Soporte nutricional en la insuficiencia renal crónica

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Aunque son numerosas las causas de malnutrición, la disminución de la ingesta es probablemente la más importante1. La anorexia "urémica", la acidosis metabólica, la diálisis per se, las enfermedades intercurrentes y las alteraciones psicológicas intervienen en una ingesta inadecuada. En la tabla 1 se enumeran las causas de malnutrición en la IRC.<img src="12v52nSupl.2-13088204tab01.gif"></img>La relación entre la malnutrición y la morbimortalidad en la enfermedad renal está claramente establecida. La existencia de malnutrición se acompaña de una mayor mortalidad y de un aumento de las hospitalizaciones y de la estancia hospitalaria3,4. Por tanto, es deseable una intervención nutricional temprana y eficaz, que evite la aparición de malnutrición en estos enfermos y que se mantenga a lo largo de las distintas fases de la enfermedad renal.Lamentablemente, la falta de estudios prospectivos y aleatorizados (EPA) en este ámbito de la nutrición (al igual que en muchos otros) provoca que aún se discutan muchas medidas terapéuticas de las que disponemos a la hora de evitar y tratar la malnutrición en la insuficiencia renal.En este artículo trataremos de responder, apoyándonos en la evidencia científica disponible, las preguntas que se nos plantean en el soporte nutricional en la enfermedad renal. Se valorarán tanto la dieta oral como el soporte enteral y parenteral en pacientes adultos estables con IRC en fase de prediálisis, y en tratamiento sustitutivo con hemodiálisis y diálisis peritoneal.MÉTODOSSe realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos MEDLINE y la biblioteca Cochrane. Como límites de la búsqueda se establecieron el tipo de publicación, la fecha y los estudios realizados exclusivamente en humanos. Se seleccionaron metaanálisis y EPA publicados entre 1990 y 2004. De los artículos seleccionados se realizó una búsqueda manual de las referencias bibliográficas de mayor interés.Se excluyeron los estudios de soporte nutricional en el fracaso renal agudo, en el trasplante renal y los realizados en pacientes pediátricos. Asimismo, no se evaluaron medidas no nutricionales, aunque éstas pudieran influir en el estado nutricional del paciente.Las palabras clave empleadas en la búsqueda fueron: nutricional support, food supplements, enteral nutrition, parenteral nutrition, kidney failure, renal insufficiency, hemodialysis y peritoneal dialysis.Las recomendaciones se han establecido según los niveles de evidencia y los grados de recomendación de la Canadian Task Force.RESULTADOSInsuficiencia renal crónica en fase de prediálisisSe han seleccionado 6 metaanálisis, 1 revisión sistemática y 13 EPA que evalúan distintos aspectos del soporte nutricional en esta fase de la enfermedad renal.Dieta en prediálisisLos requerimientos nutricionales en prediálisis se exponen en la tabla 2. En el caso de la dieta en fase de prediálisis, 4 metaanálisis evalúan los efectos de la restricción proteínica y del fosfato en la progresión de la insuficiencia renal. Los 2 trabajos de Fouque et al5,6 y el de Pedrini et al7 concluyen a favor de la dieta hipoproteínica en términos de enlentecimiento del deterioro de la función renal y la disminución de la mortalidad renal (inicio de diálisis o trasplante, o fallecimiento del paciente). El metaanálisis de Kasiske et al8 ratifica que la restricción proteínica enlentece el deterioro de la tasa de filtración glomerular. Este último trabajo encuentra un mayor beneficio de la dieta hipoproteínica en pacientes diabéticos.<img src="12v52nSupl.2-13088204tab02.gif"></img>Una revisión sistemática de Waugh y Robertson9 en pacientes diabéticos concluye que las dietas hipoproteínicas de 0,3-0,8 g/kg/día disminuyen la progresión de la enfermedad renal. Más recientemente, Hansen et al10 evalúan la restricción proteínica en 82 sujetos con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) en un EPA de 4 años de duración, en términos de mortalidad renal. Se concluye que la restricción proteínica es beneficiosa y adicional al efecto de los fármacos antihipertensivos. El estudio de Pedrini et al7, que también analizó el efecto de estas dietas en pacientes diabéticos, obtuvo asimismo un efecto beneficioso.Se seleccionaron 4 EPA que compararon dietas hipoproteínicas con dietas muy hipoproteínicas suplementadas con aminoácidos esenciales o cetoácidos. El Study B del MDRD (Modification Diet Renal Disease)11 compara una dieta low protein (0,58 g/kg/día) frente a una dieta very low protein (0,28 g/kg/día suplementada con 0,28 g/kg/día de aminoácidos y cetoácidos esenciales) en 255 sujetos con enfermedad renal grave (filtrado glomerular [GFR], 13-24 ml/min/1,73 m2). El grupo very low tuvo un menor descenso del GFR que no fue significativo (p = 0,07), tendencia que no se observó en términos de disminución de la incidencia de enfermedad renal terminal ni de mortalidad. El trabajo de Malvy et al12 tampoco encuentra diferencias en la disminución del filtrado glomerular ni en la supervivencia renal, aunque en el grupo de la dieta very low protein (0,3 g/kg/día suplementada) se observa una mejoría en los parámetros del metabolismo fosfocálcico. Otro EPA que incluye a 22 sujetos no encuentra diferencias en progresión renal, en el estado nutricional ni en parámetros de metabolismo fosfocálcico, al comparar dieta de 0,6 g/kg/día frente a 0,4 g/kg/día suplementada con aminoácidos esenciales13. Por último, el trabajo de Cupisti et al14 compara parámetros nutricionales en 14 pacientes con una dieta hipoproteínica (0,6 g/kg/día) frente a 14 sujetos con una dieta muy hipoproteínica (0,3 g/kg/día) suplementada con aminoácidos y cetoácidos. A los 6 meses, no encuentran diferencias significativas en parámetros nutricionales ni antropométricos entre los 2 grupos.Suplementos oralesDos metaanálisis y 6 EPA analizan los efectos de distintos suplementos orales en esta fase de la insuficiencia renal crónica. Montes-Delgado et al15 compararon, en un grupo de 33 pacientes, el empleo de suplementos orales hipercalóricos e hipoproteínicos, añadidos a una dieta con un contenido proteínico de 0,4 g/kg/día frente a una dieta con 0,6 g/kg/día de proteínas durante 6 meses. El grupo suplementado alcanzó mejores parámetros nutricionales y una menor disminución del aclaramiento de creatinina.Los estudios de Bernard et al y Walser et al evalúan los suplementos de cetoácidos y aminoácidos esenciales añadidos a una dieta hipoproteínica en 12 y 16 sujetos, respectivamente. Bernard et al16 no encuentran diferencias en el perfil lipídico de los pacientes suplementados y los no suplementados a los 3 meses. En el trabajo de Walser et al17 se observó una progresión de la insuficiencia renal significativamente más lenta en el grupo suplementado con cetoácidos en comparación con los pacientes suplementados con aminoácidos esenciales. No hubo diferencias significativas en la estimación de la ingesta proteínica.Tres EPA analizan los efectos del aceite de pescado en la IRC causada por nefropatía IgA. Donadio el al18 compararon la administración de 12 g de aceite de pescado frente a placebo (12 g de aceite de oliva) en 106 pacientes con creatinina < 3 mg/dl y proteinuria en rango nefrótico. A los 2 años, el 6% del grupo tratado tuvo un incremento mayor del 50% en la cifra de creatinina sérica frente al 33% en el grupo placebo (p = 0,002). La aparición de enfermedad renal terminal y mortalidad fue del 40% en el grupo placebo frente al 10% en el grupo tratado (p = 0,006). Los beneficios fueron independientes del control tensional y de la cifra de creatinina y proteinuria al inicio del estudio. Otro EPA en 32 sujetos con nefropatía IgA encontró a los 6 meses cambios significativos mínimos en la función renal del grupo tratado con 6 g de aceite de pescado, con escaso beneficio clínico19. En el trabajo de Hogg et al20 se comparó la administración de aceite de pescado, esteroides a días alternos y placebo en un grupo de niños y adultos jóvenes con nefropatía IgA, sin encontrar diferencias significativas en el deterioro de la función renal. La proteinuria disminuyó en el grupo con "aceite de pescado" y en el grupo con "corticoides" y no en el grupo placebo. El metaanálisis de Dillon21 que incluyó 5 estudios controlados que evaluaron el aceite de pescado en la nefropatía IgA, no encontró beneficios significativos. Otro metaanálisis más reciente, que incluye 3 EPA (175 pacientes), tampoco encontró beneficios en la administración de aceite de pescado en la nefropatía IgA22.Bliss et al23, en un EPA que incluyó a 16 pacientes observaron que la adición de 50 g de fibra frente a placebo a una dieta hipoproteínica durante 4 semanas aumentó la excreción de nitrógeno en heces y disminuyó un 12% la urea sérica. No hubo diferencias en la cifra de creatinina sérica ni en los parámetros nutricionales.Nutrición enteral y parenteralHemos encontrado únicamente un EPA que compara la utilización de 3 fórmulas con distinto contenido proteínico en nutrición enteral (NE) total, en 67 pacientes malnutridos con IRC. Los sujetos fueron aleatorizados a una dieta de 2.000 kcal con 80, 52 o 35 g de proteínas; se concluye que la fórmula que contenía 52 g de proteínas (10%) permitió un balance nitrogenado positivo y produjo una mejora en el estado nutricional24.La necesidad de nutrición parenteral en esta fase de la IRC suele deberse a situaciones intercurrentes hipercatabólicas asociadas a un empeoramiento agudo de la función renal, por lo que no se analizaron estos estudios en nuestro trabajo.Insuficiencia renal crónica en diálisis (hemodiálisis y diálisis peritoneal)Se seleccionaron 17 EPA que evalúan distintos aspectos del soporte nutricional en pacientes en hemodiálisis (HD) y diálisis peritoneal (DP), cuyos requerimientos nutricionales se exponen en la tabla 3.<img src="12v52nSupl.2-13088204tab03.gif"></img>Dieta en hemodiálisis y diálisis peritonealSólo hemos encontrado un EPA que compara distintos contenidos proteínicos en 58 pacientes en hemodiálisis no malnutridos25. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir una dieta normoproteínica (0,9 g/kg/día) frente a una dieta hiperproteínica (1,3 g/kg/día), y la ingesta energética en ambos grupos es similar. Se añadieron suplementos proteínicos a los pacientes que no cumplían los objetivos (el 67% en el grupo "hiperproteínica" y 2% en el "normoproteínica"). No se observaron diferencias entre los grupos en el estado nutricional, el fosfato sérico, la acidosis metabólica y la dosis de bicarbonato oral.Suplementos orales en hemodiálisis y diálisis peritonealComo resultado a nuestra búsqueda se encontraron 8 EPA que evaluaban distintos suplementos orales en pacientes en diálisis. Sharma et al26 compararon en un grupo de 47 sujetos en HD la adición de un suplemento con 500 kcal y 15 g de proteínas a una dieta de 35 kcal/kg/día y 1,2 g/kg/día de proteínas durante un mes. Al finalizar el período de intervención, en el grupo suplementado aumentó significativamente la albúmina sérica y el índice de Karnofsky.El trabajo de Veeneman et al27 comparó, en 2 protocolos distintos, la administración de un suplemento oral intradiálisis fundamentalmente proteínico, diseñado para aportar el 50% de proteínas y calorías diarias. Se comparó el balance proteínico tras el ayuno nocturno y tras la suplementación en un día de no diálisis, y el balance proteínico durante el ayuno y la administración del suplemento en un día de diálisis. La consumición del suplemento durante diálisis consiguió un balance proteico positivo equiparable al de un día de no-diálisis.Tíetze y Pedersen28 evaluaron la administración de un suplemento oral con proteínas de pescado en 19 pacientes en HD durante 6 meses. Al final del período de intervención, aumentó significativamente el peso corporal en los pacientes tratados.Otro EPA comparó la administración de 12 g de aminoácidos de cadena ramificada frente a placebo en 28 ancianos malnutridos en HD29. La normalización de los valores de aminoácidos ramificados en el grupo suplementado se asoció a una mejoría en la anorexia y, consecuentemente, a un aumento en la ingesta proteínica y energética a partir del primer mes. A los 6 meses la albúmina y los índices antropométricos eran significativamente superiores.También evalúa los suplementos orales en forma de aminoácidos el trabajo de Eustace et al30, que comparó la administración de 10,8 g de aminoácidos esenciales frente a placebo en 52 pacientes en HD y DP con hipoalbuminemia durante 3 meses. En los pacientes en HD se produjo un aumento significativo en los valores de albúmina frente al grupo placebo, mientras que en los pacientes en DP los cambios no fueron significativos. Los sujetos con cifras de albúmina < 3,5 g/dl mejoraron más que aquellos con cifras entre 3,5 y 3,8 g/dl (p < 0,01).Allman et al31 administraron unas soluciones basadas en polímeros de glucosa que aportaban 400-600 kcal diarias a 21 pacientes en HD durante 6 meses. En el grupo suplementado se produjo un aumento del peso, de la masa magra y de la masa grasa. No hubo diferencias en las cifras de triglicéridos, de urea y de creatinina.Dos EPA evalúan los efectos del aceite de pescado en pacientes en HD. En uno de ellos se aleatorizó a 25 pacientes a recibir 6 g de aceite de pescado, aceite de oliva o de girasol, respectivamente. En los sujetos suplementados con aceite de pescado se observó una mejoría significativa en el perfil de ácidos grasos y una mejoría en los síntomas de prurito32. En el trabajo de Schmitz et al33, la administración de 4 g de aceite de pescado se asoció a una menor incidencia de trombosis de accesos vasculares que la del grupo placebo.Nutrición enteralEl trabajo de Cockram et al34 comparó la administración de 3 fórmulas distintas de NE en 79 pacientes normonutridos y estables en HD durante 2 semanas. Dos de las fórmulas eran específicas para enfermedad renal, y una de ellas contenía una cantidad adicional de betacarotenos y fructooligosacáridos. La otra fórmula administrada era un producto de nutrición estándar. Todas aportaban 35 kcal/kg/día y 1,25 g/kg/día de proteínas. La única diferencia observada fue una mejoría en los parámetros del metabolismo fosfocálcico en los sujetos que recibieron las fórmulas específicas. La incidencia de estreñimiento fue menor en el grupo tratado con la fórmula de mayor contenido en oligosacáridos.Nutrición intraperitonealCuatro EPA comparan los efectos de las soluciones de diálisis basadas en aminoácidos frente a soluciones de diálisis habituales. En uno de ellos no se observaron diferencias significativas a los 6 meses en las cifras de albúmina ni en los valores de colesterol total, colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) y a lipoproteínas de alta densidad (cHDL), triglicéridos, lipoproteína(a) y apolipoproteína B35.En el trabajo de Jones et al36, en 134 pacientes malnutridos, a los 3 meses se observó un aumento significativo en los valores de factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-1) en el grupo tratado, pero no hubo diferencias significativas en las cifras de albúmina, prealbúmina, proteínas totales y transferrina. Los pacientes más hipoalbuminémicos (albúmina < 3,5 g/dl) tratados con la solución de aminoácidos mostraron incrementos más sostenidos en las cifras de proteínas séricas.Maurer et al37 no encontraron diferencias en proteínas séricas en 18 pacientes dializados con soluciones de aminoácidos o de glucosa.El EPA de Li et al38 evalúa los resultados a largo plazo en 60 pacientes malnutridos aleatorizados a una solución de diálisis de aminoácidos frente a una solución dextrosada convencional. A los 3 años se observaron diferencias significativas entre los 2 grupos en la ingesta proteínica, que fue superior en los dializados con aminoácidos. Los sujetos con el dializado glucosado mostraron un descenso en la albúmina sérica, que no se produjo en los dializados con aminoácidos.Nutrición parenteral intradiálisisÚnicamente 4 EPA evalúan la eficacia de la nutrición parenteral intradiálisis (NPID). En el trabajo de Cano et al39 en 26 pacientes, la administración de NPID (lípidos, 16 kcal/kg de peso y 0,08 g de nitrógeno/kg de peso) durante 3 meses se asoció con un aumento significativo del peso corporal, la circunferencia muscular y la albúmina. Además, en el grupo tratado se produjo un aumento espontáneo de la ingesta. Navarro et al40 aleatorizaron a 17 pacientes a recibir o no una NPID compuesta únicamente por 500 ml de aminoácidos (25,7 g) 3 días a la semana. A los 3 meses, las cifras de albúmina y transferrina aumentaron significativamente con respecto al grupo control, pero no hubo cambios en los parámetros antropométricos.Los otros 2 trabajos, ambos de Pupim et al, analizaron los cambios en el metabolismo proteínico tras la administración de NPID (300 ml de aminoácidos al 15%, 150 ml de dextrosa al 50% y 150 ml de lípidos al 20%) en 7 sujetos normonutridos. Con la NPID se logró un aumento significativo de la síntesis proteínica y de la de albúmina41,42.DISCUSIÓNInsuficiencia renal crónica en prediálisisDietaEn esta fase de la IRC, se pueden recomendar con un grado de evidencia A las dietas hipoproteínicas y restrictivas en fosfato gracias a los resultados de 4 metaanálisis, que concluyen que este tipo de dieta consigue una disminución en la progresión de la enfermedad renal y en la mortalidad. En pacientes diabéticos, la restricción proteínica también ejerce efectos beneficiosos, tal y como demuestra la revisión sistemática de Waugh et al. Hay que considerar que este último trabajo incluye sólo 5 estudios con un número escaso de pacientes en cada uno y se limita a sujetos con DM1. Además, los beneficios observados se expresan en términos de filtración glomerular y no se refieren a episodios como la prevención de la enfermedad renal terminal. El estudio de Hansen et al, posterior a la revisión de Waugh et al, sí evalúa los beneficios de la restricción proteínica en DM1, en términos de disminución de mortalidad y de necesidad de diálisis o trasplante, e incluye a 82 pacientes. El beneficio observado es adicional al beneficio de los fármacos antihipertensivos.Ningún trabajo especifica la ingesta proteínica óptima que debe recomendarse, pero la mayoría emplea dietas con un contenido que oscila entre alrededor de 0,6 y 0,8 g/kg/día. Los grupos de expertos recomiendan cifras similares43,44 siempre que sea factible el cumplimiento y que la restricción proteínica no implique una reducción en la ingesta energética total. Una ingesta calórica adecuada (alrededor de 35 kcal/kg/día) ayuda a mantener el balance nitrogenado y evita el deterioro de parámetros nutricionales. Al menos el 50% de las proteínas deben ser de alto valor biológico para asegurar una ingesta suficiente de aminoácidos esenciales. Además, el riesgo de malnutrición que implica la restricción proteínica puede evitarse, con un seguimiento dietético exhaustivo43.La dieta hipoproteínica produce, además, beneficios adicionales en el control de la acidosis metabólica, la hiperpotasemia y el hiperparatiroidismo por su menor contenido en hidrogeniones, potasio y fosfato43,45. La restricción de fósforo en la dieta es útil y mejora los parámetros del metabolismo fosfocálcico. Sin embargo, es difícil restringir el aporte de fosfato a menos de 800-1.000 mg diarios, por lo que suele ser necesario el empleo de quelantes de fósforo para el control de la hiperfosforemia46.Las dietas very low protein no parecen tener ventajas frente a las low protein en cuanto a la disminución de la progresión de la enfermedad renal. Son, además, dietas de difícil cumplimiento y precisan un seguimiento intensivo para evitar la malnutrición. Exceptuando el MDRD11, los estudios incluyen un número escaso de sujetos, y el tiempo de intervención es corto. La tendencia beneficiosa no significativa del grupo very low observada en el Study B del MDRD parece deberse al menor contenido proteínico de la dieta en sí y no a los suplementos per se. Los otros EPA analizados tampoco encuentran beneficios significativos12,13. El trabajo de Malvy et al12 encuentra beneficiosa la dieta muy hipoproteínica en cuanto a un mejor control de los parámetros fosfocálcicos, pero esto no se confirma en otros estudios13. Por tanto, las dietas con muy bajo contenido proteínico suplementadas con cetoanálogos no pueden recomendarse, ya que no aportan beneficios adicionales a las dietas hipoproteínicas en términos de enlentecimiento de la función renal (grado de recomendación A).Suplementos oralesHemos encontrado únicamente un EPA que compara la administración de un suplemento oral específico hipercalórico e hipoproteínico como complemento a una dieta muy hipoproteínica, frente a una dieta con un contenido proteínico de 0,6 g/kg/día. No sólo encontraron beneficios en el estado nutricional, sino que también observaron una menor disminución del aclaramiento de creatinina en el grupo suplementado15.A pesar de que no ha sido suficientemente demostrado en EPA, el empleo de suplementos orales específicos parece lógico, teniendo en cuenta los resultados de los metaanálisis que demuestran que un menor contenido proteico en la dieta retrasa la progresión de la insuficiencia renal. Por tanto, se recomendarían los suplementos orales específicos para IRC en pacientes estables cuando no se alcancen los objetivos dietéticos propuestos y exista, por tanto, riesgo de malnutrición (grado de recomendación A).Ya se ha comentado en el apartado anterior que la administración de suplementos en forma de cetoácidos o aminoácidos esenciales no aporta ningún beneficio salvo, quizá, un mejor control de los parámetros fosfocálcicos12, ya que estos productos no contienen fosfato.Son interesantes los estudios realizados con aceite de pescado en sujetos con nefropatía IgA. A pesar de que 2 metaanálisis21,22 no muestran efectos beneficiosos significativos del fish oil (aceite de pescado) en estos pacientes, el EPA de mayor duración y mayor número de sujetos observó una menor incidencia de enfermedad renal terminal y un menor aumento en las cifras de creatinina sérica18. Estos beneficios se confirmaron posteriormente en una prolongación observacional que alargó el tiempo de seguimiento hasta una media de 6,4 años47. Posiblemente, la gran variabilidad en el curso clínico de la nefropatía IgA, hace complicado demostrar los posibles efectos beneficiosos de distintas medidas terapéuticas48. Hoy por hoy, no pueden recomendarse los suplementos con aceite de pescado en la nefropatía IgA (grado de recomendación A).Por último, el estudio de Bliss et al23 propone que un aumento de nitrógeno en heces tras la suplementación con fibra disminuiría la concentración sérica de urea, con lo que se reducirían los síntomas derivados de la uremia. El tiempo de seguimiento de este trabajo no es lo suficientemente extenso como para evaluar los efectos en términos de cifras de creatinina y de parámetros nutricionales.Nutrición enteral y parenteralLos pocos trabajos que evalúan la eficacia de la nutrición enteral en IRC prediálisis se limitan a pacientes pediátricos. En sujetos ancianos, el estudio de Paridaens et al24 propone la utilización de una fórmula con un 10% de contenido proteínico en nutrición enteral total, que consigue un balance nitrogenado positivo y una mejoría en los parámetros nutricionales. Los resultados de este EPA junto con la evidencia de que las dietas hipoproteínicas retrasan la evolución de la nefropatía apoyan el empleo de fórmulas de nutrición enteral específicas en pacientes estables con IRC en fase de prediálisis (grado de recomendación A).Ante enfermedades intercurrentes que induzcan un estado hipercatabólico añadido en pacientes con insuficiencia renal, la necesidad de soporte nutricional, en forma de nutrición enteral o parenteral, se valorarará en función de las necesidades y las características del proceso. Este aspecto no se ha incluido en nuestra revisión, que evalúa medidas nutricionales en pacientes con IRC estables.Insuficiencia renal crónica en hemodiálisis y diálisis peritonealDieta en hemodiálisis y diálisis peritonealLos requerimientos proteínicos adecuados para pacientes en diálisis se desconocen. No hay EPA que evalúen el efecto a largo plazo de distintos contenidos proteínicos en la morbimortalidad o la calidad de vida. La ingesta recomendada por las asociaciones de expertos se basa en estudios de balance nitrogenado, de corta duración, realizados antes de la introducción de muchas de las técnicas empleadas hoy en diálisis25. Es sabido, que tanto la HD como la DP inducen un balance nitrogenado negativo y que en cada sesión de HD se pierden aminoácidos, proteínas y glucosa; normalmente estas pérdidas son superiores en la DP49,50. Por otro lado, un aumento en la ingesta proteínica es fuente de toxinas urémicas, fosfato e hidrogeniones y puede empeorar la hiperfosforemia, la acidosis metabólica y la toxicidad urémica que presentan a menudo estos pacientes.La ingesta proteínica recomendada en pacientes estables en HD es de, al menos, 1,2 g/kg/día y de 1,2-1,3 g/kg/día en DP43,44,51. Es probable que, en algunos pacientes, ingestas proteínicas inferiores a las recomendadas sean suficientes para mantener un buen estado nutricional. Identificar a estos pacientes no es posible, así que debe recomendarse una ingesta de proteínas de, al menos, 1,2-1,3 g/kg/día50.El EPA de Kloppenburg et al25 no encontró diferencias en el estado nutricional de los pacientes que siguieron una dieta con un contenido proteínico inferior al recomendado (0,9 g/kg/día) frente a los que siguieron las cantidades recomendadas (1,3 g/kg/día). Hay que tener en cuenta que el estudio se llevó a cabo en pacientes coteínica entre los 2 grupos fue pequeña. Esto, probablemente, dificulta observar diferencias significativas. A pesar de que el estudio no fue diseñado para detectar diferencias en morbimortalidad, los autores no encontraron diferencias entre los 2 grupos.Los resultados del trabajo de Kloppenburg et al no son suficientes para establecer recomendaciones. Por tanto, ante la falta de EPA que comparen distintos contenidos proteínicos en términos de morbimortalidad a largo plazo, la ingesta proteínica recomendada para pacientes estables en HD es de 1,2 g/kg/día, y de 1,3 g/kg/día para DP. Se recomienda que al menos el 50% de las proteínas sean de alto valor biológico.Al igual que en fase de prediálisis, la ingesta calórica recomendada es de 35 kcal/kg/día, puesto que no hay evidencias suficientes de que el gasto energético de los pacientes en diálisis sea superior al de pacientes sanos, y no se dispone de estudios EPA que comparen distintas ingestas calóricas en términos de morbimortalidad, calidad de vida y estado nutricional43,44,49,51. Ante malnutrición o ejercicio físico intenso es recomendable aumentar la ingesta calórica, y en el caso de pacientes obesos o ancianos puede disminuirse50.Suplementos orales en hemodiálisis y diálisis peritonealLos EPA incluidos en este apartado son muy heterogéneos, con muestras y períodos de intervención claramente insuficientes, por lo que no es posible sacar conclusiones firmes que avalen el empleo de suplementos orales en HD y en DP.El trabajo de Sharma et al concluyó a favor de la suplementación oral en pacientes malnutridos. Mejoraron las cifras de albúmina y la puntuación en el índice de Karnofski.Los 3 EPA que evalúan la suplementación proteínica obtienen beneficios, con mejoría en parámetros nutricionales e índices antropométricos.Los suplementos orales son el primer paso a seguir cuando no se consigue una ingesta adecuada43. El cumplimiento a medio-largo plazo es pobre52, por lo que algunos autores aconsejan su administración durante la sesión de diálisis. Aunque la mayoría de los estudios encuentran benefi cios53-55, aún no se ha demostrado que un aumento en las cifras de albúmina y/o de los índices antropométricos se corresponda con un aumento en la supervivencia o calidad de vida de los pacientes con enfermedad renal.Por otro lado, los 2 EPA del aceite de pescado en HD también son insuficientes como para establecer recomendaciones. El trabajo de Peck et al32 objetiva un mejor perfil de ácidos grasos tras la administración de aceite de pescado, pero está por demostrar el significado clínico de este cambio. La mejoría de los síntomas relacionados con el prurito no fue significativa. Los resultados del trabajo de Schmitz et al33 apoyan el empleo de aceite de pescado en la prevención de trombosis de los accesos vasculares, pero se trata de un estudio pequeño que incluyó únicamente a 24 pacientes, por lo que habrá que confirmar estos resultados.Nutrición enteral en hemodiálisis y diálisis peritonealEl único EPA que hemos encontrado, que compara fórmulas estándar frente a específicas, sólo encuentra diferencias en los parámetros de metabolismo fosfocálcico34. El estudio fue realizado en pacientes normonutridos y el tiempo de intervención fue tan sólo 2 semanas, por lo que encontrar diferencias significativas en parámetros nutricionales era improbable.Las recomendaciones del DOQI sugieren el empleo de nutrición enteral cuando tras el consejo dietético exhaustivo y la adición de suplementos orales a la dieta del paciente no se consigan los objetivos de ingesta adecuados o no se mantenga un buen estado nutricional43. La elección de fórmu las específicas para pacientes en diálisis no puede recomendarse.Nutrición intraperitonealPara compensar las pérdidas de aminoácidos que se producen durante la diálisis peritoneal, se ha propuesto el empleo de soluciones de diálisis basadas en aminoácidos. Los EPA que evalúan el impacto de estas soluciones en el estado nutricional no han mostrado mejorías significativas en las cifras de proteínas séricas, aunque la mayoría observa una tendencia beneficiosa35-38. El trabajo de mayor seguimiento concluye a favor de estas soluciones, ya que en el grupo tratado se produjo una estabilización de los parámetros nutricionales mientras que en el otro grupo empeoraron. No se observaron diferencias en la incidencia de peritonitis, la estancia hospitalaria y la mortalidad, aunque el estudio no tenía una potencia estadística adecuada para valorar los resultados en términos de morbimortalidad38.La falta de beneficios claros puede deberse a varias razones, entre las que se encuentran la frecuente aparición de acidosis metabólica (el 46% en el estudio de Jones et al y el 76,7% en el de Li et al). Ésta podría haber contrarrestado los efectos beneficiosos de la suplementación de aminoácidos. Además, es posible que para una mejor eficiencia del metabolismo nitrogenado sea necesaria la adición de lípidos e hidratos de carbono56.Según las evidencias disponibles, el empleo de soluciones de diálisis basadas en aminoácidos no puede recomendar se para mejorar el estado nutricional (grado de recomendación B).Nutrición parenteral intradiálisisNo hay apenas EPA que evalúen la eficacia de la NPID, si tenemos en cuenta además que 2 de los trabajos incluidos en esta revisión se refieren a cambios en el metabolismo proteínico en tan sólo 7 pacientes normonutridos41,42. Los resultados apoyan que la NPID consigue revertir el estado catabólico de la diálisis gracias a un aumento en la síntesis proteínica. Sin embargo, como los propios autores apuntan, la respuesta podría no ser la misma en sujetos malnutridos o con un estado de inflamación crónica. Además, se desconoce el efecto que los incrementos de la síntesis proteica producirían en las cifras de albúmina sérica u otros parámetros nutricionales.Los trabajos de Cano et al39 y Navarro et al40 encuentran una mejoría de la albúmina sérica en el grupo suplementado. En el primero de ellos se observan también beneficios en los parámetros antropométricos, cosa que no ocurre en el estudio de Navarro et al. Aunque hemos incluido este último EPA, la administración exclusiva de aminoácidos no podría considerarse estrictamente una NPID.Aunque los resultados en numerosos estudios no EPA57-62 muestren beneficios en parámetros nutricionales y antropométricos, se desconoce el impacto de la NPID en términos de morbimortalidad o de coste-eficacia a largo plazo. No puede recomendarse de forma sistemática, aunque distintos expertos consideran la NPID una medida efectiva y proponen su empleo ante el fracaso de otras medidas de soporte nutricional63-67. Los criterios que Lazarus propone para el inicio y el cese de la NPID se exponen en la tabla 4.