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ORIGINAL
Utilidad clínica de la ecografía tiroidea en los pacientes con hipotiroidismo primario
Clinical usefulness of thyroid ultrasonography in patients with primary hypothyroidism
Lluís García Gonzáleza, Luis García Pascualb,
Autor para correspondencia
23566LGP@comb.cat

Autor para correspondencia.
a Facultat de Medicina i Ciències de la Salut, Universitat Internacional de Catalunya, Barcelona, España
b Unidad de Endocrinología, Centre Mèdic Àptima Mútua de Terrasa, Terrassa, Barcelona, España
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de los pacientes que tienen un estudio serol&#243;gico negativo con TC demostrada histol&#243;gicamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;6</span></a>&#46; Por tanto&#44; en los pacientes con hipotiroidismo primario&#44; la tasa de diagn&#243;sticos etiol&#243;gicos correctos puede aumentar cuando se a&#241;ade al estudio cl&#237;nico y serol&#243;gico la valoraci&#243;n ecogr&#225;fica tiroidea&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Establecer el diagn&#243;stico etiol&#243;gico del hipotiroidismo tiene inter&#233;s ya que permite excluir otras causas&#44; prever su evoluci&#243;n natural y conocer la comorbilidad asociada&#46; Es bien sabido que la progresi&#243;n del hipotiroidismo es m&#225;s r&#225;pida en los pacientes con TC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;7</span></a> y especialmente en las mujeres embarazadas con TC&#44; quienes con independencia del hipotiroidismo&#44; tienen un mayor riesgo de aborto y parto prematuro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;9</span></a>&#44; por lo cual son pacientes que necesitan una mayor vigilancia y un tratamiento hormonal sustitutivo m&#225;s precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Por otra parte&#44; algunos estudios han demostrado una mayor incidencia de c&#225;ncer asociada a la TC&#44; de linfoma y de carcinoma papilar&#44; que aparecen como n&#243;dulos tiroideos con las caracter&#237;sticas t&#237;picas ecogr&#225;ficas de los n&#243;dulos tiroideos malignos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en la mayor&#237;a de los pacientes con hipotiroidismo no se recomienda empezar el tratamiento hormonal sustitutivo hasta que la tirotropina no supera los 10 mUI&#47;l<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; algunos condicionantes pueden modificar este proceder&#46; Entre ellos&#44; la presencia de bocio nodular puede hacer recomendable la anticipaci&#243;n del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Algunos estudios han demostrado una reducci&#243;n de las recurrencias posquir&#250;rgicas de bocio nodular en los pacientes que reciben tratamiento hormonal sustitutivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#44; otros han constatado la reducci&#243;n del volumen de los n&#243;dulos y una menor tasa de aparici&#243;n de nuevos n&#243;dulos tiroideos al conseguir mantener con el tratamiento a base de levotiroxina unos valores normales o infranormales de tirotropina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;17</span></a>&#44; y otros estudios han comunicado una reducci&#243;n en la incidencia de carcinoma papilar de tiroides en los pacientes con TC que son tratados con levotiroxina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; todo lo cual demuestra la influencia de los niveles de tirotropina sobre el desarrollo y crecimiento de los n&#243;dulos tiroideos&#46; La ecograf&#237;a tiroidea en los pacientes con hipotiroidismo podr&#237;a resultar de utilidad para detectar bocio nodular coexistente&#44; que aun siendo cl&#237;nicamente silente&#44; podr&#237;a motivar la indicaci&#243;n de iniciar el tratamiento hormonal sustitutivo aunque el nivel de tirotropina no fuese superior a 10 mU&#47;l&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar del rendimiento de la ecograf&#237;a en el diagn&#243;stico de la TC as&#237; como en el diagn&#243;stico y caracterizaci&#243;n del bocio nodular&#44; esta exploraci&#243;n no se suele indicar a los pacientes con hipotiroidismo primario excepto si cl&#237;nicamente se les aprecia una anormalidad glandular o una masa tiroidea palpable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;19</span></a>&#46; Esto es debido probablemente a que subyace la idea de que el hipotiroidismo es un trastorno funcional y la ecograf&#237;a es &#250;til para evaluar las alteraciones estructurales&#46; Por tanto&#44; la indicaci&#243;n de la ecograf&#237;a tiroidea en los pacientes que se presentan por hipotiroidismo primario puede ser un tema de inter&#233;s&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del estudio es evaluar la utilidad cl&#237;nica de la ecograf&#237;a tiroidea en los pacientes con hipotiroidismo primario sin sospecha cl&#237;nica de bocio nodular&#46; En concreto&#44; analizar su rendimiento en el diagn&#243;stico etiol&#243;gico del hipotiroidismo&#44; y