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Corazón y diabetes mellitus. Enfermedad muscular cardíaca diabética
Heart and diabetes mellitus. Diabetic cardiac muscle diseaseand
ME. BATISTA ÁLVAREZa, M. LICEA PUIGb
a Especialista de I Grado de Endocrinología. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Pinar del Río. Pinar del Río. Cuba
b Especialista de II Grado de Endocrinología. Profesor titular. Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana. Cuba
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Esta condici&#243;n se torna a&#250;n m&#225;s grave en aquellos casos donde se asocia con cardiomiopat&#237;a hipertensiva o cardiomiopat&#237;a isqu&#233;mica<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46; La denervaci&#243;n neurop&#225;tica auton&#243;mica del &#34;coraz&#243;n diab&#233;tico&#34; es usualmente parcial y afecta predominantemente al sistema parasimp&#225;tico&#59; esta afectaci&#243;n puede desempe&#241;ar un papel patog&#233;nico en la disfunci&#243;n mioc&#225;rdica&#46; La presencia de la denervaci&#243;n card&#237;aca se ha asociado a muerte s&#250;bita en el paciente diab&#233;tico<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; La diabetes mellitus es responsable tambi&#233;n de la aparici&#243;n de trastornos de la conducci&#243;n y del ritmo card&#237;aco sin insuficiencia coronaria demostrable<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> ANTECEDENTES HISTORICOS </p><p class="elsevierStylePara"> El primer estudio post mortem del &#34;coraz&#243;n diab&#233;tico&#34; fue realizado por Root<span class="elsevierStyleSup">10</span> en 1928&#44; que no hall&#243; diferencias en las lesiones histol&#243;gicas de las arterias coronarias cuando compar&#243; a los diab&#233;ticos con controles no diab&#233;ticos&#44; concluyendo que la enfermedad card&#237;aca en los pacientes diab&#233;ticos estaba relacionada con la arteriosclerosis acelerada&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Lundbaek<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; en 1954&#44; describi&#243; que en un mismo paciente diab&#233;tico se presentaban retinopat&#237;a&#44; nefropat&#237;a&#44; enfermedad card&#237;aca y enfermedad vascular perif&#233;rica&#44; sugiriendo que estas lesiones vasculares podr&#237;an constituir el s&#237;ndrome de angiopat&#237;a diab&#233;tica&#46; El mismo autor en estudios post mortem encontr&#243; que los cambios histol&#243;gicos en los vasos intramurales peque&#241;os del coraz&#243;n eran similares a los observados en otros tejidos de pacientes con diabetes de larga duraci&#243;n y propuso el t&#233;rmino cardiopat&#237;a diab&#233;tica para describir la enfermedad card&#237;aca o la disfunci&#243;n card&#237;aca en los pacientes con diabetes&#44; sugiriendo que &#233;sta pod&#237;a ser causada por una combinaci&#243;n de enfermedad arterial de los grandes vasos coronarios&#44; neuropat&#237;a auton&#243;mica diab&#233;tica y enfermedad de las arterias y arteriolas coronarias peque&#241;as distales<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La existencia de cardiomiopat&#237;a diab&#233;tica fue indicada por primera vez por Rubler et al<span class="elsevierStyleSup">13</span> en 1972 y este t&#233;rmino fue introducido por Hamby et al<span class="elsevierStyleSup">14</span> en 1974 despu&#233;s de estudiar a 73 pacientes con enfermedad mioc&#225;rdica primaria idiop&#225;tica y constatar que&#44; de &#233;stos&#44; 16 eran diab&#233;ticos&#46; Adem&#225;s&#44; estos autores comprobaron en el examen post mortem de 3 pacientes diab&#233;ticos ausencia de aterosclerosis coronaria con lesiones no ateroscler&#243;ticas presentes en los peque&#241;os vasos intramurales&#46; Evidencias posteriores que apoyan la existencia de una enfermedad card&#237;aca espec&#237;fica de la diabetes se obtienen de los resultados de los estudios de Framingham&#44; donde se comprob&#243; un aumento de la frecuencia de fallo card&#237;aco congestivo en diab&#233;ticos en ausencia de enfermedad arterial coronaria<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La denominaci&#243;n de cardiomiopat&#237;a diab&#233;tica fue revisada por el Comit&#233; de Expertos de Cardiomiopat&#237;as de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#44; cuyos miembros decidieron recomendar el uso del t&#233;rmino &#34;enfermedad muscular card&#237;aca diab&#233;tica&#34; en lugar de &#34;cardiomiopat&#237;a diab&#233;tica&#34; por ajustarse mejor a las definiciones nosol&#243;gicas<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> EPIDEMIOLOGIA </p><p class="elsevierStylePara"> La epidemiolog&#237;a de la enfermedad cardiovascular en la poblaci&#243;n americana en general se investig&#243; a trav&#233;s del estudio de Framingham iniciado en 1949&#44; donde se evidenci&#243;&#44; durante 18 a&#241;os de seguimiento&#44; que los diab&#233;ticos incluidos en el estudio tuvieron una morbilidad y una mortalidad aumentadas para todas las causas cardiovasculares<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; El riesgo relativo para desarrollar fallo card&#237;aco fue de 2&#44;4 veces mayor en el var&#243;n diab&#233;tico y 5&#44;1 veces mayor en la mujer diab&#233;tica al compararlos con sujetos no diab&#233;ticos &#40;de edades comprendidas entre 45 y 74 a&#241;os&#41;&#59; cuando se excluyeron pacientes con enfermedad card&#237;aca coronaria o reum&#225;tica&#44; el riesgo aument&#243;&#44; siendo 3&#44;8 veces mayor en el var&#243;n y 5&#44;5 veces mayor en la mujer afectados por diabetes mellitus&#44; y en particular un riesgo aumentado de desarrollo de fallo card&#237;aco se observ&#243; en pacientes tratados con insulina<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; El estudio post mortem de 15 pacientes