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Por el contrario, la EC puede afectar a cualquier parte del tubo digestivo, desde la boca al ano; las lesiones son segmentarias y transmurales, y pueden afectar a todas las capas de la pared intestinal. De ahí su tendencia a la fistulización.</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia en España de CU es de 8 por 100.000 habitantes/año y la de EC, de 5,5 por 100.000 habitantes/año<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Alrededor de un 25% de los pacientes se diagnostican en la infancia o la adolescencia.</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de estas entidades incluye una combinación de terapias nutricionales, farmacológicas y quirúrgicas que habrán de individualizarse.</p><p class="elsevierStylePara">En esta revisión se ha realizado una actualización sobre el soporte nutricional basado en la evidencia en la EII. Para ello se realizó una búsqueda bibliográfica en MEDLINE (1981-2004) y la Cochrane Library de ensayos clínicos aleatorizados y metaanálisis que incluyan las palabras clave <span class="elsevierStyleItalic">inflammatory bowel diseases</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Crohn disease</span>, <span class="elsevierStyleItalic">colitis</span>, <span class="elsevierStyleItalic"> ulcerative</span> y <span class="elsevierStyleItalic">malnutrition</span>, <span class="elsevierStyleItalic">enteral nutrition</span>, <span class="elsevierStyleItalic"> parenteral nutrition</span>, <span class="elsevierStyleItalic">glutamine</span>, <span class="elsevierStyleItalic">fiber</span>, <span class="elsevierStyleItalic"> prebiotics</span> y <span class="elsevierStyleItalic">probiotics</span>. Se limitó la búsqueda a artículos publicados en lengua inglesa y española. Se completa con la revisión manual de las citas relevantes y revisiones aparecidas en la bibliografía de los artículos seleccionados.</p><p class="elsevierStylePara">¿ES FRECUENTE LA MALNUTRICIÓN EN LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL?</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con EII presentan un amplio espectro de alteraciones nutricionales, desde malnutrición energético-proteínica, malnutrición proteica y deficiencias de micronutrientes (tabla 1)<span class="elsevierStyleSup">2</span>. En general, estas alteraciones ocurren con más frecuencia en los pacientes con EC, en los brotes moderados-graves y en los enfermos hospitalizados<span class="elsevierStyleSup">3</span>. La etiopatogenia de la malnutrición es multifactorial (fig. 1). Esta malnutrición originará importantes repercusiones para el enfermo (alteraciones en la composición corporal, pérdida de peso, retraso de crecimiento y de la maduración sexual en los niños y adolescentes, cuadros clínicos por deficiencia de micronutrientes, inmunosupresión, etc.), al tiempo que puede influir negativamente en el curso de la enfermedad (alteraciones en la cicatrización, atrofia vellositaria, mayor morbilidad operatoria, etc.)<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="12v52nSupl.2-13088207tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 1. Etiopatogenia de la malnutrición en la enfermedad inflamatoria intestinal.</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="12v52nSupl.2-13088207tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN) considera que los pacientes con EII están en riesgo de desnutrición, por lo que se les debería realizar un cribado nutricional a todos ellos para identificar a los pacientes que requieran una valoración nutricional formal que permita desarrollar un tratamiento nutricional adecuado (grado de recomendación B)<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">¿EN QUÉ CIRCUNSTANCIAS Y QUÉ TIPO DE SOPORTE NUTRICIONAL DEBERÍA UTILIZARSE EN LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL?</p><p class="elsevierStylePara">Dada la alta prevalencia de malnutrición en estos enfermos, en muchas ocasiones será necesario instaurar un soporte nutricional. Siguiendo las recomendaciones de la ASPEN, son candidatos a recibir un soporte nutricional artificial los pacientes con malnutrición grave, los pacientes con malnutrición moderada que no realicen una ingesta oral adecuada y los enfermos con brotes graves de la enfermedad que podrían originar malnutrición a corto plazo (5-7 días) si no se instaura un adecuado soporte nutricional<span class="elsevierStyleSup">4,6</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos del tratamiento nutricional que se han propuesto en la EC han sido<span class="elsevierStyleSup">5</span>:</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">­ Revertir la malnutrición.