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Carcinoma suprarrenal resecado quirúrgicamente sin evidencia de recidiva local o a distancia 4 años después
SURGICALLY REMOVED ADRENOCORTICAL CARCINOMA WITHOUT EVIDENCE OF LOCAL OR METASTATIC RECURRENCE 4 YEARS LATER
C. MACIÁ BOBESa, G. CASTAÑO FERNÁNDEZa, I. ALONSO TRONCOSOb
a Unidad de Endocrinología. Servicio de Medicina Interna. Hospital San Agustín. Avilés. Asturias.
b Unidad de Endocrinología. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Montecelo. Pontevedra. Galicia
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quimioterapia y radioterapia&#41; sean efectivos para prolongar la supervivencia en la enfermedad metast&#225;sica<span class="elsevierStyleSup">5-7</span>&#44; y existe controversia sobre el uso postoperatorio del mitotano en la enfermedad no metast&#225;sica<span class="elsevierStyleSup">8-12</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Presentamos el caso de una mujer diagnosticada de carcinoma suprarenal funcionante a la que se le resec&#243; totalmente el tumor &#40;febrero de 1994&#41; y que m&#225;s de 4 a&#241;os despu&#233;s &#40;junio de 1998&#41;&#44; sin haber recibido ning&#250;n otro tratamiento&#44; permanece libre de enfermedad demostrable&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> CASO CLINICO </p><p class="elsevierStylePara"> Mujer de 40 a&#241;os diagnosticada de hipertensi&#243;n arterial hac&#237;a un a&#241;o &#40;tratamiento diet&#233;tico&#41; y con una bursitis olecraniana derecha infectada&#44; que precis&#243; drenaje&#44; 3 meses antes&#46; Consult&#243; por amenorrea de instauraci&#243;n s&#250;bita 18 meses atr&#225;s y por hirsutismo progresivo desde esa fecha&#44; asociado a alopecia frontoparietal&#46; Refer&#237;a&#44; as&#237; mismo&#44; cambios faciales tipo pl&#233;tora&#44; debilidad muscular proximal&#44; lumbociatalgia izquierda&#44; equimosis de m&#237;nimos traumatismos y humor depresivo&#46; En los &#250;ltimos 4 meses&#44; se hab&#237;a sumado un s&#237;ndrome poli&#250;rico-polid&#237;psico intenso&#44; y una p&#233;rdida de 15 kg de peso&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En la exploraci&#243;n&#44; la talla era de 170 cm&#44; el peso de 63 kg&#44; la presi&#243;n arterial de 115&#47;80 mmHg &#40;repetidamente normal&#41;&#44; y la glucemia capilar 4 h posdesayuno de 288 mg&#47;dl&#59; se apreciaban hirsutismo facial moderado con foliculitis y alopecia de patr&#243;n androg&#233;nico&#44; facies cushingoide&#44; estr&#237;as p&#225;lidas en el abdomen&#44; distribuci&#243;n troncular del tejido adiposo y marcada atrofia muscular en las extremidades&#46; No exist&#237;a bocio ni galactorrea&#46; La auscultaci&#243;n cardiopulmonar era normal&#46; No se palparon masas abdominales&#46; El signo de Las&#232;gue izquierdo era positivo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En la anal&#237;tica elemental practicada&#44; se objetivaron un hemograma normal&#44; una glucemia plasm&#225;tica basal de 236 mg&#47;dl&#44; Na&#44; 140&#44; y K&#44; 4 mEq&#47;l&#44; enzimas hep&#225;ticas normales y HbA<span class="elsevierStyleInf">1</span>c del 12&#44;5&#37; &#40;valores normales &#91;VN&#93;&#58; 6&#44;2-9&#41;&#46; El estudio hormonal demostr&#243; T<span class="elsevierStyleInf">4</span> libre&#44; 1&#44;20 ng&#47;dl &#40;VN&#58; 0&#44;9-1&#44;9&#41;&#44; T<span class="elsevierStyleInf">3</span> libre&#44; 3&#44;8 pg&#47;ml &#40;VN&#58; 2&#44;6-5&#44;1&#41;&#44; TSH&#44; 0&#44;79 &#181;U&#47;ml &#40;VN&#58; 0&#44;25-4&#44;22&#41;&#44; FSH y LH indetectables&#44; PRL de reposo&#44; 4&#44;5 ng&#47;ml &#40;VN hasta 20&#41;&#44; testosterona libre&#44; 13&#44;7 pg&#47;ml &#40;VN hasta 3&#44;6&#41;&#44; y DHEA-sulfato&#44; 10 &#181;g&#47;ml &#40;VN hasta 4&#44;3&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El cortisol libre en orina fue de 1&#46;449 &#181;g&#47;24 h &#40;VN 12-56&#41; y el ritmo plasm&#225;tico de cortisol&#44; de 35-35 &#181;g&#47;dl&#46; El cortisol a las 8 h de la ma&#241;ana tras el test de Nugent fue de 35&#44;5 &#181;g&#47;dl&#46; El cortisol a las 8 h de la ma&#241;ana del tercer d&#237;a tras la supresi&#243;n d&#233;bil con dexametasona &#40;0&#44;5 mg cada 6 h&#44; 48 h&#41; fue de 32 &#181;g&#47;dl y la cortisoluria libre del segundo d&#237;a fue de 1&#46;575 &#181;g&#47;24 h&#46; En el test de supresi&#243;n fuerte con dexametasona &#40;2 mg cada 6 h&#44; 48 h&#41;&#44; el cortisol a las 8 h de la ma&#241;ana del tercer d&#237;a fue de 44 &#181;g&#47;dl y la cortisoluria libre del segundo d&#237;a fue de 1&#46;898 &#181;g&#47;24 h&#46; La concentraci&#243;n plasm&#225;tica de ACTH era indetectable&#46; Las catecolaminas libres en orina de 24 h no presentaron alteraciones&#58; noradrenalina&#44; 24&#44;5 &#181;g &#40;VN&#58; 12-85&#41;&#44; y adrenalina&#44; 3&#44;5 &#181;g &#40;VN&#58; 2-22&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En cuanto a las pruebas radiol&#243;gicas&#44; la placa simple de t&#243;rax era normal y la tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; abdominal evidenciaba una masa suprarrenal izquierda de 13 &#42; 10 cm&#44; de predominio s&#243;lido&#44; con zonas interiores de necrosis y calcificaciones perif&#233;ricas &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; La TAC de la columna vertebral puso de manifiesto una hernia discal L5-S1&#44; y la gammagraf&#237;a &#243;sea fue normal&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="4f1.GIF"></img></p><p class="elsevierStylePara"> La paciente fue intervenida practic&#225;ndosele una resecci&#243;n en bloque de la gl&#225;ndula suprarrenal y el ri&#241;&#243;n izquierdo por presun ta invasi&#243;n de este &#250;ltimo&#46; En el estudio histopatol&#243;gico&#44; se encontr&#243; una tumoraci&#243;n de la corteza suprarrenal &#40;inmunoperoxidasas&#58; cromogranina negativa y vimentina positiva&#41; de 14 &#42; 13 &#42; 8 cm &#40;950 g&#41;&#59; no se aislaron adenopat&#237;as metast&#225;sicas en la grasa perirrenal&#44; y los vasos del hilio y el par&#233;nquima renal estaban libres de tumor&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Microsc&#243;picamente&#44; la masa tumoral presentaba una extensa necrosis&#44; amplias bandas de fibrosis&#44; hipercromasia nuclear e invasi&#243;n capsular&#59; no se evidenci&#243; invasi&#243;n vascular&#46; No se realiz&#243; un an&#225;lisis de citometr&#237;a de flujo del ADN&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La evoluci&#243;n posquir&#250;rgica de la paciente fue muy buena&#44; con desaparici&#243;n de la diabetes &#40;persisti&#243; alteraci&#243;n de la tolerancia a los hidratos de carbono&#41;&#44; regresi&#243;n del hirsutismo facial y la alopecia&#44; recuperaci&#243;n de ciclos menstruales regulares y del peso previo a la enfermedad&#44; e instauraci&#243;n de una insuficiencia suprarrenal que persisti&#243; por espacio de 18 meses&#46; Respecto a este &#250;ltimo punto&#44; a la paciente se le recomend&#243; tratamiento ambulatorio con hidrocortisona oral &#40;30 mg&#47;d&#237;a&#41; tras el alta quir&#250;rgica&#59; 3 semanas despu&#233;s de la intervenci&#243;n el cortisol plasm&#225;tico a las 8 h de la ma&#241;ana era de 2 &#181;g&#47;dl &#40;&#250;ltima dosis de hidrocortisona&#58; 20 mg&#44; por v&#237;a oral&#44; 24 h antes&#41; y la cortisoluria libre de 14 &#181;g&#47;24 