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Complicaciones de la diabetes mellitus: impacto sobre los costes hospitalarios
COMPLICATIONS OF DIABETES MELLITUS: IMPACT ON HOSPITAL COSTS
S. MONEREOa, I. PAVÓNb, B. VEGAb, R. ELVIROb, M. DURÁNb
a Jefe de la Sección de Endocrinología.
b FEA de Endocrinología. Hospital Universitario de Getafe. Madrid.
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el tipo de sistema sanitario que tenga y la inclusi&#243;n o no de las complicaciones en dichos estudios&#44; tienen como denominador com&#250;n presentar un alto coste al sistema que&#44; en la mayor parte de las ocasiones&#44; supera el 10&#37; del gasto sanitario del pa&#237;s<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#44; con un gasto &#34;per c&#225;pita&#34; entre 3 y 6 veces superior al que suponen los pacientes no diab&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; teniendo adem&#225;s como agravante el hecho de que la DM encarece el tratamiento de cualquier otra enfermedad&#44; actuando como factor de comorbilidad y prolongando la estancia media &#40;EM&#41; hospitalaria<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46; La causa fundamental de este gasto es la hospitalizaci&#243;n que requiere el tratamiento de las complicacio-nes de la enfermedad&#44; que asciende en la mayor parte de los estudios publicados al 50&#37; de los costes totales de la DM<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El objetivo de este estudio es calcular los costes directos que supone la DM en el paciente hospitalizado&#44; bien cuando ingresa por descompensaci&#243;n de su enfermedad&#44; por sus complicaciones&#44; o bien cuando &#233;sta act&#250;a como comorbilidad de cualquier otra patolog&#237;a&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> MATERIAL Y M&#201;TODOS </p><p class="elsevierStylePara"> Se trata de un estudio retrospectivo y transversal que analiza los costes relacionados con todos los episodios de hospitalizaci&#243;n en pacientes diab&#233;ticos ocurridos durante 1994&#44; en el Hospital Universitario de Getafe &#40;HUG&#41; &#40;Madrid&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Descripci&#243;n de la muestra </p><p class="elsevierStylePara"> El HUG es un hospital de categor&#237;a intermedia &#40;grupo 3 en la clasificaci&#243;n de hospitales del INSALUD&#44; &#62;&#61; 1&#46;700 efectivos y entre 6 y 8 especialidades complejas&#44; sin trasplantes&#41; que&#44; en 1994&#44; ten&#237;a 518 camas funcionantes&#44; est&#225; ubicado en la zona sur de la Comunidad Aut&#243;noma de Madrid en el municipio de Getafe y atiende un &#225;rea sanitaria con 262&#46;432 habitantes con una pir&#225;mide de poblaci&#243;n representativa de la poblaci&#243;n intermedia&#44; con tendencia al envejecimiento<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El n&#250;mero de diab&#233;ticos registrados en esta &#225;rea &#40;atenci&#243;n primaria y especializada&#41; es de 5&#46;534&#44; lo que supone una prevalencia registrada del 2&#44;2&#37;&#44; siendo tipo 1 el 0&#44;17&#37; y tipo 2 el 1&#44;51&#37;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> M&#233;todo 1 </p><p class="elsevierStylePara"> Para realizar este estudio de coste por proceso se dispuso de las siguientes herramientas&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> contabilidad anal&#237;tica&#58; el hospital dispone de un sistema de contabilidad anal&#237;tica basado en el <span class="elsevierStyleItalic">full costing</span>&#44; es decir&#44; aplica costes totales imputando a cada servicio final todos los costes que se generan al desarrollar su actividad<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> conjunto m&#237;nimo b&#225;sico de datos &#40;CMBD&#41;&#44; del que se obtienen los siguientes datos&#58; n&#250;mero de historia&#44; edad&#44; sexo&#44; diagn&#243;sticos principal y secundarios&#44; fechas de ingreso&#44; de alta y circunstancias de la misma&#44; as&#237; como procedimientos empleados<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> codificaci&#243;n de informes de alta&#58; se ha utilizado el m&#233;todo CIE-9-MC<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; La DM es una patolog&#237;a que utiliza como c&#243;digo principal el 250&#44; y se a&#241;aden un cuarto d&#237;gito &#40;0-9&#41; como