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Artículo especial:declaración de Saint Vincent. Retinopatía diabética y ceguera en España. Epidemiología y prevención
L. Vilaa, J. Vigueraa, R. Alemánb
a Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Dos de Maig. Barcelona. España.
b Servicio de Oftalmología. Hospital Dos de Maig. Barcelona. España.
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y se estima que en el a&#241;o 2025 el n&#250;mero de poblaci&#243;n mundial con diabetes puede duplicarse<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A finales de los a&#241;os ochenta&#44; entendiendo el gran problema que la diabetes supon&#237;a para Europa&#44; representantes de departamentos de salud de todos los pa&#237;ses europeos&#44; asociaciones de pacientes y expertos en diabetes&#44; bajo los auspicios de la International Diabetes Federation y de la oficina regional de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41;&#44; reunidos en Saint Vincent en 1989&#44; acordaron elaborar una serie de recomendaciones para que el problema de la diabetes fuera reconocido institucionalmente y que se destinaran los medios suficientes para avanzar hacia su resoluci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Gracias a la Declaraci&#243;n de Saint Vincent distintas zonas de Europa desarrollaron planes para la identificaci&#243;n&#44; la prevenci&#243;n y el tratamiento de la DM&#44; haciendo especial hincapi&#233; en sus complicaciones&#58; ceguera&#44; insuficiencia renal&#44; amputaciones&#44; enfermedad coronaria y cerebrovascular&#46; Los objetivos que se plantearon fundamentalmente estaban dirigidos a mejorar la salud de las personas con DM y a aproximar la esperanza de vida&#44; en calidad y a&#241;os&#44; a la de la poblaci&#243;n sin diabetes&#46; En concreto&#44; se suscribieron una serie de objetivos&#44; de entre los que destacaban&#58; garantizar un adecuado control de la diabetes&#44; establecer planes para la prevenci&#243;n y detecci&#243;n precoz de complicaciones&#44; concienciar a la poblaci&#243;n con DM y a los profesionales de la importancia de prevenir las complicaciones&#44; entrenar y educar a los pacientes para su autocuidado&#44; promover la investigaci&#243;n de calidad en diabetes&#44; crear sistemas de monitorizaci&#243;n para asegurar la calidad de la atenci&#243;n de la diabetes y promover la colaboraci&#243;n europea para el desarrollo de programas de investigaci&#243;n y de desarrollo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la enfermedad ocular&#44; el objetivo que se plante&#243; para el quinquenio despu&#233;s de la declaraci&#243;n fue disminuir en un tercio la ceguera por DM&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Desde entonces &#40;1989&#41;&#44; c&#243;mo han evolucionado las complicaciones oculares de la diabetes &#40;COD&#41; desde el punto de vista epidemiol&#243;gico&#44; de la prevenci&#243;n y de la detecci&#243;n precoz&#63; En el momento actual la OMS se propone eliminar los casos de ceguera por causas evitables para el a&#241;o 2020&#46; La relevancia de cada una de &#233;stas es distinta seg&#250;n la zona del mundo que se observe&#46; En &#193;frica&#44; por ejemplo&#44; las causas que deber&#225;n controlarse en un futuro inmediato son las cataratas&#44; el tracoma y la oncocerciasis&#46; En cambio&#44; en Europa y Norteam&#233;rica las primeras causas evitables son la retinopat&#237;a diab&#233;tica y el glaucoma<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">EPIDEMIOLOGIA DE LAS COD</span><p class="elsevierStylePara">Las COD&#44; adem&#225;s de disminuir la calidad de vida de las personas con DM<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; suponen un elevado coste econ&#243;mico<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; En Alemania se ha estimado que su coste puede suponer el 1&#44;5&#37; del gasto sanitario<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Adem&#225;s&#44; la retinopat&#237;a diab&#233;tica conlleva un aumento de la mortalidad<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ceguera</span><p class="elsevierStylePara">En el a&#241;o 2002&#44; la OMS estimaba que en el mundo hab&#237;a unos 161 millones de personas con deficiencia visual y de &#233;stas&#44; 37 millones que sufr&#237;an ceguera&#44; de la que el 4&#44;8&#37; se deb&#237;a a la retinopat&#237;a diab&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; La incidencia de ceguera entre la poblaci&#243;n general puede ser muy variable seg&#250;n los estudios&#46; En una zona de Alemania se observ&#243; que la incidencia de ceguera global era de 11&#44;6&#47;10<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#47;a&#241;o y las causas m&#225;s frecuentes eran la degeneraci&#243;n macular &#40;3&#44;92&#47;10<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#47;a&#241;o&#41; y la retinopat&#237;a diab&#233;tica &#40;2&#44;01&#47;10<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#47;a&#241;o&#41;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Tambi&#233;n en Alemania&#44; en el distrito de Wurttemberg&#44; la incidencia de ceguera entre la poblaci&#243;n no diab&#233;tica fue de 13&#44;5&#47;10<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#47;a&#241;o y entre la diab&#233;tica&#44; marcadamente superior&#44; que llegaba a 60&#44;6&#47;10<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#47;a&#241;o &#40;riesgo relativo de 5&#44;2&#41;<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; En Estados Unidos&#44; la DM causa el 8&#37; de los casos de ceguera y el 12&#37; de los nuevos casos diagnosticados cada a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Estos datos son similares a los mostrados en el estudio de Tur&#237;n&#44; en el que la retinopat&#237;a aparec&#237;a como la segunda causa de ceguera &#40;13&#37;&#41; precedida por catarata &#40;26&#44;7&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; y tambi&#233;n muy similares a los de Israel donde la retinopat&#237;a tambi&#233;n ocupa el segundo lugar &#40;11&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; En Inglaterra y Gales&#44; la retinopat&#237;a diab&#233;tica es la tercera causa &#40;a&#241;os 1999-2000&#41; con un 5&#44;9&#37; del total de los casos de ceguera<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; cifra por detr&#225;s de la degeneraci&#243;n macular &#40;57&#44;2&#37;&#41; y el glaucoma &#40;10&#44;9&#37;&#41;&#46; Tambi&#233;n en Irlanda el porcentaje de personas ciegas por retinopat&#237;a diab&#233;tica es de s&#243;lo el 3&#37;<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; En una zona de Alemania la incidencia estandarizada de ceguera por 100&#46;000 perso-nas-a&#241;o era de 5&#44;29 para la degeneraci&#243;n macular&#44; 3&#44;32 para la catarata&#44; 2&#44;86 para la atrofia del nervio &#243;ptico&#44; 2&#44;43 para el glaucoma y 2&#44;13 para la retinopat&#237;a diab&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a&#44; seg&#250;n la Organizaci&#243;n Nacional de Ciegos &#40;ONCE&#41;&#44; entre el total de sus afiliados el 7&#44;6&#37; tiene retinopat&#237;a diab&#233;tica&#44; que ocupa el quinto lugar entre las causas m&#225;s frecuentes de ceguera o disminuci&#243;n de la visi&#243;n &#40;tabla 1&#41;<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="12v55n10-13130225tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 1&#46; Causas de baja visi&#243;n o ceguera de las personas afiliadas a la Organizaci&#243;n Nacional de Ciegos de Espa&#241;a &#40;ONCE&#41; hasta 2007<span class="elsevierStyleSup">20</span></p><p class="elsevierStylePara">En distintos estudios&#44; la prevalencia y la incidencia de retinopat&#237;a y ceguera entre las personas con diabetes oscilan en funci&#243;n del tipo de DM&#44; edad&#44; a&#241;os de evoluci&#243;n y t&#233;cnica empleada para su diagn&#243;stico&#46; Tambi&#233;n la denominaci&#243;n de insulinodependiente o no ha sido un factor de confusi&#243;n cuando se quiere identificar la penetraci&#243;n del problema entre la DM tipo 1 o 2&#44; sobre todo en algunos estudios de los a&#241;os noventa&#46; La prevalencia de ceguera entre la poblaci&#243;n diab&#233;tica&#44; como final de las COD&#44; oscila seg&#250;n los estudios entre el 0&#44;5 y el 2&#44;4&#37; &#40;tabla 2&#41;&#46; Los estudios realizados en Espa&#241;a muestran una prevalencia m&#225;s elevada&#44; entre el 4&#44;6 y el 5&#44;8&#37; &#40;tabla 3&#41;&#59; la mayor&#237;a de los estudios se centran en Extremadura y Galicia&#46; La incidencia de ceguera&#44; entre la poblaci&#243;n con DM&#44; puede oscilar entre 11&#47;10<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#47;a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; 53&#47;10<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#47;a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">22</span> y 60&#44;6&#47;10<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#47;a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="12v55n10-13130225tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 2&#46; Estudios de prevalencia y de