o que fue especialmente grave durante aquella. En estos casos, según el grado de recuperación de masa ósea se podría planear tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">3,8</a>. Se han utilizado en mujeres fracturadas tras el embarazo, calcitonina nasal (hoy no indicada con este uso), bisfosfonatos, ranelato de estroncio (tampoco indicado en nuestro país) y teriparatida; la falta de controles deja en duda si la recuperación de masa ósea habría sido la misma de forma espontánea tras un año de la gestación o fin de la lactancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">13–15</a>. Sin embargo, en un análisis de 30 estudios donde se reportaban resultados de tratamiento con calcio y vitamina D, bisfosfonatos o teriparatida, se sugirió que tanto bisfosfonatos como teriparatida tenían un efecto favorable en la DMO adicional a la recuperación espontánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">16</a>. La vertebroplastia y cifoplastia se han utilizado para tratar fracturas vertebrales dolorosas en el posparto, pero la eficacia no está clara<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">1,11</a>. En los casos de osteoporosis transitoria de la cadera, se han visto resultados positivos en el tiempo de recuperación con el uso de bisfosfonatos, calcitonina o teriparatida, pero en los casos asociados a gestación, se opta por un tratamiento conservador, restringiendo la carga, fisioterapia, analgésicos y tromboprofilaxis para evitar complicaciones maternas durante la gestación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">12</a>. El tratamiento quirúrgico de una fractura femoral en una mujer embarazada debe ser multidisciplinar para mantener el bienestar fetal durante la cirugía. Debe realizarse profilaxis antitrombótica en poscirugía e iniciar de forma temprana la rehabilitación física con énfasis en la abducción de la cadera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">17</a>.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Recomendamos tratamiento con calcio y vitamina D en mujeres con osteoporosis durante la gestación y lactancia (1⊕OOO).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-Recomendamos no iniciar tratamiento antiosteoporótico durante la gestación de forma generalizada (1⊕OOO).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-Sugerimos, en los casos de osteoporosis relacionada con la gestación, realizar un apropiado balance de riesgos/beneficios de la lactancia para la madre y el recién nacido, incluyendo los potenciales efectos en el hueso de la madre (2⊕OOO).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-Sugerimos reevaluar la masa ósea tras un año de la gestación o a los 6-12 meses del final de la lactancia y plantear tratamiento según el grado de recuperación de masa ósea (2⊕OOO).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-En los casos de fracturas vertebrales múltiples, ya sea en el embarazo o la lactancia, sugerimos, tras descartar causas secundarias, valorar un ciclo de tratamiento anabólico (teriparatida hasta 2 años) o de un bisfosfonato durante 2-3 años y reevaluar tras ese tiempo (2⊕OOO).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-Sugerimos realizar tratamiento conservador de la osteoporosis transitoria de cadera relacionada con el embarazo (2⊕OOO).</li></ul>Hipovitaminosis DEfectos de la hipovitaminosis DLa relación entre las concentraciones séricas de vitamina D maternas y su suplementación con los resultados del embarazo han sido analizados ampliamente y desde diferentes puntos de vista. Así, previo a la gestación, el déficit de vitamina D se asocia a una menor probabilidad de éxito de quedarse embarazada en mujeres sometidas a tratamiento de reproducción asistida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">18</a>. A su vez, la hipovitaminosis D es una condición frecuente durante el embarazo y, en población española, se estima que hasta un 28% presentan niveles deficitarios (<20ng/ml) y un 30-35% insuficientes (<30ng/ml)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">19,20</a>. Estos resultados coinciden con los descritos en otros países<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">21</a>.Multitud de estudios observacionales han analizado la relación existente entre los niveles gestacionales de 25-hidroxivitamina D (25OHD) y la salud materno-fetal. Debemos tener en cuenta que los diferentes estudios realizados son heterogéneos, sobre todo en lo que respecta a la población incluida, momento de evaluación, resultados analizados y cuestiones relacionadas con la propia determinación de 25OHD (método de determinación, valores basales y concentraciones consideradas como deficitarias o insuficientes). Teniendo en cuenta estas limitaciones, en los últimos años, se han publicado varios metaanálisis cuyos principales resultados han confirmado que niveles bajos de vitamina D se asocian con peores desenlaces durante el embarazo.Así, en lo referente a la salud de la gestante, valores por debajo de 20ng/ml incrementan el riesgo de padecer preeclampsia entre un 33 y un 54%, con una especificidad para el diagnóstico del 90% con valores inferiores a 10,6ng/ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">22</a>. A su vez, las mujeres con diabetes mellitus gestacional (DMG) presentan concentraciones séricas más bajas de 25OHD con respecto a aquellas con tolerancia normal a la glucosa, de tal forma que la deficiencia en vitamina D incrementa un 18% el riesgo de presentar DMG (OR=1,18; IC 95%: 1,01-1,35; p<0,001)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">23</a>. Por otro lado, parece existir una relación inversa y dosis dependiente entre los niveles de 25OHD y el riesgo de parto pretérmino (PPT). Niveles inferiores a 30ng/ml, determinados antes de las 32-34 semanas de gestación, se han asociado a un incremento del riesgo de PPT de un 83%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">24</a>.En lo que respecta a la salud del recién nacido, en un metaanálisis publicado recientemente y en el que se incluyeron 54 estudios, los hijos de las madres con deficiencia grave de vitamina D (<12ng/ml) presentaron peores resultados antropométricos con menor peso al nacer [diferencia media (DM) −87,82g; IC 95%: −119,73, −55,91g], perímetro cefálico (DM −0,19cm; IC 95%: −0,32, −0,06cm) y un riesgo incrementado del 59% de presentar niños pequeños para la edad gestacional (PEG). Niveles inferiores a 20ng/ml también se asociaron a un mayor riesgo de PEG. Sin embargo, valores ≥30ng/ml no se relacionaron con la presencia de PEG ni el peso al nacimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">21</a>.Por último, y en consonancia con los efectos pleitrópicos de la vitamina D, bajas concentraciones de 25OHD durante el embarazo también se han relacionado con efectos adversos menos clásicos. En este sentido, los hijos de madres con insuficiencia de vitamina D tuvieron puntuaciones más bajas en las pruebas de desarrollo mental (DM −1,12 puntos; IC 95%: −1,82, −0,42 puntos) y del lenguaje (DM −0,35 puntos; IC 95%: −1,00, 0,31 puntos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">20</a>. A su vez, en un grupo australiano de mujeres asmáticas, niveles inferiores a 30ng/ml se asociaron a un incremento del riesgo de enfermedades respiratorias en los descendientes durante el primer año de nacimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">25</a>.En resumen, bajas concentraciones séricas de 25OHD en mujeres gestantes están relacionadas con múltiples complicaciones materno-fetales, pero la utilidad de los suplementos sobre estas complicaciones es tema de debate. Se han publicado múltiples estudios aleatorizados que incluyen pacientes gestantes suplementadas con vitamina D, pero la mayoría con insuficiente cantidad de pacientes, de baja calidad metodológica y muy heterogéneos en cuanto a la dosis de vitamina D utilizada, el momento de la gestación en que se administró el suplemento, los niveles de 25OHD plasmática y los efectos evaluados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">26,27</a>.Efectos de la suplementación con vitamina DEn un metaanálisis realizado recientemente por la Cochrane Database encuentran que la utilización de suplementos de vitamina D durante la gestación probablemente reduciría el riesgo de preeclampsia (RR: 0,48; IC 95%: 0,30-0,79), pero en el metaanálisis solamente se pudieron incluir 4 estudios de calidad con un total de solo 499 mujeres incluidas. Los suplementos de vitamina D también podrían reducir el riesgo de DMG (RR 0,51; IC 95%: 0,27-0,97) pero nuevamente solo se pudieron evaluar 4 estudios de calidad con solamente 446 mujeres. En el mismo metaanálisis encontraron que los suplementos de vitamina D podrían reducir el riesgo fetal de bajo peso al nacer (<2500g) con un RR de 0,55 (IC 95%: 0,35-0,87) pero evaluando solamente 5 estudios de calidad con 697 mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410">25,26</a>. Otro estudio que incluyó 1134 mujeres mostró una disminución del riesgo de hemorragia grave posparto (RR 0,68; IC 95%: 0,51-0,91) en las mujeres suplementadas con vitamina D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">26</a>.En cuanto a los efectos a largo plazo de los suplementos de vitamina D, el metaanálisis de Roth et al. demostró una reducción del riesgo de asma y sibilancias en los niños hasta los 3 años de edad (RR 0,81; IC 95%: 0,67-0,98) aunque fue realizado con solo 2 estudios con un total de 1387 mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">18,28</a>. La suplementación de vitamina D y calcio en forma conjunta estaría relacionada con la reducción del riesgo de preeclampsia (RR: 0,5; IC 95%: 0,32-0,78), similar a lo que ocurre al administrar la vitamina D en forma aislada pero también se relaciona con aumento del riesgo de parto pretérmino (RR: 1,52; IC 95%: 1,01-2,28)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">26,27</a>.La dosis óptima de vitamina D durante la gestación aún no se encuentra definida y varía entre las distintas sociedades, pero debería ser la suficiente para mantener concentraciones séricas de 25OHD mayores de 20ng/dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">29</a>. La mayoría de los estudios en mujeres gestantes utilizan vitamina D3 (colecalciferol) como suplemento con dosis que varían entre 200UI/día y 7500UI, con una media de 2000UI/día<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">30,31</a>. No existen datos disponibles sobre la utilización de calcifediol en mujeres gestantes, aunque los suplementos con vitamina D impresionan de ser seguros para su utilización durante la gestación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">32</a>. En mujeres bajo tratamiento previo al embarazo por causas como la cirugía de la obesidad, mantener calcifediol podría ser una opción aunque no hay estudios al respecto.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">-Recomendamos mantener los niveles de 25OHD durante el embarazo por encima de 20ng/dl (1⊕OOO).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-Sugerimos que la suplementación de 25OHD se realice con vitamina D3 (colecalciferol) (2⊕OOO).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-Sugerimos utilizar una dosis de vitamina D3 en casos deficitarios entre 1500-2000UI diarias (2⊕OOO).</li></ul>Hiperparatiroidismo primarioGeneralidadesEl hiperparatiroidismo primario (HPP) en el embarazo y lactancia es raro. Tiene una incidencia estimada de 8 por cada 100.000 habitantes en mujeres en edad fértil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">33</a> y del 0,05-1,4% durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">34</a>.Existen pocos trabajos centrados en las consecuencias del HPP sobre la fertilidad y complicaciones durante el embarazo y lactancia. En un gran estudio poblacional de 1057 mujeres en edad fértil con HPP no se encontraron diferencias en número de embarazos, abortos, nacimientos vivos, Apgar, longitud y peso del recién nacido; incluso en el último año antes del diagnóstico, comparado con controles sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">35</a>. En el estudio de Rigg J et al., la duración del embarazo fue menor en el grupo de HPP que en controles, lo que se relacionó con más partos por cesárea para interrumpir el embarazo temprano, y así permitir la evaluación diagnóstica de la madre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">33</a>. En distintos estudios no se vieron diferencias en las complicaciones obstétricas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460">34,35</a>.Los datos sobre la incidencia de abortos en pacientes con HPP son contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460">34,35</a>, aunque hay estudios en los que los abortos son más frecuentes en mujeres con antecedente de aborto previo y niveles de calcio más elevados. En este sentido, si la paciente ha tenido abortos de repetición se puede plantear cirugía previa al embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">36</a>.En cuanto a los síntomas, el HPP durante el embarazo y lactancia suele ser asintomático y leve, sobre todo durante la gestación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460">34,37</a>. Hay descritas algunas complicaciones graves raras: hipercalcemia sobre todo en mujeres con hiperémesis, cólicos nefríticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">38</a>, pancreatitis aguda, eventos cardiovasculares y úlceras gástricas o duodenales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">39</a>.A nivel clínico es de suma importancia realizar un diagnóstico diferencial con la hipercalcemia hipocalciúrica familiar (HHF). El aumento de la absorción de calcio durante el embarazo produce hipercalciuria fisiológica, lo que puede afectar la diferenciación bioquímica de HHF e HPP leve siendo una opción demorar el diagnóstico si es posible al posparto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">40</a>. Es fundamental para evitar exploraciones innecesarias del cuello y riesgos asociados. Hay más de 100 mutaciones en el gen del sensor de calcio (CaSR). Hay casos raros de carcinomas paratiroideos en los que hay que sospechar mutaciones CDC73<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">41</a>. También hay que tener en cuenta que el HPP puede ocurrir como parte de los síndromes de neoplasia endocrina múltiple (MEN) tipo 1 y 2A, HPP familiar asociado a tumor mandibular o HPP familiar. Lo más importante en este caso para el diagnóstico es la historia familiar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">40</a>.Para el diagnóstico la gammagrafía solo debe hacerse en casos muy seleccionados; se recomienda mantener la ecografía como prueba diagnóstica de elección. El manejo terapéutico es conservador en la mayoría de los casos. Si la cirugía fuese necesaria considerando los criterios de tratamiento definitivo de pacientes no gestantes, esta es segura en manos expertas, con las mismas complicaciones que fuera del embarazo y preferiblemente en el segundo trimestre. Es el único tratamiento curativo en mujeres sintomáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">34</a>. Como tratamiento médico se puede usar el cinacalcet<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">41</a>. El fármaco ha sido clasificado como categoría C, es decir, los estudios en modelos animales han mostrado un efecto adverso en el feto y no se han realizado estudios adecuados y bien controlados en humanos; sin embargo, los beneficios potenciales podrían justificar el uso del fármaco en mujeres embarazadas con hipercalcemia sintomática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">41</a>. En los pocos estudios disponibles se ha administrado durante todo el embarazo o solamente durante unas pocas semanas con dosis variables entre 15mg/día a 240mg/día. Sin embargo, el fármaco fue mal tolerado debido a las náuseas, y en ninguno de los casos se logró la normalización del calcio sérico materno durante el embarazo. Los bisfosfonatos deben restringirse a casos en los que la vida de la paciente esté en riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">35</a>. En el caso de déficit de vitamina D, se puede suplementar, y suspender los suplementos de calcio. En el neonato hay que considerar el riesgo de hipocalcemia al estar suprimidas las glándulas paratiroideas fetales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">36</a>.