que formaron parte de la investigaci&#243;n y que murieron por fallo card&#237;aco congestivo identific&#243; a 7 pacientes con enfermedad arterial coronaria grave que no fue evidenciada antes de la muerte ni por cl&#237;nica ni por electrocardiograma en reposo&#59; de estos 7 pacientes&#44; cinco ten&#237;an diabetes mellitus<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#59; por tanto&#44; es posible que la enfermedad arterial coronaria silente que es 2-3 veces m&#225;s frecuente en los pacientes diab&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">18</span> pueda explicar algunos de los resultados del estudio de Framingham&#46; Por otra parte&#44; se ha demostrado la existencia de cambios histol&#243;gicos en el coraz&#243;n de los pacientes diab&#233;ticos j&#243;venes asintom&#225;ticos que tienen anomal&#237;as funcionales card&#237;acas sin enfermedad coronaria ni hipertensi&#243;n arterial<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Estudios epidemiol&#243;gicos recientes siguen considerando que la diabetes mellitus se asocia a un riesgo elevado de ocurrencia de fallo card&#237;aco congestivo<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; y tambi&#233;n se se&#241;ala la presencia de diabetes mellitus como uno de los factores asociados a una mayor mortalidad y una mayor incidencia de ingresos hospitalarios por insuficiencia card&#237;aca congestiva<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Todas estas evidencias epidemiol&#243;gicas han motivado el inter&#233;s de los investigadores en este tema&#44; que han realizado estudios tanto no invasivos como invasivos&#44; con la finalidad de describir las alteraciones presentes en el coraz&#243;n del paciente diab&#233;tico no atribuibles a enfermedad arterial coronaria y&#44; por tanto&#44; poner en evidencia la existencia de una cardiomiopat&#237;a o enfermedad del m&#250;sculo card&#237;aco espec&#237;fica de la diabetes&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> ENFERMEDAD MUSCULAR CARDIACA DIAB&#201;TICA </p><p class="elsevierStylePara"> El fallo card&#237;aco congestivo ocurre con mayor frecuencia en el diab&#233;tico que en el no diab&#233;tico a pesar de que la extensi&#243;n de la enfermedad arterial coronaria es similar&#44; como se ha comprobado en diferentes estudios<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El papel exacto de la enfermedad muscular card&#237;aca diab&#233;tica o cardiomiopat&#237;a diab&#233;tica en la morbilidad y la mortalidad de los pacientes diab&#233;ticos es desconocido&#44; pero se puede decir que la enfermedad muscular card&#237;aca diab&#233;tica puede ser un factor importante en la patogenia del fallo card&#237;aco que se presenta en forma de episodios agudos&#44; como el que ocurre como complicaci&#243;n de un infarto agudo del miocardio&#44; as&#237; como tambi&#233;n contribuye al desarrollo lento&#44; cr&#243;nico&#44; de un &#34;fallo de bomba&#34;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La enfermedad muscular card&#237;aca diab&#233;tica ocurre en ambos tipos de diabetes&#44; y esto indica que la hiperglucemia y los cambios metab&#243;licos asociados probablemente tienen un papel clave en la patogenia de la enfermedad&#46; Ni los estudios experimentales ni los estudios cl&#237;nicos han identificado un factor &#250;nico responsable de las anomal&#237;as descritas en los diferentes estadios de la enfermedad muscular card&#237;aca diab&#233;tica&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La cardiomiopat&#237;a diab&#233;tica comprende 5 elementos<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> macroangiopat&#237;a diab&#233;tica&#58; cambios bioqu&#237;micos y estructurales en la l&#225;mina media de las arterias coronarias extramurales&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> microangiopat&#237;a diab&#233;tica&#58; cambios histol&#243;gicos en la pared de capilares y arteriolas intramurales peque&#241;as junto a detecci&#243;n de microaneurismas y engrosamiento de la membrana basal capilar&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> cambios intersticiales en el miocardio con acumulaci&#243;n de tejido conectivo y glucoprote&#237;nas&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> presencia de neuropat&#237;a auton&#243;mica card&#237;aca&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> disfunci&#243;n de las c&#233;lulas mioc&#225;rdicas debido a desajustes metab&#243;licos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En las fases tempranas de la enfermedad muscular card&#237;aca diab&#233;tica&#44; las alteraciones metab&#243;licas pueden predominar pero&#44; en etapas m&#225;s avanzadas&#44; se observan cambios irreversibles en el miocardio&#44; como son&#58; anomal&#237;as estructurales permanentes del col&#225;geno debidas a glicosilaci&#243;n&#44; aumento de la fibrosis mioc&#225;rdica&#44; compromiso de la vasculatura intramural y existencia de neuropat&#237;a auton&#243;mica<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Hay autores que sugieren que el desarrollo de cardiomiopat&#237;a diab&#233;tica pasa por las siguientes fases o estadios<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#58; estadio I&#44; contractilidad mioc&#225;rdica aumentada&#59; estadio II&#44; funciones diast&#243;lica y sist&#243;lica intactas&#59; estadio III&#44; funci&#243;n sist&#243;lica intacta con disfunci&#243;n diast&#243;lica&#44; y estadio IV&#44; disfunci&#243;n sistodiast&#243;lica&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> BASES CELULARES DE LA DISFUNCION MIOCARDICA EN LA DIABETES MELLITUS </p><p class="elsevierStylePara"> La disfunci&#243;n mioc&#225;rdica en la diabetes mellitus parece tener muchas explicaciones a nivel celular&#46; Es