incidencia de ceguera en poblaci&#243;n diab&#233;tica</p><p class="elsevierStylePara"><img src="12v55n10-13130225tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 3&#46; Estudios de prevalencia de ceguera en poblaci&#243;n diab&#233;tica en Espa&#241;a</p><p class="elsevierStylePara">La principal causa de ceguera entre la poblaci&#243;n con DM es la retinopat&#237;a diab&#233;tica&#44; aunque tambi&#233;n son importantes las cataratas&#44; el glaucoma y otras causas no relacionadas con la diabetes&#44; como la degeneraci&#243;n macular asociada a la edad&#46; Un estudio realizado en Badajoz&#44; en una muestra aleatoria de 762 personas con DM &#40;mayor&#237;a de tipo 2&#41; y 896 controles&#44; muestra que la causa de ceguera m&#225;s frecuente entre la poblaci&#243;n con DM es la retinopat&#237;a diab&#233;tica &#40;32&#44;2&#37;&#41; y en el grupo control&#44; la degeneraci&#243;n macular &#40;44&#44;4&#37;&#41;&#46; En segundo lugar&#44; la catarata &#40;22&#44;6&#37;&#41; que a su vez&#44; como causa de ceguera&#44; era 2&#44;33 m&#225;s frecuente en el grupo con DM que en el grupo control y le segu&#237;an la miop&#237;a &#40;7&#44;9&#37;&#41;&#44; la degeneraci&#243;n macular &#40;7&#44;3&#37;&#41;&#44; que era 12&#44;5 veces m&#225;s frecuente en el grupo control que en el de DM&#44; y el glaucoma &#40;6&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Otros estudios realizados en Espa&#241;a siguen este mismo orden como causa de ceguera en la DM<span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Retinopat&#237;a diab&#233;tica</span><p class="elsevierStylePara">La prevalencia de retinopat&#237;a diab&#233;tica se relaciona fundamentalmente con los a&#241;os de evoluci&#243;n de la DM y con el control metab&#243;lico<span class="elsevierStyleSup">26-32</span>&#46; Aunque al inicio de la DM tipo 1 &#40;DM1&#41; s&#243;lo entre el 0 y el 3&#37; pueden presentar retinopat&#237;a diab&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; en el estudio Diabetes Control and Complications Trial &#40;DCCT&#41; se evidenci&#243; que el 67&#44;1&#37; de los pacientes padec&#237;an retinopat&#237;a diab&#233;tica antes de los 5 a&#241;os de evoluci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; En la DM tipo 2 &#40;DM2&#41;&#44; la prevalencia de RD en el momento del diagn&#243;stico puede oscilar entre el 6 y el 30&#37;<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; En el estudio United Kingdom Prospective Diabetes Study &#40;UKPDS&#41; en pacientes reci&#233;n diagnosticados de DM el 39&#37; de los varones y el 35&#37; de las mujeres presentaban retinopat&#237;a diab&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio de Wisconsin&#44; al inicio del seguimiento de casi 3&#46;000 pacientes con DM1 y DM2&#44; se observ&#243; que la prevalencia de retinopat&#237;a diab&#233;tica entre los de m&#225;s de 15 a&#241;os de evoluci&#243;n era del 98&#37; entre los afectos de DM1&#44; del 85&#37; en DM2 tratados con insulina y del 58&#37; en los no insulinodependientes&#46; La prevalencia de retinopat&#237;a diab&#233;tica proliferativa &#40;RDP&#41; pasaba del 0&#37; en los casos de DM1 con una evoluci&#243;n menor de 5 a&#241;os al 4&#37; entre los 9 y 10 a&#241;os&#44; el 26&#37; entre los 15 y 20 a&#241;os y llega hasta el 56&#37; en los de m&#225;s de 20 a&#241;os de evoluci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; El estudio EURODIAB&#44; realizado entre 3&#46;250 personas con DM1 de 31 centros de diversos pa&#237;ses de Europa&#44; detect&#243; una prevalencia de retinopat&#237;a diab&#233;tica del 46&#44;2&#37; con un total de RDP del 10&#44;3&#37;&#46; En los casos de m&#225;s de 20 a&#241;os de evoluci&#243;n la prevalencia de retinopat&#237;a diab&#233;tica alcanzaba el 82&#37;<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Bastantes trabajos hacen referencia a la incidencia de la retinopat&#237;a diab&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; de los que destaca el realizado en Wisconsin en el que se observ&#243; que&#44; a los 10 a&#241;os de seguimiento&#44; la presentaban el 89&#37; &#40;n &#61; 996&#41; de los pacientes con DM1&#44; el 79&#37; &#40;n &#61; 674&#41; de aquellos con DM2 tratados con insulina y el 67&#37; &#40;n &#61; 696&#41; de los no insulinodependientes<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; A los 14 a&#241;os&#44; en el grupo de DM1 la retinopat&#237;a diab&#233;tica alcanzaba el 86&#37; y la progresi&#243;n a RDP al 37&#37;<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; El estudio UKPDS observ&#243; que el 22&#37; de la poblaci&#243;n sin retinopat&#237;a diab&#233;tica al inicio la desarrollaba a los 6 a&#241;os de seguimiento<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; El an&#225;lisis de la cohorte del ETDRS &#40;Early Treatment Diabetic Retinopaty Study&#41; predice que en 1 a&#241;o el riesgo de evoluci&#243;n de una retinopat&#237;a diab&#233;tica no proliferativa a proliferativa ser&#225; del 1 al 45&#37; en funci&#243;n de si es no proliferativa leve o muy grave&#44; respectivamente&#44; y del 16 al 71&#37; a los 5 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; En el estudio prospectivo de EURODIAB la incidencia de RDP en la DM1 con retinopat&#237;a diab&#233;tica previa oscilaba entre 13&#44;6 y 21&#44;1 casos&#47;1&#46;000 pacientesa&#241;o<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; En la cohorte de DM1 del estudio de Pittsburg&#44; la incidencia de RDP era de 1&#44;59&#47;100 pacientes-a&#241;o cuando la evoluci&#243;n de la enfermedad era menor de 20 a&#241;os&#46; Entre los 20 y 30 a&#241;os de evoluci&#243;n la incidencia ascend&#237;a a 5&#44;4&#47;100 pacientes-a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia de retinopat&#237;a diab&#233;tica en Espa&#241;a ha sido documentada en diversos estudios &#40;tabla 4&#41;&#46; Aunque la metodolog&#237;a empleada&#44; entre la mayor&#237;a de ellos&#44; no ha sido estrictamente la misma &#40;estudios poblacionales o sobre series cl&#237;nicas&#41; para que puedan establecerse comparaciones&#44; destaca&#44; por un lado&#44; y al igual que en la mayor&#237;a de los estudios&#44; que la prevalencia de RD es netamente superior entre la poblaci&#243;n con DM1 y&#44; por otro&#44; que entre los estudios realizados a mediados de los noventa hasta los m&#225;s recientes se aprecia una disminuci&#243;n de la prevalencia general de retinopat&#237;a diab&#233;tica&#44; y permanece estable la de RDP &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="12v55n10-13130225tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 4&#46; Estudios de prevalencia de retinopat&#237;a diab&#233;tica en Espa&#241;a</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Maculopat&#237;a diab&#233;tica</span><p class="elsevierStylePara">La maculopat&#237;a diab&#233;tica o edema macular&#44; aunque no es la causa principal de ceguera&#44; es una causa frecuente de disminuci&#243;n de la visi&#243;n central y su aparici&#243;n est&#225; claramente relacionada con los a&#241;os de evoluci&#243;n y el control metab&#243;lico<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; Aparece con m&#225;s frecuencia entre los pacientes con retinopat&#237;a diab&#233;tica grave&#44; pero adem&#225;s&#44; al igual que en el caso de retinopat&#237;a diab&#233;tica&#44; el riesgo de maculopat&#237;a diab&#233;tica tambi&#233;n se relaciona con la hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41;&#44; probablemente con un perfil lip&#237;dico aterog&#233;nico&#44; la cirug&#237;a de catarata si hay retinopat&#237;a diab&#233;tica previa&#44; y existe cierta controversia con la asociaci&#243;n a nefropat&#237;a diab&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span>&#46; Aunque la panfotocoagulaci&#243;n es de elecci&#243;n en el tratamiento de la RDP&#44; supone un riesgo para la maculopat&#237;a diab&#233;tica&#44; que puede empeorar o bien iniciar su desarrollo&#44; la fotocoagulaci&#243;n focal es lo m&#225;s indicado en casos de maculopat&#237;a diab&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; El riesgo de reducci&#243;n de la agudeza visual despu&#233;s de la fotocoagulaci&#243;n es mayor ante la presencia de exudados duros&#44; lesi&#243;n que es m&#225;s frecuente en la DM2<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46; Tambi&#233;n se ha descrito la maculopat&#237;a isqu&#233;mica que se diagnostica por medio de la angiofluoresceingraf&#237;a&#46; Un tercio de los casos tienen relaci&#243;n con la maculopat&#237;a diab&#233;tica y contribuye al deterioro visual&#59; sin que se conozca ninguna terapia eficaz para esta complicaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio de Wisconsin la prevalencia de maculopat&#237;a diab&#233;tica era pr&#225;cticamente inexistente en los primeros 5 a&#241;os de evoluci&#243;n entre la poblaci&#243;n con DM1 y alrededor del 3&#37; en DM2&#46; La duraci&#243;n de 20 o m&#225;s a&#241;os supon&#237;a que la prevalencia de maculopat&#237;a diab&#233;tica ascendiera al 29&#37; en DM1 y al 28&#37; en DM2<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46; Respecto