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class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La declaración de consenso de las anomalías de la diferenciación sexual del año 2006 estableció el término DSD, del inglés <span class="elsevierStyleItalic">disorders of sex development</span> (<span class="elsevierStyleItalic">anomalías de la diferenciación sexual</span> o, ahora más usado, <span class="elsevierStyleItalic">desarrollo sexual diferente</span> [DSD]), y reorganizó los diagnósticos en tres grupos amplios divididos por sexo cromosómico y, en segundo lugar, por etiología hormonal y genética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las entidades incluidas dentro de los DSD presentan etiologías y expresiones fenotípicas ampliamente variables, si bien, solo un grupo determinado de ellas, especialmente las que presentan material de cromosoma Y, tienen predisposición a desarrollar neoplasias. Estas son, fundamentalmente, los tumores gonadales de células germinales (TCG) (≃14,9% de la totalidad de entidades DSD; 0,8 a 40% según edad y diagnóstico) y, con mucha menor prevalencia (0,9%) y solamente en algunos subtipos de DSD, los tumores del estroma gonadal y los leiomiomas/hamartomas de músculo liso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par2015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con los avances en la tecnología de diagnóstico molecular se está ampliando de forma considerable el número de genes causantes de DSD, hecho que está permitiendo una taxonomía más precisa. Sin embargo, determinar el riesgo personalizado de neoplasia gonadal (fundamentalmente TCG) en una persona con DSD sigue siendo una tarea desalentadora si tenemos en cuenta que éste varía considerablemente en función de multitud de otros factores no genéticos.</p><p id="par2020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el fin de hacer recomendaciones fundamentadas sobre la conveniencia de gonadectomía profiláctica en casos en los que el potencial de malignización no sea desdeñable, este artículo actualiza los conocimientos en este aspecto y evalúa la última evidencia clínica existente, en general escasa, sobre dicho potencial en cada uno de los grupos o entidades incluidos dentro de los DSD.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo lo que se expondrá a continuación hará referencia exclusivamente al riesgo de TCG, ya que constituyen las estirpes malignas más frecuentes que pueden asentar en gónadas de pacientes DSD, y en las que los estudios histopatológicos pueden predecir el riesgo de padecerlos.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Ontogenia de las células germinales</span><p id="par3030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de las células germinales es un proceso muy complejo que está estrictamente organizado en el tiempo y en el espacio sobre una base genética no del todo bien conocida. Tiene su comienzo en la semana 2 a partir de células somáticas que, a través de un proceso de especificación impulsado por <span class="elsevierStyleItalic">BLIMP1</span> y <span class="elsevierStyleItalic">SOX17</span>, se transforman en <span class="elsevierStyleItalic">células germinales primordiales</span> (CGP). Guiadas por la señalización de <span class="elsevierStyleItalic">KIT/KITLG</span>, tiene lugar la migración de las mismas en grupos a lo largo de la línea media desde el epiblasto proximal hasta el ribete gonadal, proceso que transcurre entre las semanas 5 y 6, y momento en que pasan a denominarse gonocitos (testículo) u oogonias (ovario), todavía indistinguibles morfológicamente de las CGP. Durante este periodo tiene lugar una reprogramación epigenética que les confiere la capacidad de transferir la característica de pluripotencialidad a la siguiente generación, fenómeno que es debido, entre otros factores, a genes de origen parental sometidos a impronta genómica que suponen la expresión, entre otros, de los marcadores PLAP (fosfatasa alcalina placentaria), c-KIT y OCT3/4 (factor de transcripción 3/4 de unión al octámero)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">4–6</span></a>.</p><p id="par2035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conformada la gónada indiferenciada (ribete gonadal y células germinales), la puesta en marcha de una vía de señalización hacia la 7.ª semana determinará la diferenciación de la misma como testículo u ovario. En concreto, los genes <span class="elsevierStyleItalic">SRY</span> y <span class="elsevierStyleItalic">SOX9</span> serán los principales promotores de la diferenciación testicular, trabajando a través de múltiples factores de transcripción como NR5A1 y ZFPM2 para la formación de las células de Sertoli, mientras que el desarrollo del ovario requerirá de la ausencia de la expresión de <span class="elsevierStyleItalic">SRY</span>, a la vez que la puesta en marcha de vías de señalización de <span class="elsevierStyleItalic">WNT4</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>/<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>β-catenina, <span class="elsevierStyleItalic">FOXL2</span> y <span class="elsevierStyleItalic">RSPO1,</span> dando lugar a la diferenciación de las células estromales en células de la granulosa. En el testículo, debido a la interacción con las células pre-Sertoli, los gonocitos se diferenciarán en pre-espermatogonias que, como parte de su proceso de maduración, se desplazarán del centro a la lámina basal del tubo seminífero, perdiendo la expresión de los marcadores embrionarios OCT3/4 y c-KIT para, posteriormente, madurar a espermatogonias, adquiriendo expresión de <span class="elsevierStyleItalic">DDX4</span> y <span class="elsevierStyleItalic">TSPY</span>. Con todo ello, el fin de la diferenciación testicular tendrá lugar en la semana 9, cuando las células de Leydig ya sean capaces de producir testosterona (T) y el factor insulinoide 3 (INSL3), y las células de Sertoli hormona antimülleriana (AMH), mientras que, en el caso del ovario, su diferenciación completa terminará hacia la semana 11 con las células de la teca y la granulosa.</p><p id="par1040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En último lugar, será la presencia de hormonas testiculares (T y AMH) la que determinará la diferenciación genital (interna y externa) masculina y, su ausencia, la femenina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">5,7</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Patogénesis de las lesiones precursoras de tumor de células germinales en el desarrollo sexual diferente</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por definición, las células germinales primordiales son las células más pluripotentes del organismo tras la embriogénesis, en las que la hipometilación y expresión génica son similares a las de las células madre embrionarias. En la mayoría de los pacientes con DSD las células germinales desaparecen conforme el organismo va creciendo mediante un proceso de apoptosis. Algunas pueden persistir en un estado de inmadurez y, en general, se considera que éstas son las células susceptibles de transformación maligna, pasando a ser una lesión premaligna o precursora de TCG.</p><p id="par2050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes DSD que corren riesgo de TCG son aquellos que, en presencia de células germinales, contienen material de cromosoma Y en su cariotipo gonadal, situación que sucede con independencia de que exista, o no, algún grado de diferenciación testicular. Este contenido de material Y incluye a determinados genes implicados en la diferenciación gonadal masculina que se encuentran en la región alrededor del centrómero del cromosoma Y (región GBY): <span class="elsevierStyleItalic">TSPY</span> (gen que codifica la «proteína específica del testículo en el cromosoma Y», localizado en Yp11.2) y otros genes candidatos entre los que destacan <span class="elsevierStyleItalic">SRY</span> y <span class="elsevierStyleItalic">DYZ3</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par3055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Partiendo de estas premisas, el problema parece residir en que, en ausencia de células de Sertoli debidamente desarrolladas, las células germinales primordiales que migran a la gónada en desarrollo retienen su fenotipo fetal. En estas condiciones de inmadurez biológica, las células germinales pueden malignizarse por acción de los genes mencionados de la región GBY cuya expresión aumentada promueve la proliferación celular, así como una expresión prolongada de OCT3/4<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">2,4,6–12</span></a>. Otro requisito indispensable es que cualquier alteración que pueda suceder a lo largo del desarrollo gonadal tenga un impacto suficiente en la ubicación o entorno de estas células germinales, pero sin llegar a afectar a su supervivencia; en caso contrario, el riesgo de TCG se considerará nulo si dicho entorno es lo suficientemente hostil para inducir su muerte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">4,12</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede concluirse, pues, que el riesgo oncogénico de estas células germinales en presencia de material Y gonadal depende más de las células de sostén (Sertoli) y del microambiente en que se encuentren las propias células germinales; o, lo que es lo mismo, que está relacionado con el grado de diferenciación gonadal, siendo más alto cuanto mayor sea la inmadurez de la gónada.