<img src="12v52nSupl.2-13088204tab04.gif"></img><img src="12v52nSupl.2-13088204tab05.gif"></img>Las directrices de la JPEN y DOQI consideran, que dada la falta de evidencias firmes, la NPID debe emplearse en pacientes malnutridos ante el fracaso de otros métodos (grado de recomendación C).CONCLUSIONESEn la insuficiencia renal crónica en fase de prediálisis, las dietas hipoproteínicas han demostrado, con un nivel de evidencia A, su eficacia en disminuir la progresión de la enfermedad y la mortalidad renal. Por este mismo motivo, los suplementos orales y las fórmulas enterales específicas pueden recomendarse en pacientes estables que no consigan un aporte adecuado de nutrientes tras un consejo dietético individualizado y experto. Las dietas muy hipoproteínicas no han demostrado superioridad frente a las hipoproteínicas, en términos de enlentecimiento del deterioro de la función renal.No hay estudios prospectivos y aleatorizados que demuestren que el soporte nutricional en pacientes malnutridos en hemodiálisis o diálisis peritoneal mejore la supervivencia o calidad de vida. Sin embargo, la alta prevalencia de malnutrición en estos pacientes y su asociación a una mayor morbimortalidad refuerza la idea de una intervención nutricional enérgica. Según los estudios disponibles en pacientes con enfermedad renal terminal, no puede hacerse ninguna recomendación con un grado de evidencia A. Debe recomendarse una ingesta proteínica de al menos 1,2 g/kg/día para pacientes en hemodiálisis y algo superior para pacientes en diálisis peritoneal. Aunque el empleo de suplementos orales se ha asociado con mejoría de parámetros nutricionales y antropométricos, no podemos recomendar el empleo de formulaciones específicas, puesto que no han demostrado su superioridad frente a los estándar. Lo mismo sucede con las fórmulas empleadas en nutrición enteral. La nutrición parenteral intradiálisis puede considerarse en pacientes malnutridos en los que las medidas anteriores hayan fracasado. La nutrición parenteral total o parcial sólo debe emplearse cuando la combinación de ingesta oral y NPID (o "nutrición intraperitoneal") no aporte los requerimientos necesarios, o cuando el soporte oral y enteral esté impedido por alteraciones en el tracto gastrointestinal.Son, por tanto, necesarios más estudios que avalen la eficacia de las distintas medidas de soporte nutricional en la insuficiencia renal crónica." 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Se realizó una búsqueda bibliográfica en MEDLINE y en la biblioteca Cochrane de metaanálisis y estudios prospectivos y aleatorizados publicados entre 1990 y 2004 que evaluaron medidas nutricionales en pacientes adultos, estables, con insuficiencia renal crónica prediálisis y en tratamiento sustitutivo. Se seleccionaron 6 metaanálisis, 1 revisión sistemática y 13 estudios prospectivos y aleatorizados (EPA) en prediálisis: 4 metaanálisis, 1 revisión sistemática y 4 EPA en dieta oral; 2 metaanálisis y 4 EPA en suplementos orales, y 1 EPA en nutrición enteral. En pacientes en hemodiálisis y diálisis peritoneal, se seleccionaron 17 EPA: 1 en dieta oral, 8 en suplementos orales, 1 en nutrición enteral, 4 en nutrición peritoneal y 4 en nutrición parenteral intradiálisis. En prediálisis, las dietas hipoproteínicas pueden recomendarse (nivel de evidencia A), ya que retrasan la progresión renal y disminuyen la mortalidad. De la misma forma, puede recomendarse el empleo de suplementos orales y fórmulas de nutrición enteral específicas. Para los pacientes en tratamiento sustitutivo, no hay evidencias suficientes para establecer recomendaciones en cuanto al contenido proteínico de la dieta, el empleo de suplementos orales o productos de nutrición enteral específicos. Las soluciones de diálisis con aminoácidos y la nutrición parenteral intradiálisis tampoco pueden recomendarse de manera sistemática. Son necesarios más estudios que avalen la eficacia del soporte nutricional en la insuficiencia renal crónica a largo plazo." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Malnutrition is frequent in chronic renal failure (CRF) and constitutes one of the main prognostic factors of morbidity and mortality. This article aims to establish the levels of evidence available in oral, enteral and parenteral nutritional support in patients with CRF. 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Likewise, the use of oral supplements and specific enteral nutrition formulas can be recommended. In patients undergoing substitutive treatment, there is insufficient evidence to establish recommendations on dietary protein content, the use of oral supplements or specific enteral nutrition products. Dialysis solutions with amino acids and IDPN cannot be systematically recommended. 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Estadísticas

Nutritional support in chronic renal failure

D. OLLEROa, P. RIOBÓa, O. SÁNCHEZ VILARa, A. ORTIZb

a Servicio de Endocrinología y Nutrición. Fundación Jiménez Díaz. Madrid.

b Servicio de Nefrología. Fundación Jiménez Díaz. Madrid. España.

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la disminuci&#243;n de la ingesta es probablemente la m&#225;s importante<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; La anorexia &#34;ur&#233;mica&#34;&#44; la acidosis metab&#243;lica&#44; la di&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">per se</span>&#44; las enfermedades intercurrentes y las alteraciones psicol&#243;gicas intervienen en una ingesta inadecuada&#46; En la tabla 1 se enumeran las causas de malnutrici&#243;n en la IRC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="12v52nSupl.2-13088204tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La relaci&#243;n entre la malnutrici&#243;n y la morbimortalidad en la enfermedad renal est&#225; claramente establecida&#46; La existencia de malnutrici&#243;n se acompa&#241;a de una mayor mortalidad y de un aumento de las hospitalizaciones y de la estancia hospitalaria<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46; Por tanto&#44; es deseable una intervenci&#243;n nutricional temprana y eficaz&#44; que evite la aparici&#243;n de malnutrici&#243;n en estos enfermos y que se mantenga a lo largo de las distintas fases de la enfermedad renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lamentablemente&#44; la falta de estudios prospectivos y aleatorizados &#40;EPA&#41; en este &#225;mbito de la nutrici&#243;n &#40;al igual que en muchos otros&#41; provoca que a&#250;n se discutan muchas medidas terap&#233;uticas de las que disponemos a la hora de evitar y tratar la malnutrici&#243;n en la insuficiencia renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este art&#237;culo trataremos de responder&#44; apoy&#225;ndonos en la evidencia cient&#237;fica disponible&#44; las preguntas que se nos plantean en el soporte nutricional en la enfermedad renal&#46; Se valorar&#225;n tanto la dieta oral como el soporte enteral y parenteral en pacientes adultos estables con IRC en fase de predi&#225;lisis&#44; y en tratamiento sustitutivo con hemodi&#225;lisis y di&#225;lisis peritoneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#201;TODOS</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; una b&#250;squeda bibliogr&#225;fica en las bases de datos MEDLINE y la biblioteca Cochrane&#46; Como l&#237;mites de la b&#250;squeda se establecieron el tipo de publicaci&#243;n&#44; la fecha y los estudios realizados exclusivamente en humanos&#46; Se seleccionaron metaan&#225;lisis y EPA publicados entre 1990 y 2004&#46; De los art&#237;culos seleccionados se realiz&#243; una b&#250;squeda manual de las referencias bibliogr&#225;ficas de mayor inter&#233;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se excluyeron los estudios de soporte nutricional en el fracaso renal agudo&#44; en el trasplante renal y los realizados en pacientes pedi&#225;tricos&#46; Asimismo&#44; no se evaluaron medidas no nutricionales&#44; aunque &#233;stas pudieran influir en el estado nutricional del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las palabras clave empleadas en la b&#250;squeda fueron&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> nutricional support&#44; food supplements&#44; enteral nutrition&#44; parenteral nutrition&#44; kidney failure&#44; renal insufficiency&#44; hemodialysis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">peritoneal dialysis</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las recomendaciones se han establecido seg&#250;n los niveles de evidencia y los grados de recomendaci&#243;n de la Canadian Task Force&#46;</p><p class="elsevierStylePara">RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">Insuficiencia renal cr&#243;nica en fase de predi&#225;lisis</p><p class="elsevierStylePara">Se han seleccionado 6 metaan&#225;lisis&#44; 1 revisi&#243;n sistem&#225;tica y 13 EPA que eval&#250;an distintos aspectos del soporte nutricional en esta fase de la enfermedad renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dieta en predi&#225;lisis</span></p><p class="elsevierStylePara">Los requerimientos nutricionales en predi&#225;lisis se exponen en la tabla 2&#46; En el caso de la dieta en fase de predi&#225;lisis&#44; 4 metaan&#225;lisis eval&#250;an los efectos de la restricci&#243;n prote&#237;nica y del fosfato en la progresi&#243;n de la insuficiencia renal&#46; Los 2 trabajos de Fouque et al<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span> y el de Pedrini et al<span class="elsevierStyleSup">7</span> concluyen a favor de la dieta hipoprote&#237;nica en t&#233;rminos de enlentecimiento del deterioro de la funci&#243;n renal y la disminuci&#243;n de la mortalidad renal &#40;inicio de di&#225;lisis o trasplante&#44; o fallecimiento del paciente&#41;&#46; El metaan&#225;lisis de Kasiske et al<span class="elsevierStyleSup">8</span> ratifica que la restricci&#243;n prote&#237;nica enlentece el deterioro de la tasa de filtraci&#243;n glomerular&#46; Este &#250;ltimo trabajo encuentra un mayor beneficio de la dieta hipoprote&#237;nica en pacientes diab&#233;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="12v52nSupl.2-13088204tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Una revisi&#243;n sistem&#225;tica de Waugh y Robertson<span class="elsevierStyleSup">9</span> en pacientes diab&#233;ticos concluye que las dietas hipoprote&#237;nicas de 0&#44;3-0&#44;8 g&#47;kg&#47;d&#237;a disminuyen la progresi&#243;n de la enfermedad renal&#46; M&#225;s recientemente&#44; Hansen et al<span class="elsevierStyleSup">10</span> eval&#250;an la restricci&#243;n prote&#237;nica en 82 sujetos con diabetes mellitus tipo 1 &#40;DM1&#41; en un EPA de 4 a&#241;os de duraci&#243;n&#44; en t&#233;rminos de mortalidad renal&#46; Se concluye que la restricci&#243;n prote&#237;nica es beneficiosa y adicional al efecto de los f&#225;rmacos antihipertensivos&#46; El estudio de Pedrini et al<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; que tambi&#233;n analiz&#243; el efecto de estas dietas en pacientes diab&#233;ticos&#44; obtuvo asimismo un efecto beneficioso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se seleccionaron 4 EPA que compararon dietas hipoprote&#237;nicas con dietas muy hipoprote&#237;nicas suplementadas con amino&#225;cidos esenciales o ceto&#225;cidos&#46; El Study B del MDRD &#40;Modification Diet Renal Disease&#41;<span