a su incidencia acumulada&#44; los mismos autores observan que a los 10 a&#241;os de evoluci&#243;n era del 20&#44;1&#37; en DM1&#44; el 25&#44;4&#37; en DM2 con tratamiento de insulina y el 13&#44;9&#37; en otras DM2<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; A los 14 a&#241;os de seguimiento la maculopat&#237;a diab&#233;tica afectaba al 26&#37; entre la poblaci&#243;n con DM<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; En Espa&#241;a los datos son escasos&#44; con una prevalencia que oscila entre el 1&#44;4 y el 7&#44;9&#37; &#40;tabla 4&#41;&#46; En la epidemiolog&#237;a de la maculopat&#237;a diab&#233;tica tambi&#233;n cabe considerar que una tercera parte de &#233;sta puede tener una regresi&#243;n espont&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Catarata</span><p class="elsevierStylePara">Diversos estudios poblacionales han demostrado que el riesgo de cataratas es mayor entre las mujeres&#44; los fumadores&#44; las personas mayores o con diabetes y en tratamiento con antagonistas del calcio y corticoterapia oral&#46; En un estudio<span class="elsevierStyleSup">46</span> realizado en una poblaci&#243;n australiana la DM supon&#237;a un riesgo relativo de catarata posterior subcapsular de 1&#44;7 a 5&#44;1&#46; Datos similares se desprenden de un estudio efectuado entre una poblaci&#243;n del sur de Francia<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#44; con un riesgo relativo de 1&#44;72 a 4&#44;28&#46; El consumo de alimentos con un elevado &#237;ndice gluc&#233;mico tambi&#233;n se ha relacionado con una mayor incidencia de catarata cortical<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La catarata&#44; en nuestro medio&#44; es la segunda causa de ceguera entre la poblaci&#243;n con diabetes<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; En el estudio de Girona se detect&#243; una prevalencia de cataratas del 7&#37; entre la poblaci&#243;n con DM<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46; En el estudio de Wisconsin&#44; la incidencia acumulada de 10 a&#241;os de cirug&#237;a de cataratas entre personas con DM1 fue del 8&#44;3&#37; y con DM2&#44; del 24&#44;9&#37;<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Glaucoma</span><p class="elsevierStylePara">Aunque con una frecuencia mucho menor que la retinopat&#237;a diab&#233;tica o la catarata&#44; el glaucoma tambi&#233;n puede ser una causa de ceguera entre la poblaci&#243;n con diabetes&#59; alrededor de un 6&#37; en el estudio de Badajoz<span class="elsevierStyleSup">23</span> y un 8&#37; de deficiencia visual en Estados Unidos<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Estados Unidos la prevalencia de glaucoma de &#225;ngulo abierto entre la poblaci&#243;n mayor de 40 a&#241;os es del 1&#44;86&#37;<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#44; en Canad&#225; del 2&#44;7&#37;<span class="elsevierStyleSup">53</span> y en la poblaci&#243;n de Framingham del 3&#44;3&#37;<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#46; En Espa&#241;a se ha descrito una prevalencia de glaucoma del 1&#44;54&#37; en una poblaci&#243;n con diabetes de Murcia y el 6&#44;37&#37; con hipertensi&#243;n ocular sospechosa<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#46; En Extremadura se detect&#243; una prevalencia del 3&#44;9&#37;<span class="elsevierStyleSup">56</span>&#46; No hay acuerdo sobre si la DM supone un mayor riesgo de glaucoma&#46; Algunos estudios observan el doble de riesgo entre la poblaci&#243;n con DM<span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span>&#59; sin embargo&#44; otros no han identificado esta relaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span>&#46; En un grupo de 144 pacientes con DM2 de Alicante el glaucoma afectaba al 11&#37;<span class="elsevierStyleSup">61</span>&#46; La incidencia acumulada de glaucoma durante 10 a&#241;os en la cohorte de Wisconsin fue del 3&#44;7&#37; en DM1&#44; el 11&#44;8&#37; en DM2 tratados con insulina y el 6&#44;9&#37; en las dem&#225;s DM2&#46; La edad fue el factor de riesgo m&#225;s firmemente relacionado con el glaucoma<span class="elsevierStyleSup">62</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la DM pueden aparecer otros tipos de glaucoma que&#44; sin ser espec&#237;ficos de esta enfermedad&#44; se presentan con mayor frecuencia&#46; El glaucoma neovascular&#44; tambi&#233;n denominado glaucoma hemorr&#225;gico&#44; consiste en un crecimiento de membranas fibrovasculares entre el iris y la c&#243;rnea que podr&#225; implicar un aumento de la presi&#243;n intraocular&#46; Hay pocos estudios epidemiol&#243;gicos a este respecto&#46; En una poblaci&#243;n con DM de Dinamarca se observ&#243; una prevalencia del 2&#44;1&#37;&#44; que aumentaba hasta el 21&#44;3&#37; entre los afectos de RDP<span class="elsevierStyleSup">63</span>&#46; La panfotocoagulaci&#243;n en la RDP reduce el riesgo de glaucoma neovascular<span class="elsevierStyleSup">64</span> y la intervenci&#243;n de cataratas&#44; si preexiste una RDP&#44; aumenta el riesgo<span class="elsevierStyleSup">65</span>&#46; En la gran mayor&#237;a de los casos produce la p&#233;rdida total de visi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">66</span>&#46; Otro tipo de glaucoma es el de c&#233;lulas fantasma&#46; &#201;ste se genera a partir de una hemorragia v&#237;trea por la obstrucci&#243;n de la malla trabecular producida por hemat&#237;es que han perdido su elasticidad &#40;c&#233;lulas fantasma&#41;&#46; Mayoritariamente estas c&#233;lulas se pueden observar en hemorragias de pacientes con RDP&#44; pero tambi&#233;n en traumatismos&#44; tras faquectom&#237;a o desprendimiento de retina&#44; pero en no m&#225;s del 20&#37; de los casos y de &#233;stos&#44; pocos presentar&#225;n glaucoma<span class="elsevierStyleSup">67</span>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">FACTORES QUE INFLUYEN EN LA APARICI&#211;N Y EVOLUCI&#211;N DE LA RETINOPAT&#205;A DIAB&#201;TICA</span><p class="elsevierStylePara">La aparici&#243;n y la progresi&#243;n de la retinopat&#237;a diab&#233;tica dependen de una serie de factores cl&#237;nicos&#44; bioqu&#237;micos&#44; gen&#233;ticos y sociales&#44; a los que se unen marcadores de riesgo de conocimiento reciente&#44; todos ellos a tener en cuenta al abordar su prevenci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">68-72</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Prevenci&#243;n y tratamiento se superponen en la retinopat&#237;a&#58; gran parte de los medios disponibles para el tratamiento de la retinopat&#237;a se emplean para evitar su aparici&#243;n o progresi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Marshall et al<span class="elsevierStyleSup">73</span> ordenan los factores de riesgo en no modificables y modificables y cuantifican el peso de cada uno de ellos en la aparici&#243;n de la enfermedad &#40;tabla 5&#41;&#46; Siguiendo este esquema se revisan los factores m&#225;s relevantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="12v55n10-13130225tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 5&#46; Factores de riesgo relacionados con las complicaciones de la diabetes seg&#250;n Marshall<span class="elsevierStyleSup">73</span></p><span class="elsevierStyleSectionTitle">FACTORES NO MODIFICABLES</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Factores gen&#233;ticos</span><p class="elsevierStylePara">La capacidad de la clorpropamida de producir enrojecimiento facial al asociarse con el consumo de alcohol se transmite por herencia dominante&#46; Un estudio cl&#225;sico&#44; publicado en 1979&#44; mostraba que en pacientes con reacci&#243;n positiva a este f&#225;rmaco la retinopat&#237;a diab&#233;tica era menos frecuente y &#233;sta era menos grave que en los pacientes con reacci&#243;n negativa<span class="elsevierStyleSup">74&#44;75</span>&#46; Posteriormente&#44; Leslie et al<span class="elsevierStyleSup">76</span> publicaron en 1982 un estudio de concordancia de desarrollo de DM entre gemelos id&#233;nticos&#44; que demostr&#243; el elevado componente gen&#233;tico para el desarrollo de la enfermedad&#44; que fue marcada-mente superior en la DM2&#46; En este estudio 35 de 37 pares de gemelos con DM2 y 21 de 31 con DM1 ten&#237;an retinopat&#237;a&#44; en ambos casos en el mismo estadio&#46; Concordancia similar se encuentra en un estudio de gemelos en Jap&#243;n con el 83&#37; en DM2 y el 45&#37; en DM1&#46; La gravedad de la afecci&#243;n tambi&#233;n era similar<span class="elsevierStyleSup">77</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un subgrupo del DCCT muestra que los familiares diab&#233;ticos de pacientes incluidos en el estudio ten&#237;an mayor riesgo de retinopat&#237;a si sus padres tambi&#233;n ten&#237;an la enfermedad&#44; y esto ocurr&#237;a en los cuatro grupos de asignaci&#243;n inicial del estudio<span class="elsevierStyleSup">78</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Simmons et al<span class="elsevierStyleSup">79</span> observan una mayor prevalencia de retinopat&#237;a moderada o severa en poblaciones del