probable que la ausencia de insulina y la combusti&#243;n lip&#237;dica obligada con acumulaci&#243;n de metabolitos de la oxidaci&#243;n de &#225;cidos grasos tengan consecuencias sobre el transporte de calcio celular en el proceso de acoplamiento electromec&#225;nico<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Acoplamiento electromec&#225;nico </p><p class="elsevierStylePara"> La funci&#243;n principal de la c&#233;lula mioc&#225;rdica es la contracci&#243;n que depende de la presencia de calcio extracelular&#46; La fuerza de contracci&#243;n est&#225; relacionada con la cantidad de iones de calcio que atraviesan los canales celulares de calcio en el sarcolema en cada s&#237;stole&#46; S&#243;lo una parte peque&#241;a de calcio proviene del exterior de la c&#233;lula&#44; y la mayor parte es liberada de los dep&#243;sitos intracelulares &#40;ret&#237;culo sarcopl&#225;smico&#41;&#46; Algunos canales de calcio son abiertos por cambios en el potencial de membrana y otros se abren por fosforilaci&#243;n debida a la activaci&#243;n de la v&#237;a &#223; receptor-adenilciclasa-AMPc-proteincinasa&#46; El calcio libre intracelular se une a la troponina C &#40;una prote&#237;na unida a la actina&#41; y esta uni&#243;n lleva a la contracci&#243;n interactuando actina y miosina&#46; La energ&#237;a para este proceso es proporcionada por el ATP&#44; activ&#225;ndose la miosin-ATPasa&#46; La relajaci&#243;n en la c&#233;lula mioc&#225;rdica se inicia por un proceso activo que requiere energ&#237;a de transporte de iones de calcio hacia el ret&#237;culo sarcopl&#225;smico y fuera de la c&#233;lula&#46; La fosforilaci&#243;n de prote&#237;nas mediada por AMPc no s&#243;lo estimula la fuerza y velocidad de contracci&#243;n por apertura de canales de calcio&#44; sino tambi&#233;n la velocidad de relajaci&#243;n por modulaci&#243;n de la afinidad de calcio a la troponina C y por estimulaci&#243;n de la captaci&#243;n de calcio en el ret&#237;culo sarcopl&#225;smico<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Se han realizado experimentos para estudiar la entrada de calcio durante la estimulaci&#243;n de receptores &#223; con isoproterenol en las ratas en las que se indujo diabetes con estreptozotocina&#44; y se evidenci&#243; que la entrada de calcio en las c&#233;lulas mioc&#225;rdicas es un proceso inducido por receptores &#223;&#44; que en el coraz&#243;n de animales diab&#233;ticos de corto tiempo de evoluci&#243;n se presenta una disminuci&#243;n de esta entrada de calcio mediada por receptor &#223; y que la administraci&#243;n de insulina in vivo puede revertir este fen&#243;meno<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Se realiz&#243; un estudio para medir la producci&#243;n in vivo de AMPc en corazones&#44; 60 min despu&#233;s de la inyecci&#243;n subcut&#225;nea de isoproterenol&#44; y se observ&#243; un aumento significativo de AMPc en los animales sanos&#44; mientras que en los diab&#233;ticos no se evidenci&#243; aumento del AMPc en el tiempo en que se midi&#243;&#44; indicando la existencia de un proceso de acoplamiento anormal del receptor a la adenilciclasa en corazones de ratas con diabetes experimental&#46; Este bloqueo en la producci&#243;n intracelular de AMPc podr&#237;a llevar a la no apertura de los canales de calcio&#44; y as&#237; contribuir a la disminuci&#243;n descrita de la permeabilidad al calcio del sarcolema en la diabetes experimental<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; En relaci&#243;n a la estimaci&#243;n del n&#250;mero y afinidad de receptores &#223;&#44; no se hallaron diferencias entre las membranas de c&#233;lulas mioc&#225;rdicas de animales sanos y las de animales diab&#233;ticos de corto tiempo de evoluci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Al final de la contracci&#243;n&#44; cuando el calcio citos&#243;lico debe ser aclarado para disminuir la concentraci&#243;n libre&#44; se presentan defectos en el transporte de calcio en ves&#237;culas aisladas del ret&#237;culo sarcopl&#225;smico &#40;en ratas&#41; y esto se considera que influye en la disminuci&#243;n de la velocidad de relajaci&#243;n del &#34;coraz&#243;n diab&#233;tico&#34;&#46; Un defecto en la fosforilaci&#243;n de la prote&#237;na transportadora de calcio en el ret&#237;culo sarcopl&#225;smico debido a una respuesta intracelular disminuida al AMPc podr&#237;a ser la explicaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Se han descrito cambios en la composici&#243;n de fosfol&#237;pidos de estas membranas con alteraci&#243;n de su patr&#243;n normal&#44; as&#237; como cambios en la composici&#243;n de fosfol&#237;pidos y del contenido de &#225;cido si&#225;lico de la membrana celular<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Resumiendo&#44; en el &#34;coraz&#243;n diab&#233;tico&#34; los estudios experimentales se&#241;alan las siguientes alteraciones celulares&#58; alteraci&#243;n del acoplamiento receptor &#223;-adenilciclasa&#44; alteraci&#243;n de la entrada de calcio estimulada por receptor &#223;&#44; alteraci&#243;n de la entrada de calcio por la v&#237;a de los canales de calcio&#44; cambios en la composici&#243;n del sarcolema&#44; defectos en la reentrada de calcio al ret&#237;culo sarcopl&#225;smico&#44; cambios en el patr&#243;n de isoenzimas de la miosina<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; disminuci&#243;n de la corriente de potasio<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; compromiso de la captaci&#243;n mioc&#225;rdica de lactato y amino&#225;cidos<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; disminuci&#243;n de la utilizaci&#243;n de glucosa para la producci&#243;n de energ&#237;a<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#44; aumento del uso de los cuerpos