</p><p class="elsevierStylePara">­ Como tratamiento primario para alcanzar la remisión clínica y disminuir la resección quirúrgica.</p><p class="elsevierStylePara">­ En el preoperatorio en pacientes con malnutrición.</p><p class="elsevierStylePara">­ Revertir el retraso de crecimiento de los niños.</p><p class="elsevierStylePara">­ Facilitar la curación de las fístulas enterocutáneas.</p><p class="elsevierStylePara">­ En los pacientes con síndrome de intestino corto.</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con CU, el soporte nutricional se ha utilizado para intentar alcanzar la remisión clínica evitando la necesidad de cirugía<span class="elsevierStyleSup">5</span>. En cuanto al tipo de soporte nutricional (enteral o parenteral) en los pacientes con EC no se ha demostrado que el reposo intestinal mejore el curso de la enfermedad. En estudios prospectivos que comparan la evolución de los pacientes tratados con reposo intestinal más nutrición parenteral (NP) frente a nutrición enteral (NE), el porcentaje de remisiones clínicas fue similar en ambos grupos<span class="elsevierStyleSup">7,8</span>. La NE estaría contraindicada en pacientes con EC que presenten fístulas yeyunales de alto flujo, obstrucción intestinal, íleo paralítico, sepsis intraabdominal, hemorragia digestiva grave o perforación intestinal. En todos estos casos se debería utilizar NP.</p><p class="elsevierStylePara">Tampoco en los estudios publicados en pacientes con CU parece que el reposo intestinal produzca remisiones clínicas y/o evite la colectomía en estos enfermos. Dos estudios controlados realizados en pacientes con brotes graves de CU demostraron que el reposo intestinal más NP, en comparación con la dieta oral normal, no influyó en el curso clínico de los pacientes tratados con corticoides<span class="elsevierStyleSup">9,10</span>. En un estudio controlado que comparó la evolución de los pacientes con CU grave con corticoides que recibieron NE con los tratados con NP y reposo digestivo, no se observaron diferencias en el curso clínico ni en la necesidad de cirugía, pero sí hubo mayor número de infecciones y de complicaciones relacionadas con el tratamiento nutricional en los que recibieron NP<span class="elsevierStyleSup">11</span>. Por tanto, en los pacientes con CU la NP sólo debería reservarse para los pacientes que no toleren la NE o en los que ésta esté contraindicada (megacolon tóxico, íleo paralítico, hemorragia digestiva, obstrucción intestinal, perforación intestinal).</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto, en los pacientes con EII en los que esté indicado iniciar un soporte nutricional se debería utilizar la NE (por vía oral o por sonda) (fig. 2). La NP sólo deberá utilizarse en los pacientes en que esté contraindicada la NE o no sea bien tolerada<span class="elsevierStyleSup">5</span> (grado de recomendación B).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="12v52nSupl.2-13088207tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 2. Algoritmo del soporte nutricional en la enfermedad inflamatoria intestinal NE: nutrición enteral; NPT: nutrición parenteral total.</span></p><br></br><br></br><p class="elsevierStylePara">¿QUÉ TIPO DE FÓRMULA DE NUTRICIÓN ENTERAL DEBERÍA EMPLEARSE EN ESTOS PACIENTES?</p><p class="elsevierStylePara">Se han publicado numerosos estudios aleatorizados que comparan la utilidad de las dietas elementales frente a las no elementales (peptídicas o poliméricas) para inducir la remisión<span class="elsevierStyleSup">12-21</span> en los pacientes con EC. Asimismo, se han realizado 3 metaanálisis que evalúan los resultados de estos estudios<span class="elsevierStyleSup">22-24</span>. En todos ellos no se encontraron diferencias significativas entre las dietas elementales y no elementales para inducir la remisión en pacientes con EC (tabla 2) (grado de recomendación A).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="12v52nSupl.2-13088207tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Las dietas elementales produjeron la remisión en el 65% de los casos, frente al 61% en las dietas no elementales<span class="elsevierStyleSup">22</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La mayoría de autores recomienda que, dado que las dietas poliméricas son mejor toleradas por su menor osmolaridad y permiten aportar mayor cantidad de nitrógeno, deberían utilizarse en la mayoría de los casos, y reservar las dietas elementales o peptídicas para los pacientes que no toleren de forma adecuada las dietas poliméricas o que presenten gran alteración de la función intestinal.