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Inicio Endocrinología, Diabetes y Nutrición Hiperfosfatemia durante la renutrición en pacientes con anorexia nerviosa grave
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Original
Hiperfosfatemia durante la renutrición en pacientes con anorexia nerviosa grave
Hyperphosphatemia during nutrition recovery in patients with severe anorexia nervosa
Macarena Contreras Anguloa, Nuria Palacios Garcíaa, Rui Ferreira de Vasconcelos Carvalhob, Ignacio Nocete Aragóna, Belén Sanz-Aranguez Ávilac, Rocío Campos del Portilloa,
Autor para correspondencia
rocio.cdp@gmail.com

Autor para correspondencia.
a Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda, Majadahonda, Madrid, España
b Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España
c Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda, Majadahonda, Madrid, España
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junto con miedo intenso a la ganancia ponderal y una alteraci&#243;n en la percepci&#243;n de la silueta corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La AN conlleva numerosas complicaciones m&#233;dicas derivadas de la propia desnutrici&#243;n y de las conductas compensatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; as&#237; como un riesgo incrementado de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito complicaciones de la AN a nivel digestivo&#44; cardiovascular&#44; neurol&#243;gico&#44; endocrinol&#243;gico&#44; &#243;seo y metab&#243;lico&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Las alteraciones electrol&#237;ticas se encuentran entre las complicaciones m&#225;s frecuentes de la AN&#44; y derivan habitualmente de los v&#243;mitos repetidos&#44; la ingesta compulsiva de agua&#44; el abuso de laxantes o diur&#233;ticos y el desarrollo de s&#237;ndrome de realimentaci&#243;n &#40;SR&#41;&#46; El SR es una complicaci&#243;n potencialmente grave que puede ocurrir los primeros d&#237;as tras una repleci&#243;n nutricional agresiva en pacientes desnutridos y&#47;o sometidos a una situaci&#243;n de ayuno prolongado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#59; y la AN es un reconocido factor de riesgo para su desarrollo&#46; La hipofosfatemia es una de las anomal&#237;as m&#225;s frecuentes en este s&#237;ndrome y un dato clave para su diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Fuera del contexto del SR no se han reportado anomal&#237;as frecuentes en la homeostasis del P en sujetos con AN&#46; Sin embargo&#44; en nuestra pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; hemos objetivado una hiperfosfatemia en fases tard&#237;as de la renutrici&#243;n en pacientes con AN severamente desnutridos&#44; para la que no hemos evidenciado ninguna de las causas reconocidas de hiperfosfatemia&#44; y que hasta ahora ha sido escasamente descrita en este colectivo&#46; En el presente trabajo se describe la incidencia de este hallazgo&#44; as&#237; como su magnitud y patr&#243;n temporal&#44; y se explora su asociaci&#243;n con otras variables con el fin de ayudar a predecir su aparici&#243;n y&#47;o plantear hip&#243;tesis etiol&#243;gicas al respecto&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se llev&#243; a cabo un an&#225;lisis retrospectivo de los pacientes con diagn&#243;stico de TCA tipo AN ingresados en nuestro centro por descompensaci&#243;n grave de la enfermedad entre diciembre de 2010 y septiembre de 2019&#46; Se consideraron criterios de descompensaci&#243;n grave un &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;DSM-5&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y&#47;o la presencia de complicaci&#243;n m&#233;dica grave &#40;pancreatitis aguda&#44; encefalopat&#237;a hep&#225;tica o hemorragia digestiva&#44; entre otros&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se excluyeron los pacientes menores de 18 a&#241;os dado que los niveles de P s&#233;rico se encuentran fisiol&#243;gicamente elevados durante la infancia y la adolescencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; y aquellos casos que no dispusieran de al menos tres determinaciones de P en un intervalo m&#237;nimo de 6 semanas entre la primera y la &#250;ltima determinaci&#243;n&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ingreso se recogieron variables demogr&#225;ficas&#44; datos relacionados con el TCA&#44; situaci&#243;n nutricional y par&#225;metros bioqu&#237;micos y hormonales&#46; A lo largo del seguimiento se registraron datos cl&#237;nicos relacionados con el estado nutricional&#44; as&#237; como par&#225;metros bioqu&#237;micos y hormonales en los siguientes puntos temporales&#58; cada semana durante el primer mes&#44; cada 2 semanas hasta el sexto mes y a los 12 meses&#46; La tasa de filtrado glomerular &#40;TFG&#41; se estim&#243; en todos los casos mediante la f&#243;rmula de Crockroft Gault&#44; que tiene en cuenta el peso y la talla&#46; El estado nutricional se determin&#243; de acuerdo con la valoraci&#243;n global subjetiva &#40;VGS&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se defini&#243; hiperfosfatemia como un nivel de P s&#233;rico superior a 4&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> &#40;en ausencia de suplementaci&#243;n con P&#41;&#44; en al menos una determinaci&#243;n a lo largo del seguimiento&#46; Se denomin&#243; P0 al valor de P s&#233;rico al ingreso&#44; P1 al valor de P s&#233;rico que determin&#243; el diagn&#243;stico de hiperfosfatemia&#44; y P2 y P3 a las determinaciones de P efectuadas con posterioridad&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estableci&#243; la presencia de SR en los primeros d&#237;as de la renutrici&#243;n seg&#250;n los criterios de Friedly et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; que diferencia entre SR <span class="elsevierStyleItalic">inminente</span> si en las primeras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el inicio de la renutrici&#243;n se evidencian exclusivamente alteraciones anal&#237;ticas&#44; y SR <span class="elsevierStyleItalic">manifiesto</span> si cursa adem&#225;s con sintomatolog&#237;a cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con nuestra pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual en pacientes con AN muy gravemente desnutridos&#44; en todos los casos se llev&#243; a cabo profilaxis de SR&#44; que incluy&#243; las siguientes medidas&#58; 1&#41; administraci&#243;n de tiamina&#44; complejo vitam&#237;nico B de alta potencia y multivitam&#237;nico al menos 10 d&#237;as &#40;Hidropolivit A Mineral&#174;&#41;&#59; 2&#41; aporte cal&#243;rico controlado con aumento progresivo para obtener una ganancia de peso entre 0&#44;5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;semana&#59; 3&#41; suplementaci&#243;n profil&#225;ctica de P &#40;fosfato NM 3&#44;56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g polvo&#174;&#41; de forma individualizada&#59; 4&#41; vigilancia y tratamiento intensivo de alteraciones electrol&#237;ticas&#44; y 5&#41; monitorizaci&#243;n estrecha cl&#237;nico-anal&#237;tica&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio cont&#243; con la aprobaci&#243;n del Comit&#233; de &#201;tica de Investigaci&#243;n m&#233;dica &#40;CEIm&#41; del Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables categ&#243;ricas se expresan como frecuencias absolutas y relativas&#44; y las variables cuantitativas como mediana y rango intercuart&#237;lico&#46; Para el an&#225;lisis de la relaci&#243;n entre variables se han empleado modelos de ecuaciones de estimaci&#243;n generalizadas &#40;GEE&#41;&#44; para poder utilizar los datos de las diferentes visitas de cada paciente sin violar la asunci&#243;n de independencia de las observaciones&#46; Cuando la variable dependiente es binaria&#44; se ha utilizado la funci&#243;n &#171;identidad&#187; como funci&#243;n de enlace con familia gaussiana&#46; Se muestra la estimaci&#243;n del efecto en cada caso&#44; ajustado por el tiempo de seguimiento con sus respectivos intervalos de confianza al 95&#37;&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; con el <span class="elsevierStyleItalic">software</span> Stata&#174; versi&#243;n 15&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Caracter&#237;sticas basales</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre diciembre de 2010 y septiembre de 2019 fueron ingresados en nuestro hospital 27 pacientes con TCA tipo AN mayores de 18 a&#241;os&#46; Se excluyeron del estudio 16 pacientes por no cumplir los criterios de inclusi&#243;n &#40;4 por no presentar criterios de gravedad y 12 por no disponer de un n&#250;mero suficiente de determinaciones de P&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtuvo finalmente una cohorte de 11 pacientes&#44; cuyas caracter&#237;sticas basales se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; Todas las pacientes fueron mujeres&#44; con una mediana de edad en el momento del ingreso de 23 a&#241;os &#40;20-46&#41; y una mediana de tiempo de evoluci&#243;n del TCA de 2 a&#241;os &#40;1-16&#41;&#46; El 91&#37; de las pacientes &#40;10&#47;11&#41; permanecieron hospitalizadas durante al menos 20 d&#237;as &#40;mediana 57 d&#237;as&#44; RI &#91;34-83&#93;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 55&#37; de los casos &#40;6&#47;11&#41; report&#243; conductas compensatorias&#58; 3 pacientes conductas de tipo purgativo&#44; 4 ejercicio excesivo y uno ambas&#46; El 100&#37; de las pacientes fueron catalogadas como severamente desnutridas seg&#250;n la VGS&#44; y el 91&#37; &#40;10&#47;11&#41; presentaba al ingreso un IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;mediana 12&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; RI &#91;11&#44;7-13&#44;1&#93;&#41;&#46; Una paciente fue hospitalizada por complicaci&#243;n m&#233;dica grave &#40;encefalopat&#237;a hep&#225;tica secundaria a hepatopat&#237;a en&#243;lica&#41;&#44; con un IMC al ingreso de 16&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en presencia de ascitis severa y edema&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mediana de p&#233;rdida de peso previa a la hospitalizaci&#243;n fue de 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg &#40;4-18&#41; en t&#233;rminos absolutos y del 24&#37; del peso corporal &#40;14-37&#41; en t&#233;rminos porcentuales&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mediana de P al ingreso &#40;P0&#41; fue 2&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;1&#44;8-3&#44;8&#41;&#46; El resto de los par&#225;metros bioqu&#237;micos al ingreso se encuentran recogidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 100&#37; de las pacientes recibieron suplementos vitam&#237;nicos para evitar el SR &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; En el 81&#44;8&#37; &#40;9&#47;11&#41; se prescribieron aportes orales de P al inicio del ingreso&#58; en el 55&#37; &#40;5&#47;9&#41; por hipofosfatemia sin datos cl&#237;nicos de SR y en el 45&#37; &#40;4&#47;9&#41; como profilaxis por riesgo muy elevado de SR &#40;con P s&#233;rico normal&#41;&#46; El aporte de suplementos de P se prolong&#243; durante una mediana de 22&#44;5 d&#237;as &#40;17-46&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Incidencia y patr&#243;n temporal de la hiperfosfatemia</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el seguimiento se objetiv&#243; hiperfosfatemia en 9 de las 11 pacientes &#40;81&#44;8&#37;&#41;&#46; Una paciente adicional present&#243; un ascenso del P desde 3&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl al ingreso hasta un valor l&#237;mite de 4&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; que persisti&#243; en una determinaci&#243;n efectuada 4 semanas despu&#233;s<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se recoge la evoluci&#243;n de los niveles de P de forma individual a lo largo del seguimiento y en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se muestra el an&#225;lisis agrupado&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mediana de P al ingreso &#40;P0&#41; en el subgrupo de pacientes que desarrollaron hiperfosfatemia fue de 2&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;1&#44;7-3&#44;1&#41;&#46; De las 9 pacientes con hiperfosfatemia&#44; 8 hab&#237;an recibido aporte de P en forma de suplemento oral al inicio del ingreso&#46; En 6 de ellas el suplemento hab&#237;a sido suspendido antes de detectarse niveles altos de P y presentaron hiperfosfatemia por primera vez &#40;P1&#41; una mediana de 28&#44;5 d&#237;as &#40;13&#44;5-39&#41; despu&#233;s de la interrupci&#243;n del suplemento&#46; En las 2 pacientes restantes se suspendi&#243; el suplemento al evidenciar valores de P elevado &#40;4&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en ambos casos&#41;&#46; En el primer caso se confirm&#243; una hiperfosfatemia de 4&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d &#40;P1&#41; 42 d&#237;as despu&#233;s de la interrupci&#243;n del suplemento y en el segundo caso se confirm&#243; hiperfosfatemia de 