c&#243;digo secundario correspondiente a las complicaciones y un quinto d&#237;gito para expresar el tipo de diabetes&#44; el 1 para la DM tipo 1 y el 0 para la DM tipo 2&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> sistema de clasificaci&#243;n de pacientes&#58; simult&#225;neamente a la imputaci&#243;n del gasto&#44; se clasifican las altas de los pacientes ingresados mediante los denominados grupos relacionados por el diagn&#243;stico &#40;GRD&#41;&#44; sistema que agrupa las enfermedades por consumo homog&#233;neo de recursos y contempla exclusivamente la actividad asistencial en r&#233;gimen de hospitalizaci&#243;n&#46; En la actualidad&#44; los GRD que se utilizan en Espa&#241;a y en nuestro centro est&#225;n construidos utilizando como base para la clasificaci&#243;n de diagn&#243;sticos el CIE-9-MC y son 794 &#40;GRD AP versi&#243;n 10&#46;0&#41; grupos basados en casu&#237;stica americana y convenientemente validados en nuestro pa&#237;s&#44; habi&#233;ndose demostrado que se adaptan bien a nuestro entorno y son &#250;tiles para describir nuestra casu&#237;stica y consumos<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46; La designaci&#243;n de pacientes a uno u otro GRD depende de los c&#243;digos del informe del alta y de los datos del CMBD&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> C&#225;lculo de los costes </p><p class="elsevierStylePara"> La imputaci&#243;n de costes a cada GRD se realiza repartiendo los gastos de hospitalizaci&#243;n de cada servicio entre los pacientes ingresados de acuerdo con las estancias consumidas y la aplicaci&#243;n de un coeficiente o peso relativo &#40;PR&#41; distinto para cada GRD &#40;PR de un GRDx &#61; coste unitario GRDx&#47;coste unitario medio&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> M&#233;todo 2 </p><p class="elsevierStylePara"> Se revisaron todas las historias cl&#237;nicas correspondientes a altas codificadas en 1994 que contuvieron alg&#250;n c&#243;digo de DM &#40;250&#46;0 al 250&#46;9&#41;&#46; De &#233;stas&#44; se obtuvieron edad&#44; sexo&#44; EM&#44; tipo de DM&#44; GRD asignado y servicio de donde proced&#237;a&#46; Los pacientes se dividieron en 2 grupos&#58; pacientes diab&#233;ticos en los que la DM o sus complicaciones motivaron el ingreso y diab&#233;ticos que ingresaron por cualquier otra causa&#46; Se utilizaron como controles los pacientes no diab&#233;ticos asignados a los mismos GRD&#46; Para los c&#225;lculos&#44; se utilizaron los PR de cada GRD validados para el INSALUD<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; y la informaci&#243;n sobre costes de cada servicio final aportada por el departamento de gesti&#243;n del hospital&#44; basada en contabilidad anal&#237;-tica&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Estudio estad&#237;stico </p><p class="elsevierStylePara"> Los resultados se expresan como media &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41;&#46; Para la comparaci&#243;n de variables se utilizan las pruebas t de Student y t pareada&#46; Se considera significaci&#243;n estad&#237;stica cuando la p &#190; 0&#44;05&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> RESULTADOS </p><p class="elsevierStylePara"> Durante 1994&#44; se registraron 18&#46;484 ingresos en el hospital&#44; que supusieron 146&#46;226 estancias&#46; Setecientos ochenta y nueve &#40;4&#37;&#41; fueron diab&#233;ticos que consumieron 8&#46;742 estancias y&#44; de ellos&#44; 253 &#40;el 0&#44;15&#37; del total de ingresos&#41; ingresaron por causa directa de la DM o por sus complicaciones&#44; consumiendo 2&#46;784 estancias&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Considerando todos los ingresos del hospital&#44; la EM fue de 7&#44;9 &#40;&#177; 8&#41; d&#237;as&#44; significativamente menor &#40;p &#60; 0&#44;01&#41; que la calculada para los diab&#233;ticos que ingresaron por cualquier causa &#40;11 &#91;&#177; 7&#44;7&#93; d&#237;as&#41; y la de los diab&#233;ticos ingresados por descompensaci&#243;n de su diabetes y&#47;o por sus complicaciones &#40;11&#44;1 &#91;&#177; 7&#44;7&#93; d&#237;as&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El gasto medio por proceso&#44; en pacientes hospitalizados durante 1994&#44; fue de 353&#46;796 pesetas&#44; significativamente menor &#40;p &#60; 0&#44;01&#41; que