cet&#243;nicos para la producci&#243;n de energ&#237;a<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#44; alteraci&#243;n del metabolismo de los &#225;cidos grasos<span class="elsevierStyleSup">25</span> y anormalidad estructural del col&#225;geno<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Estos hallazgos&#44; ya sea de forma separada o en combinaci&#243;n&#44; pueden explicar el patr&#243;n de anormal contracci&#243;n y relajaci&#243;n del &#34;coraz&#243;n diab&#233;tico&#34;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El tratamiento con insulina normaliza estas alteraciones<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; lo que indica que el control metab&#243;lico estricto es beneficioso tambi&#233;n para el &#34;coraz&#243;n diab&#233;tico&#34;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> RESULTADOS DE ESTUDIOS NO INVASIVOS DE LA FUNCION CARDIACA EN DIAB&#201;TICOS </p><p class="elsevierStylePara"> Electrocardiograf&#237;a </p><p class="elsevierStylePara"> Algunos estudios han evidenciado cambios no espec&#237;ficos en el electrocardiograma realizado en reposo a pacientes diab&#233;ticos comparados con sujetos controles&#44; pero sin excluir la enfermedad arterial coronaria con otros procederes&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Estos cambios son los siguientes<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#58; aumento en la duraci&#243;n de la onda P&#44; cambios en el eje QRS&#44; inversi&#243;n de la onda T y prolongaci&#243;n de la duraci&#243;n del intervalo QT&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Karlefors<span class="elsevierStyleSup">30</span> encontr&#243; que los electrocardiogramas en reposo eran normales&#44; pero que el 40&#37; de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 presentaban anormalidades de la onda T y del segmento ST despu&#233;s del ejercicio&#44; especialmente en aquellos con retinopat&#237;a&#46; Cuando los mismos pacientes fueron estudiados 9 a&#241;os m&#225;s tarde&#44; la prevalencia de las alteraciones del intervalo ST fue mayor<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Intervalos de tiempo sist&#243;lico </p><p class="elsevierStylePara"> Es un m&#233;todo simple para medir la funci&#243;n ventricular que utiliza simult&#225;neamente electrocardiograf&#237;a&#44; fonocardiograf&#237;a y trazado externo del pulso arterial carot&#237;deo&#46; Estudios realizados en diab&#233;ticos tipo 1 y tipo 2 utilizando esta prueba no invasiva hallan las siguientes alteraciones<span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span>&#58; acortamiento del tiempo de eyecci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo &#40;LVET&#41;&#44; prolongaci&#243;n del per&#237;odo preeyecci&#243;n &#40;PPE&#41; y aumento del radio PEP&#47;LVET&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Estas alteraciones pudieran ser explicadas por&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> aumento ligero en la presi&#243;n sangu&#237;nea&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> enfermedad card&#237;aca coronaria asintom&#225;tica&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> enfermedad card&#237;aca no coronaria&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Ecocardiograf&#237;a </p><p class="elsevierStylePara"> Esta t&#233;cnica a veces se ha combinado con la medici&#243;n de los intervalos de tiempo sist&#243;lico para estudiar la funci&#243;n ventricular y permite determinar par&#225;metros morfol&#243;gicos y funcionales card&#237;acos&#44; as&#237; como alteraciones segmentarias de la motilidad de la pared mioc&#225;rdica&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Las alteraciones encontradas por los investigadores que han utilizado este proceder en el &#34;coraz&#243;n diab&#233;tico&#34; son&#58; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Alteraciones de par&#225;metros morfol&#243;gicos</span></p><p class="elsevierStylePara"> Se ha evidenciado un mayor grosor de la pared ventricular posterior y del septum interventricular en pacientes diab&#233;ticos tipo 1 y tipo 2<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#44; y en algunos casos estos cambios se han asociado a hipertensi&#243;n arterial<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; Algunos investigadores se&#241;alan a estas alteraciones como manifestaciones iniciales que indican enfermedad muscular card&#237;aca diab&#233;tica&#44; junto a las alteraciones de la funci&#243;n diast&#243;lica<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Algunos estudios han encontrado dimensiones y vol&#250;menes ventriculares normales<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; Otros han evidenciado una discreta dilataci&#243;n ventricular izquierda<span class="elsevierStyleSup">38</span> y algunos han comunicado una reducci&#243;n en los vol&#250;menes y dimensiones del ventr&#237;culo izquierdo sobre todo en pacientes con complicaciones diab&#233;ticas<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Se ha encontrado una correlaci&#243;n significativa entre el aumento de la presi&#243;n sangu&#237;nea sist&#243;lica y las concentraciones elevadas de insulina s&#233;ricas obtenidas despu&#233;s de un est&#237;mulo con glucosa y la masa ventricular izquierda en pacientes con diabetes mellitus no insulinodependiente recientemente diagnosticada<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Estudios ecocardiogr&#225;ficos realizados en ni&#241;os de madres diab&#233;ticas que&#44; como es conocido&#44; son hiperinsulin&#233;micos en el &#250;tero&#44; han evidenciado una hipertrofia ventricular izquierda que revierte dentro de los primeros 6 meses de vida<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; Esto indica