</p><p class="elsevierStylePara">Además, no deberían utilizarse fórmulas enterales con lactosa o con un elevado contenido en sacarosa u otros disacáridos debido al riesgo de inducir diarreas.</p><p class="elsevierStylePara">Las dietas enterales podrán administrarse por vía oral o por sonda nasogástrica. Cuando se emplea esta última es preferible la infusión continua y con bomba peristáltica para una mejor tolerancia de la dieta. En los pacientes que adquieran NE de forma prolongada (> 4-6 semanas) se deberán utilizar accesos enterales permanentes, como la gastrostomía endoscópica percutánea<span class="elsevierStyleSup">25</span>.</p><p class="elsevierStylePara">¿ESTÁ INDICADA LA NUTRICIÓN ENTERAL COMO TRATAMIENTO PRIMARIO EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL?</p><p class="elsevierStylePara">En la EC la NE podría tener un efecto antiinflamatorio y se ha sugerido que podría ser útil para controlar los brotes de actividad de esta enfermedad. En numerosos estudios aleatorizados se ha estudiado la eficacia de la nutrición enteral frente al tratamiento esteroideo para inducir la remisión en pacientes con EC<span class="elsevierStyleSup">26-37</span>. Además, se han publicado 4 metaanálisis en los que se concluye que el tratamiento con corticoides es superior a la NE como tratamiento primario de la EC<span class="elsevierStyleSup">22-24,38</span> (tabla 3).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="12v52nSupl.2-13088207tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento con esteroides induce un porcentaje de remisiones del 80%, frente al 60% en la NE<span class="elsevierStyleSup">22</span>. Por tanto, la NE no debería utilizarse como tratamiento primario de elección en los pacientes con EC<span class="elsevierStyleSup">5</span> (grado de recomendación A).</p><p class="elsevierStylePara">No obstante, es de señalar que el porcentaje de remisiones con la NE es superior al esperado con un placebo (alrededor del 20-30% en la mayoría de las series).</p><p class="elsevierStylePara">Los mecanismos por los que la NE puede tener un efecto terapéutico en estos pacientes son desconocidos. Las hipótesis iniciales sugerían que la antigenicidad de las proteínas de la dieta podría ser responsable del inicio de la respuesta inflamatoria. Sin embargo, en ninguno de los metaanálisis realizados se encontraron diferencias en el porcentaje de remisiones cuando se utilizaron dietas elementales o no elementales (poliméricas o peptídicas)<span class="elsevierStyleSup">22-24</span>. Más recientemente, se ha señalado que la composición lipídica de estas dietas podría desempeñar un papel importante para inducir la remisión en estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">39</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Por todo ello, la NE sólo estaría indicada como tratamiento primario de la EC en los pacientes en que exista contraindicación para el tratamiento con esteroides. Éste podría ser el caso de los niños y los adolescentes en fase de crecimiento y en la osteoporosis notoria, sobre todo si se trata de brotes de actividad leve o moderada.</p><p class="elsevierStylePara">¿SON ÚTILES ALGUNOS NUTRIENTES ESPECÍFICOS EN LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL?</p><p class="elsevierStylePara">Tipo de grasa</p><p class="elsevierStylePara">Entre los mecanismos patogénicos responsables de la utilidad de la NE como tratamiento primario en los pacientes con EC, se ha sugerido que el tipo de grasa podría desempeñar un papel importante<span class="elsevierStyleSup">39,40</span>. En un metaanálisis se observó que el número de remisiones es mayor en los estudios que utilizan dietas con un menor contenido en triglicéridos de cadena larga (TCL), sin bien eran estudios con pocos pacientes<span class="elsevierStyleSup">41</span>. También en un estudio reciente aleatorizado con dieta enteral en pacientes con EC activa la tasa de remisiones fue inversamente proporcional al contenido en TCL de la dieta<span class="elsevierStyleSup">42</span>. Sin embargo, los resultados de otros estudios no apoyan esta conclusión. Un estudio aleatorizado y controlado reciente en que se comparaban 2 dietas poliméricas con un 35% de grasa pero con diferente contenido en TCL (un 5% de las calorías totales frente a un 30%) produjo unas tasas de remisiones similares, un 26 y un 33%, respectivamente, si bien la mitad de los pacientes no toleraron la dieta, y las tasas de remisiones (por intención de tratar) fueron muy bajas, similares a los de un placebo<span class="elsevierStyleSup">43</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a los triglicéridos de cadena media (TCM), no parece que disminuyan la eficacia de la NE