el generado por pacientes diab&#233;ticos&#44; en general 510&#46;329 pesetas&#44; y por pacientes diab&#233;ticos ingresados por descompensaci&#243;n diab&#233;tica y&#47;o complicaciones de la misma&#44; 506&#46;821 pesetas&#44; lo que se traduce en un incremento medio en el coste por proceso de hospitalizaci&#243;n de un 43&#37; &#40;tabla 1&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="1t1.GIF"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Analizando los gastos totales&#44; los diab&#233;ticos ingresados por cualquier proceso costaron 426&#46;258&#46;640 pesetas&#44; y cuando la DM o sus complicaciones figuraban como diagn&#243;stico principal&#44; el coste total fue de 104&#46;441&#46;812 pesetas&#46; El gasto en hospitalizaci&#243;n global del hospital durante 1994 fue de 6&#46;548&#46;628&#46;654 pesetas&#44; lo que supone que el 4&#37; de los pacientes ingresados &#40;diab&#233;ticos&#41; consumieron el 6&#37; de las estancias y el 6&#44;5&#37; de los recursos en hospitalizaci&#243;n de ese a&#241;o&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Coste de las complicaciones de la DM seg&#250;n los GRD </p><p class="elsevierStylePara"> Analizando por separado las diferentes causas de ingreso seg&#250;n los distintos GRD con el diagn&#243;stico de DM como c&#243;digo principal y agrup&#225;ndolas seg&#250;n la enfermedad&#44; se obtienen 253 pacientes adscritos a 30 GRD&#46; De estos 253 ingresos&#44; 100 fueron varones y 153 mujeres&#44; con una edad media de 58 &#40;&#177; 19&#44;8&#41; a&#241;os&#46; El 36&#37; fueron diab&#233;ticos tipo 1 con una edad media de 37&#44;3 &#40;&#177; 21&#41; a&#241;os&#44; y el 64&#37;&#44; diab&#233;ticos tipo 2 con edad media de 71 &#40;&#177; 8&#44;8&#41; a&#241;os&#46; De cada GRD&#44; se obtuvo el n&#250;mero total de diab&#233;ticos ingresados&#44; la EM&#44; las estancias consumidas&#44; el coste por proceso y el coste total de cada GRD &#40;tabla 2&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="1t2.GIF"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Agrupando los GRD dependiendo del tipo de enfermedad que incluyen&#44; se obtienen los 8 procesos que representan las complicaciones dependien-tes de la DM&#58; cetoacidosis en menores de 36 a&#241;os&#44; descompensaci&#243;n hipergluc&#233;mica no cet&#243;sica y coma hiperosmolar en mayores de 35 a&#241;os&#44; oftalmopat&#237;a&#44; nefropat&#237;a&#44; neuropa-t&#237;a y vasculopat&#237;a cerebral&#44; cardiovascular y perif&#233;rica &#40;tabla 3&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="1t3.GIF"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Las complicaciones agudas de la DM representan el 32&#37; de las causas de ingreso &#40;el 15&#44;8&#37; cetoacidosis en j&#243;venes &#60; 35 a&#241;os y el 17&#37; hiperglucemia&#44; descompensaci&#243;n hiperosmolar&#44; en mayores de 36 a&#241;os&#41;&#46; Consumieron 693 estancias&#44; con una estancia media de 8&#44;3 d&#237;as y con un coste por proceso de 308&#46;276 pesetas para la cetoacidosis y de 239&#46;683 pesetas para la hiperglucemia en mayores de 36 a&#241;os&#46; El coste global de las complicaciones agudas fue de 25&#46;401&#46;037 pesetas&#44; lo que representa el 24&#37; del gasto por DM&#44; sin diferencias seg&#250;n fueran tipo 1 o 2&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Las complicaciones cr&#243;nicas representaron el 68&#37; de los ingresos por DM&#44; consumiendo 2&#46;090 estancias&#44; con una estancia media de 11&#44;3 d&#237;as&#46; El coste por proceso fue variable seg&#250;n la complicaci&#243;n de que se tratara &#40;tabla 4&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="1t4.GIF"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Dentro de las complicaciones cr&#243;nicas&#44; los tratamientos de la oftalmopat&#237;a &#40;vitrectom&#237;as&#41;&#44; de la insuficiencia renal &#40;excluyendo a los pacientes en di&#225;lisis que no precisaron ingreso hospitalario y a los sometidos a trasplante renal por no hacerse en el hospital&#41; y de la angiopat&#237;a perif&#233;rica &#40;pie diab&#233;tico&#44; amputaciones y <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> arterial&#41; fueron los m&#225;s costosos&#46; Globalmente considerado&#44; el tratamiento de las alteraciones vasculares &#40;angiopat&#237;a