Carta científica
Hemorragia grave intraabdominal tras el uso de lenvatinib en un paciente con carcinoma folicular de células de Hürthle
Severe intra-abdominal bleeding after lenvatinib use in patient with follicular Hürthle cell carcinoma
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In images C and D, marked with orange arrows, signs of active bleeding can be seen, consistent with extravascular linear dense images, compatible with contrast extravasation. Images F and G show, respectively, the therapeutic arteriogram for control of the active bleeding (the red arrow indicates points of active bleeding) and the outcome by CT in the coronal plane with metallic embolisation material in the left hypochondrium.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M.L. Bermá Gascón, V. Soria Utrilla, A. Adarve Castro" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M.L." "apellidos" => "Bermá Gascón" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "V." "apellidos" => "Soria Utrilla" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "A." 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En la ecografía cervical se visualizó una masa en tercio superior y medio del lóbulo tiroideo izquierdo, de 46 ×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>33 ×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (L ×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AP ×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CC), hipoecogénica, de contornos lobulados y marcadamente vascularizada, así como adenopatías en los niveles II, III, V y VI izquierdos. En el mismo acto se realizó una PAAF, que mostró gran atipia celular, y se catalogó como Bethesda<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V, por lo que se derivó a cirugía endocrinológica.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos meses después se operó mediante tiroidectomía total y vaciamiento de los compartimentos central y laterocervical izquierdo. El análisis anatomopatológico de la pieza quirúrgica informó de carcinoma folicular de células de Hürthle con áreas de carcinoma pobremente diferenciado en el lóbulo tiroideo izquierdo y varias adenopatías metastásicas. La neoplasia infiltraba la cápsula tiroidea y el tejido muscular adyacente. También existían signos de invasión vascular extensa y los bordes quirúrgicos estaban afectos.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un mes después de la cirugía se realizó una analítica que muestra tiroglobulina (Tg) 244,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml y anticuerpos anti-tiroglobulina (AcTg) 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/ml (el valor de referencia de nuestro hospital es menor de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/ml). Se realizó un rastreo corporal total que puso de manifiesto una retención del isótopo a nivel paratraqueal izquierdo, mediastínico superior y pulmonar bilateral, compatibles con diseminación tumoral (pT3bN1M1). Por tanto, se decidió completar tratamiento con dosis ablativa de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mCi de I-131. Posteriormente se constató refractariedad a I-131, con ascenso marcado de Tg (592,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses y 1.071<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente fue remitido a oncología médica, pero antes de la primera consulta ingresó por síndrome de cava superior en relación con progresión de la enfermedad, decidiéndose iniciar lenvatinib. Dos semanas después se constató elevación de transaminasas <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> (AST 44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l [VN: 13-40] y ALT 172<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/L [VN: 7-40], siendo la cifra previa al inicio de lenvatinib de 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l), por lo que se suspendió el tratamiento.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos semanas después el paciente reingresó por dolor epigástrico que describió como «puñalada», con irradiación en cinturón, de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas de evolución, con amilasa 96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l y lipasa 472<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l. Se sospechó pancreatitis aguda en relación con lenvatinib. En la TC realizada ese día se visualizó un hematoma agudo en la cola pancreática, que se catalogó como pancreatitis aguda secundaria a hemorragia pancreática. Se descartó que existieran antecedentes de traumatismo abdominal.