Pac&#237;fico respecto a los europeos&#46; Wong et al<span class="elsevierStyleSup">80</span> detectan una prevalencia de retinopat&#237;a del 36&#44;7&#37; en negros&#44; el 37&#44;4&#37; en hispanos&#44; el 24&#44;8&#37; en blancos y el 25&#44;7&#37; en chinos&#44; mientras que West et al<span class="elsevierStyleSup">81</span> no encuentran diferencias entre poblaci&#243;n hispana y cauc&#225;sica en individuos mayores de 40 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diversos estudios han identificado algunos genes que pueden tener relaci&#243;n con la retinopat&#237;a diab&#233;tica&#44; como el de la aldosa reductasa&#44; el de la sintetasa del &#243;xido n&#237;trico &#40;NOS<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#41;&#44; del receptor de productos avanzados de la glucosilaci&#243;n &#40;AGE&#41;&#44; genes que codifican la enzima de conversi&#243;n de angiotensina y el factor de crecimiento del endotelio vascular &#40;VEGF&#41; y otros<span class="elsevierStyleSup">82&#44;84</span>&#46; Algunos haplotipos de los ant&#237;genos HLA guardan relaci&#243;n con la RDP y podr&#237;an predecir su pron&#243;stico&#58; HLA-DR7<span class="elsevierStyleSup">85</span>&#44; HLA-A24<span class="elsevierStyleSup">86</span>&#44; HLA-B62m&#44; Cw4 y DQ4<span class="elsevierStyleSup">87</span>&#46; Inicialmente&#44; se hab&#237;a relacionado a los HLA-DR3 y DR4 con RDP&#44; pero posteriormente no se ha confirmado<span class="elsevierStyleSup">88</span>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Duraci&#243;n de la enfermedad y edad de aparici&#243;n</span><p class="elsevierStylePara">Hay una amplia evidencia de la relaci&#243;n entre retinopat&#237;a y tiempo de evoluci&#243;n&#44; aunque la prevalencia no alcanza nunca el 100&#37;&#46; En el apartado sobre prevalencia de retinopat&#237;a diab&#233;tica se se&#241;alaban distintos estudios que evidenciaban la gran influencia que la duraci&#243;n de la DM tiene en el riesgo de esta complicaci&#243;n&#46; Todos los estudios realizados en Espa&#241;a &#40;tabla 4&#41; describen la relaci&#243;n entre el desarrollo de retinopat&#237;a diab&#233;tica y los a&#241;os de evoluci&#243;n de la DM&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha discutido si la edad de aparici&#243;n de la DM puede modificar el riesgo de retinopat&#237;a diab&#233;tica&#44; concretamente si la DM que se inicia antes de la pubertad lo reduce&#46; El estudio de Olsen et al<span class="elsevierStyleSup">89</span> realizado con una cohorte de m&#225;s de 300 j&#243;venes con DM1 revela que la prevalencia de retinopat&#237;a diab&#233;tica eataba en relaci&#243;n con la glucohemoglobina &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#41; y los a&#241;os de evoluci&#243;n&#59; adem&#225;s se observ&#243; que el intervalo entre el inicio de la diabetes y la aparici&#243;n de RD era significativamente menor cuando la DM se hab&#237;a iniciado en edad prepuberal&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">FACTORES MODIFICABLES</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Control metab&#243;lico</span><p class="elsevierStylePara">&#201;ste es un factor de primer orden&#44; que aparece en el origen de todas las complicaciones de la DM&#44; aunque no siempre con la misma intensidad&#44; y es un objetivo prioritario en el tratamiento&#46; En pacientes con DM1&#44; el estudio DCCT<span class="elsevierStyleSup">90</span> demostr&#243; que el tratamiento intensivo reduc&#237;a en un 76&#37; la incidencia de retinopat&#237;a en el grupo de prevenci&#243;n primaria&#44; el 56&#37; la progresi&#243;n y el 47&#37; la evoluci&#243;n a grave o proliferativa en el de prevenci&#243;n secundaria&#44; asociado a una reducci&#243;n de la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#46; La mejora persist&#237;a 4 a&#241;os despu&#233;s de terminado el estudio&#44; a pesar del aumento de la glucemia<span class="elsevierStyleSup">91</span>&#46; Otros estudios avalan la relaci&#243;n entre control metab&#243;lico en DM1 y la incidencia y progresi&#243;n de la retinopat&#237;a<span class="elsevierStyleSup">30&#44;89&#44;92&#44;93</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio UKPDS<span class="elsevierStyleSup">27</span> hall&#243; que una reducci&#243;n del 0&#44;9&#37; de la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> en 10 a&#241;os de seguimiento en pacientes con DM2 de diagn&#243;stico reciente disminu&#237;a en un 25&#37; el inicio y la progresi&#243;n de la retinopat&#237;a&#46; A los 6 a&#241;os de seguimiento de 1&#46;216 pacientes que no ten&#237;an retinopat&#237;a al diagn&#243;stico&#44; el 22&#37; desarroll&#243; alg&#250;n tipo de lesi&#243;n y de 703 que s&#237; las ten&#237;an al inicio&#44; el 29&#37; empeor&#243;&#46; Incidencia y progresi&#243;n estaban relacionadas con el grado de control<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; En un grupo de 200 pacientes con DM2 de unos 8 a&#241;os de evoluci&#243;n&#44; el control intensivo de la glucemia durante 2 a&#241;os fue suficiente como para prevenir o retrasar la aparici&#243;n o progresi&#243;n de la retinopat&#237;a diab&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">94</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Alg&#250;n otro estudio ha demostrado que la prevalencia de cualquier tipo de retinopat&#237;a diab&#233;tica se relaciona con la concentraci&#243;n de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> en los casos de diabetes diagnosticada antes de los 30 a&#241;os&#44; y que cuando el diagn&#243;stico se realiza posteriormente la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> se asocia especialmente a la RDP o al edema macular<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Por otro lado&#44; hay evidencias de que la RDP o preproliferativa puede empeorar con la optimizaci&#243;n r&#225;pida del control metab&#243;lico<span class="elsevierStyleSup">95</span>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Presi&#243;n arterial</span><p class="elsevierStylePara">Hay acuerdo amplio&#44; confirmado por numerosos trabajos&#44; sobre el papel de la hipertensi&#243;n arterial como importante factor en el desarrollo de retinopat&#237;a diab&#233;tica&#46; El estudio UKPDS<span class="elsevierStyleSup">96</span> demostr&#243;&#44; en 1998&#44; que un descenso de la presi&#243;n arterial sist&#243;lica en 10 mmHg y de la diast&#243;lica en 5 mmHg disminu&#237;a un 37&#37; el ries-go&#47;deterioro de enfermedad ocular en pacientes con DM2&#44; sin que guardara relaci&#243;n con el valor de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> ni con el f&#225;rmaco usado&#44; captopril o atenolol<span class="elsevierStyleSup">97</span>&#46; La mejora se manifestaba en todos los aspectos&#58; microaneurismas&#44; exudados duros&#44; exudados algodonosos&#44; progresi&#243;n de la retinopat&#237;a&#44; necesidad de fotocoagulaci&#243;n y ceguera<span class="elsevierStyleSup">98</span>&#46; En un grupo de 358 pacientes de ambos tipos&#44; seguidos durante m&#225;s de 20 a&#241;os&#44; tambi&#233;n se observa un descenso en la incidencia de retinopat&#237;a dependiente de la presi&#243;n arterial<span class="elsevierStyleSup">99</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio Hoorn<span class="elsevierStyleSup">100</span> analiza la prevalencia de retinopat&#237;a en un grupo uniforme de 626 individuos clasificados en cuatro grupos que van desde normoglucemia a DM&#46; Se detectaron lesiones de retinopat&#237;a diab&#233;tica en todos los grupos&#44; incluso en los normogluc&#233;micos&#44; en relaci&#243;n con diferentes factores&#44; entre los que destacaban las cifras de presi&#243;n arterial&#46; Otros estudios han observado que la incidencia y la progresi&#243;n de la retinopat&#237;a diab&#233;tica se relaciona con la hipertensi&#243;n arterial&#44; tanto en DM1 como en DM2<span class="elsevierStyleSup">101</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si la influencia de la hipertensi&#243;n arterial es ampliamente aceptada&#44; dos cuestiones actualmente generan debate&#58; definir cu&#225;l es la cifra &#243;ptima de presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; y dilucidar si los inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de angiotensina &#40;IECA&#41; o los antagonistas de los receptores de la angiotensina II &#40;ARA-II&#41; tienen un papel que va m&#225;s all&#225; que el efecto hipotensor&#46; Schrier et al<span class="elsevierStyleSup">102</span> realizaron un estudio prospectivo y aleatorizado con 480 pacientes con DM2&#44; normotensos &#40;PA &#60; 140&#47;90 mmHg&#41; y la mitad con retinopat&#237;a diab&#233;tica&#46; Se realiz&#243; un tratamiento con placebo frente a enalapril o nisoldipino durante 5&#44;3 a&#241;os&#46; La disminuci&#243;n de 10 mmHg de PA &#40;PA media de 128&#47;75&#41; fue suficiente para lograr un descenso significativo de la progresi&#243;n de la enfermedad&#46; Resultados similares obtuvo un estudio efectuado en pacientes con DM1 normotensos con lisinopril&#44; en que se consigui&#243; un descenso del 50&#37; en