cerebral&#44; cardiovascular y perif&#233;rica&#41; es el que m&#225;s recursos consume &#40;62&#37;&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La DM tipo 2 supuso el 64&#37; de los ingresos&#44; consumiendo el 70&#37; de los recursos de hospitalizaci&#243;n utilizados en el tratamiento directo de la DM o sus complicaciones&#46; La mayor parte de los pacientes ingresaron por complicaciones cr&#243;nicas debidas a macroangiopat&#237;a&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION </p><p class="elsevierStylePara"> La DM es una de las enfermedades que m&#225;s recursos consume en todo el mundo no s&#243;lo como costes directos utilizados en el tratamiento de la enfermedad y sus complicaciones&#44; sino en forma de costes indirectos para financiar las incapacidades&#44; las bajas laborales y los dem&#225;s problemas que genera<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#46; Aunque existen muchos datos acerca de la incidencia y la prevalencia de la DM&#44; son pocos los estudios en los que se analizan los costes que supone&#59; no obstante&#44; todos ellos tienen como denominador com&#250;n el elevado gasto que la enfermedad genera a los distintos sistemas sanitarios&#46; Dependiendo del pa&#237;s estudiado&#44; los costes directos de la DM var&#237;an del 5&#37; en el Reino Unido &#40;484 millones de libras en 1986&#41;<span class="elsevierStyleSup">18</span> al 15&#37; en EE&#46;UU&#46; &#40;105 billones de d&#243;lares en 1992&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Las diferencias en los costes seg&#250;n el estudio analizado probablemente sean debidas no s&#243;lo a los distintos sistemas de financiaci&#243;n sanitaria&#44; sino a las variaciones en la prevalencia estimada&#44; a la inclusi&#243;n o no de todos los tipos de DM&#44; as&#237; como de todas sus complicaciones&#44; y al hecho de tener o no en cuenta la DM como comorbilidad de cualquier otro proceso&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La mayor parte de los recursos directos se consumen en la hospitalizaci&#243;n para el tratamiento de las complicaciones cr&#243;nicas de la enfermedad&#46; Del total de los costes que supone la DM&#44; en EE&#46;UU&#46; Lees<span class="elsevierStyleSup">3</span> estima que esta circunstancia supone el 66&#37; de los costes en DM&#44; en Finlandia Kangas et al<span class="elsevierStyleSup">7</span> calculan que son el 81&#37;&#44; y en Espa&#241;a Hart et al<span class="elsevierStyleSup">19</span> calculan que los costes debidos a la hospitalizaci&#243;n representan el 58&#37; del coste global&#44; cuyo importe se estim&#243; en 1994 en 90&#46;000 millones&#44; con una prevalencia de DM conocida de 1&#44;4 millones de pacientes&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El presupuesto de hospitalizaci&#243;n global de nuestra &#225;rea sanitaria fue de 6&#46;500 millones de pesetas&#44; y el tratamiento de los diab&#233;ticos alcanz&#243; el 6&#44;5&#37; de esta cifra &#40;426 millones de pesetas&#41;&#44; considerando la DM como causa principal de ingreso y como comorbilidad&#46; Aunque en nuestro pa&#237;s no existen muchos datos al respecto&#44; en el estudio realizado en el Hospital de Sagunto en 1993&#44; encontraron que el 5&#37; de los pacientes ingresados durante ese a&#241;o eran diab&#233;ticos y que consumieron el 8&#44;2&#37; de los recursos de hospitalizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La DM y sus complicaciones como motivo principal de ingreso fueron responsables del 0&#44;15&#37; de los ingresos durante 1994&#46; El coste por proceso result&#243; un 43&#37; m&#225;s caro que el coste por proceso medio en general&#44; representando el 1&#44;5&#37; de todos los gastos globales de hospitalizaci&#243;n durante ese a&#241;o &#40;104 millones de pesetas&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Analizando los procesos en los que la DM no figura como la causa de ingreso&#44; el coste medio por ingreso fue un 40&#37; m&#225;s elevado&#44; debido fundamentalmente a un incremento en la EM de 2&#44;1 d&#237;as&#46; Estudios como los de Pascual et al<span class="elsevierStyleSup">5</span> o Ray et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> encuentran resultados similares&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los ingresos por descompensaci&#243;n