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">-Sugerimos considerar la cirugía en las pacientes que hayan tenido abortos de repetición previo al embarazo (2⊕OOO).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">-Recomendamos realizar un adecuado diagnóstico diferencial para evitar tratamientos y exploraciones innecesarias (1⊕⊕OO).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">-Recomendamos el seguimiento médico en la mayoría de los casos usando la ecografía como prueba diagnóstica de elección (1⊕⊕⊕O).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">-Sugerimos que, si es imprescindible, se plantee la cirugía en el segundo trimestre; o como última alternativa y en caso de hipercalcemia sintomática cinacalcet o calcitonina (2⊕OOO).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">-Recomendamos restringir los bisfosfonatos a casos en los que la vida de la paciente esté en riesgo (1⊕⊕⊕O).</li></ul>Hipoparatiroidismo crónicoGeneralidadesEl hipoparatiroidismo es una entidad poco frecuente que puede tener importantes implicaciones en el embarazo. Los cambios fisiológicos gestacionales pueden afectar de forma marcada al control de hipoparatiroidismo y requieren monitorización frecuente para evitar la hipo- o hipercalcemia. Estos cambios pueden afectar al desarrollo esquelético y de la paratiroides fetal y aumentar la morbilidad del feto y la madre.El manejo del hipoparatiroidismo en la gestación no ha sido estudiado sistemáticamente y los datos proceden de series de casos. Los cambios fisiológicos mencionados pueden disminuir las necesidades de suplementación de calcio y calcitriol durante la gestación y la lactancia, sin embargo, se han descrito casos de incremento en las necesidades, por lo que no hay un patrón único y los ajustes deben hacerse de forma individualizada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500">42,43</a> haciéndose necesaria una monitorización estrecha, con objetivo de mantener la calcemia en el límite inferior de la normalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">42</a>. Debido a las fluctuaciones de PTHrP se teoriza sobre dos momentos especialmente vulnerables a los cambios de calcemia: el posparto inmediato y el final de la lactancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">44</a>.De forma fisiológica, la placenta protege al feto de la hipocalcemia y la hipocalcemia fetal únicamente ocurre cuando la madre presenta niveles de calcio gravemente disminuidos. La hipocalcemia fetal estimula a las paratiroides fetales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">45</a> que desmineralizan el esqueleto fetal y en casos extremos puede incluso producir partos pretérmino y abortos, por lo que resulta indispensable hacer seguimiento inmediato del recién nacido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">43</a>.Respecto al tratamiento con calcitriol, no existe evidencia que sugiera que la vitamina D es teratógena pese a los datos de estenosis supravalvular aórtica en fetos de conejas sometidas a dosis orales tóxicas de vitamina D. Su uso en el embarazo se restringe a cuando los beneficios superan los riesgos. En mujeres lactantes se recomienda una monitorización estrecha de los niveles de calcio sérico en las madres y los lactantes.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">-Recomendamos monitorización estrecha de los niveles plasmáticos de calcio: cada 3-4 semanas durante la gestación y tras hacer ajuste, revisar tras 1-2 semanas (1⊕OOO).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">-Sugerimos mantener los niveles de calcio en el límite inferior de la normalidad (2⊕OOO).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">-Recomendamos considerar a las mujeres con hipoparatiroidismo y gestación como embarazo de riesgo, así como valoración neonatal inmediata por pediatría (1⊕OOO).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">-Recomendamos suspender el tratamiento con tiazidas (1⊕⊕⊕O).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">-No hay datos relativos al uso de análogos de PTH en mujeres embarazadas con hipoparatiroidismo, por lo que recomendamos suspender el tratamiento con análogo de PTH (1⊕OOO).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">-Recomendamos monitorización estrecha de calcemia en periparto y al inicio de la lactancia (al menos, semanal) (1⊕OOO).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">-Recomendamos monitorización estrecha al finalizar la lactancia (1⊕OOO).</li></ul>Fármacos en el embarazo y la lactanciaSuplementos de calcioEn la actualidad no tenemos datos para aconsejar la suplementación universal con calcio durante el embarazo. Se aconseja una ingesta de calcio de 1000mg/día, igual que en la mujer en edad reproductiva no gestante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">46</a>. La evidencia reciente sugiere que las mujeres con una ingesta baja de calcio (menor de 600mg/día) tienen un mayor riesgo de desarrollar trastornos hipertensivos del embarazo. Actualmente, la OMS recomienda la suplementación con 1,5-2,0g/día de calcio durante el embarazo para mujeres con alto riesgo de osteoporosis o fracturas por fragilidad y/o mujeres con baja ingesta de calcio en la dieta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">47</a>. La calidad de la evidencia es baja para otros desenlaces y los resultados deben interpretarse con precaución.Suplementos de vitamina DLa deficiencia materna de vitamina D se ha asociado con raquitismo neonatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">48</a>, así como con múltiples resultados adversos del embarazo incluyendo diabetes gestacional y preeclampsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">49</a>.Las recomendaciones sobre la administración de vitamina D a las embarazadas son variables según las instituciones. La ingesta recomendada por la OMS es de 200UI/día, mientras que el Instituto de Medicina de los Estados Unidos recomienda 600UI/día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">50</a>. Una revisión sistemática reciente de la base de datos Cochrane señala que la administración de suplementos a embarazadas con dosis de vitamina D mayores que las recomendadas podría reducir el riesgo de diabetes gestacional. El efecto sobre otros desenlaces podría ser escaso o nulo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">27</a>. La administración de suplementos de vitamina D parece ser segura con un número muy bajo de eventos adversos.En general, prevenir y tratar la deficiencia de vitamina D durante el embarazo es importante para optimizar la salud ósea materna y fetal y para apoyar el crecimiento fetal, pero la evidencia es limitada para mejorar otros resultados del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">49</a>. Son necesarios más ensayos aleatorizados rigurosos, de alta calidad y más amplios para evaluar los diferentes regímenes de administración de suplementos de vitamina D durante el embarazo.BisfosfonatosLa mayoría de la bibliografía sobre el uso de bisfosfonatos en humanos no reporta eventos adversos graves en el feto y la madre. Sin embargo, se han publicado algunos estudios que muestran disminución de edad gestacional, bajo peso neonatal, hipocalcemia transitoria en los recién nacidos y casos muy raros de abortos espontáneos y anomalías congénitas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">51</a>.En 2018, se publicaron datos del Centro de Referencia Francés de Agentes Teratogénicos que incluyeron mujeres que recibieron bisfosfonatos en las 6 semanas antes o durante el embarazo y tenían enfermedades sistémicas (n=23) u óseas (n=13)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">52</a>. No hubo diferencia en la tasa de malformaciones congénitas, pero la tasa de complicaciones neonatales fue más alta para los casos que los controles. Las complicaciones incluyeron: arritmias cardíacas, infección materno-fetal, sufrimiento fetal agudo, policitemia y trombocitopenia. En las mujeres con enfermedades sistémicas la tasa de nacidos vivos fue menor en comparación con los controles sanos (80% frente a 100%). En conjunto, las recomendaciones actuales proponen como medida de seguridad que no se debe iniciar el tratamiento con bisfosfonatos si una mujer está planeando un embarazo en los próximos 12 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">7</a>.DenosumabLos efectos de denosumab en el desarrollo materno y fetal en humanos no están claros y se ha sugerido evitar la concepción durante al menos 6 meses después de la última inyección del fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">53</a>.En monos cynomolgus, que estuvieron expuestos a denosumab en el útero, se han descrito diferentes defectos congénitos que incluyen: displasia dental, acortamiento de los huesos, reducción del grosor cortical y disminución de la resistencia máxima en la diáfisis del fémur. Otras características óseas que se asemejaban a un fenotipo osteoporótico fueron parcialmente reversibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">54</a>.TeriparatidaNo hay estudios sobre los efectos en el feto del tratamiento con teriparatida en mujeres gestantes. Existen casos descritos de mujeres con osteoporosis grave durante el embarazo que fueron tratadas tras el parto, suprimiendo la lactancia con resultados favorables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">55</a>.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">-Recomendamos administrar suplementos de calcio y vitamina D en mujeres gestantes que no alcanzan los requerimientos establecidos (1⊕⊕OO).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">-Recomendamos no utilizar bisfosfonatos, denosumab y teriparatida durante el embarazo porque su seguridad no está establecida (1⊕⊕OO).</li></ul>ConclusionesLos cambios adaptativos del metabolismo cálcico y óseo en el embarazo y la lactancia son silentes y no se suelen asociar a consecuencias adversas a largo plazo. La osteoporosis y fracturas por fragilidad son excepcionales y el tratamiento médico está contraindicado salvo los suplementos de calcio y vitamina D. Por otro lado, la suplementación con vitamina D durante el embarazo y la lactancia por encima de las dosis recomendadas no ha demostrado beneficios adicionales evidentes. Sobre el HPP, suele ser leve y puede mantenerse en observación salvo en casos graves donde la cirugía es preferible durante el segundo trimestre. En el hipoparatiroidismo se requiere una monitorización frecuente de los niveles de calcio para el ajuste terapéutico y mantener la normocalcemia. Por último, los suplementos de calcio y vitamina D son seguros en el embarazo y la lactancia mientras que los fármacos antiosteoporóticos están contraindicados.Conflicto de interesesNinguno de los autores presenta conflictos de interés relevantes para esta actividad. No se ha recibido financiación para la preparación de este documento." 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Participantes: Miembros del Grupo de Metabolismo Mineral de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición. MétodosLas recomendaciones se formularon de acuerdo con el sistema Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) para establecer tanto la fuerza de las recomendaciones como el grado de evidencia. Se realizó una búsqueda sistemática en Medline de la evidencia disponible para cada patología. Se revisaron artículos escritos en inglés con fecha de inclusión hasta 29 de febrero del 2020. Un metodólogo resolvió las diferencias que surgieron durante el proceso de revisión de la bibliografía y formulación de recomendaciones. Tras la formulación de las recomendaciones, estas se discutieron en una reunión conjunta del Grupo de Trabajo. ConclusionesEl documento establece unas recomendaciones prácticas basadas en la evidencia acerca del manejo de las alteraciones del metabolismo mineral y óseo en la gestación y la lactancia." 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A methodologist resolved the differences that arose during the process of reviewing the literature and formulating recommendations. The recommendations were discussed and approved by all members of the Working Group. ConclusionsThe document establishes practical recommendations based on evidence about the management of mineral and bone metabolism disorders in pregnancy and lactation." 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Documento de consenso