la progresi&#243;n de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">103</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Probablemente&#44; el estudio multic&#233;ntrico DIRECT<span class="elsevierStyleSup">104</span> aportar&#225; m&#225;s evidencia sobre el beneficio del tratamiento con ARA-II&#46; Incluye a 5&#46;200 pacientes con ambos tipos de DM&#44; normotensos e hipertensos&#44; y se investiga los probables efectos positivos del uso de un ARA-II &#40;candesart&#225;n&#41; en la incidencia de retinopat&#237;a en DM1 y la progresi&#243;n en DM1 y DM2&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">L&#237;pidos</span><p class="elsevierStylePara">La dislipemia se ha relacionado con exudados <span class="elsevierStyleSup">100&#44;105</span> y con la gravedad de la retinopat&#237;a diab&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">106</span>&#44; as&#237; como con la enfermedad cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">105&#44;107</span>&#44; pero no con la incidencia&#46; La retinopat&#237;a diab&#233;tica se ha relacionado con alteraciones de todas las fracciones lip&#237;dicas&#58; aumento de los triglic&#233;ridos&#44; del colesterol de las lipoprote&#237;nas de baja densidad &#40;cLDL&#41;&#44; de la apoprote&#237;na B&#44; lipoprote&#237;na &#40;a&#41; y con el descenso del colesterol de las lipoprote&#237;nas de alta densidad &#40;cHDL&#41;&#44; con la oxidaci&#243;n y glucosilaci&#243;n de las lipoprote&#237;nas y sus receptores duros<span class="elsevierStyleSup">105-108</span>&#46; Se ha ensayado el tratamiento con estatinas&#44; sin resultado en la prevenci&#243;n de la retinopat&#237;a<span class="elsevierStyleSup">109</span>&#44; pero s&#237; en la reducci&#243;n de la severidad de los exudados&#44; aunque sin mejor&#237;a de la agudeza visual<span class="elsevierStyleSup">110&#44;111</span>&#46; Recientemente&#44; se ha observado que el tratamiento con fenofibrato de pacientes con DM2 puede reducir la necesidad de tratamiento con l&#225;ser independientemente de la modificaci&#243;n de los l&#237;pidos plasm&#225;ticos<span class="elsevierStyleSup">112</span>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#205;ndice de masa corporal</span><p class="elsevierStylePara">Aunque se asocia obesidad con retinopat&#237;a&#44; no queda claro si es un factor independiente o que act&#250;a por medio de otros factores&#44; como el aumento de prevalencia de hipertensi&#243;n arterial&#44; hiperlipemia o peor control metab&#243;lico<span class="elsevierStyleSup">113-115</span>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tabaco y alcohol</span><p class="elsevierStylePara">Solberg et al<span class="elsevierStyleSup">116</span> afirman que el consumo de tabaco est&#225; asociado a la aparici&#243;n de m&#250;ltiples enfermedades oculares&#44; con excepci&#243;n de la retinopat&#237;a diab&#233;tica y el glaucoma de &#225;ngulo abierto&#46; De igual modo&#44; otros estudios no han podido relacionar la retinopat&#237;a diab&#233;tica con el tabaquismo<span class="elsevierStyleSup">117&#44;118</span>&#46; Sin embargo&#44; en el estudio DCCT<span class="elsevierStyleSup">119</span> se observ&#243; una relaci&#243;n entre tabaquismo y progresi&#243;n de la retinopat&#237;a&#44; y tambi&#233;n con el aumento del consumo de grasas&#44; alcohol&#44; colesterol y &#225;cidos grasos y con el descenso del consumo de fibra&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nefropat&#237;a y retinopat&#237;a diab&#233;tica</span><p class="elsevierStylePara">Hay cierta discordancia entre el papel predictor de la microalbuminuria y la aparici&#243;n o progresi&#243;n de la retinopat&#237;a diab&#233;tica&#46; En algunos estudios&#44; como el de Wolf et al<span class="elsevierStyleSup">120</span>&#44; se observa&#44; en un grupo de 323 pacientes con DM1&#44; que la mayor&#237;a de los que ten&#237;an macroalbuminuria presentaban adem&#225;s retinopat&#237;a diab&#233;tica y que la microalbuminuria se correlacionaba positivamente con ella&#44; independientemente de la presencia o no de hipertensi&#243;n&#46; Sin embargo&#44; Aroca et al<span class="elsevierStyleSup">121</span> y Romero et al<span class="elsevierStyleSup">122</span>&#44; en un grupo de 140 pacientes con DM1&#44; no observaron relaci&#243;n entre incidencia de retinopat&#237;a y microalbuminuria a los 5 y 10 a&#241;os de seguimiento&#59; &#250;nicamente encontraron correlaci&#243;n con las formas m&#225;s graves de retinopat&#237;a diab&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">93</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el caso de la DM2&#44; en el mismo estudio de Wolf et al<span class="elsevierStyleSup">120</span>&#44; se observ&#243; que de un grupo de 906 pacientes&#44; casi la mitad de los hipertensos con proteinuria no ten&#237;an retinopat&#237;a diab&#233;tica&#46; Tampoco se correlacion&#243; la microalbuminuria con la retinopat&#237;a diab&#233;tica&#44; en contraste con el estudio de Manaviat et al<span class="elsevierStyleSup">123</span>&#44; en el que encontraron que la microalbuminuria es un marcador fiable de retinopat&#237;a diab&#233;tica en DM2&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 2005&#44; Newman et al<span class="elsevierStyleSup">124</span> publican el resultado de una revisi&#243;n sistem&#225;tica dise&#241;ada para valorar la microalbuminuria como signo precoz de complicaciones de la DM y el efecto de su tratamiento&#46; Concluyeron que&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> en DM1 la microalb&#250;mina no predice la aparici&#243;n o el progreso de retinopat&#237;a simple&#44; aunque s&#237; de RDP&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> en DM2 no predice la incidencia o desarrollo de retinopat&#237;a simple&#44; mientras que es dudoso su valor predictivo de la RDP&#46; S&#237; hay mayor acuerdo en que la macroalbuminuria se correlaciona con la retinopat&#237;a proliferativa<span class="elsevierStyleSup">69&#44;105&#44;125</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se podr&#237;a concluir que la microalbuminuria no es un marcador de riesgo para retinopat&#237;a&#44; aunque la asociaci&#243;n de ambas afecciones es frecuente<span class="elsevierStyleSup">30</span> y que probablemente la macroproteinuria tendr&#237;a m&#225;s relaci&#243;n con los tipos m&#225;s graves de retinopat&#237;a diab&#233;tica&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nuevos marcadores y nuevas opciones terap&#233;uticas</span><p class="elsevierStylePara">Otros factores se han relacionado con el desarrollo y la evoluci&#243;n de la retinopat&#237;a diab&#233;tica&#46; Entre otros&#44; destacan la prote&#237;na C cinasa&#44; los AGE&#44; la inflamaci&#243;n&#44; el aumento del VEGF&#44; el factor de crecimiento insul&#237;nico tipo 1 &#40;IGF-1&#41; y la disminuci&#243;n de la expresi&#243;n del gen del factor derivado del epitelio pigmentario &#40;PRDF&#41;<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; Diversos f&#225;rmacos se han propuesto tanto para el tratamiento como para evitar la progresi&#243;n de la retinopat&#237;a &#40;prevenci&#243;n secundaria&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Bonnefont-Rousselot<span class="elsevierStyleSup">126</span> revisa el papel de los antioxidantes&#44; as&#237; como de f&#225;rmacos inhibidores de la formaci&#243;n de productos de glucosilaci&#243;n avanzada&#46; Genuth et al<span class="elsevierStyleSup">127</span> encuentran correlaci&#243;n entre la glucosilaci&#243;n del col&#225;geno de la piel y los valores de AGE con el riesgo de retinopat&#237;a en 211 pacientes del estudio DCCT&#46; La administraci&#243;n de amoniguanidina&#44; inhibidor de la formaci&#243;n de AGE&#44; previene el desarrollo de retinopat&#237;a en ratas<span class="elsevierStyleSup">128</span>&#44; hecho no confirmado en humanos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La activaci&#243;n de la prote&#237;na cinasa &#40;PCK&#41; es uno de los mecanismos que contribuye a la aparici&#243;n de las complicaciones de la DM&#46; El estudio PKC-DRS<span class="elsevierStyleSup">129</span> evalu&#243; la eficacia de ruboxistaurina&#44; un inhibidor de la PCK&#44; en pacientes con retinopat&#237;a leve o moderada&#44; concluyendo que efectivamente reduce el riesgo de p&#233;rdida visual&#44; la necesidad de tratamiento con l&#225;ser y la progresi&#243;n del edema macular&#44; aunque no impide el desarrollo de retinopat&#237;a&#44; al igual que PKC 412<span class="elsevierStyleSup">130</span>&#44; que reduce el edema y mejora la agudeza visual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El VEGF contribuye al engrosamiento de la membrana basal en la retina del diab&#233;tico mediante la inducci&#243;n de expresi&#243;n de factores prefibr&#243;ticos&#44; promueve la proliferaci&#243;n capilar en la retina y desempe&#241;a un importante papel en el desarrollo del edema macular<span class="elsevierStyleSup">131</span>&#46; Se est&#225;n ensayando 3 f&#225;rmacos anti-VEGF&#44; pegaptanid&#44; ranibizumab y bevacizumab&#44; en retinopat&#237;a