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Eficacia de los programas conductuales para mantener a largo plazo la pérdida de peso de personas obesas con diabetes mellitus tipo 2
EFFICACY OF BEHAVIOURAL PROGRAMMES FOR MAINTAINING LONG TERM WEIGHT LOSS IN OBESE PATIENTS WITH TYPE II DIABETES MELLITUS
E. LEÓNa, A. BENEDIb, AL. CALLE PASCUALb
a CEP Hermanos Sangro. Área 1. Madrid
b Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario San Carlos. Madrid
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Como la variaci&#243;n c&#237;clica del peso corporal es un factor de riesgo cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; el objetivo de todo programa para pacientes obesos es el de evitar la ganancia posterior de peso<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Diferentes estrategias han sido recomendadas para evitarla<span class="elsevierStyleSup">16-21</span>&#44; sin demostrar un &#233;xito uniforme&#46; Nuestro grupo demostr&#243; la eficacia de estos programas para lograr la reducci&#243;n del peso corporal y la mejor&#237;a de todos los factores de riesgo cardiovascular al a&#241;o de seguimiento<span class="elsevierStyleSup">22-25</span>&#44; y en nuestro hospital hemos dispuesto de dichos programas hasta 1993&#46; Por problemas organizativos y de redistribuci&#243;n del personal de enfermer&#237;a encargado de dichos programas&#44; dicha actividad desapareci&#243;&#46; Esto representa una oportunidad para evaluar la eficacia y la seguridad de estos programas a largo plazo&#46; En este estudio&#44; referimos los datos de pacientes obesos con diabetes mellitus tipo 2&#44; obtenidos al menos 4 a&#241;os despu&#233;s de haber finalizado su programa conductual&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> PACIENTES Y M&#201;TODOS </p><p class="elsevierStylePara"> Dise&#241;o experimental </p><p class="elsevierStylePara"> Desde 1990&#44; a todos los pacientes que acud&#237;an a la consulta de Endocrinolog&#237;a del &#225;rea 7 de Madrid por causa de su obesidad&#44; con un &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; &#62; 27 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; se les ofrec&#237;a entrar en un programa educativo conductual &#40;PEC&#41;&#46; Dicho programa sufri&#243; diversas modificaciones para aumentar su eficacia&#46; El programa educativo b&#225;sico &#40;programa A&#41; constaba de 4 sesiones de 150-180 min de duraci&#243;n&#46; En la primera&#44; individual&#44; se analizaba el estilo de vida en relaci&#243;n a los h&#225;bitos de comer y de ejercicio f&#237;sico que ten&#237;a cada paciente&#46; El objetivo era que cada paciente asumiera que su obesidad era consecuencia de su estilo de vida y&#44; por lo tanto&#44; era esto lo que hab&#237;a que modificar&#46; El resto de las sesiones se realizaban en grupos de 4-8 pacientes&#46; En estas sesiones&#44; se les ense&#241;aba a calcular los requerimientos cal&#243;ricos seg&#250;n su actividad f&#237;sica y el contenido cal&#243;rico de los alimentos y a modificar la conducta en relaci&#243;n al comer y al ejercicio f&#237;sico mientras se les propon&#237;an una serie de actividades para modificar sus h&#225;bitos en 5 fases&#58; la fase 1 inclu&#237;a actividades del paciente como medio para lograr los objetivos&#44; la fase 2 inclu&#237;a actividades sobre el cocinar&#44; la fase 4 actividades sobre el comer como experiencia pura&#44; la fase 4 actividades del comer como placer&#44; y la fase 5&#44; actividades para detectar los momentos peligrosos&#46; Al finalizar el programa&#44; los pacientes recib&#237;an 6 dietas de 1&#46;000 kcal y unas tablas de equivalencia e intercambio de alimentos&#44; id&#233;nticas a las que se suministran a todos los pacientes obesos tratados de forma convencional&#46; Las sesiones de reciclaje se realizaron a las 5&#44; 10&#44; 35 