5&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;P1&#41; 13 d&#237;as despu&#233;s de la interrupci&#243;n del suplemento&#46; Una paciente desarroll&#243; hiperfosfatemia &#40;P1 5&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; en el d&#237;a 12 del ingreso sin haber recibido suplemento de P&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conjunto&#44; la mediana de tiempo transcurrido desde el ingreso hasta la detecci&#243;n de la hiperfosfatemia fue de 53 d&#237;as &#40;30-75&#41; y la mediana de P s&#233;rico al diagn&#243;stico &#40;P1&#41; fue de 4&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;4&#44;7-5&#44;1&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las pacientes dispon&#237;an de al menos una determinaci&#243;n de P posterior a P1 &#40;designada como P2&#41;&#44; efectuada una mediana de 14 d&#237;as despu&#233;s &#40;12-64&#41;&#46; En 4 pacientes P2 fue normal&#59; en un paciente fue inferior a P1 pero se manten&#237;a por encima del rango normal&#59; en otra paciente se manten&#237;a elevado y sin cambios respecto a P1&#59; y en 3 pacientes fue superior a P1&#46; De las 5 pacientes con P2 elevado&#44; 3 dispon&#237;an de una determinaci&#243;n adicional de P &#40;P3&#41; efectuada una mediana de 21 d&#237;as despu&#233;s &#40;13-178&#41;&#46; En 2 casos P3 se hab&#237;a normalizado y en el tercero permanec&#237;a elevado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El valor m&#225;ximo de P &#40;Pm&#225;x&#41; oscil&#243; entre 4&#44;7 y 5&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;mediana 5&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; RI &#91;4&#44;9-5&#44;4&#93;&#41;&#59; correspondiendo el valor m&#225;s alto a la paciente que no recibi&#243; suplemento de P&#46; El Pm&#225;x se alcanz&#243; entre 16 y 183 d&#237;as &#40;mediana 75 d&#237;as&#44; RI &#91;53-83&#93;&#41; despu&#233;s del ingreso&#46; En 5 pacientes P1 y Pm&#225;x coincidieron en el tiempo&#44; y en 4 pacientes transcurrieron entre 6 y 54 d&#237;as &#40;mediana 14 d&#237;as&#44; RI &#91;12-24&#93;&#41; desde el diagn&#243;stico hasta que se alcanz&#243; Pm&#225;x&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 3 pacientes no se pudo documentar la normalizaci&#243;n del P dado que permanec&#237;a elevado en la &#250;ltima evaluaci&#243;n&#44; efectuada a los 6&#44; 14 y 33 d&#237;as del diagn&#243;stico&#44; respectivamente&#46; En las 6 pacientes restantes&#44; el tiempo trascurrido desde el diagn&#243;stico hasta la documentaci&#243;n de un f&#243;sforo normal oscil&#243; entre 7 y 362 d&#237;as &#40;mediana 85&#44; RI &#91;37-157&#93;&#41;&#46; No obstante&#44; la duraci&#243;n de la hiperfosfatemia podr&#237;a estar sobreestimada dado el prolongado intervalo de tiempo trascurrido en algunos casos entre 2 determinaciones consecutivas de P&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Otros par&#225;metros relacionados con el metabolismo fosfo-c&#225;lcico</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grupo de pacientes que desarrollaron hiperfosfatemia la mediana de calcio corregido por alb&#250;mina experiment&#243; un ascenso estad&#237;sticamente significativo desde el ingreso &#40;mediana 8&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; RI &#91;8&#44;4-9&#93;&#41; hasta el momento en que se alcanz&#243; Pm&#225;x &#40;mediana 9&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; RI &#91;9-9&#44;5&#93;&#41; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cambio en los niveles de PTH &#40;28 pg&#47;ml &#91;24-30&#93; vs&#46; 26 pg&#47;ml &#91;21-31&#93;&#41; y de vitamina D &#40;72 nmol&#47;l &#91;62-150&#93; vs&#46; 62 nmol&#47;l &#91;47<span class="elsevierStyleCrossOut">-</span>83&#93;&#41;&#44; no fue estad&#237;sticamente significativo&#44; si bien estas variables solo pudieron ser reevaluadas en el 45&#37; de las pacientes&#44; puesto que el resto de casos solo dispon&#237;an de determinaciones basales&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2 pacientes se cuantific&#243; la eliminaci&#243;n urinaria de P coincidiendo con P1 y se encontr&#243; disminuida en ambos casos &#40;0&#44;29 y 0&#44;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#91;VN 0&#44;40-1&#44;30&#93;&#41;&#44; incluso tras corregir por el FG&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Factores asociados con la magnitud de la hiperfosfatemia y el tiempo hasta su desarrollo</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> se comparan las pacientes con y sin hiperfosfatemia a lo largo de la renutrici&#243;n&#46; Puesto que solo hubo 2 pacientes que no desarrollaron hiperfosfatemia no fue posible analizar las diferencias entre ambos subgrupos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el subgrupo de pacientes que desarrollaron hiperfosfatemia el an&#225;lisis univariante no mostr&#243; asociaci&#243;n entre la magnitud del incremento del P y ninguna de las caracter&#237;sticas basales de la muestra &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; la magnitud del incremento del P se asoci&#243; positivamente con el cambio en el IMC &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;040&#41; y negativamente con el desarrollo de SR &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y el aporte de suplementos de P &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;006&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; la magnitud del incremento del P se asoci&#243; de forma positiva con el cambio en los niveles de calcio s&#233;rico &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y de forma negativa con el cambio en los niveles de vitamina D &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;013&#41;&#44; pero no se encontr&#243; asociaci&#243;n con el cambio en los niveles de PTH &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;305&#41;&#46; Finalmente&#44; se demostr&#243; una correlaci&#243;n negativa entre la magnitud del incremento del P y el cambio en la TFG &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;022&#41; y en los niveles de FA &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;013&#41;&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; se observ&#243; una asociaci&#243;n positiva entre el valor de Pm&#225;x y el cambio en el IMC a lo largo de la renutrici&#243;n &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Ninguna variable se asoci&#243; con el tiempo hasta el desarrollo de la hiperfosfatemia&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Discusi&#243;n</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente trabajo se describe un hallazgo observado en nuestra pr&#225;ctica cl&#237;nica consistente en la aparici&#243;n de hiperfosfatemia tard&#237;a asintom&#225;tica en pacientes con AN grave sometidas a repleci&#243;n nutricional&#46; Este hecho se evidenci&#243; en m&#225;s del 80&#37; de los casos&#44; aunque esta incidencia puede estar infraestimada dado que en al menos un caso &#40;con niveles de f&#243;sforo en el l&#237;mite alto de la normalidad mantenido de forma prolongada&#41; las determinaciones de P s&#233;rico se efectuaron con intervalos de tiempo prolongado&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura son muy escasos los estudios que han examinado espec&#237;ficamente la homeostasis del P en el contexto de la renutrici&#243;n en general y de la AN en particular&#46; Gentile et al&#46; describen niveles de P plasm&#225;tico por encima del rango de normalidad en un 26 y 32&#37; de las pacientes con AN gravemente desnutridas &#40;IMC medio 11&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; a los 30 y 60 d&#237;as del ingreso hospitalario para renutrici&#243;n&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Por su parte&#44; Kilbane et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> describen recientemente el caso de una paciente con AN grave &#40;IMC 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; ingresada por fractura de cadera y que&#44; tras presentar inicialmente hipofosfatemia debida a un SR&#44; desarroll&#243; hiperfosfatemia a los 60 d&#237;as del ingreso&#46; Por el contrario&#44; Svedlund et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> no objetivaron cambios en los niveles plasm&#225;ticos de P tras 12 semanas de renutrici&#243;n en una cohorte de 25 pacientes con AN&#46; No obstante&#44; en este &#250;ltimo trabajo el grado de desnutrici&#243;n era menor que en los anteriores &#40;IMC medio 15&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y cabe la posibilidad de infradetecci&#243;n de una eventual hiperfosfatemia dado que solo se efectuaron determinaciones de P al ingreso y al alta&#46; Por tanto&#44; el presente trabajo es el primero que pone de manifiesto espec&#237;ficamente la hiperfosfatemia como un hallazgo frecuente durante la fase tard&#237;a de la renutrici&#243;n en pacientes con AN&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra cohorte el tiempo transcurrido desde el inicio del soporte nutricional hasta la detecci&#243;n de la hiperfosfatemia oscil&#243; entre 4 y 10 semanas con una mediana de 53 d&#237;as&#46; Si bien este dato podr&#237;a estar sobreestimado &#40;dado que no todos los casos dispon&#237;an de determinaciones precoces de P&#41;&#44; coincide con los reportados por Kilbane et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y Gentile et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El valor m&#225;ximo de P alcanz&#243; una mediana de 5&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; con un m&#225;ximo de 5&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; por lo que&#44; al menos en algunos casos&#44; se trat&#243; de una hiperfosfatemia significativa&#46; La duraci&#243;n de la hiperfosfatemia fue dif&#237;cil de estimar dada la escasa uniformidad en la periodicidad de las determinaciones anal&#237;ticas&#46; En aquellos casos en los que se constat&#243; la normalizaci&#243;n de los niveles de P&#44; &#233;sta se produjo espont&#225;neamente sin necesidad de medidas espec&#237;ficas&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En coincidencia con los trabajos que han documentado niveles elevados de P de forma tard&#237;a en pacientes con AN<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#44; y a diferencia del trabajo de Svedlund et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; donde no se evidenci&#243; este hallazgo&#44; la cohorte de nuestro estudio se encontraba gravemente desnutrida &#40;IMC 12&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#91;11&#44;7-13&#44;1&#93;&#41;&#46; Ello sugiere una posible asociaci&#243;n entre el grado de desnutrici&#243;n y el desarrollo de hiperfosfatemia&#44; pero este extremo no pudo ser analizado en nuestra cohorte dado el escaso n&#250;mero de pacientes sin hiperfosfatemia&#46; S&#237; se pudo evidenciar&#44; no obstante&#44; una asociaci&#243;n positiva tanto del incremento de los niveles de P como del valor m&#225;ximo de P con el incremento de IMC a lo largo de la renutrici&#243;n&#44; de modo que aquellas pacientes que incrementaron m&#225;s su IMC presentaron un incremento m&#225;s marcado del P y un valor m&#225;ximo de P m&#225;s elevado&#46; La ganancia ponderal inducida por la renutrici&#243;n podr&#237;a&#44; por tanto&#44; predecir el desarrollo de hiperfosfatemia&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista fisiopatol&#243;gico los mecanismos &#250;ltimos que pueden conducir a un aumento de los niveles de P son 2&#58; a&#41; un aumento de la llegada de P &#40;ya sea de procedencia end&#243;gena o ex&#243;gena&#41; al torrente circulatorio&#44; y b&#41; un defecto en la eliminaci&#243;n renal&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sobrecarga ex&#243;gena de P puede ser descartada en nuestro caso ya que el aporte de P en forma de suplementos se asoci&#243; negativamente con el cambio en los valores de P&#46; Adem&#225;s&#44; en ning&#250;n caso se prescribieron laxantes &#40;que son una fuente reconocida de P&#41; y tampoco se encontr&#243; asociaci&#243;n entre la magnitud del incremento de P y el abuso de laxantes previo al ingreso &#40;que las pacientes podr&#237;an haber mantenido de forma subrepticia durante la hospitalizaci&#243;n&#41;&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La destrucci&#243;n celular masiva&#44; como la que acontece en la rabdomi&#243;lisis&#44; observada excepcionalmente en pacientes con AN que realizan ejercicio extremo&#44; conlleva una salida de P de las c&#233;lulas que puede conducir a hiperfosfatemia&#46; En nuestro caso&#44; el curso cr&#243;nico de la hiperfosfatemia &#40;a diferencia del car&#225;cter agudo observado en la rabdomi&#243;lisis&#41; y la ausencia de datos bioqu&#237;micos sugestivos de destrucci&#243;n muscular tales como elevaci&#243;n de creatinfosfoquinasa &#40;CPK&#41; o lactato deshidrogenasa &#40;LDH&#41;&#44; descartan la rabdomi&#243;lisis como posible causa de la hiperfosfatemia&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la excreci&#243;n renal de P es altamente