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ORIGINAL
Impacto de la tirotrofina preconcepcional en los resultados obstétricos en población fértil
Impact of preconception thyrotrophin on obstetric outcomes in the fertile population
María Inés Ortiza,
Autor para correspondencia
maria.ortiz@hospitalitaliano.org.ar

Autor para correspondencia.
, Carolina Carrizoa, María Fabiana Russo Picassoa, Lucas Otañob, Pablo Knoblovitsa
a Servicio de Endocrinología Metabolismo y Medicina Nuclear, Hospital Italiano de Buenos Aires, CABA, Buenos Aires, Argentina
b Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital Italiano de Buenos Aires, CABA, Buenos Aires, Argentina
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esta act&#250;a a nivel del receptor de TSH y disminuye la s&#237;ntesis de TSH por <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span> negativo&#46; Por otro lado&#44; hay un aumento de la globulina transportadora de tiroxina &#40;TBG&#41;&#44; con lo cual hay un incremento de los valores de T4 total &#40;TT4&#41; de alrededor de 50&#37; con respecto a los niveles previos a la gestaci&#243;n a partir de la semana 16&#46; Estos cambios se evidencian desde la s&#233;ptima semana de gestaci&#243;n&#44; con un pico en la semana 16&#44; y se mantienen hasta el final de la gestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; a partir de la gu&#237;a de la Sociedad Americana de Tiroides &#40;ATA&#41; 2017&#44; para el abordaje de la patolog&#237;a tiroidea en el embarazo&#44; se sugiere tener valores de referencia de TSH espec&#237;ficos para cada poblaci&#243;n&#46; En caso de no estar disponibles&#44; se recomiendan ajustes de los valores de referencia utilizados en la poblaci&#243;n general&#44; reduciendo 0&#44;4 mUI&#47;L en el l&#237;mite inferior y 0&#44;5 mUI&#47;L el l&#237;mite superior&#59; en nuestro equipo esto equivaldr&#237;a a un l&#237;mite superior de TSH de alrededor de 4 mU&#47;L en el primer trimestre&#46; Asimismo&#44; de no contar con valores de referencia espec&#237;ficos para la TT4 durante el embarazo&#44; tambi&#233;n sugiere un incremento de 5&#37; del l&#237;mite superior de referencia por semana a partir de la s&#233;ptima semana de gestaci&#243;n y de 50&#37; a partir de la decimosexta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; se ha cuestionado la representatividad de los niveles de T4 libre medidos durante la gestaci&#243;n por inmunoensayos indirectos&#46; Esta metodolog&#237;a perder&#237;a precisi&#243;n en el contexto de un aumento de TBG y disminuci&#243;n de la concentraci&#243;n de alb&#250;mina evidenciados en la gestaci&#243;n&#44; por lo que recomienda la utilizaci&#243;n de valores de referencia espec&#237;ficos para cada trimestre del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La autoinmunidad tiroidea est&#225; presente en 2 a 17&#37; de mujeres embarazadas&#46; Las gu&#237;as actuales recomiendan que las mujeres embarazadas con anticuerpos antiperoxidasa tiroidea o antitiroglobulina positivos deben ser evaluadas con TSH al momento de la gestaci&#243;n y cada cuatro semanas hasta la mitad del embarazo para descartar hipotiroidismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se publicaron m&#250;ltiples trabajos que evaluaron valores de TSH y autoinmunidad tiroidea durante la gestaci&#243;n y su relaci&#243;n con los resultados obst&#233;tricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">5-7</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque estos muestran asociaci&#243;n entre anticuerpos tiroideos y aborto espont&#225;neo&#44; no se ha demostrado causalidad y los mecanismos subyacentes para tal asociaci&#243;n siguen sin estar claros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cambio&#44; los trabajos sobre autoinmunidad y parto pret&#233;rmino&#44; han tenido resultados contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Thangaratinam et al&#46; realizaron un metan&#225;lisis donde analizaron cinco estudios&#44; con 12&#46;566 mujeres eutiroideas y evaluaron la asociaci&#243;n de autoinmunidad tiroidea positiva con parto pret&#233;rmino&#44; as&#237; como 31 estudios que incluyeron 12&#46;126 mujeres eutiroideas&#44; donde evaluaron esta asociaci&#243;n con la presencia de aborto&#46; Encontraron que la autoinmunidad tiroidea positiva triplicaba el riesgo de aborto en los estudios de cohorte &#40;<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#91;OR&#93; 3&#46;90&#44; IC 95&#37; 2&#44;48 a 6&#44;12&#59; p &#60; 0&#44;001&#41; y en los estudios de caso-control el OR fue 1&#44;80&#44; IC 1&#44;25 a 2&#44;60&#59; p &#61; 0&#44;002&#46; Cuando evaluaron el parto pret&#233;rmino&#44; el riesgo se duplicaba en presencia de autoinmunidad tiroidea &#40;2&#44;07&#44; IC 1&#44;17 a 3&#44;68&#59; p &#61; 0&#46;01&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cambio&#44; Plowden et al&#46;&#44; no encontraron en su cohorte de pacientes con anticuerpos positivos mayor tasa de abortos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; en estos &#250;ltimos a&#241;os ha surgido el concepto de la importancia de los niveles de <span class="elsevierStyleItalic">TSH preconcepcionales</span> asociado a tratamientos de fertilidad&#46; Tanto es as&#237; que las gu&#237;as de distintas sociedades cient&#237;ficas &#40;Sociedad Americana de Medicina Reproductiva &#91;ASRM&#93;&#44; publicada en 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; las gu&#237;as de la Federaci&#243;n Argentina de Sociedades de Endocrinolog&#237;a &#91;FASEN&#93; 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y gu&#237;as de la ATA 2017&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; sugieren el tratamiento con levotiroxina en pacientes eutiroideas que realicen terapia de fertilidad de alta complejidad y presenten niveles de <span class="elsevierStyleItalic">TSH preconcepcional</span> superiores a 2&#44;5 mUI&#47;mL asociado a autoinmunidad tiroidea positiva&#46; Estas gu&#237;as sugieren con bajo nivel de evidencia&#44; no medicar con levotiroxina a las mujeres que buscan embarazo espont&#225;neo&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En vista de nuevas evidencias&#44; en 2021 se public&#243; la gu&#237;a de la Asociaci&#243;n Tiroidea Europea&#44; sobre los trastornos tiroideos antes y durante el embarazo&#46; Tomando en cuenta un reciente metan&#225;lisis de Wang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; que no demostr&#243; mejor&#237;a de los resultados obst&#233;tricos en mujeres subf&#233;rtiles eutiroideas con autoinmunidad positiva tratadas con levotiroxina&#44; ellos proponen que todas las mujeres con subfertilidad sean evaluadas con TSH y anticuerpos antitiroideos previo a un procedimiento de alta complejidad&#46; Si presentan TSH &#62; 4 mIU&#47;L deben ser tratadas independientemente de la presencia o no de autoinmunidad tiroidea&#46; Si los valores de TSH son &#62; 2&#44;5 mUI&#47;L con anticuerpos positivos&#44; el tratamiento debe ser considerado seg&#250;n cada caso teniendo en cuenta las causas de infertilidad y los tratamientos de alta complejidad previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cambio&#44; las gu&#237;as no realizan recomendaciones sobre cu&#225;l es el valor de TSH &#171;&#243;ptimo&#187; pregestacional en mujeres f&#233;rtiles eutiroideas&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que los requerimientos de levotiroxina aumentan en el embarazo&#44; desde la gu&#237;a de la ATA 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> se recomienda que las <span class="elsevierStyleItalic">mujeres hipotiroideas con sustituci&#243;n hormonal&#44; que planifiquen</span> embarazo lo hagan con valores &#243;ptimos de TSH &#60; 2&#44;5 mUI&#47;L&#44; ya que de esta manera se reduce el riesgo de elevaci&#243;n de TSH durante el primer trimestre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos valores de TSH propuestos en mujeres hipotiroideas comenzaron a utilizarse en mujeres eutiroideas que planifican embarazo&#44; sin que esta medida est&#233; avalada por ninguna gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los trabajos que evaluaron los resultados obst&#233;tricos en relaci&#243;n con niveles de TSH preconcepcional comunicaron resultados contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a estas controversias&#44; nos preguntamos si es pertinente la indicaci&#243;n de levotiroxina pregestacional en <span class="elsevierStyleItalic">mujeres f&#233;rtiles</span> con TSH &#171;sub&#243;ptima&#187;&#44; determinando si los niveles de la misma se asocian a resultados obst&#233;tricos adversos&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Objetivo primario</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinar si los niveles preconcepcionales de TSH entre 2&#44;5 y 4&#44;64 mU&#47;L est&#225;n asociados a resultados obst&#233;tricos adversos &#40;aborto o parto pret&#233;rmino&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Objetivos