class="elsevierStyleSup">11</span> compara una dieta <span class="elsevierStyleItalic">low protein</span> &#40;0&#44;58 g&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; frente a una dieta <span class="elsevierStyleItalic">very low protein</span> &#40;0&#44;28 g&#47;kg&#47;d&#237;a suplementada con 0&#44;28 g&#47;kg&#47;d&#237;a de amino&#225;cidos y ceto&#225;cidos esenciales&#41; en 255 sujetos con enfermedad renal grave &#40;filtrado glomerular &#91;GFR&#93;&#44; 13-24 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; El grupo <span class="elsevierStyleItalic">very low</span> tuvo un menor descenso del GFR que no fue significativo &#40;p &#61; 0&#44;07&#41;&#44; tendencia que no se observ&#243; en t&#233;rminos de disminuci&#243;n de la incidencia de enfermedad renal terminal ni de mortalidad&#46; El trabajo de Malvy et al<span class="elsevierStyleSup">12</span> tampoco encuentra diferencias en la disminuci&#243;n del filtrado glomerular ni en la supervivencia renal&#44; aunque en el grupo de la dieta <span class="elsevierStyleItalic">very low protein</span> &#40;0&#44;3 g&#47;kg&#47;d&#237;a suplementada&#41; se observa una mejor&#237;a en los par&#225;metros del metabolismo fosfoc&#225;lcico&#46; Otro EPA que incluye a 22 sujetos no encuentra diferencias en progresi&#243;n renal&#44; en el estado nutricional ni en par&#225;metros de metabolismo fosfoc&#225;lcico&#44; al comparar dieta de 0&#44;6 g&#47;kg&#47;d&#237;a frente a 0&#44;4 g&#47;kg&#47;d&#237;a suplementada con amino&#225;cidos esenciales<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Por &#250;ltimo&#44; el trabajo de Cupisti et al<span class="elsevierStyleSup">14</span> compara par&#225;metros nutricionales en 14 pacientes con una dieta hipoprote&#237;nica &#40;0&#44;6 g&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; frente a 14 sujetos con una dieta muy hipoprote&#237;nica &#40;0&#44;3 g&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; suplementada con amino&#225;cidos y ceto&#225;cidos&#46; A los 6 meses&#44; no encuentran diferencias significativas en par&#225;metros nutricionales ni antropom&#233;tricos entre los 2 grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Suplementos orales</span></p><p class="elsevierStylePara">Dos metaan&#225;lisis y 6 EPA analizan los efectos de distintos suplementos orales en esta fase de la insuficiencia renal cr&#243;nica&#46; Montes-Delgado et al<span class="elsevierStyleSup">15</span> compararon&#44; en un grupo de 33 pacientes&#44; el empleo de suplementos orales hipercal&#243;ricos e hipoprote&#237;nicos&#44; a&#241;adidos a una dieta con un contenido prote&#237;nico de 0&#44;4 g&#47;kg&#47;d&#237;a frente a una dieta con 0&#44;6 g&#47;kg&#47;d&#237;a de prote&#237;nas durante 6 meses&#46; El grupo suplementado alcanz&#243; mejores par&#225;metros nutricionales y una menor disminuci&#243;n del aclaramiento de creatinina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios de Bernard et al y Walser et al eval&#250;an los suplementos de ceto&#225;cidos y amino&#225;cidos esenciales a&#241;adidos a una dieta hipoprote&#237;nica en 12 y 16 sujetos&#44; respectivamente&#46; Bernard et al<span class="elsevierStyleSup">16</span> no encuentran diferencias en el perfil lip&#237;dico de los pacientes suplementados y los no suplementados a los 3 meses&#46; En el trabajo de Walser et al<span class="elsevierStyleSup">17</span> se observ&#243; una progresi&#243;n de la insuficiencia renal significativamente m&#225;s lenta en el grupo suplementado con ceto&#225;cidos en comparaci&#243;n con los pacientes suplementados con amino&#225;cidos esenciales&#46; No hubo diferencias significativas en la estimaci&#243;n de la ingesta prote&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tres EPA analizan los efectos del aceite de pescado en la IRC causada por nefropat&#237;a IgA&#46; Donadio el al<span class="elsevierStyleSup">18</span> compararon la administraci&#243;n de 12 g de aceite de pescado frente a placebo &#40;12 g de aceite de oliva&#41; en 106 pacientes con creatinina &#60; 3 mg&#47;dl y proteinuria en rango nefr&#243;tico&#46; A los 2 a&#241;os&#44; el 6&#37; del grupo tratado tuvo un incremento mayor del 50&#37; en la cifra de creatinina s&#233;rica frente al 33&#37; en el grupo placebo &#40;p &#61; 0&#44;002&#41;&#46; La aparici&#243;n de enfermedad renal terminal y mortalidad fue del 40&#37; en el grupo placebo frente al 10&#37; en el grupo tratado &#40;p &#61; 0&#44;006&#41;&#46; Los beneficios fueron independientes del control tensional y de la cifra de creatinina y proteinuria al inicio del estudio&#46; Otro EPA en 32 sujetos con nefropat&#237;a IgA encontr&#243; a los 6 meses cambios significativos m&#237;nimos en la funci&#243;n renal del grupo tratado con 6 g de aceite de pescado&#44; con escaso beneficio cl&#237;nico<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; En el trabajo de Hogg et al<span class="elsevierStyleSup">20</span> se compar&#243; la administraci&#243;n de aceite de pescado&#44; esteroides a d&#237;as alternos y placebo en un grupo de ni&#241;os y adultos j&#243;venes con nefropat&#237;a IgA&#44; sin encontrar diferencias significativas en el deterioro de la funci&#243;n renal&#46; La proteinuria disminuy&#243; en el grupo con &#34;aceite de pescado&#34; y en el grupo con &#34;corticoides&#34; y no en el grupo placebo&#46; El metaan&#225;lisis de Dillon<span class="elsevierStyleSup">21</span> que incluy&#243; 5 estudios controlados que evaluaron el aceite de pescado en la nefropat&#237;a IgA&#44; no encontr&#243; beneficios significativos&#46; Otro metaan&#225;lisis m&#225;s reciente&#44; que incluye 3 EPA &#40;175 pacientes&#41;&#44; tampoco encontr&#243; beneficios en la administraci&#243;n de aceite de pescado en la nefropat&#237;a IgA<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Bliss et al<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; en un EPA que incluy&#243; a 16 pacientes observaron que la adici&#243;n de 50 g de fibra frente a placebo a una dieta hipoprote&#237;nica durante 4 semanas aument&#243; la excreci&#243;n de nitr&#243;geno en heces y disminuy&#243; un 12&#37; la urea s&#233;rica&#46; No hubo diferencias en la cifra de creatinina s&#233;rica ni en los par&#225;metros nutricionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Nutrici&#243;n enteral y parenteral</span></p><p class="elsevierStylePara">Hemos encontrado &#250;nicamente un EPA que compara la utilizaci&#243;n de 3 f&#243;rmulas con distinto contenido prote&#237;nico en nutrici&#243;n enteral &#40;NE&#41; total&#44; en 67 pacientes malnutridos con IRC&#46; Los sujetos fueron aleatorizados a una dieta de 2&#46;000 kcal con 80&#44; 52 o 35 g de prote&#237;nas&#59; se concluye que la f&#243;rmula que conten&#237;a 52 g de prote&#237;nas &#40;10&#37;&#41; permiti&#243; un balance nitrogenado positivo y produjo una mejora en el estado nutricional<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La necesidad de nutrici&#243;n parenteral en esta fase de la IRC suele deberse a situaciones intercurrentes hipercatab&#243;licas asociadas a un empeoramiento agudo de la funci&#243;n renal&#44; por lo que no se analizaron estos estudios en nuestro trabajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Insuficiencia renal cr&#243;nica en di&#225;lisis &#40;hemodi&#225;lisis y di&#225;lisis peritoneal&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Se seleccionaron 17 EPA que eval&#250;an distintos aspectos del soporte nutricional en pacientes en hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; y di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41;&#44; cuyos requerimientos nutricionales se exponen en la tabla 3&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="12v52nSupl.2-13088204tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dieta en hemodi&#225;lisis y di&#225;lisis peritoneal</span></p><p class="elsevierStylePara">S&#243;lo hemos encontrado un EPA que compara distintos contenidos prote&#237;nicos en 58 pacientes en hemodi&#225;lisis no malnutridos<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Los pacientes fueron aleatorizados a recibir una dieta normoprote&#237;nica &#40;0&#44;9 g&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; frente a una dieta hiperprote&#237;nica &#40;1&#44;3 g&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#44; y la ingesta energ&#233;tica en ambos grupos es similar&#46; Se a&#241;adieron suplementos prote&#237;nicos a los pacientes que no cumpl&#237;an los objetivos &#40;el 67&#37; en el grupo &#34;hiperprote&#237;nica&#34; y 2&#37; en el &#34;normoprote&#237;nica&#34;&#41;&#46; No se observaron diferencias entre los grupos en el estado nutricional&#44; el fosfato s&#233;rico&#44; la acidosis metab&#243;lica y la dosis de bicarbonato oral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Suplementos orales en hemodi&#225;lisis y di&#225;lisis peritoneal</span></p><p class="elsevierStylePara">Como resultado a nuestra b&#250;squeda se encontraron 8 EPA que evaluaban distintos suplementos orales en pacientes en di&#225;lisis&#46; Sharma et al<span class="elsevierStyleSup">26</span> compararon en un grupo de 47 sujetos en HD la adici&#243;n de un suplemento con 500 kcal y 15 g de prote&#237;nas a una dieta de 35 kcal&#47;kg&#47;d&#237;a y 1&#44;2 g&#47;kg&#47;d&#237;a de prote&#237;nas durante un mes&#46; Al finalizar el per&#237;odo de intervenci&#243;n&#44; en el grupo suplementado aument&#243; significativamente la alb&#250;mina s&#233;rica y el &#237;ndice de Karnofsky&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El trabajo de Veeneman et al<span class="elsevierStyleSup">27</span> compar&#243;&#44; en 2 protocolos distintos&#44; la administraci&#243;n de un suplemento oral intradi&#225;lisis fundamentalmente prote&#237;nico&#44; dise&#241;ado para aportar el 50&#37; de prote&#237;nas y calor&#237;as diarias&#46; Se compar&#243; el balance prote&#237;nico tras el ayuno nocturno y tras la suplementaci&#243;n en un d&#237;a de no di&#225;lisis&#44; y el balance prote&#237;nico durante el ayuno y la administraci&#243;n del suplemento en un d&#237;a de di&#225;lisis&#46; La consumici&#243;n del suplemento durante di&#225;lisis consigui&#243; un balance proteico positivo equiparable al de un d&#237;a de no-di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">T&#237;etze y Pedersen<span class="elsevierStyleSup">28</span> evaluaron la administraci&#243;n de un suplemento oral con prote&#237;nas de pescado en 19 pacientes en HD durante 6 meses&#46; Al final del per&#237;odo de intervenci&#243;n&#44; aument&#243; significativamente el peso corporal en los pacientes tratados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro EPA compar&#243; la administraci&#243;n de 12 g de amino&#225;cidos de cadena ramificada frente a placebo en 28 ancianos malnutridos en HD<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; La