</p><p id="par2065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con todo ello, se ha estimado que el riesgo de que tales alteraciones se mantengan postnatalmente y terminen en una lesión precursora de TCG infiltrante (con o sin evolución ulterior a este último) es del 14,9% de media en pacientes DSD con material Y. Esto sucede, fundamentalmente, en aquellos pacientes en los que el defecto genético subyacente conduce a un bloqueo precoz del desarrollo gonadal (v.g., mutaciones o deleciones de <span class="elsevierStyleItalic">SRY</span> o <span class="elsevierStyleItalic">WT1</span>). Este riesgo, aunque algo menor, también está presente en el mosaicismo 45X0/46XY (cariotipo gonadal), mientras que resulta significativamente inferior cuando se trata de un DSD que no interfiere con el desarrollo gonadal normal, sino que afecta a la maduración de las células germinales (por ejemplo, las alteraciones en la acción androgénica)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">2,13</span></a>.</p><p id="par2070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A estos factores de riesgo de tipo intrínseco deben añadirse otros como el posible papel de las gonadotropinas (especialmente la hormona estimulante del folículo [FSH]), de los estrógenos y, sobre todo, de los andrógenos, lo cual explica el mayor riesgo de desarrollo oncogénico en dos momentos concretos de la vida, la minipubertad y, fundamentalmente, la pubertad/juventud (reinicio de mitosis previamente detenida). También son factores de riesgo la edad del paciente (a mayor edad, mayor riesgo) y la localización gonadal (mayor riesgo en gónadas intraabdominales)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">2,7,14</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Diagnóstico histopatológico de las lesiones precursoras en pacientes con desarrollo sexual diferente y evolución del riesgo de tumor de células germinales a partir de éstas</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio histológico de las gónadas en pacientes DSD permite una clasificación del grado de desarrollo y madurez de las mismas que las agrupan en: (1) cintilla clásica y ovario hipoplásico en gónadas con diferenciación ovárica, (2) cintilla con cordones epiteliales, testículo disgenético y testículo estructuralmente normal en gónadas con diferenciación progresiva hacia testículo, y finalmente, (3) cintilla-testículo y ovotestis en gónadas con diferenciación bipotencial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Son este grado de desarrollo, en combinación con alguna de las circunstancias mencionadas, los factores que pueden contribuir en determinados pacientes DSD a que sus gónadas desarrollen lesiones precursoras (menos frecuente en gónadas completamente desarrolladas como testículo, ovario u ovoteste) y que, en última instancia, puedan progresar tarde o temprano a un TCG infiltrante. Estas lesiones precursoras suelen denominarse genéricamente como GCNIS/GB (de <span class="elsevierStyleItalic">Neoplasia in situ de células germinales/Gonadoblastoma</span>) y su diagnóstico está basado en ciertos hallazgos histopatológicos (morfología) combinados, para los casos de DSD con presencia de tejido testicular, con la expresión de determinados marcadores inmunohistoquímicos de pluripotencialidad.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Marcadores de pluripotencialidad en el diagnóstico de lesión precursora de origen testicular: retraso madurativo versus lesión precursora de tumor de células germinales</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha referido, las células germinales en fases iniciales de su ontogénesis expresan determinados marcadores inmunohistoquímicos como OCT3/4 codificado por <span class="elsevierStyleItalic">POU5F1</span>, el Stem Cell Factor (SCF), también conocido como c-KIT ligando (codificado por <span class="elsevierStyleItalic">KITLG</span>) y la fosfatasa alcalina placentaria (PLAP). Tras el nacimiento, aquellas células que mantienen una «maduración retrasada», fundamentalmente las de origen testicular, tienden a conservar la positividad para estos marcadores de pluripotencialidad hasta que entran en apoptosis. Esto explica la no conveniencia de utilizarlos de forma exclusiva en el diagnóstico histológico de lesión precursora de TCG de origen testicular, al menos en los primeros 6-12 meses de vida, y evitar así el sobrediagnóstico durante el periodo postnatal. Para ello es crucial tener en cuenta otros criterios histológicos diferenciadores propios de tales lesiones como son la distribución de las células OCT3/4 positivas en la gónada, la localización de estas células germinales en el túbulo seminífero, la presencia de atipia celular y la expresión del <span class="elsevierStyleItalic">KITLG</span>. En concreto, las células germinales con retraso en la maduración no expresan este último marcador (c-KITLG o SCF), tienden a localizarse en la porción central y suprabasal de los túbulos seminíferos y se distribuyen difusamente por la gónada, mientras que en las lesiones precursoras de TCG (neoplasia in situ de células germinales o GCNIS, como se verá más adelante), sus células expresarán tal factor, tendrán atipia característica, se situarán en situación basal dentro de los túbulos seminíferos en el denominado nicho de la espermatogonia, y tendrán una distribución parcheada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">5,13</span></a>.</p><p id="par2085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Precisamente, las gónadas disgenéticas que incluyen parénquima testicular (testículos disgenéticos, cintilla-testículo, cintillas con cordones epiteliales y ovotestes) poseen una mayor incidencia de retraso en la maduración de las células germinales, persistiendo excepcionalmente más allá del primer año de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">5,13,16</span></a>. Por ello, esta distinción basada no exclusivamente en el marcador OCT3/4 resulta de capital importancia para evitar identificar erróneamente como lesiones precursoras a células inmaduras en gónadas disgenéticas que antaño explicaban frecuencias incorrectas de riesgo de malignización y, por tanto, de evolución a TCG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">6,7,10,13,17</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de las gónadas disgenéticas con material Y cromosómico pero que no contienen tejido testicular (cintilla clásica y cintilla con cordones epiteliales), la morfología suele ser suficiente para el diagnóstico de lesión precursora, no siendo necesario el empleo de técnicas inmunohistoquímicas; además, no se plantearía el problema del retraso en la maduración que se ha mencionado.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Clasificación histológica de las lesiones precursoras neoplasia in situ de células germinales/gonadoblastoma (GCNIS/GB) y el riesgo hacia un tumor de células germinales</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir del estudio histopatológico de la pieza de biopsia gonadal y, si procede, de los marcadores inmunohistoquímicos referidos, podrá establecerse el diagnóstico de lesión precursora de TCG (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Estas lesiones, denominadas genéricamente GCNIS/GB, se subdividen en 2 tipos según las células de soporte (células de Sertoli o células de la granulosa)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">4,5,7,9–11,13,18–22</span></a>:</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Gonadoblastoma</span> (GB): habitualmente se produce en pacientes DSD que presentan cintillas u ovario hipoplásico; excepcionalmente aparece en tejido testicular. Son pacientes que presentan cariotipo XY (mosaico o no) pero no expresan el gen <span class="elsevierStyleItalic">SRY,</span> lo que explica que, en muchos casos, sean fenotípicamente mujeres. Su desarrollo está relacionado específicamente con la región GBY, que incluye, entre otros, al mencionado gen <span class="elsevierStyleItalic">TSPY</span>. Así, pacientes 45X0/46XY o mujeres con síndrome de Turner en presencia de material Y tienen mayor riesgo de GB. Sus células de soporte se consideran células de la granulosa (<span class="elsevierStyleItalic">FOXL2</span> positivo) y se clasifica como un tumor mixto de células germinales y del estroma gonadal. El diagnóstico es principalmente morfológico y no suele requerirse inmunohistoquímica para ello. Consiste en nidos circunscritos formados por una mezcla de células germinales en diferente grado de maduración desde muy similares a las de GCNIS (positivas para OCT3/4) hasta semejantes a espermatogonias y células de los cordones sexuales, en ocasiones rodeadas por depósitos hialinos de material de membrana basal compuestos por laminina.</p><p id="par3105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evolución de un GB a TCG infiltrante es imposible de predecir. La incidencia real de esta evolución no se conoce dada la tendencia en décadas previas a realizar gonadectomía profiláctica en estas pacientes, si bien, se ha descrito que puede estar presente al nacer o desarrollarse más adelante en la vida. Algunas series establecen que solo el 50% se convertirá en tumor maligno infiltrante a lo largo de la vida, principalmente como disgerminoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">9,23</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Neoplasia in situ de células germinales</span> (GCNIS), según denominación de la última clasificación de la WHO 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>; en la literatura médica previa se han utilizado otros sinónimos como CIS (<span class="elsevierStyleItalic">Carcinoma In Situ</span>), incorrecto pues no son células epiteliales, o IGCNU (<span class="elsevierStyleItalic">Intratubular Germ Cell Neoplasia, Unclassified type</span>), equívoco en cuanto a la significación de inclasificable. Esta lesión es considerada lesión precursora de TCG infiltrante de origen testicular que se localiza en los túbulos seminíferos y que, por lo tanto, tiene lugar en pacientes XY, más o menos virilizados, por la presencia del gen <span class="elsevierStyleItalic">SRY</span>. Las células de soporte son células de Sertoli (positivas para <span class="elsevierStyleItalic">SOX9</span>). Las células de GCNIS son grandes y atípicas, semejantes morfológicamente a un gonocito/célula germinal primordial, situadas basalmente en el tubo seminífero, con amplio citoplasma claro y núcleo angulado hipercromático con nucléolo prominente. Para su diagnóstico, además de esta morfología, pueden ser necesarios marcadores inmunohistoquímicos (OCT3/4, c-KIT y PLAP).