por otra parte&#44; evaluar su aportaci&#243;n en la detecci&#243;n y caracterizaci&#243;n de patolog&#237;a nodular tiroidea subcl&#237;nica coexistente&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio prospectivo observacional transversal basado en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual en un centro cl&#237;nico extrahospitalario&#46; Entre julio de 2020 y marzo de 2021 se han incluido consecutivamente 114 pacientes mayores de 18 a&#241;os remitidos por hipotiroidismo primario &#40;tirotropina s&#233;rica aumentada y tiroxina libre s&#233;rica normal o disminuida&#41; previamente no estudiado ni tratado&#44; en quienes se descartaron otras causas distintas de la TC y de la idiop&#225;tica&#46; A todos se les realiz&#243; una ecograf&#237;a cervical en la primera visita y se les program&#243; una nueva determinaci&#243;n hormonal de tirotropina&#44; tiroxina libre y anticuerpos antitiroperoxidasa y antitiroglobulina al cabo de 6-8 semanas&#46; En funci&#243;n de los hallazgos ecogr&#225;ficos&#44; cuando estuvo indicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; se les realiz&#243; un estudio citol&#243;gico de su patolog&#237;a nodular tiroidea&#44; y seg&#250;n los resultados obtienidos se indic&#243; un tratamiento quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Se excluyeron los pacientes con sospecha cl&#237;nica de bocio nodular &#40;s&#237;ntomas de tumor cervical o palpaci&#243;n de bocio irregular&#41; debido a que en ellos no tiene sentido investigar la utilidad del examen ecogr&#225;fico tiroideo puesto que est&#225; ampliamente recomendado&#44; las gestantes porque sus valores hormonales de referencia son diferentes as&#237; como el criterio de tratamiento sustitutivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; y aquellos que normalizaron espont&#225;neamente los valores de tirotropina y tiroxina libre en el control anal&#237;tico de las 6-8 semanas para evitar la inclusi&#243;n de pacientes con hipotiroidismo transitorio&#46; El estudio ha sido aprobado por el Comit&#233; &#201;tico de Investigaci&#243;n Cl&#237;nica de la Fundaci&#243; Asistencial M&#250;tua de Terrassa&#46; Se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables recogidas de cada paciente fueron&#58; datos personales&#58; edad&#44; sexo&#44; peso&#44; talla&#59; anal&#237;ticas&#58; valores de tirotropina y de tiroxina libre s&#233;ricas iniciales &#40;sin recibir tratamiento con levotiroxina&#41;&#44; de anticuerpos antitiroperoxidasa y antitiroglobulina &#40;si uno o ambos resultaron positivos se consider&#243; que los anticuerpos antitiroideos fueron positivos&#41;&#59; patr&#243;n ecogr&#225;fico &#40;a&#58; normal&#59; b&#58; patr&#243;n t&#237;pico de TC&#59; c&#58; patr&#243;n t&#237;pico de TC con n&#243;dulos&#59; c&#58; patr&#243;n nodular sin hallazgos t&#237;picos de TC&#41;&#44; mayor di&#225;metro de los n&#243;dulos cuando los hubiera&#44; resultado del estudio citol&#243;gico seg&#250;n la clasificaci&#243;n de Bethesda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> y tipo de lesi&#243;n anatomopatol&#243;gica encontrada en la pieza resecada de los pacientes intervenidos quir&#250;rgicamente&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a tiroidea y la punci&#243;n ecoguiada para estudio citol&#243;gico de los n&#243;dulos tiroideos se realiz&#243; por un mismo operador &#40;LGP&#41; con amplia experiencia&#44; en un ec&#243;grafo Toshiba modelo Aplio 300 con una sonda lineal de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#44; siguiendo la clasificaci&#243;n ecogr&#225;fica de riesgo de malignidad de los n&#243;dulos y las indicaciones de estudio citol&#243;gico de la gu&#237;a de la American Thyroid Association<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; La ecogenicidad del tiroides fue evaluada por comparaci&#243;n con los m&#250;sculos adyacentes &#40;esternohioideo&#44; esternotiroideo y esternocleidomastoideo&#41;&#46; Se consider&#243; un patr&#243;n t&#237;pico de TC el definido por hipoecogenicidad glandular homog&#233;nea o heterogeneidad difusa con o sin septos hiperecog&#233;nicos o m&#250;ltiples peque&#241;as &#225;reas de ecogenicidad alterada con bordes mal definidos &#40;pseudon&#243;dulos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La tirotropina y la tiroxina libre se determinaron mediante inmunoan&#225;lisis electroquimioluminiscente &#40;valores normales 0&#44;30-4&#44;20 mUI&#47;l y 0&#44;61-1&#44;12 ng&#47;dl respectivamente&#41; y los anticuerpos anititiroperoxidasa y antitiroglobulina se determinaron por electroquimioluminiscencia &#40;negativos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9 UI&#47;ml y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 UI&#47;ml respectivamente&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tama&#241;o de la muestra se calcul&#243; en base a la estimaci&#243;n del porcentaje de pacientes que pueden ser diagnosticados de TC por