secundarios</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinar si los niveles preconcepcionales de TSH entre 2&#44;5 y 4&#44;64 mU&#47;L est&#225;n asociados a otros riesgos obst&#233;tricos maternos y fetales como diabetes &#40;DBT&#41; gestacional&#44; macrosom&#237;a fetal&#44; bajo peso al nacer e hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; gestacional&#47;preeclampsia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Establecer si este riesgo es dependiente o independiente de la presencia de anticuerpos antiperoxidasa positivos&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Material y m&#233;todos</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Dise&#241;o&#58;</span> Estudio de cohorte retrospectiva de mujeres embarazadas evaluadas en el Hospital Italiano de Buenos Aires entre el primero de enero del 2010 al 31 de diciembre del 2015&#44; de 18 a 40 a&#241;os&#44; eutiroideas &#40;TSH 0&#44;5-4&#44;64 mU&#47;mL&#41;&#44; con medici&#243;n de TSH al menos un a&#241;o antes del embarazo en el laboratorio de Endocrinolog&#237;a del Hospital Italiano de Buenos Aires&#46; Se dividi&#243; a la poblaci&#243;n seg&#250;n categor&#237;as de TSH&#58; TSH 0&#44;5- 2&#44;4 mU&#47;L &#40;&#243;ptima&#41; y TSH 2&#44;5-4&#44;6 mU&#47;L &#40;sub&#243;ptima&#41;&#46; De cada grupo se recab&#243; informaci&#243;n sobre resultados obst&#233;tricos maternos y fetales&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#193;mbito&#58;</span> El Hospital Italiano de Buenos Aires es un hospital privado universitario de alta complejidad que atiende a la poblaci&#243;n de clase social media&#44; con cobertura de salud de obra social o medicina prepaga de la Ciudad Aut&#243;noma de Buenos Aires y el &#225;rea del Gran Buenos Aires&#44; en la provincia de Buenos Aires&#44; Argentina&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron mujeres con valores de la subunidad beta positiva de acuerdo con los datos obtenidos del registro en el Sistema de Informaci&#243;n Hospitalario o a partir de la consulta cl&#237;nica por embarazo al Servicio de Obstetricia&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pacientes realizaron todo el seguimiento del embarazo y realizaron el parto o ces&#225;rea en el Hospital Italiano de Buenos Aires&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se excluyeron pacientes que estuvieran recibiendo levotiroxina&#44; litio o amiodarona al momento de realizar los an&#225;lisis o durante los seis meses previos&#46; Aquellas a las que se les hubiese indicado levotiroxina durante la b&#250;squeda de embarazo o durante el mismo&#46; Pacientes con patolog&#237;a hipofisaria que impidiera la determinaci&#243;n de TSH como marcador de hipotiroidismo&#46; Pacientes que tuvieran otras causas de complicaciones obst&#233;tricas como trombofilia o que consultaron por infertilidad&#44; que el embarazo fuese en contexto de tratamiento de fertilidad de baja o alta complejidad o por ovodonaci&#243;n&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Toda la informaci&#243;n para determinar criterios de inclusi&#243;n&#44; exclusi&#243;n&#44; as&#237; como sobre las variables de resultado se recab&#243; mediante la revisi&#243;n manual de la historia cl&#237;nica electr&#243;nica&#44; &#250;nico repositorio de informaci&#243;n de todas las intervenciones de salud en nuestra instituci&#243;n&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Variables de resultado&#58;</span></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Aborto&#58;</span> p&#233;rdida de embarazo previo a la semana 20&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Parto pret&#233;rmino&#58;</span> finalizaci&#243;n del embarazo antes de la semana 37&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Bajo peso al nacer&#58;</span> peso &#60; 2&#46;500 g al nacer&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Macrosom&#237;a fetal&#58;</span> peso &#62; 4&#46;000 g al nacer&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">DBT gestacional&#58;</span> presencia de alteraci&#243;n gluc&#233;mica diagnosticada durante el embarazo por dos glucemias en ayuno &#62; 100 o prueba de tolerancia oral a la glucosa &#40;PTOG&#41;con glucemia &#62; 140 a los 120 minutos&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">HTA en el embarazo&#58;</span> tensi&#243;n arterial &#40;TA&#41; &#62; 130&#47;80 mmHg que apareci&#243; durante el curso del embarazo&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Preeclampsia&#58;</span> presencia