como tratamiento en la EC<span class="elsevierStyleSup">41</span>. Khoshoo et al obtuvieron respuestas similares en adolescentes con EC con una dieta peptídica con un 9% de las calorías totales en forma de grasa (de las cuales el 45% eran TCM) y con un 33% de grasa (de las cuales el 70% eran TCM)<span class="elsevierStyleSup">44</span>. Más recientemente, Sakurai et al obtuvieron respuestas alrededor del 70% utilizando dieta elemental baja en grasa (el 1,5% grasa) o dieta con hidrolizado de proteínas con el 25% de grasa, en su mayoría TCM<span class="elsevierStyleSup">45</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En la revisión sistemática de la biblioteca Cochrane sobre la NE como tratamiento primario en EC se hizo un subanálisis con los ensayos que comparaban dietas bajas en grasa (< 20 g/1.000 kcal) frente a altas en grasas (> 20 g/1.000 kcal), y no se encuentran diferencias estadísticamente significativas (<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> [OR] = 1,05; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,45-2,45)<span class="elsevierStyleSup">24</span>. Tampoco en otro subanálisis, en que se comparaban las dietas muy bajas en grasa (< 3 g/1.000 kcal) frente a las ricas en grasa, se obtuvieron diferencias significativas (OR = 2,03; IC del 95%, 0,65-6,29)<span class="elsevierStyleSup">24</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Más recientemente, el interés se ha centrado en el tipo de grasa (poliinsaturada *6, *3, monoinsaturada), ya que podría modular la respuesta inflamatoria a través de la síntesis de eicosanoides y de citocinas. Las dietas ricas en ácido linoleico (*6), precursor del ácido araquidónico, podrían aumentar la respuesta inflamatoria en estos pacientes debido a la producción de prostaglandinas y leucotrienos proinflamatorios. Aunque en un principio se pensaba que la utilización de dietas ricas en grasa monoinsaturada podría ser beneficiosa en relación con dietas con gran contenido en ácido linoleico, en un estudio aleatorizado y multicéntrico reciente no se observó dicho beneficio<span class="elsevierStyleSup">46</span>. El porcentaje de remisiones en el grupo tratado con dieta rica en ácido oleico fue del 20%, frente al 52% en el grupo tratado con dieta rica en ácido linoleico, siendo el contenido total de grasa similar en ambas dietas.</p><p class="elsevierStylePara">Los ácidos grasos poliinsaturados *3 se han utilizado en los pacientes con EII ya que son precursores de eicosanoides con un menor efecto inflamatorio que los derivados del ácido araquidónico. Los aceites de pescado son ricos en *3 aunque su tolerancia no es buena, a menos que se utilicen en cápsulas con cubierta entérica para disminuir los efectos indeseables de halitosis, pirosis, flatulencia y diarrea.</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados del tratamiento con estos ácidos grasos en pacientes con EII se han revisado recientemente y varían dependiendo de si los pacientes se encontraban o no en remisión, según la dosis, la forma de administración, etc.<span class="elsevierStyleSup">47</span></p><p class="elsevierStylePara">En el estudio de Beluzzi et al<span class="elsevierStyleSup">48</span>, la utilización de aceites de pescado con cubierta entérica 2,7 g/día en pacientes con EC en remisión produjo una menor tasa de recaídas al año de tratamiento comparado con el grupo placebo. Sin embargo, en un estudio también aleatorizado con 5 g/día de aceite de pescado no se confirmó la disminución de las recaídas al año de tratamiento<span class="elsevierStyleSup">49</span>. En otro estudio, la administración de 3,2 g/día de *3 no afectó el grado de actividad en pacientes con EC<span class="elsevierStyleSup">50</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En adultos con CU leve-moderada, en 4 estudios con dosis de ácidos grasos *3 entre 2,7 y 5,4 g/día demostraron una modesta mejoría clínica y una disminución de los requerimientos de esteroides<span class="elsevierStyleSup">51-54</span>. Salvo el estudio de Loeschke et al<span class="elsevierStyleSup">55</span>, la mayoría de trabajos no han mostrado efectos beneficiosos en pacientes con CU en remisión<span class="elsevierStyleSup">53,56,57</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Con los resultados actuales no existe una evidencia científica fuerte para apoyar el uso de dietas pobres en grasa en estos pacientes, aunque probablemente su tolerancia clínica sea mejor. Por otro lado, los estudios actuales tampoco parecen apoyar que el ácido linoleico de las dietas tenga un efecto perjudicial en esta enfermedad, en relación con otras grasas, si bien son necesarios más estudios. El efecto de los ácidos grasos poliinsaturados de la serie *3 en el tratamiento de los pacientes con EII requiere de nuevos estudios.