ecograf&#237;a dentro del conjunto de sujetos que tienen el estudio serol&#243;gico negativo pero TC histol&#243;gica demostrada&#46; Seg&#250;n el estudio de Guan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; esa cifra es del 34&#37;&#46; En nuestro caso al ser pacientes con hipotiroidismo sin histolog&#237;a demostrada de TC cabe suponer que ese porcentaje ser&#225; algo inferior puesto que en algunos casos la etiolog&#237;a del hipotiroidismo ser&#225; idiop&#225;tica&#59; en una muestra de 55 pacientes se ha comprobado que esa cifra es del 19&#37;&#46; Se ha empleado la f&#243;rmula N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;Z&#945;2P&#40;1-P&#41;&#41;&#47;i2 donde N es el n&#250;mero de sujetos necesarios&#44; Z&#945;2 el valor de la distribuci&#243;n normal tipificada correspondiente al riesgo &#945; fijado &#40;5&#37;&#41; en las pruebas estad&#237;sticas bilaterales&#44; P el valor de la proporci&#243;n que se supone existe en la poblaci&#243;n &#40;19&#37;&#41;&#44; e i la precisi&#243;n con la que se estima el par&#225;metro &#40;7&#44;5&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; El tama&#241;o de muestra as&#237; estimado fue de 105 sujetos&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un an&#225;lisis descriptivo de las variables recogidas&#46; El an&#225;lisis univariante de las diferencias entre variables continuas y categ&#243;ricas para datos agrupados se investig&#243; con la prueba t de Student o el an&#225;lisis de la varianza&#59; la relaci&#243;n entre variables categ&#243;ricas se investig&#243; con la prueba de Ji al cuadrado&#46; La concordancia diagn&#243;stica entre los hallazgos de la ecograf&#237;a tiroidea y el resultado de los anticuerpos antitiroideos se midi&#243; con el &#237;ndice Kappa &#40;0 a 0&#44;20 concordancia escasa&#59; 0&#44;21 a 0&#44;40 concordancia d&#233;bil&#59; 0&#44;41 a 0&#44;60 concordancia moderada&#59; 0&#44;61 a 0&#44;80 concordancia buena&#59; 0&#44;81 a 1 concordancia muy buena&#41;&#46; La significaci&#243;n estad&#237;stica se estableci&#243; en p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05 &#40;2 colas&#41;&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; con el software Epidat&#44; versi&#243;n 3&#46;1 &#40;Servizo Galego de Sa&#250;de&#44; Galicia&#44; Espa&#241;a&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han incluido 114 pacientes con hipotiroidismo primario&#44; 104 mujeres y 10 hombres&#44; con una edad media de 43&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14 a&#241;os&#44; TSH 16&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>37&#44;7 mUI&#47;l&#44; tiroxina libre 0&#44;89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;23 ng&#47;dl&#44; y uno o ambos anticuerpos antitiroideos positivos en el 63&#44;2&#37; de los casos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a tiroidea sirvi&#243; para diagnosticar TC en el 19&#37; de los pacientes con hipotiroidismo primario y anticuerpos antitiroideos negativos&#46; La concordancia diagn&#243;stica para la TC entre el patr&#243;n ecogr&#225;fico y el resultado de los anticuerpos antitiroideos fue moderada &#40;&#237;ndice Kappa 0&#44;58 &#8211;intervalo de confianza al 95&#37;&#58; 0&#44;43- 0&#44;73&#8211;&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; mismo&#44; la ecograf&#237;a puso de manifiesto la presencia de bocio nodular cl&#237;nicamente no sospechado en el 42&#44;1&#37; de estos pacientes&#46; El 45&#44;8&#37; de los n&#243;dulos detectados fueron mayores de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; De los 48 pacientes con bocio nodular&#44; 39 casos tuvieron valores de tirotropina menores de 10 mUI&#47;l&#46; A partir de los hallazgos ecogr&#225;ficos&#44; se llev&#243; a cabo un estudio citol&#243;gico de los n&#243;dulos en 18 pacientes cuyo resultado fue indeterminado en 4 casos &#40;3 Bethesda III y 1 Bethesda IV&#41; y maligno en uno&#46; Se realiz&#243; una intervenci&#243;n quir&#250;rgica de tiroidectom&#237;a en 5 pacientes cuyo estudio anatomopatol&#243;gico definitivo result&#243; benigno en 3 casos y maligno en dos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Uno de ellos&#44; mujer de 52 a&#241;os&#44; tuvo un microcarcinoma papilar m&#250;ltiple de hasta 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de tama&#241;o pT1a&#40;m&#41;N0bM0&#44; y la otra paciente&#44; mujer de 26 a&#241;os&#44; un carcinoma folicular m&#237;nimamente angioinvasivo de 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm pT2N0bM0 con un microcarcinoma papilar de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm sincr&#243;nico pT1aN0bM0&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n entre el tama&#241;o de los n&#243;dulos tiroideos y el &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; as&#237; como el n&#250;mero de casos con un valor de tirotropina igual o inferior a 10 mU&#47;l o superior a 10 mU&#47;l se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a