eficiente en ausencia de enfermedad renal y permite mantener niveles normales de P s&#233;rico incluso con aportes muy superiores a los normales&#59; de modo que la hiperfosfatemia cr&#243;nica de origen &#171;diet&#233;tico&#187; puede ocurrir s&#243;lo cuando coexiste un defecto en la eliminaci&#243;n renal de P&#46; Por tanto&#44; para explicar la hiperfosfatemia en nuestras pacientes se ha de invocar necesariamente un defecto en la eliminaci&#243;n renal de P&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso de excreci&#243;n renal de P incluye su filtraci&#243;n por el glom&#233;rulo renal y su posterior reabsorci&#243;n en m&#225;s de un 90&#37; a trav&#233;s de los cotransportadores Na-Pi del t&#250;bulo renal proximal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Un aumento en la reabsorci&#243;n tubular de fosfato &#40;RTP&#41; conduce directamente a una disminuci&#243;n de la excreci&#243;n urinaria de P&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insuficiencia renal compromete el filtrado glomerular &#40;FG&#41; de P&#44; aunque inicialmente la disminuci&#243;n del FG puede ser compensada con una disminuci&#243;n de la reabsorci&#243;n tubular&#44; en fases avanzadas de la enfermedad renal este efecto compensador es insuficiente y da como resultado un incremento en los niveles plasm&#225;ticos de P<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En nuestro estudio&#44; si bien la escasa masa muscular debida a la desnutrici&#243;n limita la utilidad de la creatinina y de la TFG como marcadores de la funci&#243;n renal&#44; se encontr&#243; una asociaci&#243;n negativa entre el cambio en los niveles de P y el cambio en la TFG con la renutrici&#243;n&#46; A pesar de ello parece improbable la implicaci&#243;n del FG en el desarrollo de la hiperfosfatemia dado que la TFG se mantuvo por encima de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min en el 90&#37; de los casos&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; el mecanismo responsable de la hiperfosfatemia evidenciada en nuestras pacientes debe ser una inapropiada reabsorci&#243;n de P en el t&#250;bulo renal proximal&#46; El hallazgo de una eliminaci&#243;n urinaria de P corregida por el FG inferior a la normal en las dos pacientes en las que se explor&#243; este par&#225;metro&#44; descrita tambi&#233;n por Kilbane et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; respalda esta posibilidad&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reabsorci&#243;n tubular de P es un proceso sometido a una estrecha regulaci&#243;n&#44; en la que participa una amplia constelaci&#243;n de factores&#44; de los cuales los m&#225;s cl&#225;sicos son la PTH&#44; con efecto inhibitorio&#44; y la vitamina D&#44; con efecto estimulador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles de vitamina D basales fueron normales en nuestra muestra&#44; en concordancia con lo objetivado por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En pacientes con AN hospitalizadas se ha descrito adem&#225;s una disminuci&#243;n de los niveles de vitamina D a lo largo del ingreso&#44; habi&#233;ndose postulado como posible causa una disminuci&#243;n de la exposici&#243;n solar durante la hospitalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En concordancia con estos datos&#44; tambi&#233;n encontramos en nuestro estudio una disminuci&#243;n&#44; aunque no estad&#237;sticamente significativa&#44; de los niveles de vitamina D durante la renutrici&#243;n&#46; Observamos asimismo una correlaci&#243;n inversa entre el cambio en los niveles de P y el cambio en los niveles de vitamina D&#46; En conjunto&#44; estos datos descartan la implicaci&#243;n de la vitamina D en la etiopatogenia de la hiperfosfatemia en nuestras pacientes&#46; Por su parte&#44; la PTH tampoco parece estar implicada en el desarrollo de a hiperfosfatemia dado que no se evidenciaron cambios significativos a lo largo de la renutrici&#243;n ni asociaci&#243;n con el incremento de P&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un firme candidato para explicar&#44; al menos en parte&#44; el desarrollo de la hiperfosfatemia durante la renutrici&#243;n es el sistema GH-IGF-1&#46; La activaci&#243;n de este sistema induce un incremento de la RTP&#44; mediada principalmente por los efectos del IGF-1 sobre los co-transportadores Na-Pi-IIa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la hiperfosfatemia es un hallazgo frecuente en circunstancias que cursan con niveles elevados de GH e I GF-1&#44; ya sean fisiol&#243;gicas como la adolescencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> o patol&#243;gicas como la acromegalia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestras pacientes no se midieron los niveles de GH ni de IGF-1 pero es conocida la resistencia a la GH que acontece en pacientes con AN gravemente desnutridos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Esta resistencia cursa con niveles bajos de IGF-1 y niveles elevados de GH y tiende a remitir con la restauraci&#243;n del estado nutricional&#46; De hecho&#44; los niveles de IGF-1 son exquisitamente sensibles a la repleci&#243;n nutricional y experimentan aumentos significativos tras 3 d&#237;as de alimentaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se ha puesto de manifiesto el papel protagonista del sistema de FGF-23&#47;Klotho en la homeostasis del P&#46; FGF-23 es una prote&#237;na producida por los osteocitos que a nivel renal disminuye los co-transportadores Na-Pi y la actividad de la 1-alfa-hidroxilasa &#40;y&#44; por tanto&#44; la generaci&#243;n de 1&#44;25-OH-D a partir de su precursor 25-OH-D&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En consecuencia&#44; disminuye la reabsorci&#243;n tubular y la absorci&#243;n intestinal de P&#44; conduciendo de este modo a un descenso de los niveles plasm&#225;ticos de P<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El efecto de FGF-23 sobre el t&#250;bulo renal est&#225; mediado por el receptor de membrana FGFR1c y un co-receptor denominado Klotho&#44; que aumenta la afinidad de FGF-23 por su receptor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; numerosos datos apuntan a una relaci&#243;n entre el sistema GH-IFG-1 y el sistema FGF-23&#47;Klotho&#46; Se han hallado niveles bajos de Klotho en ni&#241;os con deficiencia org&#225;nica de GH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y niveles elevados en pacientes con adenomas hipofisarios secretores de GH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; lo