que las altas concentraciones de insulina podr&#237;an contribuir al desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Alteraciones de la funci&#243;n sist&#243;lica</span></p><p class="elsevierStylePara"> Las medidas ecocardiogr&#225;ficas de la funci&#243;n ventricular sist&#243;lica &#40;acortamiento fraccionario&#44; velocidad de acortamiento circunferencial y fracci&#243;n de eyecci&#243;n&#41; han resultado normales en muchos estudios tanto en diab&#233;ticos tipo 1 como en diab&#233;ticos tipo 2 asintom&#225;ticos<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; Por otra parte&#44; se ha demostrado una disminuci&#243;n de la funci&#243;n sist&#243;lica en diab&#233;ticos con complicaciones avanzadas<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46; Otros autores han encontrado aumento de la funci&#243;n ventricular sist&#243;lica en diab&#233;ticos tipo 1 con evidencia de enfermedad microvascular<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#44; lo que tambi&#233;n se hall&#243; en un grupo de pacientes diab&#233;ticos tipo 1 con mal control metab&#243;lico en los que se normaliz&#243; la funci&#243;n sist&#243;lica al mejorar este control<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46; El mecanismo subyacente para explicar la hipercontractilidad mioc&#225;rdica ventricular no est&#225; claro&#44; pero puede ser una respuesta al aumento del tono simp&#225;tico que se asocia con hiperglucemia<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46; As&#237;&#44; la coexistencia de complicaciones y pobre control metab&#243;lico puede tener efectos opuestos en los resultados de las mediciones ecocardiogr&#225;ficas de la funci&#243;n sist&#243;lica&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Alteraciones de la funci&#243;n diast&#243;lica</span></p><p class="elsevierStylePara"> Las anormalidades del llenado diast&#243;lico constituyen un signo temprano de disfunci&#243;n ventricular izquierda y pueden preceder a las anormalidades de la funci&#243;n sist&#243;lica<span class="elsevierStyleSup">23&#44;43</span>&#46; A menudo aparecen s&#237;ntomas de insuficiencia card&#237;aca congestiva en sujetos con funci&#243;n ventricular sist&#243;lica normal&#44; que pueden ser explicadas por anormalidades del llenado diast&#243;lico ventricular<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El llenado diast&#243;lico ventricular izquierdo ha sido extensamente estudiado en sujetos diab&#233;ticos asintom&#225;ticos usando m&#233;todos no invasivos&#58; ecocardiograma en modo M&#44; ventriculograf&#237;a con radion&#250;clidos y ecocardiograma-Doppler&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En estudios que utilizan ecocardiograma en modo M<span class="elsevierStyleSup">47-49</span>&#44; se han encontrado las siguientes alteraciones de la funci&#243;n diast&#243;lica&#58; prolongaci&#243;n del tiempo de relajaci&#243;n isovolum&#233;trica y prolongaci&#243;n del per&#237;odo de llenado r&#225;pido&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El estudio de las caracter&#237;sticas de la velocidad del flujo sangu&#237;neo de la mitral en la di&#225;stole&#44; demostrado gr&#225;ficamente en el ecocardiograma-Doppler pulsado&#44; ha permitido a los cardi&#243;logos&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; definir la funci&#243;n diast&#243;lica del ventr&#237;culo izquierdo&#44; que es la que se altera m&#225;s tempranamente&#44; en caso de fallo ventricular&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El llenado diast&#243;lico del ventr&#237;culo izquierdo es un fen&#243;meno complejo&#44; que no es un resultado directo de las propiedades activas y pasivas del ventr&#237;culo izquierdo &#40;relajaci&#243;n y <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span>&#41;&#44; sino que est&#225; significativamente influenciado por los siguientes factores&#58; frecuencia card&#237;aca&#44; precarga&#44; poscarga y nivel de presi&#243;n de la aur&#237;cula izquierda<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En los estudios que utilizan ecocardiograma con Doppler<span class="elsevierStyleSup">36-38&#44;43&#44;46&#44;51</span>&#44; se pueden observar de forma general las alteraciones siguientes en pacientes diab&#233;ticos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41; </span>alteraciones que indican relajaci&#243;n anormal&#58; si existe una distensibilidad ventricular normal&#44; la relajaci&#243;n tard&#237;a se manifiesta por una disminuci&#243;n del llenado temprano &#40;pico E&#41; con aumento compensatorio del llenado diast&#243;lico durante la s&#237;stole auricular &#40;pico A&#41;&#59; tiempo de relajaci&#243;n isovolum&#233;trica del ventr&#237;culo izquierdo prolongado&#44; y tiempo de desaceleraci&#243;n prolongado&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> alteraciones que indican <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> anormal&#58; la mayor rigidez del ventr&#237;culo izquierdo puede disminuir la velocidad y la proporci&#243;n de llenado diast&#243;lico por la s&#237;stole auricular &#40;pico A y &#225;rea A&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> patr&#243;n mixto o de seudonormalizaci&#243;n&#58; detecci&#243;n de alteraciones que indican tanto relajaci&#243;n anormal como <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> anormal&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Estudios recientes confirman la frecuencia de anormalidades diast&#243;licas en pacientes diab&#233;ticos tipo 1<span class="elsevierStyleSup">52&#44;53</span> y en pacientes con funci&#243;n sist&#243;lica normal&#46; Nosotros encontramos disfunci&#243;n ventricular diast&#243;lica en el 26&#44;5&#37; de los 49 diab&#233;ticos tipo 1 estudiados mediante