</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posibilidad de desarrollo de GCNIS está ya presente al nacimiento por tratarse de un defecto fetal de la maduración de los gonocitos, y casi el 100% está predestinado (algunos autores lo sitúan en el 70%) a desarrollarse como un tumor maligno (TCG) con una edad media de aparición entre los 14 y 44 años de edad (más frecuente entre los 20 y 35 años)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">9,10,13,23</span></a>.</p><p id="par3120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha propuesto el término <span class="elsevierStyleItalic">pre-GCNIS</span> o <span class="elsevierStyleItalic">GCNIS infantil</span> como una lesión intermedia entre el retraso de maduración y el GCNIS que, aunque se sugiere como precursora de esta última, no siempre evoluciona a ella<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p id="par2125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando una de estas lesiones precursoras (GCNIS o GB) progresa hacia un tumor invasivo, lo hace solo hacia estirpes TCG de tipo II (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Según la última clasificación WHO 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>, estas estirpes incluyen, en el testículo con GCNIS, al seminoma y los tumores no seminomatosos (carcinoma embrionario, tumor del saco vitelino de tipo pospuberal, teratoma de tipo pospuberal y tumores trofoblásticos de los cuales el más frecuente es el coriocarcinoma), y, en las gónadas disgenéticas tipo cintilla u ovario con GB, al disgerminoma (equivalente al seminoma testicular)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">9,13,23</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cronología de esta evolución desde un tejido gonadal inicial hasta un TCG, pasando previamente por lesiones precursoras GCNIS/GB, se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">El binomio riesgo/beneficio de la gonadectomía profiláctica y la toma de decisiones en pacientes con desarrollo sexual diferente con riesgo de tumor de células germinales</span><p id="par2135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gonadectomía profiláctica solamente es planteable en pacientes DSD con riesgo para TCG. El riesgo de padecer otras estirpes neoplásicas como los tumores del estroma gonadal (referido a los hamartomas de Sertoli-Leydig, adenomas de células de Sertoli y los leiomiomas/hamartomas de músculo liso, característicos del síndrome de insensibilidad completa a andrógenos), no justifica <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> la gonadectomía profiláctica por su baja frecuencia y su carácter casi siempre benigno.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clásicamente, en la toma de decisiones para la realización de la gonadectomía en los pacientes con verdadero riesgo de TCG se han tenido en cuenta 3 factores: el diagnóstico subyacente, el sexo de crianza y la edad de presentación, añadiéndose recientemente los hallazgos moleculares, histopatológicos e inmunohistoquímicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">3,8,19</span></a>. Pese a los últimos avances en estos campos, los riesgos mencionados de malignización (fundamentalmente en los GB) son meras especulaciones teóricas, desconociéndose la historia natural real de los mismos, tanto en tasas de malignización como en los tiempos de desarrollarlos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">4,5,7,17</span></a>. Estas limitaciones obligan a tener en cuenta que una gonadectomía implica infertilidad, la necesidad de suplementación hormonal y la parte subjetiva referida por algunos pacientes de una peor adquisición de caracteres sexuales secundarios, así como un empeoramiento de la calidad de vida pese a una adecuada terapia sustitutiva. Por otro lado, de no optarse por ella, pese a que la tasa de supervivencia de un TCG maligno es elevada (95% a los 5 años), las terapias quimioterápicas de estos entrañan efectos secundarios de por vida como el riesgo de síndrome metabólico y cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par2145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dicho esto, a día de hoy, en los pacientes DSD con actividad gonadal (habitualmente testículos) hay una tendencia creciente a posponer, e incluso evitar, la gonadectomía, equilibrando cuidadosamente el riesgo de desarrollar un TCG por un lado, con el mantenimiento de la función endocrina y del potencial de fertilidad por el otro. En este empeño, la biopsia gonadal sigue siendo el estándar de oro para la evaluación de este riesgo en determinados DSD (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 1</a>) y, como pauta general de actuación, se recomienda que la muestra de biopsia sea de un tamaño de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm al objeto de disponer de una cantidad suficiente de tejido para el examen anatomopatológico, a la par que requiere de patólogos experimentados en esta área para garantizar una interpretación adecuada de las lesiones. No podemos olvidar, no obstante, que la biopsia no representa necesariamente toda la gónada y que puede escaparse el diagnóstico de una lesión precursora por lo que, en las gónadas con aspecto macroscópico heterogéneo, como por ejemplo los ovotestes, debe procederse a la toma de muestras de diferentes áreas. Además, algunos autores recomiendan que la práctica de la biopsia se combine con otros procedimientos como la orquidopexia o la extracción de esperma en el caso de DSD testicular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">7,8,10</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De igual manera, a excepción del síndrome de Turner 45X0/46XX o 45X0 sin material de cromosoma Y (demostrado mediante cariotipo convencional, FISH y/u otras técnicas moleculares), si se sospecha que las gónadas sean cintillas cuando son rudimentarias, éstas deben ser siempre examinadas histológicamente para descartar la presencia de tejido gonadal indiferenciado o UGT (lesión precursora de GB), que tiene una alta probabilidad de desarrollar un TCG con el tiempo. Por este motivo, y debido a que desde un punto de vista funcional estos tejidos no tienen ningún tipo de actividad hormonal, debería procederse siempre a su exéresis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par2155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según el resultado del examen histológico, y antes de decidir la realización de la gonadectomía (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 2</a>), se debe hacer una estratificación del riesgo de desarrollar un TCG y considerar otros factores, algunos ya mencionados, como la dotación cromosómica y el diagnóstico subyacente, la edad del paciente (mayor riesgo a mayor edad), la raza (riesgo incrementado en la caucásica), la situación anatómica de la gónada (mayor en la intraabdominal), el fenotipo genital, la fertilidad potencial, la calidad de la actividad endocrina de la gónada, la posibilidad de efectuar un autoexamen, los riesgos inherentes de la cirugía y los posibles efectos secundarios del tratamiento hormonal sustitutivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">3,8,10,14</span></a>. A estos factores deben añadirse otros de índole psicológica, no menos importantes, como el grado de entendimiento del riesgo y de cooperación por parte del paciente, así como la congruencia con su identidad de género. Todos ellos en conjunto, y sobre la base fundamental de una evaluación del grado de desarrollo de esta identidad, deben tenerse en cuenta a la hora de establecer estrategias de actuación y seguimiento. Es por ello que, desde los inicios del abordaje médico de un DSD y, fundamentalmente durante la adolescencia, deba explorarse la identidad de género de estos pacientes y trabajar sobre ella para que cualquier decisión quirúrgica pueda tomarse con mayores garantías de éxito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Téngase en cuenta, no obstante, que estudios recientes muestran que la mayoría de los individuos adultos con DSD se identifican con el género asignado al nacer, cercano al de la población general, si bien, cuando no existe tal congruencia, la tasa y el grado de disforia de género que existe se han constatado como muy elevados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el paciente con DSD, o sus padres, desean finalmente retener las gónadas pese a que el genotipo y/o el análisis histopatológico e inmunohistoquímico muestren un potencial de malignización no desdeñable, se les puede ofrecer una estrategia basada en la detección proactiva precoz de lesiones localizadas sugerentes de TCG mediante imagen ecográfica periódica a nivel inguinal o escrotal, y/o mediante la autoexploración si las gónadas son fácilmente palpables (localización escrotal). Si, por el contrario, la localización de las gónadas es intraabdominal, dado que las imágenes se han demostrado insuficientes a este nivel, se han propuesto opciones alternativas como la reubicación de las mismas a nivel de canal inguinal para una mejor visualización. Sean estos, u otros, los motivos para retener las gónadas, se aconseja un seguimiento de las mismas a partir del comienzo de la pubertad según se expone en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 3</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">5,8</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, y sea cual fuere la decisión tomada respecto a la gonadectomía, debe informarse al paciente y sus padres sobre las posibilidades de fertilidad. En primer