</p><p class="elsevierStylePara">Glutamina</p><p class="elsevierStylePara">Es un aminoácido semiesencial que se considera el combustible de elección del enterocito. Tiene un papel importante en el mantenimiento de la integridad de la mucosa y de la barrera intestinal. En el 50% de los pacientes con EC se ha descrito un aumento en la permeabilidad intestinal que podría ser importante en la patogenia de la enfermedad.</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio con pacientes con EII activa tratados con NP la suplementación con glutamina previno el incremento de la permeabilidad intestinal a la lactulosa y manitol en el período postoperatorio<span class="elsevierStyleSup">58</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio aleatorizado en pacientes con EC con aumento de la permeabilidad intestinal, la suplementación con glutamina oral (21 g/día) durante 4 semanas no mostró diferencias significativas en la permeabilidad de la membrana intestinal, en la actividad de la enfermedad ni en el estado nutricional respecto al grupo control<span class="elsevierStyleSup">59</span>. En otro estudio aleatorizado en niños con EC activa con dieta enteral polimérica frente a dieta enteral polimérica enriquecida en glutamina, no se observaron diferencias en el número de remisiones (OR = 0,64; IC del 95%, 0,10-4,11)<span class="elsevierStyleSup">60</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Con los resultados actuales no parece que la suplementación con glutamina sea eficaz para inducir la remisión en pacientes con EC activa (grado de recomendación B).</p><p class="elsevierStylePara">Fibra y prebióticos</p><p class="elsevierStylePara">El concepto de fibra incluye un conjunto de sustancias con diferentes características en cuanto a fermentabilidad, solubilidad, viscosidad, etc., que tienen como denominador común que escapan a la digestión de las enzimas digestivas humanas. Dentro del concepto de fibra total se incluyen la fibra dietética (polisacáridos no almidónicos y la lignina) y la fibra funcional (almidón resistente, fructooligosacáridos, galactooligosacáridos, disacáridos). En algunas de estas fibras funcionales se ha demostrado ya un efecto prebiótico en el hombre, es decir, que serían fibras fermentables capaces de estimular de forma selectiva el crecimiento de ciertas bacterias del colon beneficiosas para la salud del huésped. Entre ellas se encuentran los fructooligosacáridos y los galactooligosacáridos<span class="elsevierStyleSup">61</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Una de las teorías sobre la patogenia de la EII se basa en que en estos pacientes se produciría una activación de la respuesta inmune e inflamatoria iniciada por un factor medioambiental, que podrían ser las propias bacterias de la flora intestinal. En este sentido, se sabe que el número de bacterias adheridas a la mucosa intestinal es superior en los pacientes con EII que en los sujetos normales, y es mayor según la gravedad de la enfermedad, predominando algunos géneros, como <span class="elsevierStyleItalic"> Proteobacteria</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacteria</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Bacteroides</span> o <span class="elsevierStyleItalic"> Prevotella</span><span class="elsevierStyleSup">62</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Algunos tipos de fibra podrían tener un efecto antiinflamatorio a través de diferentes mecanismos, como la acidificación del pH intestinal, en producción de ácidos grasos de cadena corta (AGCC), principalmente butirato, y modificaciones de la flora intestinal con incremento de la proporción de bacterias acidolácticas. La acidificación del contenido del colon se debe a la producción de ácido láctico y de AGCC. El butirato es el AGCC considerado como combustible principal del colonocito. Además de actuar como sustrato energético para el colonocito, el butirato podría disminuir la inflamación mediante la inhibición de la activación del factor nuclear kappa B (NF*B), inhibiendo la producción de citocinas proinflamatorias.