que apuntar&#237;a a un efecto compensador por parte del sistema FGF-23&#47;Klotho en estas situaciones&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta estas observaciones&#44; no ser&#237;a de extra&#241;ar una relaci&#243;n entre GH&#47;IGF-1&#44; FGF-23&#47;Klotho y las alteraciones de la homeostasis del P en pacientes con AN&#46; Algunos trabajos han empezado a explorar el estatus del sistema FGF-23&#47;Klotho en este contexto&#46; Kilbane et al&#46; encontraron niveles de FGF-23 elevados en su paciente con AN grave con hiperfosfatemia tard&#237;a durante la renutrici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Por su parte Otani et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> describen niveles de FGF-23 aumentados en pacientes con AN purgativa y normales en pacientes con AN restrictiva &#40;a igualdad en los niveles de P&#41;&#44; si bien no detallan en qu&#233; fase de la renutrici&#243;n fueron evaluados estos par&#225;metros&#46; Respecto a Klotho&#44; al menos 2 trabajos han evidenciado un aumento de sus niveles circulantes durante la recuperaci&#243;n nutricional en pacientes con AN<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque algunas de las observaciones mencionadas son muy preliminares&#44; en conjunto permiten postular que la hiperfosfatemia tard&#237;a asociada a la renutrici&#243;n en la AN resultar&#237;a de una resistencia al efecto fosfat&#250;rico de FGF23&#47;Klotho durante la renutrici&#243;n que&#44; a su vez&#44; conllevar&#237;a una respuesta compensadora manifestada por elevaci&#243;n en los niveles de FGF23 y&#47;o Klotho&#46; IGF-1 podr&#237;a ser el mediador entre la mejor&#237;a del estado nutricional y la resistencia a FGF-23&#47;Klotho&#44; bien por un efecto directo sobre los transportadores Na-Pi del t&#250;bulo proximal o bien por interferencia con la se&#241;alizaci&#243;n intracelular de FGF-23&#47; Klotho a otros niveles&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sea cual fuere el mecanismo responsable&#44; parece improbable que la hiperfosfatemia asociada a la renutrici&#243;n conlleve un impacto cl&#237;nico significativo dada su moderada magnitud y su car&#225;cter transitorio y autolimitado&#46; Desde una perspectiva teleol&#243;gica puede postularse&#44; adem&#225;s&#44; que el incremento de los niveles plasm&#225;ticos de P podr&#237;a tener como objetivo asegurar un aporte de P suficiente para permitir el anabolismo &#243;seo una vez que el organismo dispone de nutrientes suficientes&#44; de forma an&#225;loga quiz&#225; a lo observado durante la etapa de crecimiento&#46; No obstante&#44; no puede descartarse un significado patol&#243;gico de la hiperfosfatemia asociada a la renutrici&#243;n&#46; En cualquier caso&#44; el reconocimiento de esta entidad tendr&#237;a doble trascendencia&#58; por una parte&#44; evitar&#237;a exploraciones innecesarias en la b&#250;squeda de otras causas de hiperfosfatemia&#59; y por otra parte&#44; en caso de demostrarse un car&#225;cter adaptativo&#44; evitar&#237;a medidas terap&#233;uticas dirigidas a limitar el incremento de los niveles de P&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las limitaciones del trabajo se encuentra la naturaleza retrospectiva del mismo&#44; responsable de una escasa uniformidad en la frecuencia de evaluaci&#243;n de ciertos par&#225;metros&#44; as&#237; como una significativa variabilidad en la duraci&#243;n del seguimiento&#46; Una limitaci&#243;n adicional es el peque&#241;o tama&#241;o muestral&#44; que limit&#243; el an&#225;lisis estad&#237;stico en algunos casos&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conclusi&#243;n</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperfosfatemia tard&#237;a durante la repleci&#243;n nutricional en pacientes con AN severamente desnutridos es un hallazgo frecuente y resulta probablemente de una inapropiada reabsorci&#243;n tubular de P&#46; El incremento en los niveles de P se relaciona con la ganancia de peso alcanzada con la renutrici&#243;n&#46; Los mediadores de este fen&#243;meno deber&#225;n ser identificados en el futuro&#44; pero se sugieren como posibles candidatos los sistemas GH&#47;IGF-1 y FGF-23&#47;Klotho&#46; Asimismo&#44; se deber&#225; investigar la trascendencia de este hallazgo y determinar si se trata de un fen&#243;meno adaptativo o bien un fen&#243;meno con significado patol&#243;gico&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Financiaci&#243;n</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente publicaci&#243;n no ha recibido ninguna financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no existe ning&#250;n conflicto de inter&#233;s relacionado con este art&#237;culo&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducci&#243;n</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La anorexia nerviosa &#40;AN&#41; es un trastorno que conlleva numerosas complicaciones m&#233;dicas&#46; Respecto al metabolismo del f&#243;sforo&#44; la &#250;nica alteraci&#243;n reconocida es la hipofosfatemia asociada al s&#237;ndrome de realimentaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; en nuestra pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; hemos objetivado una alta frecuencia de hiperfosfatemia en fases tard&#237;as de la renutrici&#243;n en pacientes con AN severamente desnutridos&#44; que ha sido escasamente descrita&#46;</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Material y m&#233;todos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio retrospectivo de pacientes con AN que hubieran precisado ingreso hospitalario por descompensaci&#243;n grave de la enfermedad&#46;</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se incluyeron 11 pacientes&#44; todas mujeres&#44; con una mediana de edad de 23 a&#241;os &#40;20-46&#41; y un &#237;ndice de masa corporal al ingreso de 12&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;11&#44;7-13&#44;1&#41;&#46; Se objetiv&#243; hiperfosfatemia en 9 de los 11 casos &#40;81&#44;8&#37;&#41; con una mediana de tiempo hasta su aparici&#243;n de 53 d&#237;as &#40;30-75&#41;&#46; La mediana del nivel m&#225;ximo de f&#243;sforo &#40;P&#41; s&#233;rico fue de 5&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;4&#44;9-5&#44;4&#41;&#46; Se encontr&#243; una relaci&#243;n inversa entre el incremento en los niveles de P y el aporte de suplementos de f&#243;sforo al inicio del ingreso&#46; La magnitud del incremento de P se asoci&#243; con la ganancia de peso corporal alcanzada durante la