de proteinuria asociada a hipertensi&#243;n durante el curso del embarazo&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Variables de exposici&#243;n</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">TSH&#58;</span> el valor de TSH fue recolectado como una variable cuantitativa continua que se categoriz&#243; en TSH 0&#44;5-2&#44;4 mU&#47;L &#40;&#243;ptima&#41; TSH 2&#44;5-4&#44;6 mU&#47;L &#40;sub&#243;ptima&#41;&#46; Se consider&#243; la TSH solicitada m&#225;s cercana al episodio de embarazo durante el a&#241;o anterior al mismo&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Anticuerpos antitiroideos&#58;</span> se evalu&#243; la determinaci&#243;n de anticuerpos antitiroideos como solicitados o no solicitados&#46; En aquellos que ten&#237;an antitiroideos solicitados se consign&#243; que ten&#237;an autoinmunidad positiva o negativa&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Otras variables</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se registraron datos generales&#58; la edad&#44; el peso y la talla al momento del embarazo e &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41;&#59; los antecedentes maternos&#58; HTA previa al embarazo &#40;TA &#62; 140&#47;90 mmHg previa al embarazo con o sin medicaci&#243;n&#41;&#44; DBT pregestacional&#44; la cantidad de gestaciones y abortos espont&#225;neos previos&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recabaron los resultados feto-neonatale<span class="elsevierStyleItalic">s&#58;</span> reci&#233;n nacido vivo&#44; la edad gestacional&#44; el peso del reci&#233;n nacido&#44; necesidad de internaci&#243;n en neonatolog&#237;a si el reci&#233;n nacido no fue a internaci&#243;n conjunta con la madre&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se evalu&#243; la asociaci&#243;n entre los valores de TSH y complicaciones obst&#233;tricas mediante regresi&#243;n log&#237;stica m&#250;ltiple ajustando por edad&#44; IMC&#44; historia previa de aborto&#44; HTA o DBT y se eval&#250;o la interacci&#243;n entre los valores de TSH y cada uno de los factores de riesgo&#46; Asimismo&#44; se evalu&#243; la asociaci&#243;n entre el nivel de TSH y los resultados obst&#233;tricos adversos &#40;aborto y parto pret&#233;rmino&#41; y se teste&#243; la interacci&#243;n con los valores de TSH mediante regresi&#243;n log&#237;stica m&#250;ltiple&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se expresaron los coeficientes y los OR ajustados con su intervalo de confianza del 95&#37; &#40;IC 95&#37;&#41;&#46; Cuando la interacci&#243;n fue significativa se calcularon los OR por estratos con su IC 95&#37; mediante Mantel&#8211;Haenszel&#46; Se consider&#243; un nivel de significancia estad&#237;stica menor a 0&#44;05&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables cuantitativas se expresaron como media y desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; y mediana e intervalo intercuart&#237;lico &#40;IQR&#41; 25-75&#37; seg&#250;n la normalidad de los datos que fue testada gr&#225;ficamente y con test de Shapiro-Wilk&#46; Las variables categ&#243;ricas se expresaron como frecuencia absoluta y relativa&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para las comparaciones entre grupos TSH &#243;ptima y sub&#243;ptima se utiliz&#243; <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student o <span class="elsevierStyleItalic">U</span> de Mann-Whitney para las variables cuantitativas seg&#250;n su distribuci&#243;n y para las variables cualitativas test de <span class="elsevierStyleItalic">X</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span> o Fisher seg&#250;n supuestos&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis se realiz&#243; con el software RStudio Version 1&#46;1&#46;383 &#8211; &#169; 2009-2017 RStudio&#44; Inc&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Consideraciones &#233;ticas</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fue aprobado por el comit&#233; de &#233;tica del Hospital Italiano de Buenos Aires&#46; Se llev&#243; a cabo en total acuerdo con la normativa nacional e internacional vigente&#58; Declaraci&#243;n de Helsinki de la Asociaci&#243;n M&#233;dica Mundial y las Normas de Buenas Pr&#225;cticas Cl&#237;nicas ICH E6&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Resultados</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se evaluaron 3&#46;265 historias cl&#237;nicas de mujeres gestantes con medici&#243;n de TSH un a&#241;o previo al