y 55 semanas&#46; La primera modificaci&#243;n que se realiz&#243; &#40;programa B&#41; fue sustituir las dietas escritas por el &#34;diario del obeso&#34;&#44; en el que escrib&#237;an lo que com&#237;an y era la base para modificar su alimentaci&#243;n&#46; En segundo lugar&#44; se ampli&#243; el contenido de la parte dedicada al ejercicio f&#237;sico&#44; y se recomend&#243; incrementar la actividad f&#237;sica con ejercicios &#34;f&#225;ciles&#34; como no utilizar el ascensor ni las escaleras mec&#225;nicas en el metro&#44; tomar el autob&#250;s una parada m&#225;s lejos y dejarlo una antes&#44; etc&#46; Los reciclajes se realizaron a los mismos tiempos&#46; Por &#250;ltimo&#44; con el mismo contenido &#40;programa C&#41; el curso se realiz&#243; de forma progresiva&#44; de tal forma que seg&#250;n fueran alcanzando objetivos se propon&#237;an otras nuevas actividades en las siguientes visitas&#44; siempre de una forma escalonada y progresiva&#44; y no en 4 sesiones y reciclajes como previamente&#46; Cada paciente dise&#241;aba su propio tipo de dieta&#44; y el diario del obeso serv&#237;a de base para indicar modificaciones nutricionales&#46; Las 5 fases de que consta el programa de modificaci&#243;n de la conducta en relaci&#243;n al comer se implementaban en diferente orden seg&#250;n su rentabilidad te&#243;rica&#46; El ejercicio f&#237;sico habitual recomendado se pod&#237;a resumir en la llamada regla de los &#34;4&#34;&#44; que consiste en buscarse al menos 4 situaciones diarias que obliguen al paciente a salir de casa&#44; y que cada vez le signifiquen caminar al menos 4 manzanas de casas y subir y bajar al menos 4 pisos de escaleras&#46; En sentido estricto no hab&#237;a reciclajes&#44; sino continuaci&#243;n del programa&#46; El n&#250;mero de visitas&#44; despu&#233;s de las 4 iniciales en 2 semanas&#44; se aument&#243; de una forma razonable para que el PEC pudiera ser aplicado en una consulta habitual&#44; y se realiz&#243; una visita cada 5 semanas durante los primeros 4 meses &#40;a las 5&#44; 10 y 15 semanas&#41; y cada 10 semanas hasta el a&#241;o &#40;a las 25&#44; 35&#44; 45 y 55 semanas&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> De forma simult&#225;nea a los programas A y B&#44; se sigui&#243; a un grupo control tratado de forma convencional&#46; A estos pacientes se les suministraban las mismas 6 dietas de 1&#46;000 kcal cada una con un 60&#37; de hidratos de carbono y una informaci&#243;n sobre c&#243;mo incrementar la actividad f&#237;sica habitual estimulando el no tomar el ascensor&#44; las escaleras mec&#225;nicas y subir y bajar escaleras&#46; Se les recomendaban las visitas a los mismos tiempos o cuando perdieran al menos 5 kg de peso&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los resultados del seguimiento durante el primer a&#241;o han sido publicados previamente<span class="elsevierStyleSup">23-25</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Pacientes </p><p class="elsevierStylePara"> En total&#44; 462 pacientes realizaron el programa en alguna de sus formas entre 1990 y 1993&#46; Como el programa C&#44; el &#250;ltimo en implantarse cronol&#243;gicamente&#44; s&#243;lo lo concluyeron antes de su desaparici&#243;n 30 pacientes obesos que adem&#225;s fueron diagnosticados de diabetes mellitus&#44; para evaluar la seguridad y la eficacia de estos programas a largo plazo hemos seleccionado a los primeros 30 pacientes que realizaron los programas educativos impartidos de cada una de estas formas entre 1990 y 1993 y que&#44; siendo diagnosticados de diabetes&#44; no recibieron tratamiento farmacol&#243;gico hipoglucemiante ni que pudiera modificar los resultados sobre la p&#233;rdida de peso&#46; Las caracter&#237;sticas de estos pacientes y los resultados obtenidos al finalizar el PEC &#40;semana 55&#41; pueden observarse en la