Guía de manejo de las alteraciones del metabolismo mineral y óseo en la gestación y la lactancia

Guidelines on the management of mineral and bone metabolism disorders during pregnancy and lactation

Antonia García Martína,b,

Autor para correspondencia

garciamartin_t@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, María Rosa Alhambra Expósitoc,d, María Cortés Berdoncese,f, Esteban Jódar Gimenoe,f, Isabel Huguetg, Pedro Rozas Morenoh, Mariela Varsavskyi, Verónica Ávila Rubioa,b, Araceli Muñoz Garachj, Manuel Muñoz Torresa,b,k

a Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Clínico San Cecilio, Granada, España

b Red Temática de Investigación Cooperativa en Envejecimiento y Fragilidad (RETICEF), Granada, España

c Unidad de Gestión Clínica de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, España

d Instituto Maimónides de Investigación Biomédica de Córdoba (IMIBIC), Córdoba, España

e Departamento de Endocrinología y Nutrición Clínica, Hospital Quirón Salud Madrid y Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo, Quirón Salud, Madrid, España

f Departamento de Formación Médica, Universidad Europea de Madrid, Madrid, España

g Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid, España

h Sección de Endocrinología y Nutrición, Hospital General Universitario, Ciudad Real, España

i Servicio de Endocrinología, Metabolismo y Medicina Nuclear, Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina

j Unidad de Gestión Clínica de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España