ecocardiograma que ten&#237;an funci&#243;n sist&#243;lica normal<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#46; Esto indica que examinando la funci&#243;n diast&#243;lica pueden ser identificadas de forma temprana anomal&#237;as de la funci&#243;n ventricular&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Ventriculograf&#237;a con radion&#250;clidos </p><p class="elsevierStylePara"> Este estudio permite obtener la imagen de las cavidades card&#237;acas con radis&#243;topos y&#44; adem&#225;s&#44; estudiar las funciones sist&#243;lica y diast&#243;lica del ventr&#237;culo izquierdo&#46; La fracci&#243;n de eyecci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo &#40;FEVI&#41;&#44; determinada mediante este proceder&#44; es una medida de la contractilidad mioc&#225;rdica que se correlaciona estrechamente con las estimaciones invasivas de la funci&#243;n card&#237;aca y da una estimaci&#243;n m&#225;s exacta de la funci&#243;n global del ventr&#237;culo izquierdo que las mediciones ecocardiogr&#225;ficas&#44; y puede medirse en reposo o en respuesta al estr&#233;s &#40;ejercicio din&#225;mico&#41;<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Se ha encontrado un aumento de la FEVI en reposo durante per&#237;odos de hiperglucemia y se ha tratado de explicar este aumento de contractilidad observado por el aumento de la actividad simp&#225;tica relacionado con la hiperglucemia<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Otros autores lo han explicado por la presencia de una hiperperfusi&#243;n tisular observada en diab&#233;ticos con complicaciones microvasculares tempranas<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Se ha encontrado una reducci&#243;n de la FEVI en reposo&#44; en diab&#233;ticos con neuropat&#237;a auton&#243;mica card&#237;aca comparados con pacientes sin neuropat&#237;a auton&#243;mica<span class="elsevierStyleSup">56</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La ventriculograf&#237;a con radion&#250;clidos durante el ejercicio din&#225;mico es un test de alta sensibilidad para la detecci&#243;n de alteraciones de la funci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo&#46; Una respuesta con fracci&#243;n de eyecci&#243;n reducida al ejercicio din&#225;mico se ha demostrado en muchos estudios tanto en diab&#233;ticos tipo 1 como en diab&#233;ticos tipo 2<span class="elsevierStyleSup">19&#44;56&#44;57</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En algunos pacientes con estas alteraciones&#44; se han realizado pruebas invasivas &#40;arteriograf&#237;a coronaria y biopsia endomioc&#225;rdica&#41; sin encontrar anomal&#237;as de las arterias coronarias<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; lo que excluye la enfermedad arterial coronaria como causa de la disfunci&#243;n&#46; Se ha usado la ventriculograf&#237;a tambi&#233;n para medir la funci&#243;n diast&#243;lica y se ha observado una disminuci&#243;n del llenado diast&#243;lico&#44; tanto en reposo como en respuesta al ejercicio&#44; en diab&#233;ticos con neuropat&#237;a auton&#243;mica al compararlos con otro grupo de diab&#233;ticos sin esta complicaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">56</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> ESTUDIOS INVASIVOS DE LA FUNCION CARDIACA EN PACIENTES DIAB&#201;TICOS </p><p class="elsevierStylePara"> Arteriograf&#237;a coronaria </p><p class="elsevierStylePara"> El estudio de 25 pacientes diab&#233;ticos sin s&#237;ntomas de enfermedad card&#237;aca antes del trasplante renal por insuficiencia renal cr&#243;nica&#44; realizando arteriograf&#237;a coronaria&#44; identific&#243; a diab&#233;ticos con funci&#243;n card&#237;aca anormal no relacionada con enfermedad arterial coronaria<span class="elsevierStyleSup">58</span>&#44; lo que refuerza la hip&#243;tesis de que la enfermedad del m&#250;sculo card&#237;aco del diab&#233;tico existe como entidad cl&#237;nica independiente&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Cateterizaci&#243;n card&#237;aca </p><p class="elsevierStylePara"> Este proceder ha permitido poner en evidencia las siguientes alteraciones en pacientes diab&#233;ticos sin enfermedad arterial coronaria<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> evidencias de llenado diast&#243;lico anormal con aumento en la presi&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo al final de la di&#225;stole y disminuci&#243;n del volumen del ventr&#237;culo izquierdo al final de la di&#225;stole con aumento del radio presi&#243;n&#47;volumen&#44; que indican aumento de la rigidez de la pared ventricular&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> funci&#243;n sist&#243;lica anormal con hipocinesia difusa del ventr&#237;culo izquierdo y disminuci&#243;n de la fracci&#243;n de eyecci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Estudios histol&#243;gicos </p><p class="elsevierStylePara"> Los estudios histol&#243;gicos de los corazones de los pacientes diab&#233;ticos fallecidos han demostrado las siguientes alteraciones<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14&#44;59&#44;60</span>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> lesiones proliferativas del endotelio en arterias peque&#241;as y arteriolas de pacientes diab&#233;ticos hipertensos con filamentos PAS positivos entre las c&#233;lulas endoteliales &#40;lesiones similares a las de la glomerulosclerosis&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> dep&#243;sitos PAS positivos dentro de arterias intramurales peque&#241;as y arteriolas en pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2 sin hipertensi&#243;n arterial&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> hipertrofia mioc&#225;rdica&#44; fibrosis intersticial y