</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado, los cambios en la flora bacteriana inducidos por los prebióticos puede también disminuir la inflamación, debido a que favorecen el crecimiento de bacterias acidolácticas, <span class="elsevierStyleItalic"> Lactobacillus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Bifidobacterium</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Otra teoría sobre la patogenia de la CU sería que en estos pacientes existiría una deficiencia en la oxidación del butirato y que este defecto podría corregirse con niveles suprafisiológicos de AGCC en el colon<span class="elsevierStyleSup">63</span>. En esta línea, los ensayos clínicos publicados sugieren que la administración tópica de AGCC podría ser útil como tratamiento primario y/o coadyuvante en pacientes con CU distal con afección leve-moderada<span class="elsevierStyleSup">64</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El efecto de la fibra fermentable (como fuente de AGCC) también se ha estudiado en estos pacientes. En un estudio controlado y aleatorizado se comparó el efecto de las semillas de <span class="elsevierStyleItalic">Plantago ovata</span> con el tratamiento estándar con mesalamina como terapia de mantenimiento en pacientes con CU en remisión, no encontrándose diferencias en la tasa de recaídas al año de tratamiento entre ambos grupos<span class="elsevierStyleSup">65</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En otro estudio aleatorizado y doble ciego realizado en pacientes con CU activa en que se comparaba una dieta enteral polimérica estándar con otra enriquecida con hidrolizado de goma guar, se observó una mejoría más notoria en las biopsias de colon de los pacientes tratados con la dieta enriquecida en fibra guar<span class="elsevierStyleSup">66</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio controlado y aleatorizado, la ingestión de inulina (24 g/día) durante 3 semanas disminuyó significativamente la inflamación endoscópica e histológica de la mucosa de los pacientes con reservorio ileal <span class="elsevierStyleItalic">(pouchitis)</span><span class="elsevierStyleSup">67</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio abierto, el tratamiento con un preparado prebiótico de cebada germinada produjo una disminución de los índices de actividad clínica y endoscópica de la CU en pacientes con brotes de actividad leve-moderada que recibían su tratamiento antiinflamatorio habitual<span class="elsevierStyleSup">68</span>.</p><p class="elsevierStylePara">A la vista de los resultados actuales es probable que algunas fibras fermentables resulten eficaces en el tratamiento de pacientes con EII con afección colónica y/o en enfermos con <span class="elsevierStyleItalic">pouchitis</span>, aunque se necesitan más estudios controlados y de mayor muestra para comprobar su utilidad en este tipo de enfermos.</p><p class="elsevierStylePara">Probióticos</p><p class="elsevierStylePara">Los probióticos son microorganismos viables no patógenos que confieren efectos beneficiosos para el huésped mejorando el balance microbiológico de la microflora intestinal<span class="elsevierStyleSup">69</span>. Incluyen las especies bacterianas <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacilli</span>, <span class="elsevierStyleItalic"> Bifidobacteria</span>, cocos grampositivos y enterococos, levaduras <span class="elsevierStyleItalic">(Saccharomyces boulardii)</span> y hongos <span class="elsevierStyleItalic">(Aspergillus orizae)</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Son varias las líneas de evidencia que relacionan a la EII con modificaciones en la microflora intestinal<span class="elsevierStyleSup">70</span>. Los mecanismos por los que los probióticos podrían ser útiles en estos pacientes serían: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> compitiendo con los microorganismos patógenos por un limitado número de receptores presentes en la superficie del epitelio; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> por inmunomodulación y/o estimulación de la respuesta inmune del tejido linfoide asociado al intestino y a las células epiteliales; <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> mediante la actividad antimicrobiana y la supresión del cre0cimiento de patógenos; <span class="elsevierStyleItalic">d)</span> mejorando la barrera intestinal, y <span class="elsevierStyleItalic"> e)</span> induciendo la apoptosis de células T en la mucosa intestinal<span class="elsevierStyleSup">71</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo, no todos los probióticos tienen efectos terapéuticos similares. En pacientes con EII, de los muchos candidatos estudiados hasta el momento actual, sólo una cepa específica, <span class="elsevierStyleItalic"> Escherichia coli Nissle</span> 1917, la levadura <span class="elsevierStyleItalic">Saccharomyces boulardii</span> y una mezcla de 8 bacterias diferentes (<span class="elsevierStyleItalic">L. acidophilus, L. delbrueckii, L. plantarum, L. casei, B. infantis, B. longum, B. breve</span> y <span class="elsevierStyleItalic">S. salivarius</span>) (VSL-3) han demostrado efectos terapéuticos convincentes en estudios controlados<span class="elsevierStyleSup">72-82</span>. En una reciente revisión se comentan las principales áreas en que estos probióticos se han utilizado en pacientes con EII<span class="elsevierStyleSup">83</span>, que se resumen en la tabla 4.