lugar, es preciso analizar el riesgo de transmitir a la descendencia la condición DSD genéticamente determinada y, por el otro, investigar la presencia de células germinales en la biopsia del tejido gonadal, número que, en general, se reduce considerablemente con la edad, llegando a estar ausente o muy disminuido tras la pubertad en la mayoría de estos pacientes. Este dato de celularidad, no obstante, es muy dependiente de la entidad que se padezca, de modo que puede estar ausente o reducida ya desde el nacimiento en una gran proporción de las disgenesias gonadales, o ser normal o casi normal en sus inicios, pero en reducción progresiva y con predominio de formas inmaduras, en pacientes con insensibilidad completa a los andrógenos o en los defectos leves de la síntesis de andrógenos como el déficit de 5-alfa reductasa. En todo caso, aunque las técnicas de preservación de tejido germinal aplicables hoy en día son factibles (criopreservación de tejido precursor en fases tempranas de la vida o, rara vez, de espermatozoides u ovocitos en algunos casos leves de DSD con inicio puberal espontáneo), se requiere de protocolos de investigación muy estrictos para las técnicas de inducción de fertilidad futura de células germinales inmaduras (maduración in vitro), que ya están conseguidas para el tejido germinal ovárico, pero aún no disponibles en la actualidad para las de origen testicular si no es de forma experimental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">28,29</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Propuesta para la indicación de gonadectomía profiláctica en el desarrollo sexual diferente</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A modo de resumen, las recomendaciones actuales de gonadectomía profiláctica están basadas en el tipo de DSD y se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 4</a>. La irradiación de las gónadas como alternativa se ha propuesto pero la experiencia es escasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia><p id="par3175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">55,56,57,58,59</span></a></p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1771514" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1556291" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1771515" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1556292" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Ontogenia de las células germinales" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Patogénesis de las lesiones precursoras de tumor de células germinales en el desarrollo sexual diferente" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Diagnóstico histopatológico de las lesiones precursoras en pacientes con desarrollo sexual diferente y evolución del riesgo de tumor de células germinales a partir de éstas" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Marcadores de pluripotencialidad en el diagnóstico de lesión precursora de origen testicular: retraso madurativo versus lesión precursora de tumor de células germinales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Clasificación histológica de las lesiones precursoras neoplasia in situ de células germinales/gonadoblastoma (GCNIS/GB) y el riesgo hacia un tumor de células germinales" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "El binomio riesgo/beneficio de la gonadectomía profiláctica y la toma de decisiones en pacientes con desarrollo sexual diferente con riesgo de tumor de células germinales" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Propuesta para la indicación de gonadectomía profiláctica en el desarrollo sexual diferente" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2021-05-06" "fechaAceptado" => "2021-11-06" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1556291" "palabras" => array:7 [ 0 => "Desarrollo sexual diferente" 1 => "Anomalías de la diferenciación sexual" 2 => "Intersexo" 3 => "Gonadectomía" 4 => "Tumor de células germinales" 5 => "Gonadoblastoma" 6 => "Neoplasia in situ de células germinales" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1556292" "palabras" => array:7 [ 0 => "Different sexual development" 1 => "Disorders of sex development" 2 => "Intersex" 3 => "Gonadectomy" 4 => "Germ cell tumor" 5 => "Gonadoblastoma" 6 => "Germ cell neoplasia in situ" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El riesgo de padecer tumores gonadales de células germinales (TCG) se encuentra incrementado en algunos pacientes con desarrollo sexual diferente (DSD), fundamentalmente en aquellos que presentan material de cromosoma Y. Dicho riesgo, sin embargo, varía considerablemente en función de multitud de factores que dificultan enormemente la decisión de una gonadectomía profiláctica. Con el fin de hacer recomendaciones fundamentadas sobre la conveniencia de este procedimiento en los casos donde existe potencial de malignización, esta guía de consenso evalúa la última evidencia clínica existente, en general escasa, y actualiza los conocimientos en este terreno.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The risk of suffering from gonadal germ cell tumors (GCT) is increased in some patients with different sexual development (DSD), mainly in those with Y chromosome material. This risk, however, varies considerably depending on a multitude of factors that make the decision for prophylactic gonadectomy extremely difficult. In order to make informed recommendations on the convenience of this procedure in cases where there is potential for malignancy, this consensus guide evaluates the latest clinical evidence, which is generally low, and updates the existing knowledge in this field.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1694 "Ancho" => 3167 "Tamanyo" => 340458 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificación histológica de la gónada y riesgo de TCG asociado. Modificado a partir de dos fuentes: Pleskacova et al., 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> y Nistal et al., 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p> <p id="spar2020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">GCNIS: <span class="elsevierStyleItalic">neoplasia in situ de células germinales</span>; TCG: tumores gonadales de células germinales; UTG: tejido gonadal indiferenciado.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1656 "Ancho" => 3175 "Tamanyo" => 362408 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificación histológica de los TCG según la clasificación WHO 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> aplicada a gónadas disgenéticas.</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">DSD: <span class="elsevierStyleItalic">desarrollo sexual diferente</span>; GCNIS: <span class="elsevierStyleItalic">neoplasia in situ de células germinales</span>; TCG: tumores gonadales de células germinales; UTG: tejido gonadal indiferenciado.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1111 "Ancho" => 3175 "Tamanyo" => 174456 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución de los riesgos preneoplásicos (GCNIS/GB) y neoplásicos (TCG) en gónadas DSD con material Y.</p> <p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">GCNIS: <span class="elsevierStyleItalic">neoplasia in situ de células germinales</span>; TCG: tumores gonadales de células germinales; UTG: tejido gonadal indiferenciado.</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• En <span class="elsevierStyleItalic">prepubertad</span>, a partir del año de edad (sin haber una clara recomendación, se propone entre 1 y 2 años): \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>∘ Pacientes DSD 46XY con sospecha clínico-hormonal de disgenesia gonadal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>∘ Pacientes DSD 45X0/46XY \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>∘ Pacientes DSD 46XX con hipervirilización de origen gonadal (46XX ovotesticular y 46XX testicular) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• En <span class="elsevierStyleItalic">pubertad</span> o <span class="elsevierStyleItalic">pospubertad</span>, a valorar en las siguientes situaciones: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>∘ Los pacientes DSD previamente mencionados tras primera biopsia (repetir en pubertad o tres finalizarse ésta) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>∘ Pacientes DSD 46XX/46XY (en pubertad a la par que la exéresis de parte del tejido gonadal no deseado, o en pospubertad) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>∘ A valorar si no hay deseo de gonadectomía en pacientes DSD 46XY por anomalías del receptor de andrógenos (en pospubertad) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">El objetivo de la biopsia es el estudio histopatológico para clasificar la gónada y, en caso de tejido testicular y según morfología, valorar estudio inmunohistoquímico (retraso en la maduración de gonocitos [0-12 meses de edad] versus preGCNIS [a partir del año de edad y antes de la pubertad] y GCNIS [habitualmente a partir de la pubertad]).</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Indicaciones para la biopsia gonadal en pacientes DSD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a></p>" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Diagnóstico histopatológico de <span class="elsevierStyleBold">GCNIS</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">*</a><span class="elsevierStyleBold">/GB</span> (obligado en <span class="elsevierStyleBold">TCG</span>): \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>∘ En caso de GCNIS, se debe informar a los padres que la presencia de dicha lesión en la biopsia es precursora de un TCG infiltrante en prácticamente el 100% de los casos (menos para algunos autores), en un tiempo de aparición variable (de 5 a 10 años) y con posibilidad de evolución a ser metastásico. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>∘ En el caso de GB, aunque existe riesgo de TCG, éste se considera menor (se desconoce la cifra exacta). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Diagnóstico histopatológico de <span class="elsevierStyleBold">tejido gonadal indiferenciado</span> (UGT). Considerado precursor de GB por algunos autores. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Detección sanguínea de <span class="elsevierStyleBold">material Y</span> mediante cariotipo/FISH o estudio molecular para genes de la región GBY (<span class="elsevierStyleItalic">TSPY, SRY</span> y <span class="elsevierStyleItalic">DYZ3</span>, entre otros) <span class="elsevierStyleBold">en pacientes con síndrome de Turner</span>. Aunque no se realiza habitualmente, podría plantearse FISH en busca de material de cromosoma Y en la gónada. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• A valorar cuando el género sentido es diferente al sexo gonadal o la gónada no es funcionante. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "*" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">El GCNIS suele diagnosticarse en pubertad (debe realizarse gonadectomía). El Pre-GCNIS suele ser un hallazgo descrito antes de la pubertad (repetir biopsia en pubertad para comprobar evolución a GCNIS y, en tal caso, proceder a la gonadectomía)</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0100" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios que aconsejan la gonadectomía en pacientes DSD</p>" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0035" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Autoexploración gonadal de por vida, y palpación periódica por el pediatra/médico de cabecera. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Ecografía gonadal anual a partir de la pubertad (en prepúberes si alto riesgo) en las de localización inguinal o escrotal. Se propone, en las de localización intraabdominal, orquidopexia inguinal o escrotal. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Detección anual de alfa-fetoproteína, beta-hCG y LDH a partir de la pubertad (en prepúberes si alto riesgo) como marcadores de algunos TCG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">**</a> (tumor del saco vitelino y coriocarcinoma). Alternativa que aún no tiene validez clínica: la detección de microRNA en plasma. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "*" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0015">En este grupo pueden incluirse aquellos pacientes en los que la biopsia no muestra riesgo histopatológico de TCG (GCNIS/GB) pero sobre la que se concluye que podría no ser representativa y donde, además, haya algún factor de riesgo como la presencia de tejido testicular, de material Y o la ubicación intraabdominal de la gónada.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "**" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0020">Aumentos de beta-hCG muy importantes (de varios miles) se asocian a la presencia de coriocarcinoma, mientras que aumentos leves del mismo (de cientos a 1-2 mil) se asocian a presencia de células de sincitiotrofoblasto en cualquier otro TCG. Por otro lado, niveles altos de alfa-fetoproteína son propios del tumor de saco vitelino. No hay aumento de tales marcadores en el seminoma (o disgerminoma en el ovario), el carcinoma embrionario ni el teratoma de tipo pospuberal.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0105" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Propuesta de seguimiento en pacientes DSD con riesgo de TCG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">*</a> desde el inicio puberal hasta la gonadectomía (o indefinidamente si hay deseo de preservar gónadas)</p>" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0040" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0110" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">beta-hCG: gonadotropina coriónica; DSD: <span class="elsevierStyleItalic">desarrollo sexual diferente</span>; FSH: hormona folículo estimulante; GBY: región alrededor del centrómero del cromosoma Y; GCNIS/GB: <span class="elsevierStyleItalic">neoplasia in situ de células germinales/gonadoblastoma</span>; GnRH: hormona liberadora de gonadotropina; LDH: lactato deshidrogenasa; TCG<span class="elsevierStyleItalic">:</span> tumores gonadales de células germinales.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Grupo</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Entidad</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Riesgo</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Recomendación de gonadectomía y seguimiento</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">DSD con anomalías en el cariotipo</span></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">45X0/46XY</span> (Disgenesia gonadal mixta) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Intermedio- Alto</span> para TCG(15-35%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Se recomienda la gonadectomía</span>, aunque se puede valorar diferir según grado de virilización, identidad de género y deseo genésico (si se constata potencial de fertilidad) <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">2,8,26,27</span></a><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par2010" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Infravirilización leve</span></span>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se requiere <span class="elsevierStyleBold">biopsia prepuberal bilateral</span> para clasificar la gónada. Orquidopexia en caso de gónadas no palpables (intra-abdominales) entre los 6 meses y 1 año:<ul class="elsevierStyleList" id="lis2015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">■</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de cintilla u ovario hipoplásico, deberá excluirse la presencia de GB para decidir gonadectomía bilateral precoz.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">■</span><p id="par2025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de tejido testicular, valorar presencia y madurez de células germinales (retraso madurativo versus preGCNIS) y plantear seguimiento a partir de la pubertad:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Autoexploración cada 3 meses y ecografía anual desde el inicio de la pubertad.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valorar el seguimiento analítico anual o bianual de marcadores de TCG (beta-hCG, LDH y alfa-fetoproteína) durante la pubertad (<span class="elsevierStyleItalic">véase tabla 3</span>).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Repetir biopsia tras la pubertad <span class="elsevierStyleItalic">(ver a continuación)</span>.</p></li></ul></p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti2040"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par2045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Repetir <span class="elsevierStyleBold">biopsia</span> después de la pubertad (17-25 años) en los casos no gonadectomizados precozmente. En este momento es posible evaluar el riesgo de TCG con inmunohistoquímica específica → En caso de <span class="elsevierStyleBold">GCNIS</span> realizar <span class="elsevierStyleBold">gonadectomía</span> (como alternativa se puede plantear radioterapia gonadal para preservar la función hormonal de las células de Leydig, más resistentes que las células germinales).</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1045"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Escasa virilización (genitales ambiguos)</span></span>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par2055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio funcional de la gónada (analítica basal durante la minipubertad o test de beta-hCG posteriormente) seguido de…</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti2055"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par3060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Biopsia prepuberal bilateral para clasificar la gónada ± orquidopexia si procede (véase pauta anterior): valorar <span class="elsevierStyleBold">gonadectomía bilateral antes o durante la pubertad</span> si (1) producción insuficiente de hormona que obligue a tratamiento hormonal sustitutivo, (2) imposibilidad de llevar la gónada a una posición escrotal estable, (3) sospecha de malignización en la exploración física o ecográfica, (4) anomalías morfológicas o inmunohistoquímicas relacionadas con pre-GCNIS.</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Fenotipo femenino</span></span>: considerar <span class="elsevierStyleBold">gonadectomía bilateral precoz</span>, esto es, antes de la pubertad (en caso de signos de virilización deberá realizarse en el momento del diagnóstico). Si el paciente o sus padres son reacios a la gonadectomía considerar dejar las gónadas en su sitio y analizar los posibles efectos de la producción de hormonas durante la pubertad. No está indicada la criopreservación.</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">46XY/46XX</span> (quimera ovotesticular: cintilla-testículo u ovotestes) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Bajo</span> o <span class="elsevierStyleBold">muy bajo</span> para TCG(2,6-3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">La gonadectomía se indicará en la pubertad, y solo de la gónada discordante (teste u ovario) con el género asignado <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">5,8,28–31</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis1005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par3010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se trata de tejidos separados este procedimiento quirúrgico será factible.