tabla 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="2t1.GIF"></img></p><p class="elsevierStylePara"> M&#233;todos </p><p class="elsevierStylePara"> Una persona ajena la servicio se encarg&#243; de contactar telef&#243;nicamente con los 120 pacientes seleccionados y concertar una cita entre junio y diciembre de 1997&#46; En dicha cita&#44; se les pas&#243; el mismo cuestionario &#40;anexo 1&#41; que se utilizaba en el PEC para identificar el seguimiento de los h&#225;bitos modificados al finalizar el programa educativo&#44; y se les pes&#243;&#46; La transformaci&#243;n en calor&#237;as de la actividad f&#237;sica habitual y deportiva se realiz&#243; de acuerdo con datos previamente publicados<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; A los pacientes que aceptaron&#44; se les realiz&#243; una sobrecarga oral de glucosa &#40;SOG&#41; para confirmar de nuevo la existencia de diabetes mellitus&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El estudio estad&#237;stico se realiz&#243; aplicando el programa BMDP3D del paquete BMDP de la Universidad de Los &#193;ngeles&#44; California<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#44; para testar la igualdad entre grupos de medias y entre proporciones&#46; Este programa corri&#243; en CDC Cyber 180&#47;855 computer&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> RESULTADOS </p><p class="elsevierStylePara"> Acudieron a la consulta a una revisi&#243;n peri&#243;dica o se logr&#243; contactar telef&#243;nicamente&#44; y acudieron a la consulta en 1997&#44; 0 y 26 pacientes &#40;86&#37;&#41; del grupo control&#44; 1 y 23 &#40;80&#37;&#41; de los que empezaron el programa A&#44; 3 y 25 &#40;93&#37;&#41; de los que empezaron el programa B&#44; y 8 y 21 &#40;96&#37;&#41;&#44; respectivamente&#44; de los que realizaron el programa C&#46; El tiempo transcurrido desde la finalizaci&#243;n del PEC oscilaba entre 4 y 6 a&#241;os&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En la tabla 2 se exponen los datos obtenidos entre 4 y 6 a&#241;os despu&#233;s de la finalizaci&#243;n del PEC&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="2t2.GIF"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Tan s&#243;lo manten&#237;an una p&#233;rdida de peso superior a 10 kg&#44; alcanzada al finalizar los PEC&#44; el 28 y el 24&#37; de los pacientes de los programas B y C y ninguno del grupo control o del programa A&#46; El 92 y el 83&#37; de los pacientes del grupo control y del programa A y tan s&#243;lo el 32 y el 24&#37; de los de los grupos B y C&#44; respectivamente&#44; estaban m&#225;s obesos que al inicio del PEC &#40;p &#60; 0&#44;01&#41;&#46; Veintitr&#233;s personas &#40;7 del programa B y 16 del C&#41; se realizaron la SOG&#44; dejando 6 &#40;26&#37;&#41; de ser consideradas como diab&#233;ticas&#46; Las personas que dejaron de ser consideradas como diab&#233;ticas &#40;glucosa plasm&#225;tica a las 2 h de SOG &#60; 200 mg&#47;dl&#41;&#44; comparadas con las 17 que continuaban si&#233;ndolo&#44; no se diferenciaron en el IMC al comenzar o terminar el PEC ni en la cantidad de p&#233;rdida de peso alcanzada y mantenida&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La cantidad de peso perdido al a&#241;o y mantenido se correlacion&#243; con el incremento del ejercicio f&#237;sico habitual &#40;despu&#233;s de su transformaci&#243;n en calor&#237;as gastadas por d&#237;a&#41; &#40;r &#61; 0&#44;654&#59; p &#60; 0&#44;04&#41; &#40;fig&#46; 1&#41;&#44; pero no con el gasto cal&#243;rico inducido por la actividad deportiva&#44; ni con la ingesta cal&#243;rica estimada en el diario de alimentaci&#243;n ni con el n&#250;mero de h&#225;bitos modificados en el PEC&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="2f1.GIF"></img></p><p class="elsevierStylePara"> La causa con m&#225;s frecuencia referida por los