normalizaci&#243;n de los valores de amino&#225;cidos ramificados en el grupo suplementado se asoci&#243; a una mejor&#237;a en la anorexia y&#44; consecuentemente&#44; a un aumento en la ingesta prote&#237;nica y energ&#233;tica a partir del primer mes&#46; A los 6 meses la alb&#250;mina y los &#237;ndices antropom&#233;tricos eran significativamente superiores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n eval&#250;a los suplementos orales en forma de amino&#225;cidos el trabajo de Eustace et al<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#44; que compar&#243; la administraci&#243;n de 10&#44;8 g de amino&#225;cidos esenciales frente a placebo en 52 pacientes en HD y DP con hipoalbuminemia durante 3 meses&#46; En los pacientes en HD se produjo un aumento significativo en los valores de alb&#250;mina frente al grupo placebo&#44; mientras que en los pacientes en DP los cambios no fueron significativos&#46; Los sujetos con cifras de alb&#250;mina &#60; 3&#44;5 g&#47;dl mejoraron m&#225;s que aquellos con cifras entre 3&#44;5 y 3&#44;8 g&#47;dl &#40;p &#60; 0&#44;01&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Allman et al<span class="elsevierStyleSup">31</span> administraron unas soluciones basadas en pol&#237;meros de glucosa que aportaban 400-600 kcal diarias a 21 pacientes en HD durante 6 meses&#46; En el grupo suplementado se produjo un aumento del peso&#44; de la masa magra y de la masa grasa&#46; No hubo diferencias en las cifras de triglic&#233;ridos&#44; de urea y de creatinina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dos EPA eval&#250;an los efectos del aceite de pescado en pacientes en HD&#46; En uno de ellos se aleatoriz&#243; a 25 pacientes a recibir 6 g de aceite de pescado&#44; aceite de oliva o de girasol&#44; respectivamente&#46; En los sujetos suplementados con aceite de pescado se observ&#243; una mejor&#237;a significativa en el perfil de &#225;cidos grasos y una mejor&#237;a en los s&#237;ntomas de prurito<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; En el trabajo de Schmitz et al<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#44; la administraci&#243;n de 4 g de aceite de pescado se asoci&#243; a una menor incidencia de trombosis de accesos vasculares que la del grupo placebo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Nutrici&#243;n enteral</span></p><p class="elsevierStylePara">El trabajo de Cockram et al<span class="elsevierStyleSup">34</span> compar&#243; la administraci&#243;n de 3 f&#243;rmulas distintas de NE en 79 pacientes normonutridos y estables en HD durante 2 semanas&#46; Dos de las f&#243;rmulas eran espec&#237;ficas para enfermedad renal&#44; y una de ellas conten&#237;a una cantidad adicional de betacarotenos y fructooligosac&#225;ridos&#46; La otra f&#243;rmula administrada era un producto de nutrici&#243;n est&#225;ndar&#46; Todas aportaban 35 kcal&#47;kg&#47;d&#237;a y 1&#44;25 g&#47;kg&#47;d&#237;a de prote&#237;nas&#46; La &#250;nica diferencia observada fue una mejor&#237;a en los par&#225;metros del metabolismo fosfoc&#225;lcico en los sujetos que recibieron las f&#243;rmulas espec&#237;ficas&#46; La incidencia de estre&#241;imiento fue menor en el grupo tratado con la f&#243;rmula de mayor contenido en oligosac&#225;ridos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Nutrici&#243;n intraperitoneal</span></p><p class="elsevierStylePara">Cuatro EPA comparan los efectos de las soluciones de di&#225;lisis basadas en amino&#225;cidos frente a soluciones de di&#225;lisis habituales&#46; En uno de ellos no se observaron diferencias significativas a los 6 meses en las cifras de alb&#250;mina ni en los valores de colesterol total&#44; colesterol ligado a lipoprote&#237;nas de baja densidad &#40;cLDL&#41; y a lipoprote&#237;nas de alta densidad &#40;cHDL&#41;&#44; triglic&#233;ridos&#44; lipoprote&#237;na&#40;a&#41; y apolipoprote&#237;na B<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el trabajo de Jones et al<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#44; en 134 pacientes malnutridos&#44; a los 3 meses se observ&#243; un aumento significativo en los valores de factor de crecimiento similar a la insulina &#40;IGF-1&#41; en el grupo tratado&#44; pero no hubo diferencias significativas en las cifras de alb&#250;mina&#44; prealb&#250;mina&#44; prote&#237;nas totales y transferrina&#46; Los pacientes m&#225;s hipoalbumin&#233;micos &#40;alb&#250;mina &#60; 3&#44;5 g&#47;dl&#41; tratados con la soluci&#243;n de amino&#225;cidos mostraron incrementos m&#225;s sostenidos en las cifras de prote&#237;nas s&#233;ricas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Maurer et al<span class="elsevierStyleSup">37</span> no encontraron diferencias en prote&#237;nas s&#233;ricas en 18 pacientes dializados con soluciones de amino&#225;cidos o de glucosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El EPA de Li et al<span class="elsevierStyleSup">38</span> eval&#250;a los resultados a largo plazo en 60 pacientes malnutridos aleatorizados a una soluci&#243;n de di&#225;lisis de amino&#225;cidos frente a una soluci&#243;n dextrosada convencional&#46; A los 3 a&#241;os se observaron diferencias significativas entre los 2 grupos en la ingesta prote&#237;nica&#44; que fue superior en los dializados con amino&#225;cidos&#46; Los sujetos con el dializado glucosado mostraron un descenso en la alb&#250;mina s&#233;rica&#44; que no se produjo en los dializados con amino&#225;cidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Nutrici&#243;n parenteral intradi&#225;lisis</span></p><p class="elsevierStylePara">&#218;nicamente 4 EPA eval&#250;an la eficacia de la nutrici&#243;n parenteral intradi&#225;lisis &#40;NPID&#41;&#46; En el trabajo de Cano et al<span class="elsevierStyleSup">39</span> en 26 pacientes&#44; la administraci&#243;n de NPID &#40;l&#237;pidos&#44; 16 kcal&#47;kg de peso y 0&#44;08 g de nitr&#243;geno&#47;kg de peso&#41; durante 3 meses se asoci&#243; con un aumento significativo del peso corporal&#44; la circunferencia muscular y la alb&#250;mina&#46; Adem&#225;s&#44; en el grupo tratado se produjo un aumento espont&#225;neo de la ingesta&#46; Navarro et al<span class="elsevierStyleSup">40</span> aleatorizaron a 17 pacientes a recibir o no una NPID compuesta &#250;nicamente por 500 ml de amino&#225;cidos &#40;25&#44;7 g&#41; 3 d&#237;as a la semana&#46; A los 3 meses&#44; las cifras de alb&#250;mina y transferrina aumentaron significativamente con respecto al grupo control&#44; pero no hubo cambios en los par&#225;metros antropom&#233;tricos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los otros 2 trabajos&#44; ambos de Pupim et al&#44; analizaron los cambios en el metabolismo prote&#237;nico tras la administraci&#243;n de NPID &#40;300 ml de amino&#225;cidos al 15&#37;&#44; 150 ml de dextrosa al 50&#37; y 150 ml de l&#237;pidos al 20&#37;&#41; en 7 sujetos normonutridos&#46; Con la NPID se logr&#243; un aumento significativo de la s&#237;ntesis prote&#237;nica y de la de alb&#250;mina<span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">Insuficiencia renal cr&#243;nica en predi&#225;lisis</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dieta</span></p><p class="elsevierStylePara">En esta fase de la IRC&#44; se pueden recomendar con un grado de evidencia A las dietas hipoprote&#237;nicas y restrictivas en fosfato gracias a los resultados de 4 metaan&#225;lisis&#44; que concluyen que este tipo de dieta consigue una disminuci&#243;n en la progresi&#243;n de la enfermedad renal y en la mortalidad&#46; En pacientes diab&#233;ticos&#44; la restricci&#243;n prote&#237;nica tambi&#233;n ejerce efectos beneficiosos&#44; tal y como demuestra la revisi&#243;n sistem&#225;tica de Waugh et al&#46; Hay que considerar que este &#250;ltimo trabajo incluye s&#243;lo 5 estudios con un n&#250;mero escaso de pacientes en cada uno y se limita a sujetos con DM1&#46; Adem&#225;s&#44; los beneficios observados se expresan en t&#233;rminos de filtraci&#243;n glomerular y no se refieren a episodios como la prevenci&#243;n de la enfermedad renal terminal&#46; El estudio de Hansen et al&#44; posterior a la revisi&#243;n de Waugh et al&#44; s&#237; eval&#250;a los beneficios de la restricci&#243;n prote&#237;nica en DM1&#44; en t&#233;rminos de disminuci&#243;n de mortalidad y de necesidad de di&#225;lisis o trasplante&#44; e incluye a 82 pacientes&#46; El beneficio observado es adicional al beneficio de los f&#225;rmacos antihipertensivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ning&#250;n trabajo especifica la ingesta prote&#237;nica &#243;ptima que debe recomendarse&#44; pero la mayor&#237;a emplea dietas con un contenido que oscila entre alrededor de 0&#44;6 y 0&#44;8 g&#47;kg&#47;d&#237;a&#46; Los grupos de expertos recomiendan cifras similares<span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span> siempre que sea factible el cumplimiento y que la restricci&#243;n prote&#237;nica no implique una reducci&#243;n en la ingesta energ&#233;tica total&#46; Una ingesta cal&#243;rica adecuada &#40;alrededor de 35 kcal&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; ayuda a mantener el balance nitrogenado y evita el deterioro de par&#225;metros nutricionales&#46; Al menos el 50&#37; de las prote&#237;nas deben ser de alto valor biol&#243;gico para asegurar una ingesta suficiente de amino&#225;cidos esenciales&#46; Adem&#225;s&#44; el riesgo de malnutrici&#243;n que implica la restricci&#243;n prote&#237;nica puede evitarse&#44; con un seguimiento diet&#233;tico exhaustivo<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La dieta hipoprote&#237;nica produce&#44; adem&#225;s&#44; beneficios adicionales en el control de la acidosis metab&#243;lica&#44; la hiperpotasemia y el hiperparatiroidismo por su menor contenido en hidrogeniones&#44; potasio y fosfato<span class="elsevierStyleSup">43&#44;45</span>&#46; La restricci&#243;n de f&#243;sforo en la dieta es &#250;til y mejora los par&#225;metros del metabolismo fosfoc&#225;lcico&#46; Sin embargo&#44; es dif&#237;cil restringir el aporte de fosfato a menos de 800-1&#46;000 mg diarios&#44; por lo que suele ser necesario el empleo de quelantes de f&#243;sforo para el control de la hiperfosforemia<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las dietas <span class="elsevierStyleItalic">very low protein</span> no parecen tener ventajas frente a las <span class="elsevierStyleItalic">low protein</span> en cuanto a la disminuci&#243;n de la progresi&#243;n de la enfermedad renal&#46; Son&#44; adem&#225;s&#44; dietas de dif&#237;cil cumplimiento y precisan un seguimiento intensivo para evitar la malnutrici&#243;n&#46; Exceptuando el MDRD<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; los estudios incluyen un n&#250;mero escaso de sujetos&#44; y el tiempo de intervenci&#243;n es corto&#46; La tendencia beneficiosa no significativa del grupo <span class="elsevierStyleItalic">very