aguda de la DM&#44; como hiperglucemia sin cetosis&#44; coma hiperosmolar y cetoacidosis&#44; tienen un coste medio por proceso de 273&#46;957 pesetas&#44; similar al coste del proceso medio general &#40;353&#46;796 pesetas&#41;&#59; sin embargo&#44; el coste de las complicaciones tar d&#237;as&#44; como la nefropat&#237;a &#40;601&#46;093 pesetas&#41;&#44; la angiopat&#237;a cerebral &#40;543&#46;347 pesetas&#41; o la angiopat&#237;a perif&#233;rica &#40;723&#46;843&#41; es significativamente mayor&#46; El coste global de las complicaciones macrovasculares &#40;angiopat&#237;a cerebral&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y macroangiopat&#237;a perif&#233;rica&#41; supuso el 62&#37; de todos los gastos en DM&#46; Estudios publicados en otros pa&#237;ses<span class="elsevierStyleSup">20-22</span>&#44; y en el nuestro<span class="elsevierStyleSup">14&#44;19&#44;23&#44;24</span>&#44; indican que estos procesos no s&#243;lo son caros en su tratamiento directo&#44; sino que consumen muchas estancias hospitalarias y suponen un alto coste social&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Este estudio s&#243;lo analiza parcialmente los gastos derivados del tratamiento de las complicaciones de la DM&#44; teniendo en cuenta que no incluye ciertos procesos como la di&#225; lisis o la fotocoagulaci&#243;n&#44; que no requieren ingreso hospitalario&#44; y otros&#44; como los trasplantes&#44; que no se realizan en nuestro centro&#59; as&#237; mismo&#44; est&#225; referido a precios de 1994&#44; por lo que tendr&#237;amos que a&#241;adir el incremento del coste de la vida en los &#250;ltimos 4 a&#241;os&#44; para considerar precios actuales&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los estudios que analizan costes imputables a la DM durante la hospitalizaci&#243;n son criticables por varias razones&#58; suelen ser inferiores a los reales&#44; ya que se basan en datos sobre DM conocida&#44; siendo conocido el hecho de que&#44; en muchos casos&#44; los diab&#233;ticos pueden estar sin diagnosticar&#44; lo que constituye un problema considerable que puede alcanzar cifras superiores al 40&#37;<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#59; adem&#225;s&#44; se pierden pacientes por falta de datos elementales de filiaci&#243;n&#44; olvido del diagn&#243;stico de DM cuando ingresan por causas no relacionadas&#44; o la inadecuada confecci&#243;n de informes de alta hace que se asignen pacientes a GRD no v&#225;lidos&#46; Otro punto criticable es la dificultad en algunas ocasiones de atribuir a la DM complicaciones cuando se asocian otros factores que &#34;per se&#34; pueden producirlas&#44; como hipertensi&#243;n arterial&#44; obesidad&#44; tabaquismo&#44; etc&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El conocimiento de los costes sanitarios es una asignatura pendiente en nuestro medio que exige un importante esfuerzo no s&#243;lo de la Administraci&#243;n&#44; sino tambi&#233;n de todos los profesionales de la medicina para llegar a &#233;l&#46; En enfermedades tan prevalentes y complejas como la DM&#44; el elevado coste del tratamiento de sus complicaciones hace necesario tenerlo en cuenta a la hora de planificar la atenci&#243;n al paciente diab&#233;tico&#44; dise&#241;ando protocolos diagn&#243;sticos y formas de tratamiento que sean m&#225;s eficaces y nos permitan controlarlo&#46; Aunque la comparaci&#243;n de estos resultados y su extrapolaci&#243;n a otros centros s&#243;lo son posibles para aquellos hospitales que trabajen con un sistema similar al nuestro &#40;contabilidad anal&#237;tica&#44; clasificaci&#243;n y agrupaci&#243;n de las altas hospitalarias&#44; complejidad de la enfermedad que atienda y la EM de los ingresos hospitalarios&#41;&#44; consideramos que son orientativos y sirven como informaci&#243;n de partida en nuestro pa&#237;s&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> AGRADECIMIENTO </p><p class="elsevierStylePara"> Agradecemos a la Sociedad Espa&#241;ola de Endocrinolog&#237;a y Nutrici&#243;n &#40;SEEN&#41; y al Laboratorio Novo-Nordisk la concesi&#243;n a este trabajo del premio Costes en Diabetes 1996&#46; 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Información del artículo
ISSN: 15750922
Idioma original: Español
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