proliferativa&#44; con resultados esperanzadores<span class="elsevierStyleSup">111</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El efecto de la IGF-1 en la retina y en la evoluci&#243;n de la retinopat&#237;a diab&#233;tica se ha discutido desde que&#44; en 1953&#44; se publicara una observaci&#243;n en que la progresi&#243;n de una RDP se hab&#237;a resuelto espont&#225;neamente tras la aparici&#243;n de un panhipopituitarismo<span class="elsevierStyleSup">132</span>&#46; Mucho m&#225;s recientemente se ha detectado una disminuci&#243;n de ARNm de somatostatina en la neurorretina y en el epitelio pigmentario de ojos procedentes de donantes post mortem con DM2 respecto a sin DM&#44; as&#237; como un mayor grado de apoptosis en la retina de ojos procedentes de donantes con DM2<span class="elsevierStyleSup">133</span>&#46; Estos resultados abren interesantes perspectivas&#46; El tratamiento con octeotrida en pacientes con RDNP grave preven&#237;a su evoluci&#243;n a RDP<span class="elsevierStyleSup">134</span>&#44; mientras que el tratamiento con pegvisomant no produjo una regresi&#243;n de la proliferaci&#243;n vascular en RDP<span class="elsevierStyleSup">135</span>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">CRIBADO DE RETINOPAT&#205;A DIAB&#201;TICA</span><p class="elsevierStylePara">Las claves para prevenir la p&#233;rdida de agudeza visual por retinopat&#237;a son&#58; la detecci&#243;n precoz&#44; basada en medios que proporcionen una especificidad y una sensibilidad que la British Diabetic Association establece en el 80&#37; o mayor&#44; el seguimiento especializado en pacientes ya afectados y el tratamiento con l&#225;ser en el momento apropiado<span class="elsevierStyleSup">136</span>&#44; sin olvidar el cociente cos-to&#47;beneficio&#44; que debe ser realista y permitir el estudio peri&#243;dico de la mayor parte de la poblaci&#243;n con DM&#46; Las t&#233;cnicas m&#225;s comunes son&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#8211; Oftalmoscopia directa&#58;su especificidad y sensibilidad no alcanzan el l&#237;mite marcado por la British Diabetic Association<span class="elsevierStyleSup">137</span>&#46;<br></br> &#8211; Oftalmoscopia indirecta&#47;biomicroscopia con l&#225;mpara de hendidura&#58; tiene una sensibilidad y una especificidad mayores del 80&#37;&#44; con buena relaci&#243;n coste&#47;beneficio&#46; &#218;til para el diagn&#243;stico&#44; pero no para monitorizar los cambios&#46; Debe ser realizado por personal muy experto&#46;<br></br> &#8211; Fotograf&#237;a digital midri&#225;tica de varios campos&#44; con sensibilidad y especificidad mayores del 85&#37;&#46; Considerada como el est&#225;ndar&#44; precisa instrumental complejo&#44; caro y de personal especializado&#59; obliga al paciente a desplazarse al centro especializado&#59; minusvalora lesiones perif&#233;ricas si el campo es insuficiente y pierde sensibilidad si la imagen no es lo bastante n&#237;tida &#40;frecuente en personas mayores&#41;<span class="elsevierStyleSup">137&#44;138</span>&#46; Al igual que otras t&#233;cnicas&#44; es menos eficaz que la fluoresceingraf&#237;a en la detecci&#243;n de las zonas sin perfusi&#243;n &#40;&#250;til en la maculopat&#237;a&#41; y del escape de l&#237;quido por aumento de permeabilidad capilar<span class="elsevierStyleSup">71</span>&#46;<br></br> &#8211; La combinaci&#243;n de las &#250;ltimas dos t&#233;cnicas aumen-ta su eficacia con un coste econ&#243;mico y social mayor&#46;<br></br> &#8211; Fotograf&#237;a no midri&#225;tica y fotograf&#237;as digitales&#46; Las im&#225;genes se pueden almacenar o incorporar a la historia del paciente&#46; Su sensibilidad y especificidad son mayores del 80&#37;&#44; con el mejor cociente coste&#47;be-neficio de entre las t&#233;cnicas habituales<span class="elsevierStyleSup">139-141</span>&#46; Puede ser realizada por personal t&#233;cnico no m&#233;dico y hay medios port&#225;tiles&#44; con lo que se evita el desplazamiento de los pacientes y se descongestionan las consultas de oftalmolog&#237;a&#46;<br></br> &#8211; Teleoftalmolog&#237;a&#58; soporte de las t&#233;cnicas fotogr&#225;ficas digitales&#44; posibilita la lectura de im&#225;genes a distancia por un experto<span class="elsevierStyleSup">142</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Cu&#225;ndo y c&#243;mo realizar el cribado de la retinopat&#237;a diab&#233;tica&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Si bien hay acuerdo un&#225;nime en la necesidad de un cribado precoz&#44; en cuanto a la frecuencia y los medios necesarios las opiniones son dispares&#46; A continuaci&#243;n se enumeran las propuestas de distintas gu&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La gu&#237;a escocesa del 2003 indica<span class="elsevierStyleSup">143</span>&#58;</p><li>Revisi&#243;n anual de todos los pacientes con DM&#46;</li><li>En DM2&#44; examen al diagn&#243;stico de la enfermedad y en DM1&#44; a partir de los 3 a&#241;os del diagn&#243;stico o de los 12 a&#241;os de edad y recomiendan&#58;<br></br> &#8211; Fotograf&#237;a simple de la regi&#243;n macular&#44; sin midriasis&#44; dilatando la pupila si la foto no tuviera suficiente calidad&#46;<br></br> &#8211; Si persisten las dudas&#44;realizar biomicroscopia con l&#225;mpara de hendidura&#46;<br></br> &#8211; La agudeza visual debe medirse en cada ojo&#46;</li><p class="elsevierStylePara">La Sociedad Americana de Diabetes recomienda<span class="elsevierStyleSup">144</span>&#58;</p><li>En DM1 a los 3-5 a&#241;os del diagn&#243;stico&#44; revisi&#243;n por oftalm&#243;logo&#46;</li><li>En DM2&#44; examen al diagn&#243;stico de la enfermedad&#44; con dilataci&#243;n de la pupila&#44; por oftalm&#243;logo&#46;</li><li>Controles anuales en ambos tipos de diabetes&#44; y considerar la posibilidad de espaciar el control cada 2 o 3 a&#241;os si es normal&#46;</li><li>Ex&#225;menes m&#225;s frecuentes si se observa progresi&#243;n de la retinopat&#237;a diab&#233;tica&#46;</li><li>En caso de perspectiva de embarazo&#58; control previo&#44; en el primer trimestre y al a&#241;o del parto&#46;</li><p class="elsevierStylePara">En el Pa&#237;s Vasco<span class="elsevierStyleSup">145</span> las recomendaciones para un cribado de alto riesgo en pacientes sin retinopat&#237;a conocida&#44; el estudio con c&#225;mara no midri&#225;tica debe efectuarse cada 3 a&#241;os en DM2 y cada 4 a&#241;os en DM1&#44; que se reduce a 2 a&#241;os en los diab&#233;ticos con retinopat&#237;a leve&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Andaluc&#237;a&#44; seg&#250;n el Plan Integral de Diabetes 2003-2007<span class="elsevierStyleSup">146</span>&#44; se aconseja&#58;</p><li>Control a los 5 a&#241;os del diagn&#243;stico en DM1&#44; seguido de revisiones anuales&#44; con medici&#243;n de la agudeza visual&#44; retinograf&#237;a o con l&#225;mpara de hendidura con pupila dilatada&#46;</li><li>En el momento del diagn&#243;stico en DM2 y cada 2 a&#241;os en pacientes de bajo riesgo&#44; y cada a&#241;o en otros casos&#44; con los recursos disponibles en cada zona&#46;</li><p class="elsevierStylePara">Se hace hincapi&#233; en las ventajas que proporciona la telemedicina&#44; insistiendo en la necesidad de medir la agudeza visual junto con la retinograf&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El Grupo de Estudio de la Diabetes en Atenci&#243;n Primaria de la Salud &#40;GEDAPS&#41;<span class="elsevierStyleSup">147</span>&#58;</p><li>En DM2 en el momento del diagn&#243;stico&#46;</li><li>Cada 2 a&#241;os si hay buen control gluc&#233;mico&#44; menos de 5 a&#241;os de evoluci&#243;n y sin microalbuminuria&#46;</li><li>Anualmente si hay RDNP o en DM que no cumpla los criterios anteriores&#46;</li><li>Cada 4-6 meses si hay retinopat&#237;a diab&#233;tica preproliferativa o edema macular&#46;</li><li>En embarazadas con DM&#44; antes del embarazo&#44; cada trimestre y cada 6 meses tras el parto durante el primer a&#241;o&#46;</li><p class="elsevierStylePara">En Catalu&#241;a<span class="elsevierStyleSup">148</span>&#44; se aconseja cribado bianual en los casos sin retinopat&#237;a diab&#233;tica&#44; con c&#225;mara no midri&#225;tica&#44; adem&#225;s de la medici&#243;n de agudeza visual y tonometr&#237;a&#46; La fotograf&#237;a se efect&#250;a en la atenci&#243;n primaria y la lectura por un oftalm&#243;logo o por un m&#233;dico de atenci&#243;n primaria entrenado&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">EVOLUCI&#211;N DE LOS INDICADORES DE CALIDAD</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cribado</span><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s del buen control metab&#243;lico&#44; la prevenci&#243;n de la ceguera o de la deficiencia visual en la diabetes se relaciona con la detecci&#243;n precoz y los programas de revisi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">149</span>&#46; El cribado sistem&#225;tico de la retinopat&#237;a diab&#233;tica es un criterio que se utiliza como indicador de calidad del proceso asistencial&#46; La detecci&#243;n precoz de la retinopat&#237;a diab&#233;tica y su pronto tratamiento pueden disminuir