proliferaci&#243;n subendotelial en arterias intramurales de pacientes que murieron por fallo card&#237;aco con arterias coronarias normales&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> proliferaci&#243;n endotelial de vasos peque&#241;os en pacientes diab&#233;ticos no hipertensos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> aneurismas saculares localizados en las arteriolas y los capilares similares a los observados en la retina&#46; Estas lesiones est&#225;n dentro de &#225;reas de fibrosis intersticial&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">f&#41;</span> engrosamiento de la membrana basal capilar&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Estudios por biopsias </p><p class="elsevierStylePara"> En distintos estudios que comprenden la realizaci&#243;n de biopsias endomioc&#225;rdicas a pacientes diab&#233;ticos durante la cirug&#237;a card&#237;aca&#44; se han encontrado las siguientes alteraciones<span class="elsevierStyleSup">19&#44;61&#44;62</span>&#58; fibrosis focal&#44; proliferaci&#243;n de la &#237;ntima de las arterias peque&#241;as&#44; acumulaci&#243;n de col&#225;geno en el intersticio&#44; hipertrofia mioc&#225;rdica &#40;aumento del di&#225;metro de los miocitos&#41; y engrosamiento de la membrana basal capilar de car&#225;cter segmentario&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En un estudio realizado en pacientes diab&#233;ticos tipo 1 entre 30 y 50 a&#241;os&#44; normotensos y con funci&#243;n renal y arteriograf&#237;a normales&#44; se evidenciaron alteraciones de la funci&#243;n card&#237;aca usando ventriculograf&#237;a&#44; y en las biopsias endomioc&#225;rdicas realizadas se encontraron las siguientes alteraciones<span class="elsevierStyleSup">63</span>&#58; engrosamiento de las paredes arteriolares&#44; fibrosis intersticial y engrosamiento de la membrana basal capilar&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los resultados de este estudio demuestran la existencia de cambios histol&#243;gicos en el coraz&#243;n de los pacientes diab&#233;ticos que tienen anomal&#237;as funcionales sin enfermedad coronaria ni hipertensi&#243;n arterial&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> CARACTERISTICAS DE LA DIABETES MELLITUS Y SU RELACION CON LA DISFUNCION CARDIACA </p><p class="elsevierStylePara"> En casi todas las investigaciones realizadas en los pacientes diab&#233;ticos con la finalidad de estudiar la funci&#243;n ventricular izquierda utilizando m&#233;todos no invasivos&#44; se ha tratado de correlacionar la presencia de disfunci&#243;n card&#237;aca con algunas de las caracter&#237;sticas de la enfermedad&#44; como tiempo de evoluci&#243;n&#44; control metab&#243;lico o complicaciones&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La mayor parte de las complicaciones de la diabetes mellitus se presentan asociadas de manera importante al tiempo de evoluci&#243;n de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#46; Algunos autores han hallado una correlaci&#243;n entre el tiempo de evoluci&#243;n de la diabetes mellitus y la presencia de alteraciones de la funci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#59; en algunos de los estudios esta asociaci&#243;n fue s&#243;lo con alteraciones de la funci&#243;n diast&#243;lica<span class="elsevierStyleSup">36&#44;37&#44;54</span>&#44; mientras que en otros no se ha demostrado esta relaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">46&#44;53</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Se ha demostrado que un mejor control metab&#243;lico reduce el riesgo de retinopat&#237;a&#44; microalbuminuria y neuropat&#237;a<span class="elsevierStyleSup">64</span>&#46; Algunos autores han encontrado tambi&#233;n una asociaci&#243;n entre pobre control metab&#243;lico y disfunci&#243;n ventricular<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#44; y se ha demostrado incluso reversibilidad de las alteraciones iniciales al obtenerse la normoglucemia<span class="elsevierStyleSup">65</span>&#46; Otros estudios&#44; sin embargo&#44; no demuestran tal asociaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">46&#44;52&#44;54</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La disfunci&#243;n ventricular izquierda subcl&#237;nica en el diab&#233;tico parece estar relacionada con las complicaciones microangiop&#225;ticas y con la gravedad de las mismas&#44; seg&#250;n demuestran varios estudios<span class="elsevierStyleSup">23&#44;43&#44;53&#44;66&#44;67</span>&#46; Valores de excreci&#243;n urinaria de alb&#250;mina &#40;EUA&#41; en el rango de 30-300 mg&#47;l se han asociado a un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">68</span> y de disfunci&#243;n ventricular izquierda subcl&#237;nica en particular<span class="elsevierStyleSup">54&#44;66&#44;67</span>&#44; lo que nos permite postular que la presencia de microalbuminuria pudiera constituir&#44; al igual que para otras complicaciones de la diabetes mellitus&#44; un marcador de riesgo de disfunci&#243;n ventricular izquierda&#46; Se necesitan realizar estudios prospectivos a largo plazo para confirmar esta hip&#243;tesis&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Otra complicaci&#243;n que se ha asociado a disfunci&#243;n ventricular en el diab&#233;tico es la neuropat&#237;a auton&#243;mica cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">23&#44;56</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Despu&#233;s de revisar los resultados de los estudios tanto no invasivos como invasivos del &#34;coraz&#243;n diab&#233;tico&#34; realizados por distintos autores&#44; encontramos que los mismos difieren entre ellos en algunos casos&#44; lo que se explica por criterios de selecci&#243;n diferentes de las poblaciones de diab&#233;ticos y