low</span> observada en el Study B del MDRD parece deberse al menor contenido prote&#237;nico de la dieta en s&#237; y no a los suplementos <span class="elsevierStyleItalic">per se</span>&#46; Los otros EPA analizados tampoco encuentran beneficios significativos<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46; El trabajo de Malvy et al<span class="elsevierStyleSup">12</span> encuentra beneficiosa la dieta muy hipoprote&#237;nica en cuanto a un mejor control de los par&#225;metros fosfoc&#225;lcicos&#44; pero esto no se confirma en otros estudios<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Por tanto&#44; las dietas con muy bajo contenido prote&#237;nico suplementadas con cetoan&#225;logos no pueden recomendarse&#44; ya que no aportan beneficios adicionales a las dietas hipoprote&#237;nicas en t&#233;rminos de enlentecimiento de la funci&#243;n renal &#40;grado de recomendaci&#243;n A&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Suplementos orales</span></p><p class="elsevierStylePara">Hemos encontrado &#250;nicamente un EPA que compara la administraci&#243;n de un suplemento oral espec&#237;fico hipercal&#243;rico e hipoprote&#237;nico como complemento a una dieta muy hipoprote&#237;nica&#44; frente a una dieta con un contenido prote&#237;nico de 0&#44;6 g&#47;kg&#47;d&#237;a&#46; No s&#243;lo encontraron beneficios en el estado nutricional&#44; sino que tambi&#233;n observaron una menor disminuci&#243;n del aclaramiento de creatinina en el grupo suplementado<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que no ha sido suficientemente demostrado en EPA&#44; el empleo de suplementos orales espec&#237;ficos parece l&#243;gico&#44; teniendo en cuenta los resultados de los metaan&#225;lisis que demuestran que un menor contenido proteico en la dieta retrasa la progresi&#243;n de la insuficiencia renal&#46; Por tanto&#44; se recomendar&#237;an los suplementos orales espec&#237;ficos para IRC en pacientes estables cuando no se alcancen los objetivos diet&#233;ticos propuestos y exista&#44; por tanto&#44; riesgo de malnutrici&#243;n &#40;grado de recomendaci&#243;n A&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ya se ha comentado en el apartado anterior que la administraci&#243;n de suplementos en forma de ceto&#225;cidos o amino&#225;cidos esenciales no aporta ning&#250;n beneficio salvo&#44; quiz&#225;&#44; un mejor control de los par&#225;metros fosfoc&#225;lcicos<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; ya que estos productos no contienen fosfato&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Son interesantes los estudios realizados con aceite de pescado en sujetos con nefropat&#237;a IgA&#46; A pesar de que 2 metaan&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span> no muestran efectos beneficiosos significativos del <span class="elsevierStyleItalic">fish oil</span> &#40;aceite de pescado&#41; en estos pacientes&#44; el EPA de mayor duraci&#243;n y mayor n&#250;mero de sujetos observ&#243; una menor incidencia de enfermedad renal terminal y un menor aumento en las cifras de creatinina s&#233;rica<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Estos beneficios se confirmaron posteriormente en una prolongaci&#243;n observacional que alarg&#243; el tiempo de seguimiento hasta una media de 6&#44;4 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46; Posiblemente&#44; la gran variabilidad en el curso cl&#237;nico de la nefropat&#237;a IgA&#44; hace complicado demostrar los posibles efectos beneficiosos de distintas medidas terap&#233;uticas<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46; Hoy por hoy&#44; no pueden recomendarse los suplementos con aceite de pescado en la nefropat&#237;a IgA &#40;grado de recomendaci&#243;n A&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; el estudio de Bliss et al<span class="elsevierStyleSup">23</span> propone que un aumento de nitr&#243;geno en heces tras la suplementaci&#243;n con fibra disminuir&#237;a la concentraci&#243;n s&#233;rica de urea&#44; con lo que se reducir&#237;an los s&#237;ntomas derivados de la uremia&#46; El tiempo de seguimiento de este trabajo no es lo suficientemente extenso como para evaluar los efectos en t&#233;rminos de cifras de creatinina y de par&#225;metros nutricionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Nutrici&#243;n enteral y parenteral</span></p><p class="elsevierStylePara">Los pocos trabajos que eval&#250;an la eficacia de la nutrici&#243;n enteral en IRC predi&#225;lisis se limitan a pacientes pedi&#225;tricos&#46; En sujetos ancianos&#44; el estudio de Paridaens et al<span class="elsevierStyleSup">24</span> propone la utilizaci&#243;n de una f&#243;rmula con un 10&#37; de contenido prote&#237;nico en nutrici&#243;n enteral total&#44; que consigue un balance nitrogenado positivo y una mejor&#237;a en los par&#225;metros nutricionales&#46; Los resultados de este EPA junto con la evidencia de que las dietas hipoprote&#237;nicas retrasan la evoluci&#243;n de la nefropat&#237;a apoyan el empleo de f&#243;rmulas de nutrici&#243;n enteral espec&#237;ficas en pacientes estables con IRC en fase de predi&#225;lisis &#40;grado de recomendaci&#243;n A&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante enfermedades intercurrentes que induzcan un estado hipercatab&#243;lico a&#241;adido en pacientes con insuficiencia renal&#44; la necesidad de soporte nutricional&#44; en forma de nutrici&#243;n enteral o parenteral&#44; se valorarar&#225; en funci&#243;n de las necesidades y las caracter&#237;sticas del proceso&#46; Este aspecto no se ha incluido en nuestra revisi&#243;n&#44; que eval&#250;a medidas nutricionales en pacientes con IRC estables&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Insuficiencia renal cr&#243;nica en hemodi&#225;lisis y di&#225;lisis peritoneal</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dieta en hemodi&#225;lisis y di&#225;lisis peritoneal</span></p><p class="elsevierStylePara">Los requerimientos prote&#237;nicos adecuados para pacientes en di&#225;lisis se desconocen&#46; No hay EPA que eval&#250;en el efecto a largo plazo de distintos contenidos prote&#237;nicos en la morbimortalidad o la calidad de vida&#46; La ingesta recomendada por las asociaciones de expertos se basa en estudios de balance nitrogenado&#44; de corta duraci&#243;n&#44; realizados antes de la introducci&#243;n de muchas de las t&#233;cnicas empleadas hoy en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Es sabido&#44; que tanto la HD como la DP inducen un balance nitrogenado negativo y que en cada sesi&#243;n de HD se pierden amino&#225;cidos&#44; prote&#237;nas y glucosa&#59; normalmente estas p&#233;rdidas son superiores en la DP<span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span>&#46; Por otro lado&#44; un aumento en la ingesta prote&#237;nica es fuente de toxinas ur&#233;micas&#44; fosfato e hidrogeniones y puede empeorar la hiperfosforemia&#44; la acidosis metab&#243;lica y la toxicidad ur&#233;mica que presentan a menudo estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ingesta prote&#237;nica recomendada en pacientes estables en HD es de&#44; al menos&#44; 1&#44;2 g&#47;kg&#47;d&#237;a y de 1&#44;2-1&#44;3 g&#47;kg&#47;d&#237;a en DP<span class="elsevierStyleSup">43&#44;44&#44;51</span>&#46; Es probable que&#44; en algunos pacientes&#44; ingestas prote&#237;nicas inferiores a las recomendadas sean suficientes para mantener un buen estado nutricional&#46; Identificar a estos pacientes no es posible&#44; as&#237; que debe recomendarse una ingesta de prote&#237;nas de&#44; al menos&#44; 1&#44;2-1&#44;3 g&#47;kg&#47;d&#237;a<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El EPA de Kloppenburg et al<span class="elsevierStyleSup">25</span> no encontr&#243; diferencias en el estado nutricional de los pacientes que siguieron una dieta con un contenido prote&#237;nico inferior al recomendado &#40;0&#44;9 g&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; frente a los que siguieron las cantidades recomendadas &#40;1&#44;3 g&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#46; Hay que tener en cuenta que el estudio se llev&#243; a cabo en pacientes cote&#237;nica entre los 2 grupos fue peque&#241;a&#46; Esto&#44; probablemente&#44; dificulta observar diferencias significativas&#46; A pesar de que el estudio no fue dise&#241;ado para detectar diferencias en morbimortalidad&#44; los autores no encontraron diferencias entre los 2 grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados del trabajo de Kloppenburg et al no son suficientes para establecer recomendaciones&#46; Por tanto&#44; ante la falta de EPA que comparen distintos contenidos prote&#237;nicos en t&#233;rminos de morbimortalidad a largo plazo&#44; la ingesta prote&#237;nica recomendada para pacientes estables en HD es de 1&#44;2 g&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; y de 1&#44;3 g&#47;kg&#47;d&#237;a para DP&#46; Se recomienda que al menos el 50&#37; de las prote&#237;nas sean de alto valor biol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al igual que en fase de predi&#225;lisis&#44; la ingesta cal&#243;rica recomendada es de 35 kcal&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; puesto que no hay evidencias suficientes de que el gasto energ&#233;tico de los pacientes en di&#225;lisis sea superior al de pacientes sanos&#44; y no se dispone de estudios EPA que comparen distintas ingestas cal&#243;ricas en t&#233;rminos de morbimortalidad&#44; calidad de vida y estado nutricional<span class="elsevierStyleSup">43&#44;44&#44;49&#44;51</span>&#46; Ante malnutrici&#243;n o ejercicio f&#237;sico intenso es recomendable aumentar la ingesta cal&#243;rica&#44; y en el caso de pacientes obesos o ancianos puede disminuirse<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Suplementos orales en hemodi&#225;lisis y di&#225;lisis peritoneal</span></p><p class="elsevierStylePara">Los EPA incluidos en este apartado son muy heterog&#233;neos&#44; con muestras y per&#237;odos de intervenci&#243;n claramente insuficientes&#44; por lo que no es posible sacar conclusiones firmes que avalen el empleo de suplementos orales en HD y en DP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El trabajo de Sharma et al concluy&#243; a favor de la suplementaci&#243;n oral en pacientes malnutridos&#46; Mejoraron las cifras de alb&#250;mina y la puntuaci&#243;n en el &#237;ndice de Karnofski&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los 3 EPA que eval&#250;an la suplementaci&#243;n prote&#237;nica obtienen beneficios&#44; con mejor&#237;a en par&#225;metros nutricionales e &#237;ndices antropom&#233;tricos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los suplementos orales son el primer paso a seguir cuando no se consigue una ingesta adecuada<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46; El cumplimiento a medio-largo plazo es