embarazo&#46; En total 1&#46;779 cumpl&#237;an criterios de inclusi&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De estas pacientes&#44; 80&#44;5&#37; presentaban valor de TSH entre 0&#44;5-2&#44;4 mIU&#47;L &#40;&#243;ptima&#41;&#44; 19&#44;5&#37; entre 2&#44;60 a 4&#44;5 mIU&#47;L &#40;sub&#243;ptima&#41;&#46; La mediana de TSH preconcepcional fue de 1&#44;82 mUI&#47;mL&#46; Se observ&#243; una frecuencia de abortos de 13&#44;5&#37;&#44; parto pret&#233;rmino 7&#44;7&#37; y 3&#44;4&#37; de DBT gestacional&#46; Del total&#44; 513 pacientes &#40;28&#44;8&#37;&#41; ten&#237;an medici&#243;n de anticuerpos antitiroideos &#40;de los cuales 13&#44;2&#37; fueron positivos&#41;&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se compar&#243; la presencia de autoinmunidad tiroidea en ambos grupos&#46; Las mujeres que presentaron TSH sub&#243;ptima ten&#237;an mayor porcentaje de anticuerpos tiroideos positivos&#46; Al evaluar otros antecedentes en estos grupos no se evidenci&#243; diferencia entre las pacientes con TSH sub&#243;ptima y aquellas con TSH &#243;ptima en cuanto a la edad&#44; IMC&#44; historia previa de aborto&#44; HTA o DBT &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra poblaci&#243;n no encontramos diferencia estad&#237;sticamente significativa en la aparici&#243;n de eventos obst&#233;tricos adversos &#40;aborto&#44; parto pret&#233;rmino&#44; bajo peso al nacer&#44; DBT gestacional&#44; HTA gestacional&#44; macrosom&#237;a fetal ni colestasis&#41; en las mujeres con TSH entre 2&#44;5-4&#44;64 mU&#47;L preconcepcional&#44; comparada con aquellas con TSH entre 0&#44;5-2&#44;4 mU&#47;L &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Tampoco se observ&#243; un aumento de resultados obst&#233;tricos adversos al ajustar por autoinmunidad tiroidea&#44; edad&#44; IMC&#44; DBT previa&#44; HTA previa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tablas 3 y 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el an&#225;lisis de subgrupo de pacientes que ten&#237;an anticuerpos antitiroideos medidos no encontramos mayor n&#250;mero de eventos obst&#233;tricos adversos en relaci&#243;n con la presencia de autoinmunidad positiva&#44; incluso cuando se ajustaron los factores por edad&#44; IMC&#44; DBT previa&#44; HTA previa&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Discusi&#243;n</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro trabajo encontramos que el n&#250;mero de eventos obst&#233;tricos adversos no difiere entre el grupo de pacientes con TSH &#243;ptima y TSH sub&#243;ptima&#46; Dado el dise&#241;o retrospectivo del trabajo&#44; no pudimos realizar el seguimiento de los niveles de TSH durante el embarazo para establecer la evoluci&#243;n de la funci&#243;n tiroidea durante el mismo y el impacto de dichos valores sobre los resultados obst&#233;tricos&#44; aunque s&#237; incluimos solo aquellas mujeres que no recibieron levotiroxina durante el embarazo&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es bien conocido el impacto negativo del hipotiroidismo cl&#237;nico en la concepci&#243;n y el embarazo &#40;infertilidad&#44; aumento riesgo de aborto&#44; parto prematuro&#44; bajo coeficiente intelectual&#41;&#44; sin embargo&#44; el impacto del hipotiroidismo subcl&#237;nico no est&#225; tan claro&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores proponen descender el valor de corte de TSH&#44; en mujeres que buscan embarazo a &#60; 2&#44;5 mU&#47;L&#44; principalmente en mujeres inf&#233;rtiles que realicen tratamientos de fertilidad o con antecedentes de abortos a repetici&#243;n&#46; Sin embargo&#44; en la poblaci&#243;n general de mujeres f&#233;rtiles no hay evidencia suficiente de que valores de TSH &#62; 2&#44;5 mU&#47;L tengan implicancia en los resultados obst&#233;tricos&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El impacto de los valores de TSH preconcepcional son dispares&#46; Algunos autores informan que no hay diferencias significativas al comparar mujeres eutiroideas&#44; con valores menores o mayores a 2&#44;5 mU&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;21</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seungdamrong et al&#46;&#44; evaluaron 1&#46;468 pacientes inf&#233;rtiles eutiroideas&#44; a las que dividieron en dos grupos&#44; aquellas con TSH &#60; 2&#44;5 mU&#47;L o &#62; 2&#44;5 mU&#47;L&#46; Evaluaron tambi&#233;n la presencia de anticuerpos positivos&#46; Encontraron que valores de TSH preconcepcionales &#62; 2&#44;5 