controles&#44; variaciones en el control metab&#243;lico en los pacientes diab&#233;ticos&#44; as&#237; como por el uso de m&#233;todos diferentes para evaluar la funci&#243;n card&#237;aca&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> PREVENCION Y TRATAMIENTO </p><p class="elsevierStylePara"> Estudios experimentales y cl&#237;nicos han evidenciado que los cambios tanto metab&#243;licos como estructurales tempranos de la enfermedad muscular card&#237;aca diab&#233;tica son reversibles con tratamiento insul&#237;nico intensivo<span class="elsevierStyleSup">21&#44;24&#44;25&#44;65</span> o con algunos agentes que normalizan las alteraciones de los &#225;cidos grasos o del metabolismo del calcio<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Pocos estudios no invasivos de la funci&#243;n card&#237;aca se han realizado con vistas a examinar los efectos de un tratamiento sobre los cambios observados&#46; A continuaci&#243;n&#44; presentamos los resultados de algunos de estos estudios&#58; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Las alteraciones de los intervalos de tiempo sist&#243;lico volvieron a la normalidad despu&#233;s de tratamiento diet&#233;tico y tratamiento con hipoglucemiantes orales en diab&#233;ticos ti po 2<span class="elsevierStyleSup">69</span>&#44; as&#237; como tambi&#233;n mejor&#243; la funci&#243;n card&#237;aca en este tipo de diab&#233;ticos&#44; bajo tratamiento con insulina&#44; evaluados en este &#250;ltimo caso con ecocardiograf&#237;a y ventriculograf&#237;a<span class="elsevierStyleSup">65&#44;70</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En diab&#233;ticos tipo 1 de corto tiempo de evoluci&#243;n de la enfermedad con alteraciones del llenado diast&#243;lico del ventr&#237;culo izquierdo&#44; sometidos a terapia insul&#237;nica intensiva&#44; se comprob&#243; reversibilidad de las alteraciones encontradas al lograr el control metab&#243;lico &#243;ptimo<span class="elsevierStyleSup">65</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> El tratamiento en&#233;rgico de la hipertensi&#243;n arterial en el paciente diab&#233;tico y la identificaci&#243;n y control de otros factores de riesgo coronario en dichos pacientes son medidas importantes en la prevenci&#243;n de la enfermedad cardiovascular&#46; Se ha descrito regresi&#243;n de la hipertrofia ventricular izquierda en pacientes diab&#233;ticos tipo 1 con nefropat&#237;a incipiente bajo tratamiento antihipertensivo&#44; predominantemente enalapril&#44; administrado durante un a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">71</span>&#46; El enalapril es un f&#225;rmaco que pertenece al grupo de los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina I en angiotensina II &#40;IECA&#41;&#44; que han demostrado su utilidad en la prevenci&#243;n y tratamiento de la disfunci&#243;n ventricular&#46; Dentro de sus efectos beneficiosos se se&#241;alan<span class="elsevierStyleSup">72</span>&#58; disminuci&#243;n de la presi&#243;n diast&#243;lica del ventr&#237;culo izquierdo&#44; disminuci&#243;n de los di&#225;metros del ventr&#237;culo derecho&#44; prevenci&#243;n o regresi&#243;n de la hipertrofia mioc&#225;rdica&#44; mejora de la funci&#243;n de los miocitos card&#237;acos y prevenci&#243;n de cambios en la matriz col&#225;gena&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> El papel de los inhibidores de la aldosa reductasa&#44; antic&#225;lcicos y otros f&#225;rmacos en la prevenci&#243;n de la enfermedad muscular card&#237;aca diab&#233;tica no est&#225; del todo aclarado&#46; En un estudio realizado en animales&#44; se demostr&#243; la utilidad del diltiazem &#40;f&#225;rmaco antic&#225;lcico&#41; para provocar la regresi&#243;n de alteraciones histol&#243;gicas presentes en el &#34;coraz&#243;n diab&#233;tico&#34;<span class="elsevierStyleSup">73</span>&#46; Adem&#225;s&#44; se ha utilizado una dosis &#250;nica aguda de nifedipino y nitroglicerina en pacientes diab&#233;ticos tipo 1 sin hipertensi&#243;n arterial&#44; y se han evidenciado cambios en el patr&#243;n de flujo transmitral&#44; lo que ha hecho sugerir la utilidad de estas pruebas farmacol&#243;gicas para poner en evidencia una funci&#243;n diast&#243;lica anormal del ventr&#237;culo izquierdo<span class="elsevierStyleSup">74</span>&#44; y la posibilidad de la utilidad de estos f&#225;rmacos en el tratamiento de estas alteraciones&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> CONCLUSIONES </p><p class="elsevierStylePara"> La diabetes mellitus es un s&#237;ndrome con repercusi&#243;n multisist&#233;mica que se acompa&#241;a de complicaciones en m&#250;ltiples &#243;rganos&#44; siendo el coraz&#243;n uno de los &#243;rganos diana y la enfermedad cardiovascular una de las complicaciones m&#225;s frecuentes&#44; constituyendo una causa importante de morbimortalidad en estos pacientes&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La lesi&#243;n card&#237;aca del paciente diab&#233;tico es multifactorial&#44; y se se&#241;alan como causas&#58; la lesi&#243;n macrovascular&#44; la microvascular&#44; la intersticial&#44; la neurop&#225;tica y un trastorno disfuncional metab&#243;lico&#44; llevando cualquiera de estas causas o su combinaci&#243;n a una alteraci&#243;n de la funci&#243;n&#44; cuyo desenlace puede ser un fallo card&#237;aco congestivo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Se necesitan m&#225;s estudios encaminados a demostrar la efectividad de una estrategia terap&#233;utica en la prevenci&#243;n y tratamiento de la disfunci&#243;n ventricular en el paciente diab&#233;tico para evitar una complicaci&#243;n muchas veces fatal&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 15750922
Idioma original: Español
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