k Departamento de Medicina, Universidad de Granada, Granada, España

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En los casos en los que la evidencia es escasa o nula&#44; los miembros del Grupo de Trabajo realizaron recomendaciones basadas en su experiencia y conocimientos en estas patolog&#237;as&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Desarrollo de recomendaciones basadas en la evidencia</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones se formularon de acuerdo con el sistema <span class="elsevierStyleItalic">Grading of Recommendations&#44; Assessment&#44; Development&#44; and Evaluation</span> &#40;GRADE&#41; para establecer la fuerza de las recomendaciones y el grado de evidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Este sistema establece una descripci&#243;n gr&#225;fica de la calidad de la evidencia disponible y de la fuerza de la recomendaci&#243;n que se realiza en base a esta evidencia&#46; As&#237;&#44; en t&#233;rminos de fuerza de recomendaci&#243;n se distinguen recomendaciones fuertes&#44; expresadas como &#171;Recomendamos&#187; y el n&#250;mero 1&#44; y recomendaciones d&#233;biles expresadas como &#171;Sugerimos&#187; y el n&#250;mero 2&#46; La calidad de la evidencia se expresa con s&#237;mbolos&#58; &#8853;&#95;&#95;&#95; indica evidencia muy baja&#59; &#8853;&#8853;&#95;&#95;&#44; evidencia baja&#59; &#8853;&#8853;&#8853;&#95;&#44; evidencia moderada&#59; y &#8853;&#8853;&#8853;&#8853;&#44; evidencia alta&#46; Junto a cada recomendaci&#243;n se describe la evidencia que sustenta dicha recomendaci&#243;n&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una b&#250;squeda sistem&#225;tica en Medline de la evidencia disponible para cada patolog&#237;a usando las siguientes palabras clave asociadas a embarazo y lactancia&#58; AND osteoporosis&#44; fractures&#44; hypovitaminosis D&#44; primary hyperparathyroidism y chronic hypoparathyroidism&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se revisaron art&#237;culos escritos en ingl&#233;s con fecha de inclusi&#243;n hasta 29 de febrero de 2020&#46; Cada tema fue revisado por dos personas del Grupo&#46; Un metod&#243;logo resolvi&#243; las diferencias que surgieron durante el proceso de revisi&#243;n de bibliograf&#237;a y formulaci&#243;n de recomendaciones&#46; Tras la formulaci&#243;n de las recomendaciones&#44; estas se discutieron en una reuni&#243;n conjunta del Grupo de Trabajo&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Cambios fisiol&#243;gicos</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Cambios fisiol&#243;gicos del metabolismo &#243;seo durante la gestaci&#243;n</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el embarazo los niveles de calcio i&#243;nico&#44; f&#243;sforo y magnesio se encuentran dentro de los m&#225;rgenes de la normalidad&#46; Por otro lado&#44; la concentraci&#243;n s&#233;rica de la hormona paratiroidea &#40;PTH&#41; desciende durante el primer trimestre normaliz&#225;ndose en el tercero en mujeres europeas y norteamericanas&#46; La 1&#44;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;OH&#41;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D3 o calcitriol aumenta entre 2 o 3 veces por encima de la normalidad por la hidroxilaci&#243;n renal fundamentalmente y en menor grado por la hidroxilaci&#243;n placentaria&#46; Las concentraciones de la prote&#237;na relacionada con la PTH &#40;PTHrP&#41; aumentan progresivamente contribuyendo al incremento del calcitriol y a la supresi&#243;n de la PTH&#46; La absorci&#243;n intestinal de calcio se duplica desde el primer trimestre y aumenta la excreci&#243;n urinaria de calcio&#46; La ingesta de calcio en el embarazo deber&#237;a situarse entre 1200 y 1500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios y estos aportes ser&#237;a conveniente que se realizaran a partir de la ingesta de alimentos&#46; Los par&#225;metros histomorfom&#233;tricos de remodelado &#243;seo aumentan durante el embarazo y en funci&#243;n de la ingesta de calcio el contenido mineral &#243;seo aumenta o disminuye&#46; Sin embargo&#44; estos cambios agudos y fisiol&#243;gicos del metabolismo &#243;seo en el embarazo no causan cambios a largo plazo en el contenido c&#225;lcico o la resistencia &#243;sea y la paridad se ha asociado con un efecto neutro o protector sobre la densidad mineral &#243;sea &#40;DMO&#41; y el riesgo de fracturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Cambios fisiol&#243;gicos del metabolismo &#243;seo durante la lactancia</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la lactancia los niveles de calcio i&#243;nico aumentan&#44; pero manteni&#233;ndose en el rango de la normalidad&#46; Sin embargo&#44; los niveles de f&#243;sforo aumentan por encima de lo normal&#46; La concentraci&#243;n de PTH baja y puede ser indetectable en mujeres europeas y norteamericanas&#46; El calcitriol vuelve a niveles dentro de la normalidad y la PTHrP aumenta significativamente por su producci&#243;n en el tejido mamario con regulaci&#243;n a trav&#233;s de los receptores sensores del calcio de la mama&#46; La absorci&#243;n intestinal de calcio se normaliza y la excreci&#243;n urinaria de calcio disminuye&#46; El d&#233;ficit diario de calcio en la lactancia es de 210<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg aproximadamente&#44; lo que conlleva una desmineralizaci&#243;n &#243;sea temporal estimulada por la PTHrP en el contexto de la ca&#237;da de las concentraciones de estradiol&#46; La ingesta diet&#233;tica de calcio tambi&#233;n debe ser mayor en la lactancia&#46; Los par&#225;metros histomorfom&#233;tricos de remodelado &#243;seo aumentan durante la lactancia por aumento de la actividad osteocl&#225;stica y osteolisis osteoc&#237;tica mediada por PTHrP&#46; La DMO desciende entre 3-10&#37; en relaci&#243;n con la p&#233;rdida c&#225;lcica de la leche materna&#44; pero esta situaci&#243;n revierte a los 6-12 meses del destete<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Osteoporosis y fracturas por fragilidad</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Generalidades</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La osteoporosis relacionada con el embarazo y lactancia es una alteraci&#243;n rara donde se producen fracturas por fragilidad en mujeres al final de la gestaci&#243;n&#44; en el puerperio y la lactancia&#46; Presenta consecuencias potencialmente graves como puede ser el dolor cr&#243;nico y trastorno de la est&#225;tica de la columna por una fractura vertebral&#46; El embarazo y la lactancia son estados de alta demanda de calcio y aumento de la resorci&#243;n &#243;sea&#44; que se asocian a r&#225;pidas disminuciones fisiol&#243;gicas y asintom&#225;ticas de la DMO&#44; sobre todo en hueso trabecular&#44; aunque estas se recuperan en 6-12 meses&#44; y solamente en muy raras ocasiones se llegan a producir fracturas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; El diagn&#243;stico se realiza ante la presencia de una fractura por fragilidad junto a baja masa &#243;sea medida por densitometr&#237;a en el periodo de gestaci&#243;n o lactancia y deben excluirse otras causas de osteoporosis secundarias&#46; Se estima que la osteoporosis asociada a gestaci&#243;n y lactancia tiene una incidencia de 4-8 casos por mill&#243;n de embarazos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El tipo de fractura m&#225;s frecuente es la fractura vertebral m&#250;ltiple&#46; La mayor&#237;a de las mujeres que se fracturan durante el embarazo o en el puerperio son mujeres en general sanas&#44; por tanto&#44; desconocemos su estado &#243;seo previo ya que no es habitual disponer de pruebas&#46; Posiblemente estas mujeres que llegan a presentar fractura ya ten&#237;an una baja masa &#243;sea previa o alteraci&#243;n gen&#233;tica subyacente&#44; aunque la patog&#233;nesis exacta es desconocida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En estos casos conviene descartar causas secundarias de osteoporosis como amenorrea&#44; anorexia nerviosa&#44; s&#237;ndrome de Cushing&#44; hipertiroidismo&#44; hiperparatiroidismo primario&#44; d&#233;ficit severo de vitamina D&#44; enfermedad malabsortiva como la enfermedad celiaca&#44; la cirug&#237;a de la obesidad o la enfermedad inflamatoria intestinal&#44; artritis reumatoide&#44; lupus&#44; enfermedades del tejido conectivo&#44; enfermedad renal o hep&#225;tica&#46; Hay que tener en cuenta tambi&#233;n f&#225;rmacos que puedan afectar la masa &#243;sea&#44; como glucocorticoides&#44; heparina&#44; antiepil&#233;pticos&#44; entre otros&#46; Por &#250;ltimo&#44; tenemos que considerar otros factores de riesgo de osteoporosis habituales&#44; como el tabaco&#44; el alcohol&#44; la historia familiar y la actividad f&#237;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Pueden contribuir en el desarrollo de fracturas otros factores como los cambios en el peso y la postura lord&#243;tica durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La densitometr&#237;a en los casos de osteoporosis asociada a gestaci&#243;n y lactancia demuestra valores de DMO extremadamente bajos&#44; en general con puntuaciones de Z-Score inferiores a &#8722;3<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; En un estudio utilizando biopsia de cresta il&#237;aca