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al día siguiente presentó inestabilidad hemodinámica y se realizó una nueva TC, que mostró estallido esplénico atraumático con hemoperitoneo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A,B). Ante la situación de shock hipovolémico se decidió esplenectomía y resección de la cola pancreática, descartándose infiltración tumoral en estos órganos tras su análisis histopatológico. Posteriormente presentó shock hipovolémico de nuevo, en este caso por sangrado de arterias gástricas cortas, que precisó embolización urgente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>C-G). También presentó un tromboembolismo pulmonar, pero dado el contexto clínico de sangrados recientes, no se anticoaguló. Más adelante comenzó con deposiciones melénicas y anemización progresiva, con necesidad de varias transfusiones y de gastrectomía vertical urgente por episodio de inestabilidad hemodinámica asociada al cuadro. Finalmente se consiguió controlar el estado prohemorrágico del paciente y pudo recibir el alta hospitalaria tras 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de ingreso.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lenvatinib es un inhibidor oral de tirosina quinasa que inhibe los receptores del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) 1-3, los receptores del factor de crecimiento de fibroblastos (FGF) 1-4, el receptor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>α del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGFRα), RET y KIT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>. Está indicado para el tratamiento de pacientes adultos con carcinoma diferenciado de tiroides en progresión, localmente avanzado o metastásico, refractario al tratamiento con yodo radioactivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lenvatinib ha demostrado su eficacia clínica en el estudio SELECT, un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo que se llevó a cabo en 392 pacientes con cáncer diferenciado de tiroides refractario a yodo radiactivo. Este estudio ha observado un aumento estadísticamente significativo de la supervivencia libre de progresión (SLP) en los pacientes tratados con lenvatinib frente a aquellos tratados con placebo (mediana de SLP de 18,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses con lenvatinib frente a 3,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses con placebo). Se ha demostrado un aumento estadísticamente significativo de la tasa de respuesta (64,8% en el grupo de lenvatinib frente al 1,5% en el grupo de placebo)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lenvatinib no está exento de efectos adversos. Entre las reacciones adversas atribuibles a este tratamiento se encuentra la insuficiencia hepática, catalogada como poco frecuente (entre 1/100 y 1/1.000 casos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Dada la elevación de ALT en el control analítico de nuestro paciente a las dos semanas de iniciarse el tratamiento, de hasta cuatro veces por encima del límite superior de la normalidad, parecía prudente la suspensión del mismo.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hemorragia como efecto adverso de lenvatinib está catalogada como muy frecuente, incluyendo epistaxis, sangrado gingival, hemoptisis, petequias, hematuria, hemorragia rectal y hemorragia vaginal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. No hemos encontrado en la literatura casos de hemorragia pancreática no tumoral asociada a lenvatinib.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las causas de rotura atraumática de bazo encontramos principalmente enfermedades infecciosas (como mononucleosis o malaria) y neoplasias hematológicas hasta en la mitad de los casos, siendo poco frecuente por tumores del bazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Tampoco hemos encontrado en la literatura casos de rotura espontánea de bazo no tumoral asociada a este fármaco.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores proponen individualizar la dosis de lenvatinib en casos de hemorragia grave, con el fin de evitar la suspensión del tratamiento, llegando incluso a informarse una importante respuesta clínica y radiológica con una dosis de lenvatinib de 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Pese a las graves reacciones adversas que ha presentado nuestro paciente, se está valorando reintroducir lenvatinib para intentar conseguir una dosis efectiva sin efectos adversos.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiación</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen subvenciones del trabajo.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2907 "Ancho" => 2540 "Tamanyo" => 714305 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En las imágenes A y B se muestran cortes de TC en plano axial donde se observan colecciones líquidas densas en relación con el parénquima pancreático y esplénico compatibles con hematomas agudos parenquimatosos (flechas azules). 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 4 | 3 | 7 |
| 2024 Octubre | 25 | 4 | 29 |
| 2024 Septiembre | 62 | 14 | 76 |
| 2024 Agosto | 41 | 15 | 56 |
| 2024 Julio | 33 | 17 | 50 |
| 2024 Junio | 31 | 12 | 43 |
| 2024 Mayo | 39 | 13 | 52 |
| 2024 Abril | 29 | 13 | 42 |
| 2024 Marzo | 39 | 19 | 58 |
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| 2024 Enero | 35 | 12 | 47 |
| 2023 Diciembre | 17 | 2 | 19 |
| 2023 Noviembre | 23 | 2 | 25 |
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| 2023 Septiembre | 11 | 0 | 11 |
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