renutrici&#243;n&#46;</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusi&#243;n</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La hiperfosfatemia tard&#237;a durante la renutrici&#243;n en pacientes con AN severamente desnutridas afecta a m&#225;s del 80&#37; de los casos&#46; La ganancia de peso corporal a lo largo de la renutrici&#243;n es un predictor del incremento en los niveles de P&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">23 &#40;20-46&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Duraci&#243;n hospitalizaci&#243;n &#40;d&#237;as&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">57 &#40;34<span class="elsevierStyleCrossOut">-</span>83&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;1-16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#47;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#47;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Abuso de laxantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#47;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Abuso de diur&#233;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">P&#233;rdida de peso en los 6 meses previos al ingreso</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Kilogramos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11 &#40;4-18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Porcentaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24 &#40;14-37&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#205;ndice de masa corporal &#40;kg&#47;m</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#44;2 &#40;11&#44;7-13&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Valoraci&#243;n global subjetiva &#40;n&#47;N&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#47;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#47;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#47;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F&#243;sforo al ingreso &#40;mg&#47;dl&#41; &#40;VN 2&#44;5-4&#44;5&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;7 &#40;1&#44;8-3&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Otros par&#225;metros bioqu&#237;micos al ingreso &#40;VN&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Glucosa &#40;mg&#47;dl&#41; &#40;60-100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">78 &#40;72-83&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Creatinina &#40;mg&#47;dl&#41; &#40;0&#44;5-0&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;5 &#40;0&#44;4-0&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Urea &#40;mg&#47;dl&#41; &#40;21-45&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30 &#40;23-41&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tasa de filtrado glomerular &#40;ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">103 &#40;90-143&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alb&#250;mina &#40;g&#47;dl&#41; &#40;3&#44;5-5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;7 &#40;3&#44;5-3&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Calcio corregido por alb&#250;mina &#40;mg&#47;dl&#41; &#40;8&#44;7-10&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;8 &#40;8&#44;4-9&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hormona paratiroidea&#46; &#40;pg&#47;ml&#41; &#40;14-72&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50 &#40;44-58&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fosfatasa alcalina &#40;UI&#47;l&#41; &#40;35-104&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50 &#40;45-60&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vitamina D &#40;ng&#47;ml&#41; &#40;37-160&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">66 &#40;52-76&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Profilaxis vitam&#237;nica &#40;n&#47;N&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&#47;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Suplementaci&#243;n con f&#243;sforo &#40;n&#47;N&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#47;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Por profilaxis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#47;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Por hipofosfatemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#47;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Duraci&#243;n de la suplementaci&#243;n &#40;d&#237;as&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">22&#44;5 &#40;07-46&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inminente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#47;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Manifiesto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#47;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">P0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">P1</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">P2</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">P3</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo desde P0 &#40;d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo desde P1 &#40;d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo desde P2 &#40;d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8212;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8212;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8212;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8212;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8212;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">82&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8212;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8212;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">336&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">174&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8212;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F&#243;sforo s&#233;rico al ingreso &#40;P0&#41; &#40;mg&#47;dl&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;4 &#40;1&#44;7-3&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F&#243;sforo s&#233;rico al diagn&#243;stico &#40;P1&#41; &#40;mg&#47;dl&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F&#243;sforo s&#233;rico m&#225;ximo &#40;Pm&#225;x&#41; &#40;mg&#47;dl&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;1 &#40;4&#44;9-5&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tiempo desde el ingreso hasta el diagn&#243;stico &#40;d&#237;as&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">53 &#40;30-75&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tiempo desde el ingreso hasta Pm&#225;x &#40;d&#237;as&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">75 &#40;53-83&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Duraci&#243;n &#40;tiempo desde P1 hasta la documentaci&#243;n de un P normal&#41; &#40;d&#237;as&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">85 &#40;37-157&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Par&#225;metros bioqu&#237;micos coincidiendo con Pm&#225;x &#40;VN&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Creatinina &#40;mg&#47;dl&#41; &#40;0&#44;50-0&#44;90&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;60 &#40;0&#44;56-0&#44;70&#41; &#40;36-50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Urea &#40;mg&#47;dl&#41; &#40;21-45&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">42 &#40;79-125&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tasa de filtrado glomerular &#40;ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; &#40;60-120&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">89 &#40;3&#44;9-4&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alb&#250;mina &#40;g&#47;dl&#41; &#40;3&#44;5-5&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;0 &#40;9-9&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Calcio corregido por alb&#250;mina &#40;mg&#47;dl&#41; &#40;8&#44;7-10&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#44;1 &#40;21-31&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hormona paratiroidea &#40;pg&#47;ml&#41; &#40;14-72&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26 &#40;50-88&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fosfatasa alcalina &#40;UI&#47;l&#41; &#40;35-104&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">75 &#40;47-83&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vitamina D &#40;ng&#47;ml&#41; &#40;37-160&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">62 &#40;47-83&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#243;sforo en orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;g&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; &#40;0&#44;40-1&#44;30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;34 &#40;0&#44;22-0&#44;38&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hiperfosfatemia</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">S&#237; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&#243;sforo basal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A&#241;os de evoluci&#243;n TCA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#233;rdida de peso previa al ingreso &#40;kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">P&#233;rdida de peso previa al ingreso &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#205;ndice de masa corporal al ingreso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Conductas compensatorias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#47;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#47;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome de realimentaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#47;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#47;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Suplementaci&#243;n con f&#243;sforo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#47;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#47;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Coef&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IC 95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor de p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">F&#243;sforo basal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;063&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#40;&#8722;0&#44;048-0&#44;173&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;267&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A&#241;os de evoluci&#243;n TCA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;&#8722;0&#44;012-0&#44;009&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;784&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#233;rdida de peso previa al ingreso &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;0&#44;006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;&#8722;0&#44;013-0&#44;001&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;086&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#205;ndice de masa corporal al ingreso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;018&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;&#8722;0&#44;035-0&#44;072&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;501&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Conductas compensatorias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;237&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;&#8722;0&#44;061-0&#44;534&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;120&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome de realimentaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;0&#44;348&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;&#8722;0&#44;512-0&#44;183&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Suplementaci&#243;n con f&#243;sforo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;0&#44;609&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;&#8722;1&#44;043-0&#44;175&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cambio en el IMC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;090&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;0&#44;004-0&#44;177&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;040&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incremento de calcio s&#233;rico corregido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;130&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;0&#44;599-1&#44;673&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incremento de alb&#250;mina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;489&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;0&#44;168-0&#44;810&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cambio en los niveles de vitamina D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;0&#44;123&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;&#8722;0&#44;022-0&#44;003&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cambio en los niveles de PTH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cambio en los niveles de FA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 25300164
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.endinu.2021.12.004
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