la incidencia de la p&#233;rdida de visi&#243;n grave en m&#225;s del 50&#37; en casos de edema macular y del 90&#37; cuando se trata de una retinopat&#237;a proliferativa<span class="elsevierStyleSup">150</span>&#46; En Inglaterra y Gales&#44; un programa destinado a la prevenci&#243;n de la ceguera que se basaba en el cribado sistem&#225;tico logr&#243; prevenir la aparici&#243;n de 260 nuevos casos de ceguera por a&#241;o en pacientes diab&#233;ticos de menos de 70 a&#241;os&#44; y el 10&#37; de los casos de ceguera del adulto por todos los conceptos<span class="elsevierStyleSup">151</span>&#46; Adem&#225;s&#44; la prevenci&#243;n reduce significativamente el coste de la diabetes<span class="elsevierStyleSup">152</span>&#46; La evidencia que la aplicaci&#243;n precoz de la fotocoagulaci&#243;n en el tratamiento de la retinopat&#237;a diab&#233;tica puede prevenir la p&#233;rdida moderada de visi&#243;n y la evoluci&#243;n a ceguera&#44; tambi&#233;n obliga a considerar esta pr&#225;ctica como un instrumento muy importante en la prevenci&#243;n terciaria en los casos de RDP o maculopat&#237;a diab&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; En este sentido&#44; algunos estudios confirman que la pr&#225;ctica de la fotocoagulaci&#243;n se ha incrementado significativa-mente entre los portadores de retinopat&#237;a diab&#233;tica&#44; como en el trabajo de Romero-Aroca et al<span class="elsevierStyleSup">153</span> que muestra que en 1993 la panfotocoagulaci&#243;n se hab&#237;a realizado en el 9&#44;58&#37; y en 2005 en el 29&#44;5&#37; entre los pacientes con retinopat&#237;a diab&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">153</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La importancia del cribado peri&#243;dico de la retinopat&#237;a diab&#233;tica se pone de manifiesto en el estudio realizado en la ciudad sueca de Laxa&#44; que tras haber iniciado en 1983 un programa de diagn&#243;stico precoz de la DM2 y otro de revisi&#243;n oftalmol&#243;gica peri&#243;dica&#44; en un corte transversal entre 1996 y 1998 no se detectaron diferencias en la prevalencia de d&#233;ficit de visi&#243;n y de ceguera entre esta poblaci&#243;n con DM y una de control apareada por edad y sexo<span class="elsevierStyleSup">154</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que hay suficiente evidencia y de que las recomendaciones de muchas gu&#237;as de manejo de la DM aconsejan el cribado sistem&#225;tico<span class="elsevierStyleSup">155&#44;156</span>&#44; algunos estudios todav&#237;a se&#241;alan un bajo cumplimiento de esta recomendaci&#243;n&#44; que no alcanza en muchos casos ni el 50&#37; de los pacientes con el fondo de ojo revisado en el per&#237;odo de 1 a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">150</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad hay pocos registros en Espa&#241;a que permitan valorar la evoluci&#243;n de los indicadores de calidad&#44; que se inclu&#237;an en los objetivos de Saint Vincent&#44; tales como que se realice el cribado para la detecci&#243;n precoz de retinopat&#237;a diab&#233;tica o la reducci&#243;n a un tercio de la ceguera causada por la diabetes&#46; No obstante&#44; algunos grupos de algunas comunidades han seguido planes de control de calidad que han permitido conocer el resultado y la evoluci&#243;n de algunos de estos indicadores&#46; El porcentaje de pacientes a quienes se ha revisado el fondo de ojo es un indicador de proceso que se incluye en el paquete de indicadores para realizar el control de calidad asistencial en diabetes&#46; Los pocos datos disponibles muestran una gran variabilidad &#40;tabla 6&#41;&#44; aunque los resultados parecen mejores cuanto m&#225;s especializada es el &#225;rea de control&#46; Como se puede observar&#44; las cifras de poblaci&#243;n a la que se le ha realizado el control oftalmol&#243;gico en 1-2 a&#241;os oscilan entre menos del 25&#37;<span class="elsevierStyleSup">146</span>&#44; el 50&#37;<span class="elsevierStyleSup">157</span> y&#44; en los mejores casos&#44; hasta el 87&#37;<span class="elsevierStyleSup">158</span>&#46; Destaca el an&#225;lisis realizado a los 10 a&#241;os en el registro de GEDAPS de Catalu&#241;a en el que no se hab&#237;a observado un aumento en el porcentaje de cribado de retinopat&#237;a en ese per&#237;odo<span class="elsevierStyleSup">157</span>&#46; Tambi&#233;n en el estudio realizado en Girona en 1994&#44; en una muestra de su poblaci&#243;n con diabetes&#44; s&#243;lo el 16&#44;7&#37; conoc&#237;a tener retinopat&#237;a diab&#233;tica&#44; cuando el 30&#44;3&#37; la presentaba&#46; Es decir&#44; que probablemente casi la mitad de los portadores de retinopat&#237;a diab&#233;tica no hab&#237;an sido diagnosticados<span class="elsevierStyleSup">159</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="12v55n10-13130225tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 6&#46; Cumplimiento del control del fondo de ojo en distintos &#225;mbitos asistenciales</p><p class="elsevierStylePara">En Andaluc&#237;a&#44; algunas evaluaciones indicaban que en el a&#241;o 2000 la mayor&#237;a de las &#225;reas b&#225;sicas de salud no llegaban al 25&#37; de cumplimiento en el control del fondo de ojo&#44; y alcanzaba casi el 40&#37; cuando se trataba de unidades cl&#237;nicas de atenci&#243;n primaria&#46; Otra evaluaci&#243;n realizada en la provincia de C&#225;diz mostraba que en atenci&#243;n primaria el cumplimiento era del 55&#37; y en la atenci&#243;n especializada&#44; del 71&#37;<span class="elsevierStyleSup">160</span>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cambios en la incidencia de las COD</span><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Cambios en la retinopat&#237;a diab&#233;tica</span></p><p class="elsevierStylePara">Los indicadores de resultado final contribuyen a evaluar si el proceso asistencial ha sido efectivo y&#44; por lo tanto&#44; si se ha logrado reducir o eliminar&#44; en este caso&#44; la incidencia de retinopat&#237;a o de la disminuci&#243;n de agudeza visual&#46; &#191;Realmente en los &#250;ltimos a&#241;os hay evidencias sobre si hay cambios en la incidencia de las COD&#63; No hay referencias epidemiol&#243;gicas en Espa&#241;a que den una visi&#243;n general de la evoluci&#243;n de la retinopat&#237;a diab&#233;tica en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; Los estudios realizados m&#225;s recientemente muestran una disminuci&#243;n en su prevalencia&#44; respecto a los que se hicieron en los a&#241;os noventa&#44; y no son tan evidentes los cambios en la prevalencia de RDP &#40;tabla 4&#41;&#44; ceguera y baja visi&#243;n &#40;tabla 2&#41;&#46; Sin embargo&#44; no se dispone de estudios de cohortes que analicen los cambios de incidencia y hay muy pocos estudios de car&#225;cter transversal que realicen cortes&#44; en distintos per&#237;odos&#44; entre la poblaci&#243;n con diabetes de la misma zona que permitan apreciar con mayor certeza los cambios en la prevalencia de retinopat&#237;a diab&#233;tica en Espa&#241;a&#46; De los estudios revisados&#44; destacan los realizados entre poblaci&#243;n con DM2 de la comarca del Baix Camp en los que&#44; con una metodolog&#237;a similar&#44; la prevalencia general de retinopat&#237;a pas&#243; del 39&#44;4&#37; en 1993<span class="elsevierStyleSup">161</span> al 27&#44;5&#37; en 2005<span class="elsevierStyleSup">153</span>&#46; La RDP pas&#243; del 7&#44;7 al 4&#37;&#46; En los estudios llevados a cabo entre la poblaci&#243;n con diabetes de Extremadura la prevalencia general de retinopat&#237;a diab&#233;tica disminuy&#243; discretamente&#59; pas&#243; del 40&#44;5&#37; &#40;a&#241;o 1993&#41;<span class="elsevierStyleSup">24</span> al 35&#44;7&#37; &#40;1997-2001&#41;<span class="elsevierStyleSup">162</span>&#46; No obstante en 2002&#44; en poblaciones afectas de diabetes en Badajoz<span class="elsevierStyleSup">163</span> y C&#225;ceres<span class="elsevierStyleSup">164</span>&#44; se aprecia una marcada disminuci&#243;n de la retinopat&#237;a diab&#233;tica si se compara con los datos de Extremadura de los estudios previos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En otros pa&#237;ses&#44; diversos estudios observan cambios en la incidencia de retinopat&#237;a diab&#233;tica a lo largo de los a&#241;os&#44; pero no siempre significativos&#46; En Pittsburg&#44; se estudiaron diferentes cohortes en funci&#243;n del a&#241;o de diagn&#243;stico de la DM1&#46; Cuando la cohorte diagnosticada entre los a&#241;os 1965 y 1970 se comparaba con el grupo diagnosticado entre 1975 y 1980&#44; a los 20 a&#241;os de evoluci&#243;n la incidencia acumulada de RDP disminu&#237;a claramente &#40;el 38 frente al 26&#44;5&#37;&#41;&#44; a&#250;n sin alcanzar la significaci&#243;n estad&#237;stica<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; Datos muy similares se muestran en los estudios realizados en Wisconsin&#44; donde se observ&#243; una disminuci&#243;n de la incidencia acumulada de RDP a los 15 a&#241;os de evoluci&#243;n en la poblaci&#243;n con DM1 analizada en 1984 &#40;50&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">165</span> y