en mujeres que hab&#237;an presentado osteoporosis asociada a gestaci&#243;n y lactancia se demostr&#243; que exist&#237;a un descenso en la formaci&#243;n &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Otros estudios arrojan datos de aumento de la resorci&#243;n &#243;sea con un incremento del ratio entre el ligando de receptor activador para el factor nuclear kappa B y la osteoprotegerina &#40;RANKL&#47;OPG&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Osteoporosis transitoria de la cadera asociada al embarazo</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una forma rara y autolimitada de osteoporosis focal con disminuci&#243;n de la DMO a nivel de cabeza y cuello femoral u otras localizaciones&#46; Se manifiesta en el &#250;ltimo trimestre o en el posparto como dolor intenso en una o ambas caderas&#44; cojera o m&#225;s raramente&#44; fractura de cadera&#46; En la radiograf&#237;a se observa una imagen radiol&#250;cida en cabeza y cuello de f&#233;mur&#44; la DMO en cadera aparece baja y en resonancia magn&#233;tica &#40;RMN&#41;&#44; t&#233;cnica diagn&#243;stica de elecci&#243;n&#44; se puede ver edema en la m&#233;dula &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; La cl&#237;nica y los hallazgos radiol&#243;gicos de los casos sin fractura se resuelven a los 2-12 meses del parto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;12</span></a>&#46; Esta alteraci&#243;n no parece tener relaci&#243;n con el metabolismo fosfo-c&#225;lcico y sus modificaciones durante el embarazo&#44; sino m&#225;s bien con factores locales relacionados con la gestaci&#243;n&#46; Se ha teorizado sobre causas tan diversas como la atrofia de Sudeck&#44; la distrofia simp&#225;tica refleja&#44; estasis venosa femoral por presi&#243;n del &#250;tero&#44; infecciones virales&#44; inmovilizaci&#243;n&#44; presi&#243;n fetal del nervio obturador&#44; entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Osteoporosis y fracturas por fragilidad asociadas a la lactancia</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de fractura vertebral aumenta m&#225;s en mujeres durante la lactancia que durante la gestaci&#243;n&#44; aun as&#237;&#44; como ya se ha comentado&#44; el riesgo de fractura es bajo&#46; El papel de la PTHrP durante la lactancia y el d&#233;ficit estrog&#233;nico son importantes y est&#225;n implicados en el remodelado &#243;seo incrementado que ocurre en este periodo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En los casos de osteoporosis o muy baja masa &#243;sea con antecedente de fractura&#44; podr&#237;a ser razonable desaconsejar la lactancia por el riesgo de un mayor descenso de masa &#243;sea y la aparici&#243;n de fractura por fragilidad&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Tratamiento</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una recuperaci&#243;n espont&#225;nea de la masa &#243;sea tras el embarazo y el fin de la lactancia&#44; en unos 6-12 meses&#44; por lo que durante el embarazo y en este periodo de un a&#241;o no se recomienda iniciar tratamiento antiosteopor&#243;tico salvo suplementaci&#243;n de calcio y vitamina D en la mayor&#237;a de los casos&#46; En mujeres con fracturas vertebrales durante el embarazo y la lactancia&#44; se ha observado una inadecuada recuperaci&#243;n de la masa &#243;sea&#44; lo que puede sugerir que la p&#233;rdida de DMO era previa a la gestaci&#243;n o que fue especialmente grave durante aquella&#46; En estos casos&#44; seg&#250;n el grado de recuperaci&#243;n de masa &#243;sea se podr&#237;a planear tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;8</span></a>&#46; Se han utilizado en mujeres fracturadas tras el embarazo&#44; calcitonina nasal &#40;hoy no indicada con este uso&#41;&#44; bisfosfonatos&#44; ranelato de estroncio &#40;tampoco indicado en nuestro pa&#237;s&#41; y teriparatida&#59; la falta de controles deja en duda si la recuperaci&#243;n de masa &#243;sea habr&#237;a sido la misma de forma espont&#225;nea tras un a&#241;o de la gestaci&#243;n o fin de la lactancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en un an&#225;lisis de 30 estudios donde se reportaban resultados de tratamiento con calcio y vitamina D&#44; bisfosfonatos o teriparatida&#44; se sugiri&#243; que tanto bisfosfonatos como teriparatida ten&#237;an un efecto favorable en la DMO adicional a la recuperaci&#243;n espont&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La vertebroplastia y cifoplastia se han utilizado para tratar fracturas vertebrales dolorosas en el posparto&#44; pero la eficacia no est&#225; clara<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;11</span></a>&#46; En los casos de osteoporosis transitoria de la cadera&#44; se han visto resultados positivos en el tiempo de recuperaci&#243;n con el uso de bisfosfonatos&#44; calcitonina o teriparatida&#44; pero en los casos asociados a gestaci&#243;n&#44; se opta por un tratamiento conservador&#44; restringiendo la carga&#44; fisioterapia&#44; analg&#233;sicos y tromboprofilaxis para evitar complicaciones maternas durante la gestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; El tratamiento quir&#250;rgico de una fractura femoral en una mujer embarazada debe ser multidisciplinar para mantener el bienestar fetal durante la cirug&#237;a&#46; Debe realizarse profilaxis antitromb&#243;tica en poscirug&#237;a e iniciar de forma temprana la rehabilitaci&#243;n f&#237;sica con &#233;nfasis en la abducci&#243;n de la cadera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Recomendaciones</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">-</span></span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendamos tratamiento con calcio y vitamina D en mujeres con osteoporosis durante la gestaci&#243;n y lactancia &#40;1&#8853;OOO&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">-</span></span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendamos no iniciar tratamiento antiosteopor&#243;tico durante la gestaci&#243;n de forma generalizada &#40;1&#8853;OOO&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">-</span></span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sugerimos&#44; en los casos de osteoporosis relacionada con la gestaci&#243;n&#44; realizar un apropiado balance de riesgos&#47;beneficios de la lactancia para la madre y el reci&#233;n nacido&#44; incluyendo los potenciales efectos en el hueso de la madre &#40;2&#8853;OOO&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">-</span></span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sugerimos reevaluar la masa &#243;sea tras un a&#241;o de la gestaci&#243;n o a los 6-12 meses del final de la lactancia y plantear tratamiento seg&#250;n el grado de recuperaci&#243;n de masa &#243;sea &#40;2&#8853;OOO&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos de fracturas vertebrales m&#250;ltiples&#44; ya sea en el embarazo o la lactancia&#44; sugerimos&#44; tras descartar causas secundarias&#44; valorar un ciclo de tratamiento anab&#243;lico &#40;teriparatida hasta 2 a&#241;os&#41; o de un bisfosfonato durante 2-3 a&#241;os y reevaluar tras ese tiempo &#40;2&#8853;OOO&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sugerimos realizar tratamiento conservador de la osteoporosis transitoria de cadera relacionada con el embarazo &#40;2&#8853;OOO&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Hipovitaminosis D</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Efectos de la hipovitaminosis D</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n entre las concentraciones s&#233;ricas de vitamina D maternas y su suplementaci&#243;n con los resultados del embarazo han sido analizados ampliamente y desde diferentes puntos de vista&#46; As&#237;&#44; previo a la gestaci&#243;n&#44; el d&#233;ficit de vitamina D se asocia a una menor probabilidad de &#233;xito de quedarse embarazada en mujeres sometidas a tratamiento de reproducci&#243;n asistida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; A su vez&#44; la hipovitaminosis D es una condici&#243;n frecuente durante el embarazo y&#44; en poblaci&#243;n espa&#241;ola&#44; se estima que hasta un 28&#37; presentan niveles deficitarios &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#41; y un 30-35&#37; insuficientes &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; Estos resultados coinciden con los descritos en otros pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Multitud de estudios observacionales han analizado la relaci&#243;n existente entre los niveles gestacionales de 25-hidroxivitamina D &#40;25OHD&#41; y la salud materno-fetal&#46; Debemos tener en cuenta que los diferentes estudios realizados son heterog&#233;neos&#44; sobre todo en lo que respecta a la poblaci&#243;n incluida&#44; momento de evaluaci&#243;n&#44; resultados analizados y cuestiones relacionadas con la propia determinaci&#243;n de 25OHD &#40;m&#233;todo de determinaci&#243;n&#44; valores basales y concentraciones consideradas como deficitarias o insuficientes&#41;&#46; Teniendo en cuenta estas limitaciones&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; se han publicado varios metaan&#225;lisis cuyos principales resultados han confirmado que niveles bajos de vitamina D se asocian con peores desenlaces durante el