tiroidea en los pacientes con hipotiroidismo primario nos ha permitido el diagn&#243;stico de TC en el 19&#37; de aquellos con anticuerpos antitiroideos negativos&#46; Asimismo ha detectado patolog&#237;a nodular subcl&#237;nica en el 42&#44;1&#37; de los pacientes con hipotiroidismo&#44; cuyos n&#243;dulos han resultado ser mayores de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en el 45&#44;8&#37; de los casos&#46; El 81&#44;2&#37; de los pacientes con n&#243;dulos ten&#237;an valores de tirotropina inferiores a 10 mUI&#47;l&#46; La informaci&#243;n de la ecograf&#237;a ha conducido a la realizaci&#243;n de una punci&#243;n ecoguiada para estudio citol&#243;gico en el 15&#44;7&#37; de los pacientes con hipotiroidismo primario y de su resultado se ha indicado una intervenci&#243;n quir&#250;rgica en el 4&#44;4&#37; de los casos con resultado de carcinoma en el 1&#44;7&#37;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos estudios han valorado positivamente el papel de la ecograf&#237;a tiroidea en el diagn&#243;stico de la TC&#44; incluso en fases precoces del proceso cuando a&#250;n no hay hipotiroidismo&#46; Uno de los primeros fue el de Gutekunst et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> en pacientes con TC demostrada citol&#243;gicamente&#44; en donde la ecograf&#237;a tuvo una sensibilidad diagn&#243;stica del 94&#44;6&#37; y una especificidad superior al 95&#37;&#46; Los anticuerpos antitiroideos estuvieron ausentes en el 13&#37; y tuvieron un t&#237;tulo bajo en el 17&#37; de estos pacientes&#46; En el estudio de Nordmeyer et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> todos los pacientes con anticuerpos antitiroideos en situaci&#243;n funcional de eutiroidismo o hipotiroidismo tuvieron hallazgos ecogr&#225;ficos de tiroiditis cr&#243;nica&#46; La ecograf&#237;a adem&#225;s sirvi&#243; para establecer la ausencia de tiroiditis cr&#243;nica en otro grupo amplio de pacientes&#46; En el estudio de Pedersen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; sobre 452 pacientes con ecograf&#237;a t&#237;pica de TC&#44; se confirm&#243; mediante estudio citol&#243;gico y de anticuerpos antitiroperoxidasa que el 78&#37; ten&#237;an TC frente a un 7&#37; de pacientes diagnosticados de TC en un grupo de 100 controles con ecograf&#237;a normal&#46; La positividad de los anticuerpos antitiroperoxidasa y la elevaci&#243;n de la TSH fueron del 66&#44;8&#37; y 64&#44;4&#37; en el grupo de ecogenicidad alterada y del 10&#37; y 2&#37; respectivamente en el grupo de ecogenicidad normal&#46; En un estudio reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> de 277 pacientes con histolog&#237;a probada de TC&#44; se evalu&#243; el rendimiento diagn&#243;stico del estudio serol&#243;gico y de la ecograf&#237;a tiroidea&#46; Los resultados mostraron una sensibilidad y especificidad diagn&#243;sticas del 63&#44;9&#37; y 89&#44;4&#37; para el estudio serol&#243;gico y del 49&#44;1&#37; y 88&#44;9&#37; para la ecograf&#237;a&#46; Los valores predictivo positivo y negativo fueron del 75&#44;3&#37; y 83&#44;1&#37; para el estudio serol&#243;gico y del 69&#37; y 77&#44;6&#37; para la ecograf&#237;a&#46; De los 100 sujetos con TC histol&#243;gica y estudio serol&#243;gico negativo&#44; la ecograf&#237;a evidenci&#243; signos de TC en 34 de ellos<span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></span> En conclusi&#243;n&#44; la ecograf&#237;a tiroidea ha demostrado un valor propio y complementario al del estudio serol&#243;gico para el diagn&#243;stico de TC&#44; y por tanto&#44; puede ayudar a realizar el correcto diagn&#243;stico etiol&#243;gico del hipotiroidismo primario&#46; En nuestro estudio&#44; el 79&#37; de los pacientes con estudio serol&#243;gico positivo tuvieron hallazgos ecogr&#225;ficos de TC lo cual revalida el valor diagn&#243;stico de TC de la ecograf&#237;a&#46; A su vez&#44; de los pacientes con estudio serol&#243;gico negativo&#44; el 81&#37; tampoco tuvo hallazgos ecogr&#225;ficos de TC&#44; lo cual indica la utilidad de la ecograf&#237;a para descartar TC como etiolog&#237;a del hipotiroidismo&#46; Sin embargo&#44; la concordancia diagn&#243;stica para TC entre la serolog&#237;a y la ecograf&#237;a fue solo moderada&#46; Estas cifras podr&#237;an ser superiores si pudi&#233;ramos conocer en qu&#233; sujetos hay falsos resultados serol&#243;gicos&#44; como a menudo ocurre en los pacientes con t&#237;tulos bajos de anticuerpos antitiroideos en los que realmente no existe una verdadera TC&#44; o tambi&#233;n&#44; en aquellos con TC que a&#250;n no exhiben positividad de dichos anticuerpos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;7&#44;23</span></a>&#46; Teniendo en cuenta que hoy en d&#237;a la ecograf&#237;a tiroidea ha pasado a ser una prueba que cada vez m&#225;s se puede practicar f&#225;cilmente durante la primera consulta del paciente&#44; su rapidez de ejecuci&#243;n y los resultados que aporta