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="12v52nSupl.2-13088207tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En pacientes con CU se han utilizado como tratamiento de mantenimiento tras la remisión, y se han obtenido unas tasas de recaídas muy similares a la mesalazina<span class="elsevierStyleSup">72-74</span>, si bien en uno de estos estudios la tasa de recaídas fue muy elevada en ambos grupos (el 67% probiótico y el 73% mesalazina), similar a la que se encontraría con un placebo, lo que indicaría que ambos tratamientos en este estudio fueron igualmente ineficaces<span class="elsevierStyleSup">74</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En la EC se han hecho estudios en pacientes con enfermedad leve<span class="elsevierStyleSup">75</span>, como tratamiento de mantenimiento tras la remisión<span class="elsevierStyleSup">76,77</span> y en la profilaxis de recurrencias tras la cirugía<span class="elsevierStyleSup">78</span> (tabla 4). Aunque los resultados son satisfactorios, es necesario realizar más estudios para comprobar su utilidad en este tipo de pacientes. En la actualidad está en marcha un protocolo para el estudio de los probióticos como tratamiento de mantenimiento tras la remisión en pacientes con EC por la biblioteca Cochrane<span class="elsevierStyleSup">84</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El área en la que los probióticos están despertando un mayor interés es el tratamiento de la <span class="elsevierStyleItalic">pouchitis</span> o inflamación del reservorio ileal en pacientes con anastomosis ileoanal. Este tratamiento incluye la administración de antibióticos durante la fase aguda (metronidazol, ciprofloxacino) que deberían interrumpirse posteriormente para evitar la aparición de resistencias. Los probióticos (VSL-3) se han utilizado con éxito en el mantenimiento de la remisión tras el tratamiento con antibióticos en estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">79,80</span>. Asimismo, este preparado también parece eficaz en la profilaxis de la <span class="elsevierStyleItalic"> pouchitis</span> tras la realización de un reservorio ileoanal<span class="elsevierStyleSup">81</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En una revisión sistemática de la biblioteca Cochrane se concluye que la solución probiótica oral VSL-3 parece ser un tratamiento eficaz para el mantenimiento de la remisión en pacientes con <span class="elsevierStyleItalic"> pouchitis</span> crónica tras la inducción de la remisión con antibióticos (OR = 205; IC del 95%, 9,89-4.247)<span class="elsevierStyleSup">85</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Con los estudios actuales se puede concluir que la utilización de probióticos en el tratamiento de mantenimiento y en la prevención de la <span class="elsevierStyleItalic"> pouchitis</span> postoperatoria presenta un grado de recomendación A o B. En cuanto a la utilización de probióticos en el tratamiento de la CU y la EC, sólo presenta actualmente un grado de recomendación B o C.</p><p class="elsevierStylePara">Se necesitan más ensayos clínicos controlados para investigar algunos problemas no resueltos en relación cotante de prebióticos, simbióticos o antibióticos. zación por separado o asociando varias cepas, así como el uso concomi</p>" "pdfFichero" => "12v52nSupl.2a13088207pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec204194" "palabras" => array:9 [ 0 => "Enfermedad inflamatoria intestinal" 1 => "Enfermedad de Crohn" 2 => "Colitis ulcerosa" 3 => "Malnutrición" 4 => "Nutrición enteral" 5 => "Nutrición parenteral" 6 => "Glutamina" 7 => "Prebióticos" 8 => "Probióticos" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec204195" "palabras" => array:9 [ 0 => "Inflammatory bowel disease" 1 => "Crohn's disease" 2 => "Ulcerative colitis" 3 => "Malnutrition" 4 => "Enteral nutrition" 5 => "Parenteral nutrition" 6 => "Glutamine" 7 => "Prebiotics" 8 => "Probiotics" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal se encuentran en riesgo de desnutrición, por lo que debería realizarse un cribado nutricional en todos ellos para identificar a los enfermos que requerirán una valoración nutricional formal. En los pacientes en los que esté indicado iniciar un soporte nutricional debería utilizarse la nutrición enteral (por vía