la estudiada en 1998 &#40;37&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; Rossing et al<span class="elsevierStyleSup">166</span>&#44; en Dinamarca&#44; en cohortes analizadas seg&#250;n el a&#241;o de diagn&#243;stico&#44; a los 15 a&#241;os de evoluci&#243;n evidenciaron una significativa mejor&#237;a de la agudeza visual en la cohorte de diagn&#243;stico m&#225;s reciente respecto a las de a&#241;os previos&#44; pero no encontraron cambios significativos en la incidencia acumulada de retinopat&#237;a diab&#233;tica&#44; RDP ni maculopat&#237;a diab&#233;tica&#46; Sin embargo&#44; estas mismas cohortes estudiadas a los 20 a&#241;os presentaban un descenso significativo de la incidencia acumulada tanto de RDP como de maculopat&#237;a diab&#233;tica&#44; que fue muy evidente en la &#250;ltima cohorte &#40;tabla 7&#41;&#46; Tambi&#233;n fue muy significativo el descenso en la incidencia de nefropat&#237;a<span class="elsevierStyleSup">167</span>&#46; Resultados similares obtuvo un estudio realizado en Suecia&#44; en cohortes seg&#250;n el a&#241;o de diagn&#243;stico&#44; empezando en el per&#237;odo 1961-1965 y seguido por quinquenios hasta el &#250;ltimo grupo diagnosticado entre 1981 y 1985&#46; La retinopat&#237;a diab&#233;tica grave se iniciaba a partir de los 10 a&#241;os del diagn&#243;stico&#44; y la incidencia acumulada por cada cohorte&#44; en los primeros a&#241;os de estudio &#40;15 a&#241;os&#41;&#44; no mostr&#243; diferencias significativas<span class="elsevierStyleSup">168</span>&#46; Sin embargo&#44; las mismas cohortes analizadas a los 25 a&#241;os de evoluci&#243;n de la diabetes presentaron una significativa disminuci&#243;n de la incidencia acumulada de retinopat&#237;a diab&#233;tica grave entre la cohorte de 1961-1965 y la de 1971-1975 &#40;el 47&#44;3 frente al 23&#44;6&#37;&#41;&#44; sin ning&#250;n cambio relevante en la incidencia de RDNP&#44; y se observ&#243; un 80&#37; de pacientes afectados cuando la duraci&#243;n era de m&#225;s de 25 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">169</span>&#46; Respecto a cambios en la DM2 hay pocos estudios&#59; destaca el realizado en Indian&#225;polis que comparaba la prevalencia de retinopat&#237;a diab&#233;tica en 19971998 en una poblaci&#243;n de casi 7&#46;000 pacientes con DM2 y otra estudiada en el per&#237;odo 1980-1982&#46; Los resultados indicaban que la prevalencia de RDNP se hab&#237;a reducido significativamente pero no as&#237; la RDP y la maculopat&#237;a diab&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">170</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="12v55n10-13130225tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 7&#46; Incidencia acumulada de retinopat&#237;a diab&#233;tica proliferativa &#40;RDP&#41; y maculopat&#237;a diab&#233;tica &#40;MD&#41; a los 20 a&#241;os de evoluci&#243;n de la diabetes mellitus tipo 1</p><p class="elsevierStylePara">En estos estudios de cohortes&#44; en los que se observa una disminuci&#243;n de la incidencia de retinopat&#237;a diab&#233;tica y microangiopat&#237;a en general&#44; el cambio se ha atribuido a un mejor control metab&#243;lico&#44; de la presi&#243;n arterial&#44; a una menor prevalencia de tabaquismo entre las cohortes de diagn&#243;stico m&#225;s reciente<span class="elsevierStyleSup">169</span> y tambi&#233;n al empleo de f&#225;rmacos&#44; como los IECA<span class="elsevierStyleSup">103&#44;171</span>&#46; Por otro lado&#44; los cambios positivos en cuanto a la disminuci&#243;n de la microangiopat&#237;a se hacen m&#225;s evidentes cuando se estudian grupos de DM de larga evoluci&#243;n&#46; La disminuci&#243;n de la prevalencia de retinopat&#237;a diab&#233;tica en el estudio de Indian&#225;polis se relaciona indudablemente con la mejora en el control metab&#243;lico &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#44;el 10&#44;37&#37; del grupo 1980-1982 frente al 7&#44;84&#37; del grupo 1997-1998&#41;&#44; pero los autores tambi&#233;n argumentan que en el grupo de estudio m&#225;s reciente el diagn&#243;stico de la diabetes hab&#237;a sido m&#225;s precoz<span class="elsevierStyleSup">170</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Cambios en la ceguera</span></p><p class="elsevierStylePara">Tampoco hay en Espa&#241;a estudios de cohortes para conocer el posible cambio de la incidencia de ceguera en la poblaci&#243;n con diabetes&#46; Utilizando como referente la base de datos de la ONCE&#44; puede observarse que el porcentaje anual de nuevos afiliados a esta organizaci&#243;n con el diagn&#243;stico de retinopat&#237;a diab&#233;tica apenas se ha modificado en los &#250;ltimos 10 a&#241;os&#44; que oscila entre el 9 y el 12&#37;&#44; sin que se observe una tendencia a la disminuci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Aunque obviamente no son datos representativos de la poblaci&#243;n&#44; &#233;stos ir&#237;an a favor de que en Espa&#241;a la ceguera o el d&#233;ficit visual por retinopat&#237;a diab&#233;tica no ha disminuido&#46; En este sentido&#44; los estudios de prevalencia de ceguera que se presentan en la tabla 2 no muestran que &#233;sta se haya reducido entre los realizados hace m&#225;s de 10 a&#241;os y los m&#225;s recientes&#44; a excepci&#243;n de los dos estudios efectuados en la poblaci&#243;n del Baix Camp &#40;Tarragona&#41; en los que se aprecia una disminuci&#243;n de la prevalencia entre la muestra estudiada en 1993 y la de 2005 &#40;el 11&#44;2 frente al 4&#44;9&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">153&#44;161</span>&#46; En el mismo estudio tambi&#233;n se muestra una disminuci&#243;n de la prevalencia de ceguera entre los pacientes ya afectos de retinopat&#237;a &#40;el 28&#44;4 frente al 17&#44;5&#37;&#41;&#46; En Catalu&#241;a&#44; los datos de GEDAPS obtenidos de la atenci&#243;n primaria no mostraron ning&#250;n cambio en la prevalencia de amaurosis en DM2&#44; que era de un 2&#37; en 1993 y un 2&#44;1&#37; en 2002<span class="elsevierStyleSup">172</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En otros pa&#237;ses los cambios son m&#225;s evidentes&#46; En Suecia&#44; algunos estudios han demostrado un descenso de la ceguera entre la poblaci&#243;n con diabetes<span class="elsevierStyleSup">173</span>&#59; destaca el de Backlund et al<span class="elsevierStyleSup">174</span> que muestra que la incidencia descendi&#243; en un 47&#37; entre 1981 y 1995&#46; Datos parecidos se obtuvieron de una zona de Polonia donde la incidencia por 100&#46;000 habitantes&#47;a&#241;o disminuy&#243; del 3&#44;9 &#40;per&#237;odo 1989-1994&#41; al 0&#44;7&#37; &#40;per&#237;odo 2000-2004&#41;<span class="elsevierStyleSup">175</span>&#46; Estos cambios positivos se relacionan&#44; obviamente&#44; con un mejor control metab&#243;lico&#44; pero tambi&#233;n con los programas de cribado y la fotocoagulaci&#243;n precoz&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; contrariamente a lo observado en otros estudios de Europa o Estados Unidos&#44; la contribuci&#243;n de la diabetes a la ceguera en nuestro pa&#237;s no parece que se haya reducido&#44; aunque s&#237; hay datos que indicanque la retinopat&#237;a diab&#233;tica est&#225; disminuyendo&#46; &#218;nicamente el diagn&#243;stico precoz de la DM2&#44; el cribado peri&#243;dico del fondo de ojo para descartar retinopat&#237;a diab&#233;tica&#44; el estricto control de la glucemia y de la presi&#243;n arterial han demostrado ser eficaces para reducir la incidencia de retinopat&#237;a diab&#233;tica y maculopat&#237;a diab&#233;tica y&#44; as&#237;&#44; de la deficiencia visual y la ceguera<span class="elsevierStyleSup">176</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunas comunidades aut&#243;nomas&#44; como Catalu&#241;a&#44; Andaluc&#237;a&#44; Pa&#237;s Vasco&#44; entre otras&#44; est&#225;n apostando por facilitar el cribado sistem&#225;tico en las &#225;reas b&#225;sicas de salud&#44; aumentando la disponibilidad de c&#225;maras no midri&#225;ticas en muchos centros&#46; Esta medida podr&#225; mejorar el diagn&#243;stico precoz de la retinopat&#237;a diab&#233;tica y as&#237; permitir el tratamiento m&#225;s adecuado a tiempo para reducir el riesgo de su progresi&#243;n y el de ceguera&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">AGRADECIMIENTOS</span><p class="elsevierStylePara">Los autores agradecen al Sr&#46; Xavier Grau&#44; Director General Adjunto de Servicios Sociales para Afiliados de la ONCE y a la Dra&#46; Elvira Mart&#237;n su amabilidad para acceder a los datos de su Organizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; Dr&#46; L&#46; Vila&#46; Servicio de Endocrinolog&#237;a y Nutrici&#243;n&#46; Hospital Dos de Maig&#46; Dos de Maig&#44; 301&#46; 08025 Barcelona&#46; Espa&#241;a&#46; Correo electr&#243;nico&#58; lluis&#46;vila&#64;sanitatintegral&#46;org</p><p class="elsevierStylePara">Manuscrito recibido el 11-12-2007 y aceptado para su publicaci&#243;n el 30-7-2008&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 15750922
Idioma original: Español
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