embarazo&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; en lo referente a la salud de la gestante&#44; valores por debajo de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml incrementan el riesgo de padecer preeclampsia entre un 33 y un 54&#37;&#44; con una especificidad para el diagn&#243;stico del 90&#37; con valores inferiores a 10&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; A su vez&#44; las mujeres con diabetes mellitus gestacional &#40;DMG&#41; presentan concentraciones s&#233;ricas m&#225;s bajas de 25OHD con respecto a aquellas con tolerancia normal a la glucosa&#44; de tal forma que la deficiencia en vitamina D incrementa un 18&#37; el riesgo de presentar DMG &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;18&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;01-1&#44;35&#59; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Por otro lado&#44; parece existir una relaci&#243;n inversa y dosis dependiente entre los niveles de 25OHD y el riesgo de parto pret&#233;rmino &#40;PPT&#41;&#46; Niveles inferiores a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#44; determinados antes de las 32-34 semanas de gestaci&#243;n&#44; se han asociado a un incremento del riesgo de PPT de un 83&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que respecta a la salud del reci&#233;n nacido&#44; en un metaan&#225;lisis publicado recientemente y en el que se incluyeron 54 estudios&#44; los hijos de las madres con deficiencia grave de vitamina D &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#41; presentaron peores resultados antropom&#233;tricos con menor peso al nacer &#91;diferencia media &#40;DM&#41; &#8722;87&#44;82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#59; IC 95&#37;&#58; &#8722;119&#44;73&#44; &#8722;55&#44;91<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#93;&#44; per&#237;metro cef&#225;lico &#40;DM &#8722;0&#44;19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#59; IC 95&#37;&#58; &#8722;0&#44;32&#44; &#8722;0&#44;06<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41; y un riesgo incrementado del 59&#37; de presentar ni&#241;os peque&#241;os para la edad gestacional &#40;PEG&#41;&#46; Niveles inferiores a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml tambi&#233;n se asociaron a un mayor riesgo de PEG&#46; Sin embargo&#44; valores &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml no se relacionaron con la presencia de PEG ni el peso al nacimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; y en consonancia con los efectos pleitr&#243;picos de la vitamina D&#44; bajas concentraciones de 25OHD durante el embarazo tambi&#233;n se han relacionado con efectos adversos menos cl&#225;sicos&#46; En este sentido&#44; los hijos de madres con insuficiencia de vitamina D tuvieron puntuaciones m&#225;s bajas en las pruebas de desarrollo mental &#40;DM &#8722;1&#44;12 puntos&#59; IC 95&#37;&#58; &#8722;1&#44;82&#44; &#8722;0&#44;42 puntos&#41; y del lenguaje &#40;DM &#8722;0&#44;35 puntos&#59; IC 95&#37;&#58; &#8722;1&#44;00&#44; 0&#44;31 puntos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; A su vez&#44; en un grupo australiano de mujeres asm&#225;ticas&#44; niveles inferiores a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml se asociaron a un incremento del riesgo de enfermedades respiratorias en los descendientes durante el primer a&#241;o de nacimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; bajas concentraciones s&#233;ricas de 25OHD en mujeres gestantes est&#225;n relacionadas con m&#250;ltiples complicaciones materno-fetales&#44; pero la utilidad de los suplementos sobre estas complicaciones es tema de debate&#46; Se han publicado m&#250;ltiples estudios aleatorizados que incluyen pacientes gestantes suplementadas con vitamina D&#44; pero la mayor&#237;a con insuficiente cantidad de pacientes&#44; de baja calidad metodol&#243;gica y muy heterog&#233;neos en cuanto a la dosis de vitamina D utilizada&#44; el momento de la gestaci&#243;n en que se administr&#243; el suplemento&#44; los niveles de 25OHD plasm&#225;tica y los efectos evaluados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Efectos de la suplementaci&#243;n con vitamina D</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un metaan&#225;lisis realizado recientemente por la <span class="elsevierStyleItalic">Cochrane Database</span> encuentran que la utilizaci&#243;n de suplementos de vitamina D durante la gestaci&#243;n probablemente reducir&#237;a el riesgo de preeclampsia &#40;RR&#58; 0&#44;48&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;30-0&#44;79&#41;&#44; pero en el metaan&#225;lisis solamente se pudieron incluir 4 estudios de calidad con un total de solo 499 mujeres incluidas&#46; Los suplementos de vitamina D tambi&#233;n podr&#237;an reducir el riesgo de DMG &#40;RR 0&#44;51&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;27-0&#44;97&#41; pero nuevamente solo se pudieron evaluar 4 estudios de calidad con solamente 446 mujeres&#46; En el mismo metaan&#225;lisis encontraron que los suplementos de vitamina D podr&#237;an reducir el riesgo fetal de bajo peso al nacer &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#41; con un RR de 0&#44;55 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;35-0&#44;87&#41; pero evaluando solamente 5 estudios de calidad con 697 mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46; Otro estudio que incluy&#243; 1134 mujeres mostr&#243; una disminuci&#243;n del riesgo de hemorragia grave posparto &#40;RR 0&#44;68&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;51-0&#44;91&#41; en las mujeres suplementadas con vitamina D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los efectos a largo plazo de los suplementos de vitamina D&#44; el metaan&#225;lisis de Roth et al&#46; demostr&#243; una reducci&#243;n del riesgo de asma y sibilancias en los ni&#241;os hasta los 3 a&#241;os de edad &#40;RR 0&#44;81&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;67-0&#44;98&#41; aunque fue realizado con solo 2 estudios con un total de 1387 mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;28</span></a>&#46; La suplementaci&#243;n de vitamina D y calcio en forma conjunta estar&#237;a relacionada con la reducci&#243;n del riesgo de preeclampsia &#40;RR&#58; 0&#44;5&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;32-0&#44;78&#41;&#44; similar a lo que ocurre al administrar la vitamina D en forma aislada pero tambi&#233;n se relaciona con aumento del riesgo de parto pret&#233;rmino &#40;RR&#58; 1&#44;52&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;01-2&#44;28&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis &#243;ptima de vitamina D durante la gestaci&#243;n a&#250;n no se encuentra definida y var&#237;a entre las distintas sociedades&#44; pero deber&#237;a ser la suficiente para mantener concentraciones s&#233;ricas de 25OHD mayores de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los estudios en mujeres gestantes utilizan vitamina D3 &#40;colecalciferol&#41; como suplemento con dosis que var&#237;an entre 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;d&#237;a y 7500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#44; con una media de 2000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46; No existen datos disponibles sobre la utilizaci&#243;n de calcifediol en mujeres gestantes&#44; aunque los suplementos con vitamina D impresionan de ser seguros para su utilizaci&#243;n durante la gestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; En mujeres bajo tratamiento previo al embarazo por causas como la cirug&#237;a de la obesidad&#44; mantener calcifediol podr&#237;a ser una opci&#243;n aunque no hay estudios al respecto&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Recomendaciones</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendamos mantener los niveles de 25OHD durante el embarazo por encima de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;dl &#40;1&#8853;OOO&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sugerimos que la suplementaci&#243;n de 25OHD se realice con vitamina D3 &#40;colecalciferol&#41; &#40;2&#8853;OOO&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sugerimos utilizar una dosis de vitamina D3 en casos deficitarios entre 1500-2000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI diarias &#40;2&#8853;OOO&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Hiperparatiroidismo primario</span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Generalidades</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hiperparatiroidismo primario &#40;HPP&#41; en el embarazo y lactancia es raro&#46; Tiene una incidencia estimada de 8 por cada 100&#46;000 habitantes en mujeres en edad f&#233;rtil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> y del 0&#44;05-1&#44;4&#37; durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen pocos trabajos centrados en las consecuencias del HPP sobre la fertilidad y complicaciones durante el embarazo y lactancia&#46; En un gran estudio poblacional de 1057 mujeres en edad f&#233;rtil con HPP no se encontraron diferencias en n&#250;mero de embarazos&#44; abortos&#44; nacimientos vivos&#44; Apgar&#44; longitud y peso del reci&#233;n nacido&#59; incluso en el &#250;ltimo a&#241;o antes