oral o por sonda). No existen diferencias significativas entre las dietas enterales elementales y no elementales para inducir la remisión en pacientes con enfermedad de Crohn. No obstante, dada la mejor tolerancia de estas últimas, las dietas poliméricas son preferidas por la mayoría de autores. La nutrición enteral no debería utilizarse como tratamiento primario de elección en los pacientes con enfermedad de Crohn, ya que induce un número de remisiones inferior al tratamiento esteroideo. Aunque se ha especulado que la grasa de la dieta (cantidad y tipo de grasa) podría tener influencia en la evolución de la enfermedad, los estudios de que disponemos son insuficientes para hacer recomendaciones a este respecto. Tampoco existe evidencia en la actualidad de que la glutamina sea eficaz para inducir la remisión en la enfermedad de Crohn. La utilización de probióticos presenta un alto nivel de evidencia en el tratamiento de mantenimiento y en la prevención de la pouchitis postoperatoria, aunque menor en la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. Se necesitan más estudios para investigar algunos problemas, como la dosis, la duración del tratamiento, la utilización por separado o asociando varias cepas, así como el uso concomitante de prebióticos, simbióticos o antibióticos." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Patients with inflammatory bowel disease are at risk for malnutrition. Consequently all patients with inflammatory bowel disease should undergo nutritional screening to identify those who require thorough nutritional evaluation. When nutritional support is indicated, enteral nutrition (oral or through a tube) should be used. There are no significant differences between elemental and non-elemental enteral diets in inducing remission of Crohn's disease (CD). Nevertheless, given that non-elemental diets are better tolerated, most authors prefer polymeric diets. Enteral nutrition should not be used as the primary treatment of choice in patients with CD, since they are less effective in inducing remission than steroid therapy. Although dietary fat (quantity and type of fat) might influence the course of the disease, recommendations cannot be made on the basis of the available studies. Equally, there is insufficient evidence that glutamine is effective in inducing remission in CD. The use of probiotics presents a high level of evidence in maintenance treatment and in the prevention of postoperative pouchitis, although the level of evidence is lower in ulcerative colitis and CD. 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Idioma original: Español
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---|---|---|---|
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2024 Septiembre | 228 | 19 | 247 |
2024 Agosto | 158 | 20 | 178 |
2024 Julio | 171 | 28 | 199 |
2024 Junio | 166 | 25 | 191 |
2024 Mayo | 201 | 50 | 251 |
2024 Abril | 196 | 21 | 217 |
2024 Marzo | 201 | 22 | 223 |
2024 Febrero | 251 | 21 | 272 |
2024 Enero | 228 | 7 | 235 |
2023 Diciembre | 221 | 17 | 238 |
2023 Noviembre | 302 | 34 | 336 |
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2022 Noviembre | 346 | 70 | 416 |
2022 Octubre | 216 | 32 | 248 |
2022 Septiembre | 181 | 19 | 200 |
2022 Agosto | 162 | 24 | 186 |
2022 Julio | 116 | 31 | 147 |
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2022 Enero | 156 | 24 | 180 |
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2021 Octubre | 234 | 62 | 296 |
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2020 Diciembre | 147 | 13 | 160 |
2020 Noviembre | 276 | 47 | 323 |
2020 Octubre | 178 | 28 | 206 |
2020 Septiembre | 126 | 39 | 165 |
2020 Agosto | 117 | 32 | 149 |
2020 Julio | 137 | 27 | 164 |
2020 Junio | 159 | 39 | 198 |
2020 Mayo | 176 | 50 | 226 |
2020 Abril | 167 | 36 | 203 |
2020 Marzo | 162 | 26 | 188 |
2020 Febrero | 161 | 29 | 190 |
2020 Enero | 120 | 18 | 138 |
2019 Diciembre | 137 | 21 | 158 |
2019 Noviembre | 176 | 32 | 208 |
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2019 Agosto | 100 | 13 | 113 |
2019 Julio | 136 | 32 | 168 |
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2018 Octubre | 220 | 32 | 252 |
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2017 Noviembre | 135 | 6 | 141 |
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2016 Octubre | 101 | 13 | 114 |
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2015 Octubre | 59 | 11 | 70 |
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2015 Junio | 44 | 2 | 46 |
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2014 Diciembre | 59 | 3 | 62 |
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2005 Mayo | 1411 | 0 | 1411 |