le confieren un inter&#233;s adicional respecto al an&#225;lisis serol&#243;gico de los anticuerpos antitiroideos que requieren de una nueva extracci&#243;n sangu&#237;nea y de una demora de d&#237;as o semanas hasta conocer su resultado&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico etiol&#243;gico del hipotiroidismo resulta de utilidad cl&#237;nica al poder prever su curso evolutivo&#46; El marcador espec&#237;fico de la TC consiste en la presencia de anticuerpos antitiroideos en el suero de los pacientes&#44; lo cual refleja la infiltraci&#243;n linfocitaria progresiva que acabar&#225; ocasionando el fracaso glandular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Debido a esta patogenia&#44; la progresi&#243;n del hipotiroidismo es m&#225;s frecuente y m&#225;s r&#225;pida que en los pacientes con hipotiroidismo idiop&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; lo que tambi&#233;n se refleja en nuestra serie de pacientes donde aquellos con anticuerpos positivos tuvieron un valor de tirotropina significativamente superior<span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></span> Este mayor riesgo de hipotiroidismo y m&#225;s r&#225;pida progresi&#243;n del mismo tambi&#233;n se ha visto en gestantes con anticuerpos antitiroideos en las que la causa m&#225;s com&#250;n de la deficiencia tiroidea es su infratratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Con independencia de los efectos adversos del hipotiroidismo materno en la mujer gestante&#44; las mujeres embarazadas con TC tienen un mayor riesgo de aborto y parto prematuro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la TC disminuye la capacidad funcional de la gl&#225;ndula aumentando 8 veces el riesgo de desarrollar hipotiroidismo subcl&#237;nico durante el embarazo debido al deterioro en la respuesta fisiol&#243;gica estimulatoria del embarazo mediada por la hormona beta-gonadotrofina cori&#243;nica sobre el tiroides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Por este motivo&#44; en las pacientes con hipotiroidismo por TC la progresi&#243;n del hipotiroidismo es m&#225;s intensa en el primer trimestre de la gestaci&#243;n&#44; con lo cual es necesario una vigilancia m&#225;s estrecha y un tratamiento hormonal sustitutivo m&#225;s precoz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;8</span></a>&#46; Desafortunadamente&#44; para el diagn&#243;stico cl&#237;nico de TC&#44; la detecci&#243;n de anticuerpos antitiroideos en el suero puede dar resultados falsamente negativos entre el 26 y 36&#37; de las ocasiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; En este sentido&#44; nuestro estudio demuestra la utilidad de la ecograf&#237;a tiroidea para establecer el diagn&#243;stico etiol&#243;gico de TC en el 19&#37; de los pacientes con hipotiroidismo primario de etiolog&#237;a idiop&#225;ica o por TC cuyo estudio serol&#243;gico fue negativo&#44; lo cual nos permiti&#243; una mayor proporci&#243;n de diagnosticos etiol&#243;gicos correctos&#44; con las consecuencias cl&#237;nicas que de ello se derivan&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto interesante del diagn&#243;stico etiol&#243;gico del hipotiroidismo resulta del conocimiento de sus comorbilidades&#46; Aunque la incidencia de linfoma tiroideo es muy peque&#241;a&#44; el riesgo de esta neoplasia es mucho mayor en los pacientes con TC&#44; llegando a cifrarse hasta en 67 veces m&#225;s frecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;10</span></a>&#46; As&#237; mismo la incidencia de carcinoma papilar de tiroides es superior en los pacientes con TC&#44; tanto en la primera observaci&#243;n como durante su seguimiento evolutivo&#44; y aparece con signos de mayor agresividad como son la mayor frecuencia de variantes histol&#243;gicas agresivas&#44; multicentricidad&#44; extensi&#243;n extratiroidea&#44; invasi&#243;n vascular y met&#225;stasis ganglionares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;18&#44;24&#44;25</span></a>&#46; En el estudio de Fiore et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> sobre 13&#46;738 pacientes remitidos para estudio citol&#243;gico de bocio nodular se document&#243; una mayor incidencia de carcinoma papilar en los casos con TC nodular respecto de aquellos con bocio nodular sin TC &#40;9&#44;4&#37; vs&#46; 6&#44;4&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;008&#41;&#44; que adem&#225;s&#44; ocurri&#243; a una edad m&#225;s temprana &#40;39&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#44;1 a&#241;os vs&#46; 44&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#44;1 a&#241;os&#59; p&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41; y con una mayor frecuencia de met&#225;stasis ganglionares &#40;35&#44;5&#37; vs<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> 25&#44;3&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41;&#46; Por otra parte&#44; la incidencia de TC es 2&#44;77 veces superior en los