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par3015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ovotestes (ambos tejidos en una misma gónada) el procedimiento quirúrgico separador sería posible sólo si hay dos zonas diferenciadas (forma bilobulada) de ovario y testículo. Hay quienes preconizan el uso de la ecografía intraoperatoria gonadal durante la exteriorización laparoscópica de las mismas para identificar tejido ovárico y testicular de forma segura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">28,31</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis1010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti2015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par3020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gonadectomía del ovario se hará en pacientes en quienes se asignó sexo masculino para evitar ginecomastia y formaciones quísticas por estímulo de la FSH durante la pubertad, así como, la extirpación de las estructuras müllerianas. Alternativa temporal al inicio de la pubertad: análogos de GnRh que frenaría tanto el componente testicular como ovárico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gonadectomía del testículo se hará en pacientes con asignación femenina para evitar la virilización durante la pubertad. Posteriormente se puede realizar estudio funcional (hormonas basales y test de β-hCG) para valorar la eficacia del procedimiento. Alternativa temporal al inicio de la pubertad: análogos de GnRh que frenaría tanto el componente testicular como ovárico.</p></li></ul></p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis1905"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti9005"><p id="par3510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el ovoteste es un tejido mixto indiferenciable macroscópicamente, se requerirá el empleo de análogos de GnRH al inicio de la pubertad y deberá valorarse iniciar la terapia hormonal sustitutiva. La <span class="elsevierStyleBold">gonadectomía bilateral</span> podrá valorarse realizar <span class="elsevierStyleBold">tras la pubertad</span>, y la criopreservación podría plantearse según el contenido de células germinales en la gónada.</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">45X0/46XX</span>(Sd. Turner) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Casi nulo</span> o <span class="elsevierStyleBold">Intermedio</span> para TCG (GB) según se detecte material de cromosoma Y o no(0-1% y 12-40% respectivamente) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Todo síndrome de Turner, fundamentalmente el 45X0 no mosaico, requiere de la <span class="elsevierStyleBold">detección de material Y</span> a nivel sanguíneo (cariotipo/FISH seguido de estudio molecular de genes de región GBY como <span class="elsevierStyleItalic">TSPY, SRY</span> y <span class="elsevierStyleItalic">DYZ3</span>, entre otros) <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">32–37</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti2025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par3035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No requerirá gonadectomía ni seguimiento en ausencia de material Y. Téngase en cuenta, no obstante, que si sólo se hizo estudio en sangre mediante cariotipo, este resultado no excluye que pueda haber cromosoma Y en gónadas, situación que ocurre hasta en un 6-11% de los casos, con el consiguiente riesgo de GB.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti2030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par3040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">En caso de detectarse dicho material</span>, estaría recomendada la <span class="elsevierStyleBold">gonadectomía bilateral al inicio de la pubertad</span>, si bien, hay quien propone biopsia con estudio histopatológico e inmunohistoquímico para tomar esta decisión.</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">47XXY</span>(Sd. Klinefelter) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Nulo</span> para TCG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">No está indicada la gonadectomía</span>, no requiere biopsia ni tampoco seguimiento específico a nivel gonadal. El riesgo de TCG está descrito exclusivamente a nivel extragonadal. Se ha descrito, de manera excepcional, tumores de células de Leydig <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">47XYY</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Nulo</span> para TCG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">No está indicada la gonadectomía</span>, no requiere biopsia ni tampoco seguimiento específico a nivel gonadal. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">DSD XX</span></span> con hipervirilización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Hipervirilización de origen <span class="elsevierStyleBold">NO</span> gonadal (hiperplasia suprarrenal congénita, tumores virilizantes, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Nulo</span> o <span class="elsevierStyleBold">casi nulo</span> para TCG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">En términos generales <span class="elsevierStyleBold">no está indicada la gonadectomía</span>, no requiere biopsia ni tampoco seguimiento específico a nivel gonadal:<ul class="elsevierStyleList" id="lis7025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso concreto de la hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) por mutaciones con pérdida de función de <span class="elsevierStyleItalic">CYP21A2</span> no hay riesgo aumentado de TCG (GB). La gonadectomía se realizaría de forma excepcional si se asignara el género masculino en HSC 46XX con grado extremo de virilización.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han publicado casos aislados de TCG en otras formas más raras de HSC por mutaciones en <span class="elsevierStyleItalic">CYP17A1</span> y <span class="elsevierStyleItalic">HSD17B3</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">38,39</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de nódulos de tumores de síndrome adrenogenital cuando se hacen autónomos estaría indicado la biopsia testicular de los nódulos para diagnóstico diferencial con tumores de células de Leydig.</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Hipervirilización de origen <span class="elsevierStyleBold">gonadal</span> (DSD ovotesticular 46XX y DSD testicular 46XX) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">En ausencia de <span class="elsevierStyleItalic">TSPY</span> (± <span class="elsevierStyleItalic">SRY</span>), posiblemente riesgo <span class="elsevierStyleBold">bajo</span> o <span class="elsevierStyleBold">muy bajo</span> (2,6-3%) para TCG.En presencia de TSPY posiblemente riesgo <span class="elsevierStyleBold">Intermedio</span> del tejido testicular para TCG. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">La biopsia gonadal suele ser necesaria para el diagnóstico definitivo en donde, además, se sugiere la realización de un cariotipo para descartar el mosaicismo gonadal, así como el estudio molecular de material de cromosoma Y para establecer riesgo de TCG (al menos <span class="elsevierStyleItalic">TSPY</span> y <span class="elsevierStyleItalic">SRY</span>).Este grupo de disgenesia gonadal 46XX suele tener una causa genética como la translocación del gen <span class="elsevierStyleItalic">SRY</span> al cromosoma X o a un autosoma (10-15% de los casos de DSD ovotesticular, u 80% de los de DSD testicular), o más ocasionalmente, a la duplicación de <span class="elsevierStyleItalic">SOX9</span>, mutaciones en <span class="elsevierStyleItalic">RSPO1</span>, <span class="elsevierStyleItalic">SOX10</span>, <span class="elsevierStyleItalic">NR5A1</span>, <span class="elsevierStyleItalic">NR2F2</span>, <span class="elsevierStyleItalic">WNT4</span> o <span class="elsevierStyleItalic">WT1</span>. Pocas veces subyace un mosaicismo gonadal 46XX/46XY en los que el riesgo de TCG parece ser igualmente bajo (véase entidad 46XY/46XX) <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">5,8,28–31</span></a>.La <span class="elsevierStyleBold">gonadectomía</span> se indicará <span class="elsevierStyleBold">en la pubertad, y</span><span class="elsevierStyleBold">solo de la gónada discordante</span> (teste u ovario) <span class="elsevierStyleBold">con el género asignado</span>. Véase apartado previo 46XY/46XX:<ul class="elsevierStyleList" id="lis3025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti3050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos en los que no subyace causa genética (SRY negativo), se procederá como en el apartado previo mencionado.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par3075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos en los que subyace causa genética (<span class="elsevierStyleItalic">SRY</span> ± <span class="elsevierStyleItalic">TSPY</span>) proponemos seguimiento con marcadores ± ecografía gonadal durante la pubertad hasta el momento en que se decida la gonadectomía bilateral. Mientras tanto, se puede bloquear la pubertad con análogos de GnRH e iniciar la terapia hormonal sustitutiva.</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">DSD XY</span></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Disgenesia testicular, completa y parcial</span> (DGC y DGP)<span class="elsevierStyleBold">DSD XY ovotesticular</span><span class="elsevierStyleBold">DSD XY ovárico</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Intermedio - Alto</span> para TCG (12-60%) según alteración molecular<span class="elsevierStyleBold">Bajo</span> para TCG(2,6-3%)No descrito. Posiblemente <span class="elsevierStyleBold">bajo</span>. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">La mayoría de los casos precisan de <span class="elsevierStyleBold">biopsia gonadal</span> para el diagnóstico definitivo. La <span class="elsevierStyleBold">decisión de gonadectomía</span> en este amplio subgrupo <span class="elsevierStyleBold">es complicada</span> ya que el riesgo de TCG varía ampliamente según diversos factores: (1) la presencia del gen <span class="elsevierStyleItalic">TSPY</span> (Yp.11.2) [la detección de <span class="elsevierStyleItalic">SRY</span> sólo indica que existe material del cromosoma Y, pero no es útil como marcador de predisposición tumoral] y de un gen causante (cuando se encuentra, pese a que los riesgos no suelen estar bien establecidos) y, por otro lado, (2) las características de la gónada: posición anatómica (escrotal, inguinal o abdominal) y estadio madurativo (no diferenciada o UGT, ovario, testículo u ovotestes), siendo menor el riesgo tumoral cuanto más madura es la gónada y más baja sea su localización <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">5,8,12,13,17,40</span></a>. Para más detalles, se propone lo siguiente:<ul class="elsevierStyleList" id="lis7525"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti2060"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se asigna el <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">género femenino</span></span> o el <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">fenotipo</span> es <span class="elsevierStyleBold">femenino</span></span>, se aconseja <span class="elsevierStyleBold">gonadectomía bilateral precoz</span> o <span class="elsevierStyleBold">alrededor de la pubertad</span> según tipo de gónada y consideraciones del párrafo anterior, porque: (a) pueden desarrollar lesiones precursoras y tumores invasivos incluso en edad prepuberal, y (b), dado que la gónada es completamente disgenética (DGC), no se van a sintetizar andrógenos y estrógenos. En caso de gónada indiferenciada (UGT), la gonadectomía debe realizarse en el momento del diagnóstico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par3090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando existe <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">virilización genital</span></span> y el <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">género asignado</span></span> es <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">masculino</span></span><span class="elsevierStyleBold">o</span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">existen dudas razonables sobre el género</span></span>, puede plantearse la opción de posponer la gonadectomía tras la pubertad puesto que los testes, aunque disgenéticos, pueden producir testosterona y permitir cierto grado de virilización en la pubertad de varones 46XY con DGP. Pese a todo, en estos pacientes debe considerarse el riesgo de desarrollar un tumor invasivo frente al beneficio de la posible producción hormonal. Por ello, <span class="elsevierStyleBold">la decisión de realizar una gonadectomía</span><span class="elsevierStyleBold">debe basarse en</span><span class="elsevierStyleItalic">(1) el resultado de una biopsia prepuberal</span> (para excluir la presencia de GCNIS/GB) y una o más biopsias postpuberales, ambas con análisis inmunohistoquímico detallado, y <span class="elsevierStyleItalic">(2) el resultado del estudio molecular,</span> si existe, como se expone detalladamente a continuación:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">a.</span><p id="par2095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las mutaciones del gen <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">WT1</span></span> (síndrome de Frasier y síndrome de Denys-Drash) el riesgo de desarrollar GCNIS/GB oscila entre el 40 y el 60%. Se recomienda <span class="elsevierStyleBold">gonadectomía bilateral precoz</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">b.</span><p id="par2100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las mutaciones del gen <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">SRY</span></span> con DGC o DGP, el desarrollo de tumores gonadales varía en las distintas series del 20-52,5% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En tales casos se recomienda <span class="elsevierStyleBold">gonadectomía bilateral precoz,</span> aunque algunos autores proponen como alternativa realizar una biopsia gonadal en casos de virilización escasa con estudio inmunohistoquímico en etapa prepuberal, para excluir la presencia de GCNIS/GB*.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">c.</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las mutaciones con efecto dominante en el gen <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">MAP3K1</span>,</span> de reciente descripción, pero prevalencia relativamente elevada entre las causas monogénicas de disgenesia gonadal XY, el riesgo de TCG podría ser elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En tales casos se podría recomendar la <span class="elsevierStyleBold">gonadectomía bilateral precoz,</span> aunque parecería adecuada la alternativa de realizar una biopsia gonadal con estudio inmunohistoquímico en etapa prepuberal para excluir la presencia de GCNIS/GB*.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">d.</span><p id="par2110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En dos pacientes hermanas 46XY con DGC y mutación en homocigosis en el gen <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">DHH</span></span> se ha descrito la presencia de seminoma a los 30 años de edad y de seminoma y GB a los 17 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>. La decisión de gonadectomía podría basarse en el estudio morfológico e inmunohistoquímico de la biopsia prepuberal*.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">e.</span><p id="par3115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito GB en pacientes con deleción 9p que afecta el gen <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">DMRT1</span></span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>. La decisión de gonadectomía podría basarse en el estudio morfológico e inmunohistoquímico de la biopsia prepuberal para excluir la presencia de GCNIS/GB*.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">f.</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes del mismo pedigree con mutación en el gen <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">FTHL17</span></span> (Xp21.2) presentaron DGC y tumor gonadal (GB o disgerminoma a los 15 años)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. La decisión de gonadectomía podría basarse en el estudio morfológico e inmunohistoquímico de la biopsia prepuberal*.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">g.</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mutaciones dominantes en <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">SOX9</span></span> pueden desarrollar GB y disgerminoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>. La decisión de gonadectomía podría basarse en el estudio morfológico e inmunohistoquímico de la biopsia prepuberal*.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">h.</span><p id="par3130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mutación con efecto dominante en <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">WWOX</span></span> y DGP mostró a los 2 años de edad la presencia de células germinales precursoras de GB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>. La decisión de gonadectomía podría basarse en el estudio morfológico e inmunohistoquímico de la biopsia prepuberal* aunque no puede hacerse una recomendación basada en la evidencia y podría valorarse, por tanto, la gonadectomía precoz.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">i.</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el resto de genes no mencionados o si se desconoce la causa, se propone estudio morfológico e inmunohistoquímico de la biopsia prepuberal*.</p></li></ul></p></li></ul><span class="elsevierStyleItalic">* La exclusión en época prepuberal de GCNIS/GB permite posponer la gonadectomía o esperar a una segunda biopsia en la época puberal / postpuberal. Como alternativa a la gonadectomía algunos autores proponen la radioterapia gonadal.</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Anomalías de la síntesis de andrógenos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">No bien conocido (variable según entidad) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Aunque el riesgo, en general, parece bajo o muy bajo, determinadas entidades parecen tener riesgo de TCG. La decisión de gonadectomía dependerá, por tanto, del diagnóstico molecular y, también, del género asignado <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">5,8,46,47</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se asigna <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">género femenino</span></span> puede haber virilización en pubertad, por lo que se recomienda la <span class="elsevierStyleBold">gonadectomía bilateral</span>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par3150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los asignados al <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">género masculino</span></span>, el riesgo tumoral es desconocido, probablemente bajo porque la diferenciación testicular es normal. Algunos factores como la criptorquidia, grados variables de retraso en la maduración de células germinales y otros factores desconocidos, contribuyen a un mayor riesgo y se han descrito casos de TCG invasivos en esta población.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">a.</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el <span class="elsevierStyleBold">déficit de</span> 17-cetoreductasa (HSD17B3) el riesgo parece intermedio (17-28%) por lo que se recomienda la <span class="elsevierStyleBold">gonadectomía bilateral pospuberal</span>. En caso de conservar los testículos deben llevarse a posición escrotal, hacer biopsia y realizar un control riguroso de su evolución (tabla 3).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">b.