del diagn&#243;stico&#44; comparado con controles sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; En el estudio de Rigg J et al&#46;&#44; la duraci&#243;n del embarazo fue menor en el grupo de HPP que en controles&#44; lo que se relacion&#243; con m&#225;s partos por ces&#225;rea para interrumpir el embarazo temprano&#44; y as&#237; permitir la evaluaci&#243;n diagn&#243;stica de la madre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; En distintos estudios no se vieron diferencias en las complicaciones obst&#233;tricas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos sobre la incidencia de abortos en pacientes con HPP son contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#44; aunque hay estudios en los que los abortos son m&#225;s frecuentes en mujeres con antecedente de aborto previo y niveles de calcio m&#225;s elevados&#46; En este sentido&#44; si la paciente ha tenido abortos de repetici&#243;n se puede plantear cirug&#237;a previa al embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los s&#237;ntomas&#44; el HPP durante el embarazo y lactancia suele ser asintom&#225;tico y leve&#44; sobre todo durante la gestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;37</span></a>&#46; Hay descritas algunas complicaciones graves raras&#58; hipercalcemia sobre todo en mujeres con hiper&#233;mesis&#44; c&#243;licos nefr&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; pancreatitis aguda&#44; eventos cardiovasculares y &#250;lceras g&#225;stricas o duodenales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel cl&#237;nico es de suma importancia realizar un diagn&#243;stico diferencial con la hipercalcemia hipocalci&#250;rica familiar &#40;HHF&#41;&#46; El aumento de la absorci&#243;n de calcio durante el embarazo produce hipercalciuria fisiol&#243;gica&#44; lo que puede afectar la diferenciaci&#243;n bioqu&#237;mica de HHF e HPP leve siendo una opci&#243;n demorar el diagn&#243;stico si es posible al posparto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Es fundamental para evitar exploraciones innecesarias del cuello y riesgos asociados&#46; Hay m&#225;s de 100 mutaciones en el gen del sensor de calcio &#40;CaSR&#41;&#46; Hay casos raros de carcinomas paratiroideos en los que hay que sospechar mutaciones CDC73<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Tambi&#233;n hay que tener en cuenta que el HPP puede ocurrir como parte de los s&#237;ndromes de neoplasia endocrina m&#250;ltiple &#40;MEN&#41; tipo 1 y 2A&#44; HPP familiar asociado a tumor mandibular o HPP familiar&#46; Lo m&#225;s importante en este caso para el diagn&#243;stico es la historia familiar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el diagn&#243;stico la gammagraf&#237;a solo debe hacerse en casos muy seleccionados&#59; se recomienda mantener la ecograf&#237;a como prueba diagn&#243;stica de elecci&#243;n&#46; El manejo terap&#233;utico es conservador en la mayor&#237;a de los casos&#46; Si la cirug&#237;a fuese necesaria considerando los criterios de tratamiento definitivo de pacientes no gestantes&#44; esta es segura en manos expertas&#44; con las mismas complicaciones que fuera del embarazo y preferiblemente en el segundo trimestre&#46; Es el &#250;nico tratamiento curativo en mujeres sintom&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Como tratamiento m&#233;dico se puede usar el cinacalcet<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; El f&#225;rmaco ha sido clasificado como categor&#237;a C&#44; es decir&#44; los estudios en modelos animales han mostrado un efecto adverso en el feto y no se han realizado estudios adecuados y bien controlados en humanos&#59; sin embargo&#44; los beneficios potenciales podr&#237;an justificar el uso del f&#225;rmaco en mujeres embarazadas con hipercalcemia sintom&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; En los pocos estudios disponibles se ha administrado durante todo el embarazo o solamente durante unas pocas semanas con dosis variables entre 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a a 240<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46; Sin embargo&#44; el f&#225;rmaco fue mal tolerado debido a las n&#225;useas&#44; y en ninguno de los casos se logr&#243; la normalizaci&#243;n del calcio s&#233;rico materno durante el embarazo&#46; Los bisfosfonatos deben restringirse a casos en los que la vida de la paciente est&#233; en riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; En el caso de d&#233;ficit de vitamina D&#44; se puede suplementar&#44; y suspender los suplementos de calcio&#46; En el neonato hay que considerar el riesgo de hipocalcemia al estar suprimidas las gl&#225;ndulas paratiroideas fetales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Recomendaciones</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sugerimos considerar la cirug&#237;a en las pacientes que hayan tenido abortos de repetici&#243;n previo al embarazo &#40;2&#8853;OOO&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendamos realizar un adecuado diagn&#243;stico diferencial para evitar tratamientos y exploraciones innecesarias &#40;1&#8853;&#8853;OO&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendamos el seguimiento m&#233;dico en la mayor&#237;a de los casos usando la ecograf&#237;a como prueba diagn&#243;stica de elecci&#243;n &#40;1&#8853;&#8853;&#8853;O&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sugerimos que&#44; si es imprescindible&#44; se plantee la cirug&#237;a en el segundo trimestre&#59; o como &#250;ltima alternativa y en caso de hipercalcemia sintom&#225;tica cinacalcet o calcitonina &#40;2&#8853;OOO&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendamos restringir los bisfosfonatos a casos en los que la vida de la paciente est&#233; en riesgo &#40;1&#8853;&#8853;&#8853;O&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Hipoparatiroidismo cr&#243;nico</span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Generalidades</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hipoparatiroidismo es una entidad poco frecuente que puede tener importantes implicaciones en el embarazo&#46; Los cambios fisiol&#243;gicos gestacionales pueden afectar de forma marcada al control de hipoparatiroidismo y requieren monitorizaci&#243;n frecuente para evitar la hipo- o hipercalcemia&#46; Estos cambios pueden afectar al desarrollo esquel&#233;tico y de la paratiroides fetal y aumentar la morbilidad del feto y la madre&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo del hipoparatiroidismo en la gestaci&#243;n no ha sido estudiado sistem&#225;ticamente y los datos proceden de series de casos&#46; Los cambios fisiol&#243;gicos mencionados pueden disminuir las necesidades de suplementaci&#243;n de calcio y calcitriol durante la gestaci&#243;n y la lactancia&#44; sin embargo&#44; se han descrito casos de incremento en las necesidades&#44; por lo que no hay un patr&#243;n &#250;nico y los ajustes deben hacerse de forma individualizada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a> haci&#233;ndose necesaria una monitorizaci&#243;n estrecha&#44; con objetivo de mantener la calcemia en el l&#237;mite inferior de la normalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Debido a las fluctuaciones de PTHrP se teoriza sobre dos momentos especialmente vulnerables a los cambios de calcemia&#58; el posparto inmediato y el final de la lactancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma fisiol&#243;gica&#44; la placenta protege al feto de la hipocalcemia y la hipocalcemia fetal &#250;nicamente ocurre cuando la madre presenta niveles de calcio gravemente disminuidos&#46; La hipocalcemia fetal estimula a las paratiroides fetales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> que desmineralizan el esqueleto fetal y en casos extremos puede incluso producir partos pret&#233;rmino y abortos&#44; por lo que resulta indispensable hacer seguimiento inmediato del reci&#233;n nacido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al tratamiento con calcitriol&#44; no existe evidencia que sugiera que la vitamina D es terat&#243;gena pese a los datos de estenosis supravalvular a&#243;rtica en fetos de conejas sometidas a dosis orales t&#243;xicas de vitamina D&#46; Su uso en el embarazo se restringe a cuando los beneficios superan los riesgos&#46; En mujeres lactantes se recomienda una monitorizaci&#243;n estrecha de los niveles de calcio s&#233;rico en las madres y los lactantes&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Recomendaciones</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendamos monitorizaci&#243;n estrecha de los niveles plasm&#225;ticos de calcio&#58; cada 3-4 semanas durante la gestaci&#243;n y tras hacer ajuste&#44; revisar tras 1-2 semanas &#40;1&#8853;OOO&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sugerimos mantener los niveles de calcio en el l&#237;mite inferior de la normalidad &#40;2&#8853;OOO&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendamos considerar a las mujeres con hipoparatiroidismo y gestaci&#243;n como embarazo de riesgo&#44; as&#237; como valoraci&#243;n neonatal inmediata por pediatr&#237;a &#40;1&#8853;OOO&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendamos suspender el tratamiento con tiazidas &#40;1&#8853;&#8853;&#8853;O&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay datos relativos al uso de an&#225;logos de PTH en mujeres embarazadas con hipoparatiroidismo&#44; por lo que recomendamos suspender el tratamiento con an&#225;logo de PTH &#40;1&#8853;OOO&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendamos monitorizaci&#243;n estrecha de calcemia en periparto y al inicio de la lactancia &#40;al menos&#44; semanal&#41; &#40;1&#8853;OOO&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendamos monitorizaci&#243;n estrecha al finalizar la lactancia &#40;1&#8853;OOO&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">F&#225;rmacos en el embarazo y la lactancia</span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Suplementos de calcio</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad no tenemos datos para aconsejar la suplementaci&#243;n universal con calcio durante el embarazo&#46; Se aconseja una ingesta de calcio de 1000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; igual que en la mujer en edad reproductiva no gestante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; La evidencia reciente sugiere que las mujeres con una ingesta baja de calcio &#40;menor de 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; tienen un mayor riesgo de desarrollar trastornos hipertensivos del embarazo&#46; Actualmente&#44; la OMS recomienda la suplementaci&#243;n con 1&#44;5-2&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a de calcio durante el embarazo para mujeres con alto riesgo de osteoporosis o fracturas por fragilidad y&#47;o mujeres con baja ingesta de calcio en la dieta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; La calidad de la evidencia es baja para otros desenlaces y los resultados deben interpretarse con precauci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Suplementos de vitamina D</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La deficiencia materna de vitamina D se ha asociado con raquitismo neonatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#44; as&#237; como con m&#250;ltiples resultados adversos del embarazo incluyendo diabetes gestacional y preeclampsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones sobre la administraci&#243;n de vitamina D a las embarazadas son variables seg&#250;n las instituciones&#46; La ingesta recomendada por la OMS es de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;d&#237;a&#44; mientras que el Instituto de Medicina de los Estados Unidos recomienda 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Una revisi&#243;n sistem&#225;tica reciente de la base de datos Cochrane se&#241;ala que la administraci&#243;n de suplementos a embarazadas con dosis de vitamina D mayores que las recomendadas podr&#237;a reducir el riesgo de diabetes gestacional&#46; El efecto sobre otros desenlaces podr&#237;a ser escaso o nulo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; La administraci&#243;n de suplementos de vitamina D parece ser segura con un n&#250;mero muy bajo de eventos adversos&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; prevenir y tratar la deficiencia de vitamina D durante el embarazo es importante para optimizar la salud &#243;sea materna y fetal y para apoyar el crecimiento fetal&#44; pero la evidencia es limitada para mejorar otros resultados del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Son necesarios m&#225;s ensayos aleatorizados rigurosos&#44; de alta calidad y m&#225;s amplios para evaluar los diferentes reg&#237;menes de administraci&#243;n de suplementos de vitamina D durante el embarazo&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Bisfosfonatos</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de la bibliograf&#237;a sobre el uso de bisfosfonatos en humanos no reporta eventos adversos graves en el feto y la madre&#46; Sin embargo&#44; se han publicado algunos estudios que muestran disminuci&#243;n de edad gestacional&#44; bajo peso neonatal&#44; hipocalcemia transitoria en los reci&#233;n nacidos y casos muy raros de abortos espont&#225;neos y anomal&#237;as cong&#233;nitas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2018&#44; se publicaron datos del Centro de Referencia Franc&#233;s de Agentes Teratog&#233;nicos que incluyeron mujeres que recibieron bisfosfonatos en las 6 semanas antes o durante el embarazo y ten&#237;an enfermedades sist&#233;micas &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23&#41; u &#243;seas &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; No hubo diferencia en la tasa de malformaciones cong&#233;nitas&#44; pero la tasa de complicaciones neonatales fue m&#225;s alta para los casos que los controles&#46; Las complicaciones incluyeron&#58; arritmias card&#237;acas&#44; infecci&#243;n materno-fetal&#44; sufrimiento fetal agudo&#44; policitemia y trombocitopenia&#46; En las mujeres con enfermedades sist&#233;micas la tasa de nacidos vivos fue menor en comparaci&#243;n con los controles sanos &#40;80&#37; frente a 100&#37;&#41;&#46; En conjunto&#44; las recomendaciones actuales proponen como medida de seguridad que no se debe iniciar el tratamiento con bisfosfonatos si una mujer est&#225; planeando un embarazo en los pr&#243;ximos 12 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Denosumab</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos de denosumab en el desarrollo materno y fetal en humanos no est&#225;n claros y se ha sugerido evitar la concepci&#243;n durante al menos 6 meses despu&#233;s de la &#250;ltima inyecci&#243;n del f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En monos <span class="elsevierStyleItalic">cynomolgus</span>&#44; que estuvieron expuestos a denosumab en el &#250;tero&#44; se han descrito diferentes defectos cong&#233;nitos que incluyen&#58; displasia dental&#44; acortamiento de los huesos&#44; reducci&#243;n del grosor cortical y disminuci&#243;n de la resistencia m&#225;xima en la di&#225;fisis del f&#233;mur&#46; Otras caracter&#237;sticas &#243;seas que se asemejaban a un fenotipo osteopor&#243;tico fueron parcialmente reversibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Teriparatida</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay estudios sobre los efectos en el feto del tratamiento con teriparatida en mujeres gestantes&#46; Existen casos descritos de mujeres con osteoporosis grave durante el embarazo que fueron tratadas tras el parto&#44; suprimiendo la lactancia con resultados favorables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Recomendaciones</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendamos administrar suplementos de calcio y vitamina D en mujeres gestantes que no alcanzan los requerimientos establecidos &#40;1&#8853;&#8853;OO&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendamos no utilizar bisfosfonatos&#44; denosumab y teriparatida durante el embarazo porque su seguridad no est&#225; establecida &#40;1&#8853;&#8853;OO&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Conclusiones</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios adaptativos del metabolismo c&#225;lcico y &#243;seo en el embarazo y la lactancia son silentes y no se suelen asociar a consecuencias adversas a largo plazo&#46; La osteoporosis y fracturas por fragilidad son excepcionales y el tratamiento m&#233;dico est&#225; contraindicado salvo los suplementos de calcio y vitamina D&#46; Por otro lado&#44; la suplementaci&#243;n con vitamina D durante el embarazo y la lactancia por encima de las dosis recomendadas no ha demostrado beneficios adicionales evidentes&#46; Sobre el HPP&#44; suele ser leve y puede mantenerse en observaci&#243;n salvo en casos graves donde la cirug&#237;a es preferible durante el segundo trimestre&#46; En el hipoparatiroidismo se requiere una monitorizaci&#243;n frecuente de los niveles de calcio para el ajuste terap&#233;utico y mantener la normocalcemia&#46; Por &#250;ltimo&#44; los suplementos de calcio y vitamina D son seguros en el embarazo y la lactancia mientras que los f&#225;rmacos antiosteopor&#243;ticos est&#225;n contraindicados&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Conflicto de intereses</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno de los autores presenta conflictos de inter&#233;s relevantes para esta actividad&#46; No se ha recibido financiaci&#243;n para la preparaci&#243;n de este documento&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 25300164
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.endinu.2021.10.012

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	23	3	26
2024 Octubre	143	20	163
2024 Septiembre	218	46	264
2024 Agosto	128	48	176
2024 Julio	166	33	199
2024 Junio	121	24	145
2024 Mayo	181	26	207
2024 Abril	145	40	185
2024 Marzo	194	39	233
2024 Febrero	276	18	294
2024 Enero	207	12	219
2023 Diciembre	177	21	198
2023 Noviembre	186	24	210
2023 Octubre	220	19	239
2023 Septiembre	191	22	213
2023 Agosto	91	9	100
2023 Julio	148	14	162
2023 Junio	119	5	124
2023 Mayo	152	24	176
2023 Abril	114	15	129
2023 Marzo	44	26	70
2023 Febrero	35	25	60
2023 Enero	11	6	17
2022 Diciembre	10	12	22
2022 Noviembre	16	15	31
2022 Octubre	14	18	32
2022 Septiembre	7	13	20
2022 Agosto	21	27	48
2022 Julio	4	3	7
2022 Mayo	0	3	3
2022 Abril	0	4	4
2022 Marzo	0	7	7
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