pacientes con c&#225;ncer papilar de tiroides respecto a una poblaci&#243;n control&#44; y&#44; en el grupo de pacientes con c&#225;ncer de tiroides&#44; la TC es 1&#44;99 veces m&#225;s frecuente cuando la variedad de c&#225;ncer es la papilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Estas relaciones sugieren que los pacientes con TC tienen una predisposici&#243;n aumentada para desarrollar carcinoma papilar de tiroides&#46; Los hallazgos ecogr&#225;ficos de los n&#243;dulos malignos en los pacientes con TC son similares a los de la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> con lo cual la indicaci&#243;n de estudio citol&#243;gico a partir de los hallazgos ecogr&#225;ficos no cambia para estos pacientes&#46; Nuestro estudio no fue espec&#237;ficamente dise&#241;ado para evaluar la incidencia de c&#225;ncer de tiroides en los pacientes con hipotiroidismo o TC&#46; Este aspecto se consider&#243; un objetivo secundario para valorar la relevancia cl&#237;nica de la patolog&#237;a nodular coexistente puesta de manifiesto en la ecograf&#237;a tiroidea realizada a pacientes que consultaron por hipotiroidismo primario sin sospecha cl&#237;nica de bocio nodular&#46; En estas circunstancias&#44; haber diagnosticado carcinoma en el 1&#44;7&#37; del total de pacientes con hipotiroidismo&#44; o dicho de otra manera&#44; en el 11&#44;1&#37; de los casos biopsiados o en el 40&#37; de los operados&#44; nos parece cl&#237;nicamente relevante puesto que estas cifras son mayores que las reportadas en las series de nuestro entorno de pacientes estudiados por bocio nodular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Asimismo&#44; los casos de carcinoma diagnosticados no ten&#237;an extensi&#243;n extraglandular&#44; probablemente gracias al diagn&#243;stico precoz en base al examen ecogr&#225;fico llevado a cabo&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Excepto en las pacientes gestantes&#44; en general se recomienda tratar el hipotiroidismo cuando el nivel de tirotropina es superior a 10 mU&#47;l y&#44; en algunos casos&#44; siendo inferior a 10 mU&#47;l&#44; las gu&#237;as cl&#237;nicas permiten considerar el tratamiento sustitutivo si el paciente tiene s&#237;ntomas de hipotiroidismo&#44; anticuerpos antitiroideos&#44; enfermedad cardiovascular ateroscler&#243;tica o insuficiencia card&#237;aca o factores de riesgo para ambas condiciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Sin embargo&#44; otras situaciones particulares podr&#237;an influir en la decisi&#243;n de iniciar un tratamiento hormonal sustitutivo en pacientes con hipotiroidismo y valores de tirotropina inferiores a 10 mU&#47;l&#46; La coexistencia de bocio nodular puede ser un motivo para anticipar el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La tirotropina act&#250;a como un factor de crecimiento sobre las c&#233;lulas foliculares tiroideas&#44; y tambi&#233;n sobre los n&#243;dulos tiroideos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;28</span></a>&#46; La terapia hormonal con levotiroxina &#40;a dosis supresoras y no supresoras de la tirotropina&#41; puede disminuir la recurrencia posquir&#250;rgica de bocio nodular especialmente en pacientes expuestos a radiaci&#243;n o residentes en &#225;reas de deficiencia de yodo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#44; puede reducir el tama&#241;o de los n&#243;dulos tiroideos benignos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;16&#44;17</span></a> y prevenir la aparici&#243;n de nuevos n&#243;dulos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;15</span></a>&#46; En el estudio de Fiore et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> sobre 848 pacientes con n&#243;dulos cuya citolog&#237;a fue sugestiva o indicativa de carcinoma papilar y 12&#46;890 pacientes con n&#243;dulos con citolog&#237;a benigna&#44; encontraron que el nivel s&#233;rico de tirotropina fue el principal factor asociado a la presencia de carcinoma papilar&#59; asimismo el grupo de pacientes con TC nodular tratados con levotiroxina redujo el nivel de tirotropina y tambi&#233;n la incidencia de carcinoma papilar&#46; En consecuencia&#44; el estudio ecogr&#225;fico en los pacientes con hipotiroidismo puede poner de manifiesto la posible coexistencia de bocio nodular que aunque fuese cl&#237;nicamente silente podr&#237;a constituir una indicaci&#243;n para iniciar el tratamiento hormonal con levotiroxina a pesar de que el nivel de tirotropina no fuese superior a 10 mU&#47;l&#46; Hasta nuestro conocimiento&#44; esta serie es la primera en documentar que un 42&#37; de los pacientes que consultaron por hipotiroidismo primario sin sospecha cl&#237;nica de bocio nodular eran portadores asintom&#225;ticos de n&#243;dulos&#44; y de ellos el 81&#37; ten&#237;an valores de tirotropina inferiores a 10 mU&#47;l&#44; con lo cual podr&#237;an beneficiarse del tratamiento sustitutivo con levotiroxina&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Visto