</span><p id="par2160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el <span class="elsevierStyleBold">déficit de 5α-reductasa</span> (5αR2) y en la <span class="elsevierStyleBold">aplasia/hipoplasia de células de Leydig</span>, el riesgo es desconocido aunque no nulo (posiblemente bajo). En el 5αR2, la frecuente adquisición de una identidad de género masculina, la alta posibilidad de masculinización espontánea durante la pubertad e incluso la posibilidad de preservar fertilidad, aconseja preservar las gónadas aunque exige un seguimiento (tabla 3) dado que están descritos, excepcionalmente, los TCG (seminoma en un adulto joven).</p></li></ul></p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Síndrome de insensibilidad a los andrógenos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Formas completas (CAIS) sin actividad residual de receptor AR:</span><span class="elsevierStyleBold">Bajo riesgo de TCG</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleBold">#</span></span>(riesgo variable entre estudios: 1-3% con un riesgo acumulado de un 3,6% a los 25 años, y 33% a los 50 años <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>, otros autores estiman un riesgo del 15% pasada la pubertad <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Al desconocerse en buena medida el riesgo de malignización en la edad adulta, las decisiones en torno a la gonadectomía en CAIS siguen envueltas en una considerable controversia. En cualquier caso, la recomendación más aceptada actualmente es la <span class="elsevierStyleBold">gonadectomía en pubertad tardía</span> ya que: (1) el TCG (seminoma) se presenta después de la pubertad, y (2) si se mantienen las gónadas hasta la etapa postpuberal se producirá una feminización puberal espontánea (por aromatización de los andrógenos) sin necesidad de estrógenos exógenos, lográndose una adecuada optimización tanto del desarrollo mamario como de la mineralización ósea. Además, (3) diferir la realización de la gonadectomía permite a la paciente participar en la decisión tras haber sido adecuadamente informada <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">8,50,51</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par2170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Si se decide la realización de una <span class="elsevierStyleBold">gonadectomía después de finalizar la pubertad</span></span> (18-20 años de edad), la necesidad de tratamiento hormonal sustitutivo debe comentarse con la familia y paciente. En general, las dosis de estrógenos que se precisan para mantener la masa ósea y evitar síntomas de deficiencia de estrógenos son superiores a las utilizadas en menopausia, y deben adaptarse a cada paciente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el contrario, <span class="elsevierStyleItalic">si se decide diferir o no realizar la gonadectomía</span>, una opción de seguimiento es la biopsia gonadal con tinción inmunohistoquímica. Con frecuencia, es necesaria la gonadopexia laparoscópica para que la gónada sea accesible. También pueden ser de utilidad marcadores tumorales como β-hCG y LDH, elevados en pacientes con seminomas (β-hCG elevada en el 15-20% de seminomas en estadio avanzados, y LDH en el 40-60% de seminomas). En el seguimiento mediante técnicas de imagen, la RM no parece ser de utilidad para detectar lesiones microscópicas premalignas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>; la ecografía y TAC testicular se ha utilizado para la detección de TCG en varones con maldescenso testicular con masas abdominales o inguinales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>, aunque este tipo de seguimiento no se ha realizado en mujeres con CAIS, y algunos autores consideran adecuado el seguimiento mediante ecografía semestral de las gónadas de CAIS tras la gonadopexia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>. Una variante a esta propuesta es la de Patel que recomienda realizar una RM inicial para localizar las gónadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si los testes se visualizan el seguimiento debe realizarse con marcadores tumorales anuales y ecografía testicular semestral.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si los testes no se visualizan con RM, se recomienda gonadopexia por laparoscopia y biopsia gonadal con valoración de OCT3/4 al final de la pubertad (18-20 años de edad).</p></li></ul></p></li></ul><span class="elsevierStyleSup">#</span><span class="elsevierStyleItalic">En CAIS, además del riesgo (bajo) de TCG, no debe olvidarse del riesgo a tumores del estroma gonadal y, más frecuentemente, leiomiomas/hamartomas de músculo liso.</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Formas parciales (PAIS)</span><span class="elsevierStyleItalic">y CAIS con actividad residual del receptor AR:</span><span class="elsevierStyleBold">Intermedio - Alto riesgo</span> de TCG(15-20%).Menor, si localización escrotal; estudios recientes reducen este riesgo sustancialmente. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">No existen estudios de seguimiento de pacientes con PAIS en los que se difiera la gonadectomía, por lo que la actitud predominante es la <span class="elsevierStyleBold">gonadectomía bilateral precoz</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general, en <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">mujeres</span></span> se recomienda la <span class="elsevierStyleBold">gonadectomía prepuberal</span> sin demasiadas reservas, para evitar la virilización y el riesgo de malignización.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">varones</span></span>, aunque la recomendación es la misma, en caso de deseo por diferir la gonadectomía, se debería proceder a la <span class="elsevierStyleBold">orquidopexia</span> para facilitar el seguimiento. En tales casos, la estrategia puede ser similar a la recomendada en CAIS (véase más arriba).</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Síndrome de persistencia de los conductos müllerianos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Bajo</span> o <span class="elsevierStyleBold">muy bajo</span> para TCG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">No está indicada la gonadectomía</span> ni requiere biopsia, si bien, los raros casos de TCG descritos podrían aconsejar un seguimiento a partir de la pubertad o más tardíamente (<span class="elsevierStyleItalic">véase tabla 3</span>) <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Propuesta de consenso para la realización de gonadectomía según tipo de DSD</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:59 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0300" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Consensus statement on management of intersex disorders" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "in collaboration with the participants in the International Consensus Conference on Intersex organized by the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society and the European Society for Paediatric Endocrinology" "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "P.A. 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Guía de consenso sobre la gonadectomía profiláctica en el desarrollo sexual diferente
Consensus guide on prophylactic gonadectomy in different sex development
Julio Guerrero-Fernándeza,b,
, Pilar González-Peramatoc, Amaia Rodríguez Estévezd, María José Alcázar Villara,e, Laura Audí Pareraa,f, María Cristina Azcona San Juliána,g, Atilano Carcavilla Urquía,b, Luis Antonio Castaño Gonzáleza,h, José María Martos Telloa,i, Cristina Mora Palmaa,b, Maria Francisca Moreno Maciána,j, Diego Yeste Fernándeza,k, Manuel Nistall
Autor para correspondencia
a Grupo de Trabajo sobre ADS/DSD de la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica (SEEP)
b Servicio de Endocrinología Pediátrica, Hospital Infantil La Paz, Madrid, España
c Departamento de Anatomía Patológica, Hospital Universitario La Paz, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España
d Servicio de Pediatría - Endocrinología, Hospital Universitario Cruces, Barakaldo, España
e Unidad de Endocrinología Pediátrica, Hospital de Fuenlabrada, Fuenlabrada, España
f Vall d’Hebron Institut de Recerca (VHIR), CIBER de Enfermedades Raras (CIBERER), Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, España
g Unidad de Endocrinología Pediátrica, Departamento de Pediatría, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, España
h Instituto BioCruces - Endocrinología Pediátrica, Hospital Universitario Cruces, Barakaldo, España
i Unidad de Endocrinología Pediátrica, Hospital Universitario Virgen de La Arrixaca, Murcia, España
j Servicio de Endocrinología Pediátrica, Hospital La Fe, Valencia, España
k Servicio de Endocrinología Pediátrica, Hospital Materno Infantil Vall d’Hebron, CIBER de Enfermedades Raras (CIBERER), EndoERN, Barcelona, España
l Departamento de Anatomía, Histología y Neurociencias, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España
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Guía de consenso sobre la gonadectomía profiláctica en el desarrollo sexual diferente
Julio Guerrero-Fernández, Pilar González-Peramato, Amaia Rodríguez Estévez, María José Alcázar Villar, Laura Audí Parera, María Cristina Azcona San Julián, Atilano Carcavilla Urquí, Luis Antonio Castaño González, José María Martos Tello, Cristina Mora Palma, Maria Francisca Moreno Macián, Diego Yeste Fernández, Manuel Nistal
10.1016/j.endinu.2021.11.009Endocrinol Diabetes Nutr. 2022;69:629-45
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Consensus guide on prophylactic gonadectomy in different sex development
Julio Guerrero-Fernández, Pilar González-Peramato, Amaia Rodríguez Estévez, María José Alcázar Villar, Laura Audí Parera, María Cristina Azcona San Julián, Atilano Carcavilla Urquí, Luis Antonio Castaño González, José María Martos Tello, Cristina Mora Palma, Maria Francisca Moreno Macián, Diego Yeste Fernández, Manuel Nistal
10.1016/j.endien.2022.10.002Endocrinol Diabetes Nutr. 2022;69:629-45