pobre<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#44; por lo que algunos autores aconsejan su administraci&#243;n durante la sesi&#243;n de di&#225;lisis&#46; Aunque la mayor&#237;a de los estudios encuentran benefi cios<span class="elsevierStyleSup">53-55</span>&#44; a&#250;n no se ha demostrado que un aumento en las cifras de alb&#250;mina y&#47;o de los &#237;ndices antropom&#233;tricos se corresponda con un aumento en la supervivencia o calidad de vida de los pacientes con enfermedad renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; los 2 EPA del aceite de pescado en HD tambi&#233;n son insuficientes como para establecer recomendaciones&#46; El trabajo de Peck et al<span class="elsevierStyleSup">32</span> objetiva un mejor perfil de &#225;cidos grasos tras la administraci&#243;n de aceite de pescado&#44; pero est&#225; por demostrar el significado cl&#237;nico de este cambio&#46; La mejor&#237;a de los s&#237;ntomas relacionados con el prurito no fue significativa&#46; Los resultados del trabajo de Schmitz et al<span class="elsevierStyleSup">33</span> apoyan el empleo de aceite de pescado en la prevenci&#243;n de trombosis de los accesos vasculares&#44; pero se trata de un estudio peque&#241;o que incluy&#243; &#250;nicamente a 24 pacientes&#44; por lo que habr&#225; que confirmar estos resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Nutrici&#243;n enteral en hemodi&#225;lisis y di&#225;lisis peritoneal</span></p><p class="elsevierStylePara">El &#250;nico EPA que hemos encontrado&#44; que compara f&#243;rmulas est&#225;ndar frente a espec&#237;ficas&#44; s&#243;lo encuentra diferencias en los par&#225;metros de metabolismo fosfoc&#225;lcico<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; El estudio fue realizado en pacientes normonutridos y el tiempo de intervenci&#243;n fue tan s&#243;lo 2 semanas&#44; por lo que encontrar diferencias significativas en par&#225;metros nutricionales era improbable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las recomendaciones del DOQI sugieren el empleo de nutrici&#243;n enteral cuando tras el consejo diet&#233;tico exhaustivo y la adici&#243;n de suplementos orales a la dieta del paciente no se consigan los objetivos de ingesta adecuados o no se mantenga un buen estado nutricional<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46; La elecci&#243;n de f&#243;rmu las espec&#237;ficas para pacientes en di&#225;lisis no puede recomendarse&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Nutrici&#243;n intraperitoneal</span></p><p class="elsevierStylePara">Para compensar las p&#233;rdidas de amino&#225;cidos que se producen durante la di&#225;lisis peritoneal&#44; se ha propuesto el empleo de soluciones de di&#225;lisis basadas en amino&#225;cidos&#46; Los EPA que eval&#250;an el impacto de estas soluciones en el estado nutricional no han mostrado mejor&#237;as significativas en las cifras de prote&#237;nas s&#233;ricas&#44; aunque la mayor&#237;a observa una tendencia beneficiosa<span class="elsevierStyleSup">35-38</span>&#46; El trabajo de mayor seguimiento concluye a favor de estas soluciones&#44; ya que en el grupo tratado se produjo una estabilizaci&#243;n de los par&#225;metros nutricionales mientras que en el otro grupo empeoraron&#46; No se observaron diferencias en la incidencia de peritonitis&#44; la estancia hospitalaria y la mortalidad&#44; aunque el estudio no ten&#237;a una potencia estad&#237;stica adecuada para valorar los resultados en t&#233;rminos de morbimortalidad<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La falta de beneficios claros puede deberse a varias razones&#44; entre las que se encuentran la frecuente aparici&#243;n de acidosis metab&#243;lica &#40;el 46&#37; en el estudio de Jones et al y el 76&#44;7&#37; en el de Li et al&#41;&#46; &#201;sta podr&#237;a haber contrarrestado los efectos beneficiosos de la suplementaci&#243;n de amino&#225;cidos&#46; Adem&#225;s&#44; es posible que para una mejor eficiencia del metabolismo nitrogenado sea necesaria la adici&#243;n de l&#237;pidos e hidratos de carbono<span class="elsevierStyleSup">56</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n las evidencias disponibles&#44; el empleo de soluciones de di&#225;lisis basadas en amino&#225;cidos no puede recomendar se para mejorar el estado nutricional &#40;grado de recomendaci&#243;n B&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Nutrici&#243;n parenteral intradi&#225;lisis</span></p><p class="elsevierStylePara">No hay apenas EPA que eval&#250;en la eficacia de la NPID&#44; si tenemos en cuenta adem&#225;s que 2 de los trabajos incluidos en esta revisi&#243;n se refieren a cambios en el metabolismo prote&#237;nico en tan s&#243;lo 7 pacientes normonutridos<span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span>&#46; Los resultados apoyan que la NPID consigue revertir el estado catab&#243;lico de la di&#225;lisis gracias a un aumento en la s&#237;ntesis prote&#237;nica&#46; Sin embargo&#44; como los propios autores apuntan&#44; la respuesta podr&#237;a no ser la misma en sujetos malnutridos o con un estado de inflamaci&#243;n cr&#243;nica&#46; Adem&#225;s&#44; se desconoce el efecto que los incrementos de la s&#237;ntesis proteica producir&#237;an en las cifras de alb&#250;mina s&#233;rica u otros par&#225;metros nutricionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los trabajos de Cano et al<span class="elsevierStyleSup">39</span> y Navarro et al<span class="elsevierStyleSup">40</span> encuentran una mejor&#237;a de la alb&#250;mina s&#233;rica en el grupo suplementado&#46; En el primero de ellos se observan tambi&#233;n beneficios en los par&#225;metros antropom&#233;tricos&#44; cosa que no ocurre en el estudio de Navarro et al&#46; Aunque hemos incluido este &#250;ltimo EPA&#44; la administraci&#243;n exclusiva de amino&#225;cidos no podr&#237;a considerarse estrictamente una NPID&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque los resultados en numerosos estudios no EPA<span class="elsevierStyleSup">57-62</span> muestren beneficios en par&#225;metros nutricionales y antropom&#233;tricos&#44; se desconoce el impacto de la NPID en t&#233;rminos de morbimortalidad o de coste-eficacia a largo plazo&#46; No puede recomendarse de forma sistem&#225;tica&#44; aunque distintos expertos consideran la NPID una medida efectiva y proponen su empleo ante el fracaso de otras medidas de soporte nutricional<span class="elsevierStyleSup">63-67</span>&#46; Los criterios que Lazarus propone para el inicio y el cese de la NPID se exponen en la tabla 4&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="12v52nSupl.2-13088204tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="12v52nSupl.2-13088204tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Las directrices de la JPEN y DOQI consideran&#44; que dada la falta de evidencias firmes&#44; la NPID debe emplearse en pacientes malnutridos ante el fracaso de otros m&#233;todos &#40;grado de recomendaci&#243;n C&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CONCLUSIONES</p><p class="elsevierStylePara">En la insuficiencia renal cr&#243;nica en fase de predi&#225;lisis&#44; las dietas hipoprote&#237;nicas han demostrado&#44; con un nivel de evidencia A&#44; su eficacia en disminuir la progresi&#243;n de la enfermedad y la mortalidad renal&#46; Por este mismo motivo&#44; los suplementos orales y las f&#243;rmulas enterales espec&#237;ficas pueden recomendarse en pacientes estables que no consigan un aporte adecuado de nutrientes tras un consejo diet&#233;tico individualizado y experto&#46; Las dietas muy hipoprote&#237;nicas no han demostrado superioridad frente a las hipoprote&#237;nicas&#44; en t&#233;rminos de enlentecimiento del deterioro de la funci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No hay estudios prospectivos y aleatorizados que demuestren que el soporte nutricional en pacientes malnutridos en hemodi&#225;lisis o di&#225;lisis peritoneal mejore la supervivencia o calidad de vida&#46; Sin embargo&#44; la alta prevalencia de malnutrici&#243;n en estos pacientes y su asociaci&#243;n a una mayor morbimortalidad refuerza la idea de una intervenci&#243;n nutricional en&#233;rgica&#46; Seg&#250;n los estudios disponibles en pacientes con enfermedad renal terminal&#44; no puede hacerse ninguna recomendaci&#243;n con un grado de evidencia A&#46; Debe recomendarse una ingesta prote&#237;nica de al menos 1&#44;2 g&#47;kg&#47;d&#237;a para pacientes en hemodi&#225;lisis y algo superior para pacientes en di&#225;lisis peritoneal&#46; Aunque el empleo de suplementos orales se ha asociado con mejor&#237;a de par&#225;metros nutricionales y antropom&#233;tricos&#44; no podemos recomendar el empleo de formulaciones espec&#237;ficas&#44; puesto que no han demostrado su superioridad frente a los est&#225;ndar&#46; Lo mismo sucede con las f&#243;rmulas empleadas en nutrici&#243;n enteral&#46; La nutrici&#243;n parenteral intradi&#225;lisis puede considerarse en pacientes malnutridos en los que las medidas anteriores hayan fracasado&#46; La nutrici&#243;n parenteral total o parcial s&#243;lo debe emplearse cuando la combinaci&#243;n de ingesta oral y NPID &#40;o &#34;nutrici&#243;n intraperitoneal&#34;&#41; no aporte los requerimientos necesarios&#44; o cuando el soporte oral y enteral est&#233; impedido por alteraciones en el tracto gastrointestinal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Son&#44; por tanto&#44; necesarios m&#225;s estudios que avalen la eficacia de las distintas medidas de soporte nutricional en la insuficiencia renal cr&#243;nica&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 15750922
Idioma original: Español

Datos actualizados diariamente

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2024 Octubre	384	40	424
2024 Septiembre	515	69	584
2024 Agosto	364	45	409
2024 Julio	415	83	498
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2024 Enero	483	52	535
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2017 Enero	295	41	336
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2016 Abril	339	102	441
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2016 Febrero	309	76	385
2016 Enero	157	48	205
2015 Diciembre	195	49	244
2015 Noviembre	362	91	453
2015 Octubre	456	91	547
2015 Septiembre	363	90	453
2015 Agosto	259	37	296
2015 Julio	335	49	384
2015 Junio	294	41	335
2015 Mayo	330	56	386
2015 Abril	275	44	319
2015 Marzo	307	13	320
2015 Febrero	273	8	281
2015 Enero	115	4	119
2014 Diciembre	178	4	182
2014 Noviembre	210	8	218
2014 Octubre	190	5	195
2014 Septiembre	163	7	170
2014 Agosto	144	3	147
2014 Julio	159	6	165
2014 Junio	184	7	191
2014 Mayo	115	4	119
2014 Abril	112	4	116
2014 Marzo	132	5	137
2014 Febrero	93	1	94
2014 Enero	81	3	84
2013 Diciembre	78	5	83
2013 Noviembre	141	9	150
2013 Octubre	79	28	107
2013 Septiembre	74	25	99
2013 Agosto	89	17	106
2013 Julio	65	5	70
2005 Mayo	5477	0	5477

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