h &#40;con 20 mg de hidrocortisona el d&#237;a de la recogida&#41;&#46; Se asoci&#243; entonces fludrocortisona &#40;200 &#181;g&#47;semana&#41; al tratamiento por presiones arteriales inferiores a 100&#47;60 mmHg&#46; Un a&#241;o despu&#233;s&#44; con cortisol plasm&#225;tico a las 8 h de la ma&#241;ana de 15 &#181;g&#47;dl &#40;condiciones de extracci&#243;n similares a las referidas 3 semanas poscirug&#237;a&#41;&#44; se retir&#243; el mineralcorticoide y se inici&#243; una pauta de descenso del glucocorticoide&#44; que culmin&#243; 6 meses m&#225;s tarde con la suspensi&#243;n definitiva&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En la actualidad &#40;4 a&#241;os y 4 meses despu&#233;s de la intervenci&#243;n&#41;&#44; la paciente se encuentra asintom&#225;tica&#44; sus estudios hormonales son normales &#40;cortisol a las 8 h de la ma&#241;ana&#44; 19 &#181;g&#47;dl&#44; y ACTH&#44; 40 pg&#47;ml&#41; y las pruebas de imagen son negativas &#40;radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; TAC abdominal y gammagraf&#237;a &#243;sea&#41;&#46; El tratamiento de la hernia discal ha sido conservador hasta el momento&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> M&#201;TODOS Y COMENTARIOS </p><p class="elsevierStylePara"> La distinci&#243;n entre tumores benignos y malignos de la corteza suprarrenal puede ser extremadamente dif&#237;cil&#44; pero la mayor&#237;a de los autores<span class="elsevierStyleSup">13-15</span> se&#241;alan ciertas caracter&#237;sticas cl&#237;nicas e histol&#243;gicas como altamente indicativas de malignidad&#46; Entre las primeras&#44; la p&#233;rdida de peso y el s&#237;ndrome general eran poco valorables en esta paciente&#44; dada la diabetes secundaria concomitante&#59; en cambio&#44; la hiperproducci&#243;n androg&#233;nica asociada al s&#237;ndrome de Cushing&#44; as&#237; como el tama&#241;o y el peso del tumor&#44; orientaban fuertemente hacia la malignidad&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> De las caracter&#237;sticas anatomopatol&#243;gicas propias de los tumores adrenales malignos &#40;patr&#243;n de crecimiento difuso&#44; invasi&#243;n capsular y&#47;o vascular&#44; necrosis&#44; bandas fibrosas&#44; &#237;ndice mit&#243;tico y pleomorfismo&#41;&#44; la paciente &#250;nicamente no presentaba invasi&#243;n vascular&#46; Puede darse&#44; pues&#44; por cierto el diagn&#243;stico de carcinoma suprarrenal&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La evoluci&#243;n de este tipo de tumores suele ser r&#225;pidamente fatal&#44; aunque se reconocen algunos factores con significaci&#243;n estad&#237;stica en cuanto a un mejor pron&#243;stico&#46; Entre los mencionados en la introducci&#243;n de esta nota cl&#237;nica&#44; la paciente cumple la totalidad&#44; incluido un di&#225;metro tumoral superior a los 10 cm&#46; Este &#34;parad&#243;jico&#34; aumento de la supervivencia en presencia de carcinomas muy grandes ha sido referido por varios autores<span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span>&#44; aunque no por la totalidad<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; y ha sido relacionado con una menor agresividad biol&#243;gica intr&#237;nseca de la neoplasia&#44; de tal modo que se producir&#237;a un gran crecimiento local antes de la diseminaci&#243;n a distancia&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Aun con par&#225;metros de buen pron&#243;stico&#44; la estadificaci&#243;n TNM &#40;T<span class="elsevierStyleInf">2</span>N<span class="elsevierStyleInf">0</span>M<span class="elsevierStyleInf">0</span>&#41; del tumor de la paciente representa un grado II&#44; con una supervivencia media de 24 meses