el rendimiento de la ecograf&#237;a tiroidea para el diagn&#243;stico de la TC as&#237; como para la detecci&#243;n y caracterizaci&#243;n del bocio nodular&#44; en la actualidad no suele indicar esta exploraci&#243;n a los pacientes con hipotiroidismo primario excepto si cl&#237;nicamente se les aprecia una anormalidad glandular &#40;sin especificar si de tipo difuso o nodular&#41; o una masa tiroidea palpables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;19</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la ecograf&#237;a detecta n&#243;dulos hasta en el 50&#37; de los pacientes con una exploraci&#243;n cl&#237;nica cervical normal&#44; un tercio de los cuales son mayores de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; y se considera que un tama&#241;o de los n&#243;dulos igual o superior a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm es relevante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; En nuestra serie&#44; los pacientes no ten&#237;an sospecha cl&#237;nica de bocio nodular pero en el 42&#37; se apreciaron n&#243;dulos ecogr&#225;ficos y casi el 46&#37; de ellos tuvieron n&#243;dulos de 10 o m&#225;s mm de tama&#241;o&#46; A pesar de que no hallamos una relaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre el &#237;ndice de masa corporal de los pacientes y el tama&#241;o de los n&#243;dulos tiroideos&#44; los casos con n&#243;dulos ten&#237;an un &#237;ndice de masa corporal en rango de sobrepeso u obesidad que fue superior en aquellos con n&#243;dulos de mayor tama&#241;o&#44; lo cual&#44; al margen de una posible relaci&#243;n etiopatog&#233;nica&#44; podr&#237;a explicar que los n&#243;dulos de relativo gran tama&#241;o no hubiesen sido percibidos cl&#237;nicamente&#46; En algunas gu&#237;as sobre hipotiroidismo como en la de la American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> ni siquiera se trata la cuesti&#243;n de cu&#225;ndo realizar la exploraci&#243;n ecogr&#225;fica tiroidea a los pacientes con hipotiroidismo&#46; En el &#171;Documento de consenso sobre la utilizaci&#243;n y requerimientos t&#233;cnicos de la ecograf&#237;a tiroidea en los servicios de endocrinolog&#237;a y nutrici&#243;n&#187; publicado por la Sociedad Espa&#241;ola de Endocrinolog&#237;a y Nutrici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> se consideran indicaciones de la ecograf&#237;a tiroidea la evaluaci&#243;n de anomal&#237;as funcionales tiroideas &#40;hipo- e hipertiroidismo&#41; y la tiroiditis&#46; Sin embargo&#44; en el Manual de Endocrinolog&#237;a y Nutrici&#243;n de la misma Sociedad Espa&#241;ola de Endocrinolog&#237;a y Nutrici&#243;n&#44; en su cap&#237;tulo 28 &#171;Hipotiroidismo&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; no se considera el estudio ecogr&#225;fico en los pacientes con hipotiroidismo&#46; En el cap&#237;tulo 33 de este mismo manual titulado &#171;Diagn&#243;stico por imagen en la patolog&#237;a tiroidea&#187;&#44; se dice que la ecograf&#237;a no est&#225; indicada en la evaluaci&#243;n de la sospecha de disfunci&#243;n tiroidea ni en el estudio de la tiroiditis de Hashimoto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; En el mismo manual&#44; cap&#237;tulo 56 &#171;Ecograf&#237;a cervical en patolog&#237;a tiroidea y paratiroidea&#187; se argumenta que la ecograf&#237;a puede ser de utilidad en la enfermedad tiroidea difusa y en concreto&#44; en la tiroiditis cr&#243;nica autoinmune&#44; para establecer el diagn&#243;stico de TC cuando el estudio serol&#243;gico es negativo y para descartar la presencia de lesiones focales tanto independientes de una eventual tiroiditis como ligada a esta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Esta falta de acuerdo probablemente viene determinada&#44; adem&#225;s de por criterios economicistas donde los haya&#44; porque la ecograf&#237;a suele usarse para evaluar alteraciones estructurales de la gl&#225;ndula mientras que el hipotiroidismo es un trastorno funcional y no se tiene en cuenta la intersecci&#243;n entre ambas patolog&#237;as a pesar de que a menudo se reconoce&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio tiene algunas limitaciones&#46; Al tratarse de un operador &#250;nico en la interpretaci&#243;n de la ecograf&#237;a puede haber un sesgo en este sentido&#46; La mayor amplificaci&#243;n de la imagen ecogr&#225;fica seleccionada en algunos pacientes pudo haber enmascarado el patr&#243;n heterog&#233;neo hipoecoico de la TC&#44; mientras que una menor amplificaci&#243;n pudo conducir a un falso diagn&#243;stico de TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; la ecograf&#237;a tiroidea en los pacientes con hipotiroidismo primario resulta &#250;til para realizar el diagn&#243;stico etiol&#243;gico&#44; especialmente cuando el estudio serol&#243;gico es negativo&#44; puede poner de manifiesto la presencia de bocio nodular no percibido que indique un tratamiento sustitutivo precoz del