mU&#47;L no eran un factor de riesgo para resultados obst&#233;tricos adversos&#44; a diferencia de la presencia de autoinmunidad positiva que s&#237; se asociaba con incremento en la tasa de abortos y una menor tasa de reci&#233;n nacidos vivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plowden et al&#46; no encontraron asociaci&#243;n entre tasa de embarazo&#44; aborto o reci&#233;n nacidos vivos en mujeres sanas con TSH &#62; 2&#44;5 mU&#47;L o la presencia de autoinmunidad tiroidea positiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cambio&#44; Chen et al&#46;&#44; realizaron un estudio de cohorte en 30 provincias de China&#46; Evaluaron 62&#46;715 mujeres sanas eutiroideas&#46; Refieren que los valores m&#225;s elevados de TSH preconcepcional&#44; incluso en valores normales para mujeres no embarazadas&#44; se asocian a mayor riesgo de aborto &#40;OR 1&#44;10&#59; IC 95&#37;&#44; 1&#44;03&#8211;1&#44;18&#41; y parto pret&#233;rmino &#40;OR&#44; 1&#44;09&#59; IC 95&#37;&#44; 1&#44;04&#8211;1&#44;15&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se han publicado varios trabajos poblacionales&#44; con gran n&#250;mero de pacientes&#44; evaluando los valores de TSH preconcepcionales&#46; La mayor&#237;a de estos trabajos fueron realizados en China&#44; donde no se efect&#250;an anticuerpos antitiroideos en el <span class="elsevierStyleItalic">screening</span>&#44; por lo cual no evaluaron el impacto de la autoinmunidad tiroidea en los resultados obst&#233;tricos&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Yang et al&#46;&#44; evaluaron 5&#46;840&#46;894 mujeres durante el proyecto nacional chino de chequeos pregestacionales gratuitos &#40;Chinese National Free Prepregnancy Checkups Project&#41;&#46; Evaluaron los valores de TSH preconcepcionales y los relacionaron con los resultados obst&#233;tricos&#46; Los grupos con valores bajos &#40;&#60; 0&#44;10 y 0&#44;10-0&#44;37 mIU&#47;L&#41; o altos &#40;4&#44;88-9&#44;99 mlU&#47;L y &#62; 10 mlU&#47;L&#41; tuvieron mayor riesgo de parto pret&#233;rmino&#44; bajo peso para la edad gestacional y muerte perinatal&#44; sin encontrar diferencias en los grupos de 0&#44;37-2&#44;49 mlU&#47;L y 2&#44;5 a 4&#44;87 mlU&#47;L<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n evaluaron el riesgo de aborto&#46; Incluyeron en el an&#225;lisis 4&#46;678&#46;679 embarazos&#46; Los grupos con TSH preconcepcional &#62; 2&#44;5 mlU&#47;L mostraron mayor riesgo comparado con el grupo de 0&#44;37 a 2&#44;49 mIU&#47;L &#40;TSH 4&#44;88-9&#44;99 mIU&#47;L&#58; OR&#44; 1&#44;33&#59; IC 95&#37;&#44; 1&#44;28-1&#44;38&#59; TSH 10&#44;00 mIU&#47;L&#58; OR&#44; 1&#46;&#44;5&#59; IC 95&#37;&#44; 1&#44;14-1&#44;36&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relevancia de estos trabajos est&#225; en la evaluaci&#243;n de valores de TSH pregestacional en un gran n&#250;mero de mujeres de la poblaci&#243;n general&#44; sin embargo&#44; tienen varias limitaciones planteadas por los mismos autores en la discusi&#243;n&#46; Por un lado&#44; no poseen la medici&#243;n de anticuerpos antitiroideos &#40;los autores refieren que en China no se miden anticuerpos antitiroideos en estudios de rutina pregestacionales&#41;&#44; solo se tom&#243; un valor de TSH y no se excluy&#243; a las pacientes que se encontraban en tratamiento con levotiroxina&#44; antes o durante la gestaci&#243;n<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos resultados difieren a los de nuestro estudio&#44; con respecto al riesgo de abortos&#44; pero hay que tener en cuenta que fue realizado en una poblaci&#243;n con una etnia diferente&#44; por lo cual los valores de referencia de TSH pueden no ser comparables con nuestra poblaci&#243;n&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos que es importante destacar que&#44; a pesar de que no todas las pacientes de nuestro trabajo ten&#237;an medidos los anticuerpos antitiroideos&#44; en el grupo de pacientes en los cuales s&#237; hab&#237;an sido evaluados&#44; no se observ&#243; mayor frecuencia de eventos obst&#233;tricos adversos&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si tomamos en cuenta los datos en la Argentina de eventos obst&#233;tricos adversos &#40;seg&#250;n el Ministerio de Salud de la Naci&#243;n&#41;&#44; la prevalencia de parto prematuro &#40;&#60; 37 semanas de gestaci&#243;n&#41; es de 8&#37;&#44; similar a lo que encontramos en nuestra poblaci&#243;n en ambos grupos TSH &#243;ptima &#40;7&#44;6&#37;&#41; y TSH sub&#243;ptima &#40;7&#44;8&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien nuestro trabajo es retrospectivo&#44; se evalu&#243; un n&#250;mero importante de mujeres con TSH en rango normal pregestacional&#44; sin sustituci&#243;n hormonal con levotiroxina&#44; antes ni durante el embarazo&#46; Las historias cl&#237;nicas electr&#243;nicas se revisaron de manera manual para que estos datos fueran precisos&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la revisi&#243;n de las historias cl&#237;nicas se descartaron confundidores&#44; como la presencia de trombofilia&#44; toma de medicaci&#243;n&#44; como levotiroxina&#44; metimazol&#44; amiodarona y otros f&#225;rmacos que pudieran afectar la funci&#243;n tiroidea&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de los estudios poblacionales&#44; en los cuales el n&#250;mero de mujeres es muy grande&#44; lo cual tiene un fuerte impacto en los resultados&#44; la falta de informaci&#243;n con respecto a factores tales como el nivel de anticuerpos&#44; la toma de medicaci&#243;n que modifique la funci&#243;n tiroidea&#44; la ausencia de datos con respecto a otros factores que incrementen el riesgo de aborto o parto pret&#233;rmino&#44; hace que estos trabajos tengan muchos sesgos&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El valor de nuestro trabajo radica en la buena selecci&#243;n de pacientes incluidos&#44; habiendo eliminado factores confundidores que pudieran incurrir en sesgos de selecci&#243;n o de informaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conclusiones</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra poblaci&#243;n de mujeres gestantes&#44; eutiroideas&#44; no encontramos mayor prevalencia de aborto ni efectos obst&#233;tricos adversos en aquellas pacientes con TSH preconcepcional entre 2&#44;5-4&#44;64 mU&#47;L&#44; con respecto a las pacientes con TSH preconcepcional entre 0&#44;5-2&#44;49 mU&#47;L&#44; incluso al ajustar los datos por edad&#44; IMC&#44; DBT o HTA previa&#46; Tampoco encontramos mayor prevalencia de estos eventos&#44; en las pacientes con autoinmunidad tiroidea positiva&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con base en la evidencia publicada hasta la actualidad&#44; y teniendo en cuenta los resultados de nuestro estudio&#44; consideramos que en las mujeres que planifican un embarazo se deber&#237;a considerar el mismo rango de referencia de TSH utilizado para la poblaci&#243;n general&#44; incluso si tiene autoinmunidad tiroidea&#46; Dado que los resultados de otros estudios muestran resultados opuestos&#44; se deber&#225;n tener en cuenta los antecedentes de cada paciente y tomar la decisi&#243;n de tratamiento con levotiroxina solo en situaciones especiales&#44; tales como abortos previos o resultados obst&#233;tricos adversos en embarazos previos&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conflicto de intereses</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TSH &#243;ptima&#40;n &#61; 1&#46;432&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TSH sub&#243;ptima&#40;n &#61; 347&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;490&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">IMC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">24&#44;2 &#40;4&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">24&#44;2 &#40;4&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">24&#44;1&#40;4&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;866&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antecedentes de aborto espont&#225;neo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">290 &#40;16&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">228 &#40;15&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">62 &#40;17&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;379&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HTA pregestacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">14 &#40;0&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12 &#40;0&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;0&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;637&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">DBT pregestacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15 &#40;0&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10 &#40;0&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5 &#40;1&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;189&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Multiparidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">757 &#40;42&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">602 &#40;42&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">155 &#40;44&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;374&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">Autoinmunidad tiroidea positiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">68 &#40;13&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">36 &#40;8&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32 &#40;30&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">VariableResultado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total&#40;n &#61; 1&#46;779&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TSH &#243;ptima&#40;n &#61; 1&#46;432&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TSH sub&#243;ptima&#40;n &#61; 347&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">valor p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aborto espont&#225;neo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">240 &#40;13&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">189 &#40;13&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">51 &#40;14&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;440&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Parto pret&#233;rmino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">117 &#40;7&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">94 &#40;7&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">23 &#40;7&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;881&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HTA gestacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">55 &#40;3&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">45 &#40;3&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 &#40;2&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;836&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Preeclampsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26 &#40;1&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22 &#40;1&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;1&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;614&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DBT gestacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">57 &#40;3&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">41 &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16 &#40;4&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;080&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Colestasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27 &#40;1&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19 &#40;1&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;2&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;159&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Macrosom&#237;a fetal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">113 &#40;7&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">89 &#40;7&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24 &#40;8&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;541&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bajo peso al nacer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">90 &#40;5&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">72 &#40;5&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18 &#40;6&#46;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Aborto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">OR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IC 95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">valor p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;66-2&#44;36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;478&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Anticuerpos antitiroideos positivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;31-1&#44;59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;92-1&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;595&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;30-6&#44;91&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;644&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Parto pret&#233;rmino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">OR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">valor p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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ISSN: 25300164
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