y una supervivencia a los 5 a&#241;os del 10&#37;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Por esta raz&#243;n &#40;historia natural agresiva&#41; se han investigado tratamientos complementarios a la cirug&#237;a&#44; que es el &#250;nico potencialmente curativo y de primera elecci&#243;n en la mayor&#237;a de los pacientes&#44; incluso en muchos de los que presentan enfermedad metast&#225;sica al diagn&#243;stico&#46; La quimioterapia convencional<span class="elsevierStyleSup">5&#44;16</span> y la radioterapia<span class="elsevierStyleSup">7</span> no han demostrado grandes beneficios en cuanto a la supervivencia en el c&#225;ncer corticosuprarrenal avanzado&#44; aunque la respuesta es individual&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Por exclusi&#243;n&#44; m&#225;s que por resultados concluyentes sobre la prolongaci&#243;n de la supervivencia&#44; la quimioterapia con op&#39;-DDD &#40;mitotano&#41;&#44; un f&#225;rmaco adrenol&#237;tico que acelera el metabolismo hep&#225;tico de los glucocorticoides ex&#243;genos<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; es la opci&#243;n generalmente admitida en el carcinoma metast&#225;sico<span class="elsevierStyleSup">6&#44;18</span> &#40;junto con la valoraci&#243;n de la ex&#233;resis quir&#250;rgica de las met&#225;stasis &#250;nicas&#41;&#44; pero su uso posquir&#250;rgico en la enfermedad localizada est&#225; sujeto a debate&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Por una parte&#44; su toxicidad neurol&#243;gica y gastrointestinal no es despreciable&#44; especialmente a dosis altas&#44; resultando en ocasiones dif&#237;cil distinguir los efectos secundarios directos del f&#225;rmaco de los s&#237;ntomas del hipocorticismo que genera&#46; Por otra parte&#44; no se han establecido pautas de idoneidad en lo que se refiere a la dosis y al per&#237;odo temporal de administraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Finalmente&#44; la eficacia del mitotano no ha sido inequ&#237;vocamente demostrada&#58; algunos autores refieren un beneficio transitorio particularmente en cuanto al control de la hiperproducci&#243;n hormonal<span class="elsevierStyleSup">9&#44;18</span>&#44; y otros grupos describen un aumento en la supervivencia postoperatoria de los pacientes tratados respecto a los no tratados<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; pero no todos los estudios respaldan esta &#250;ltima hip&#243;tesis<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En febrero de 1994&#44; tras la aparici&#243;n unos meses antes en <span class="elsevierStyleItalic">Cancer</span> de un editorial<span class="elsevierStyleSup">12</span> en el que se desaconsejaba el tratamiento con mitotano del carcinoma suprarrenal localizado&#44; nosotros decidimos no administrar el f&#225;rmaco a la paciente&#46; Su evoluci&#243;n cl&#237;nica ha sido magn&#237;fica hasta la fecha&#44; aunque la bibliograf&#237;a recoge casos de &#34;aparente curaci&#243;n&#34; que recidivaron muchos a&#241;os despu&#233;s de la cirug&#237;a<span class="elsevierStyleSup">3&#44;8&#44;18</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> De todas formas&#44; resulta esperanzador comunicar los pocos casos que se distinguen por su prolongada supervivencia&#44; en espera de que nuevos estudios prospectivos &#40;idealmente multic&#233;ntricos&#44; dada la rareza del tumor&#41; permitan establecer conclusiones s&#243;lidas sobre el debatido abordaje terap&#233;utico posquir&#250;rgico del carcinoma suprarrenal localizado&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 15750922
Idioma original: Español
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