Carta científica
Cuando la anorexia nerviosa se complica. Bezoar y obstrucción gastroduodenal
When Anorexia Nervosa Complicates: Bezoar and Gastroduodenal Obstruction
Vanessa Capristán-Díaza,
, Pablo de Solb, Juan González Gonzálezc, Rosalía González Miyard, Rocío Campos del Portilloa
Autor para correspondencia
a Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, Majadahonda, España
b Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, Majadahonda, España
c Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, Majadahonda, España
d Servicio de Digestivo. Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, Majadahonda, España
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Es un trastorno multifactorial con gran variabilidad en su presentación clínica, evolución y pronóstico, con una potencial afectación orgánica y nutricional que asocia una mayor mortalidad. Las complicaciones que pueden aparecer son múltiples y de carácter multiorgánico, derivando en su mayoría de la restricción alimentaria y/o conductas compensatorias. Las complicaciones digestivas, como el estreñimiento o la distensión abdominal, son frecuentes y suelen solventarse con la restauración del estado nutricional. No obstante, existen complicaciones inusuales, pero potencialmente graves, que se deben tener en cuenta en la evaluación de estos pacientes.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta el caso clínico de una mujer de 16 años con antecedente AN restrictiva de dos años de evolución, amenorrea hipotalámica funcional y baja densidad mineral ósea para la edad (z-score -1.6) con fractura de fémur. Ingresa en cirugía general tras ser trasladada desde el servicio de urgencias de otro centro por náuseas, vómitos y distensión abdominal de tres días de evolución en contexto de obstrucción intestinal. En las pruebas de laboratorio destacaba una elevación del lactato venoso de 4,2 mmol/L (rango de normalidad [RN] 0,5 a 2,2 mmol/L), amilasa de 730 U/l (RN 30,0 a 118,0 U/l) y creatina cinasa de 177 U/l (RN 24,0 a 170,0 U/l), sin alteraciones electrolíticas, del hemograma ni de coagulación. En la tomografía axial computarizada (TAC) abdominal se evidenció una gran dilatación gástrica y de la primera porción duodenal secundaria a bezoar con isquemia gástrica y duodenal por compresión extrínseca de la aorta e hipoperfusión de hígado, bazo, glándulas suprarrenales, riñón izquierdo, asas de yeyuno e íleon; y una compresión extrínseca de vía urinaria con ectasia pielocalicial derecha (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). De acuerdo con el TCA, previo a la complicación médica por la que ingresó, refería que no había acudido a revisiones en los últimos meses y admitía aumento del ejercicio físico junto con ingestas progresivamente menores de dieta, siendo estas a expensas gran cantidad de fruta (10 piezas al día). El peso al ingreso era de 41,8 kg para una talla 1,56 m (índice de masa corporal [IMC] 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Porcentaje medio de IMC [PmIMC] del 82,4%).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente se realizó tratamiento conservador mediante sonda nasogástrica de aspiración, disolución química del bezoar y nutrición parenteral (NP) durante 25 días. Tras la resolución de la obstrucción intestinal se reanudó la ingesta oral con dieta triturada y suplementos nutricionales orales (SON). Pese al ajuste de requerimientos presentó una pérdida ponderal hasta nadir de 33,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg (IMC 13,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>. PmIMC 66,3%). Fue trasladada a psiquiatría para continuar con tratamiento del TCA y coincidiendo con la progresión a una dieta blanda de fácil digestión, presentó sialorrea y sensación de cuerpo extraño esofágico. Se realizó una endoscopia oral que mostró una gastropatía erosiva y áreas de fibrosis, con disminución de la distensibilidad gástrica y estenosis esofágica, secundaria a la isquemia previa. Ante estos hallazgos, se mantuvo dieta triturada y SON líquidos junto con inhibidores de la bomba de protones (IBP). Desde el ingreso en psiquiatría se objetivó una ganancia ponderal progresiva, sin semiología de síndrome de realimentación, con IMC al alta de 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>. En el seguimiento ambulatorio, tras seis meses de tratamiento con IBP, presentó mejoría de la estenosis esofágica y adecuada progresión a dieta sólida; aunque con estancamiento ponderal (IMC en última visita 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>) por mala adherencia a pauta nutricional prescrita.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un bezoar es una acumulación de material no digerible en el tracto gastrointestinal. Los bezoares gástricos son infrecuentes y dan lugar a síntomas inespecíficos (vómitos, pérdida de apetito, pérdida de peso y dolor abdominal), siendo una causa poco frecuente de obstrucción intestinal. Se clasifican según su composición, siendo el fitobezoar el más común, producido por la ingesta de fibra vegetal insoluble<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, tal y como ocurrió en el caso expuesto.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de obstrucción intestinal secundaria a bezoar es poco frecuente y está escasamente reportada en la AN. El solapamiento de los síntomas de bezoar con los del propio TCA puede enmascarar y retrasar el diagnóstico. En la literatura hay descritos cuatro casos de bezoar en pacientes con AN. Dos de ellos presentaron obstrucción intestinal, revolviéndose, uno con cirugía urgente y el otro con tratamiento conservador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El tercer caso describe una paciente con AN purgativa que durante el ingreso presentó vómitos con contenido compatible con bezoar y se confirmó su resolución tras endoscopia, sin precisar otro tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El cuarto caso se refiere a una paciente con antecedentes de tricotilomanía que fue ingresada por sospecha de AN restrictiva con IMC 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y que, durante la progresión de la dieta, presentó una obstrucción intestinal que precisó cirugía urgente con hallazgos de tricobezoar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el diagnóstico inicial del bezoar la mejor prueba de imagen es el TAC. La endoscopia alta puede utilizarse en el diagnóstico definitivo, pero no debe realizarse en obstrucción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El tratamiento de los fitobezoares puede ser conservador con disolución química, o mediante abordaje endoscópico/quirúrgico, dependiendo de la gravedad. En el caso expuesto se trató de forma conservadora, utilizando como disolvente la Coca-Cola® con lavados gástricos por sonda. En una revisión sistemática de 24 estudios observacionales con 46 pacientes, la administración de Coca-Cola® fue suficiente para la resolución de los fitobezoares en el 50% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la evaluación de los síntomas gastrointestinales en pacientes con AN se debe tener en cuenta por la potencial aparición de complicaciones poco frecuentes, pero potencialmente graves, que requieran un tratamiento específico.</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiación</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este artículo no ha recibido ninguna financiación.</p></span><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflicto de intereses</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no existe ningún conflicto de interés relacionado con este artículo.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 622 "Ancho" => 975 "Tamanyo" => 60000 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Gran dilatación gástrica y duodenal en TAC abdominal.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "American Psychiatric Association. 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