hipotiroidismo&#44; y puede detectar la malignidad asociada&#46; Por todo ello la ecograf&#237;a tiroidea deber&#237;a indicarse en el estudio inicial de los pacientes con hipotiroidismo primario&#46; Estos hallazgos deber&#237;an confirmarse en futuros estudios&#44; y en caso afirmativo&#44; tambi&#233;n ser&#237;a &#250;til definir la periodicidad del control ecogr&#225;fico en los pacientes con TC con y sin bocio nodular&#44; as&#237; como evaluar la relaci&#243;n coste-beneficio de dichos procederes&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Autor&#237;a&#47;colaboradores</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada autor ha contribuido materialmente en la investigaci&#243;n y preparaci&#243;n del art&#237;culo&#46; Llu&#237;s Garc&#237;a Gonz&#225;lez&#58; concepci&#243;n y dise&#241;o del estudio&#44; interpretaci&#243;n de resultados&#44; escritura del borrador y aprobaci&#243;n de la versi&#243;n final&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luis Garc&#237;a Pascual&#58; concepci&#243;n y dise&#241;o del estudio&#44; adquisici&#243;n y an&#225;lisis de datos&#44; interpretaci&#243;n de resultados&#44; revisi&#243;n cr&#237;tica del borrador y aprobaci&#243;n de la versi&#243;n final&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total de casos &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>114&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Casos con Ac TIR negativos &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>42&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Casos con Ac TIR positivos &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>72&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor p <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hombres &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Peso &#40;media</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DE&#44; Kg</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">70&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">72&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">68&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Talla &#40;media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&#44; cm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">162&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">163&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">161&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IMC &#40;media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&#44; Kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tirotropina &#40;media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&#44; mUI&#47;l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>37&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>46&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tiroxina libre &#40;media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&#44; ng&#47;dl&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;98<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Patr&#243;n ecogr&#225;fico</span>&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Normal &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tiroiditis &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tiroiditis con n&#243;dulos &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N&#243;dulos sin tiroiditis &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tama&#241;o del n&#243;dulo &#40;media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&#44; mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N&#243;dulos &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N&#243;dulos &#8805; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Citolog&#237;a del n&#243;dulo &#40;n&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bethesda I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bethesda II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bethesda III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bethesda IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bethesda V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bethesda VI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Intervenci&#243;n quir&#250;rgica &#40;n&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Carcinoma &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Total de casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#40;kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sin n&#243;dulo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Menor 10 mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">27&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 &#8211; 19 mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">26&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20 &#8211; 29 mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30 &#8211; 39 mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Endocrinol Diabetes Nutr. 2024;71:355-64
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