pacientes para no continuar en la consulta fue la recuperaci&#243;n del peso en el 92&#44; el 87 y el 36&#37; de las personas del grupo control&#44; programas A y B&#44; respectivamente&#44; y el mantenimiento de la p&#233;rdida de peso deseada en el 57&#37; de las personas del grupo C &#40;tabla 3&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="2t3.GIF"></img></p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSI&#211;N </p><p class="elsevierStylePara"> La reducci&#243;n ponderal del paciente obeso con diabetes mellitus tipo 2 sigue siendo la piedra angular de su tratamiento<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Algo tan simple como incrementar la actividad f&#237;sica de forma razonable y reducir el consumo cal&#243;rico no es f&#225;cil de mantener a largo plazo&#44; por lo que lo habitual es volver a recuperar el peso perdido a medio plazo<span class="elsevierStyleSup">15&#44;23</span>&#46; Para evitarlo&#44; las t&#233;cnicas conductuales con modificaci&#243;n de los h&#225;bitos de conducta siguen siendo las m&#225;s recomendadas<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Resultados previos apoyan la hip&#243;tesis de que los programas conductuales con objetivos progresivos y escalonados ofrecen una soluci&#243;n m&#225;s eficaz y segura para inducir p&#233;rdida de peso y mantenerla a medio plazo&#44; pudiendo ser aplicados en una consulta habitual<span class="elsevierStyleSup">22-25</span>&#46; Sin embargo&#44; si los PEC contin&#250;an siendo eficaces a largo plazo est&#225; pendiente de confirmar&#46; Los resultados obtenidos en este estudio confirman que la eficacia de estos programas va disminuyendo de forma progresiva&#44; y se produce una recuperaci&#243;n de peso&#46; En efecto&#44; en el caso m&#225;s favorable &#40;programas B y C&#41; menos de la mitad de las personas que hab&#237;an perdido m&#225;s de 10 kg de peso al a&#241;o persist&#237;an con esa p&#233;rdida 5 a&#241;os despu&#233;s&#44; y aproximadamente uno de cada 4 pacientes se encuentra 5 a&#241;os despu&#233;s con m&#225;s peso que al inicio del programa educativo&#44; mientras que lo habitual en los pacientes tratados de forma convencional&#44; o con un PEC basado en disminuir la ingesta cal&#243;rica&#44; es que pr&#225;cticamente todos los pacientes est&#233;n m&#225;s obesos 5 a&#241;os despu&#233;s de haber comenzado el programa&#46; La estrategia de los PEC se basa en el conocimiento de los hechos que preceden a la ingesta de alimentos y que la inducen y de los hechos simult&#225;neos y posteriores que la refuerzan&#44; para modificarlos&#46; Los resultados de este estudio no demuestran ninguna asociaci&#243;n entre el mantenimiento de la p&#233;rdida de peso alcanzada y los h&#225;bitos de la forma de comer modificados&#44; indicando un fracaso de estas terapias en lograr un reducci&#243;n en la ingesta cal&#243;rica basada en la saciedad temprana&#44; incrementando la fase cef&#225;lica de la ingesta&#44; o logrando una conciencia de la ingesta&#44; evitando reflejos condicionados o detectando los momentos peligrosos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Nuestro estudio tambi&#233;n demuestra que el mantenimiento de una p&#233;rdida de peso desagradablemente peque&#241;a se logr&#243; con los programas B y C que estaban basados fundamentalmente en incrementar la actividad f&#237;sica&#46; Teniendo en cuenta los efectos beneficiosos del incremento en la actividad f&#237;sica como medio para lograr la prevenci&#243;n de la diabetes mellitus tipo 2<span class="elsevierStyleSup">26&#44;28-30</span> y que los pacientes obesos incluidos en el estudio estaban reci&#233;n diagnosticados de diabetes por SOG&#44; el objetivo inicial en estos dos programas educativos era aumentar de forma razonable el gasto energ&#233;tico producido por el ejercicio f&#237;sico cotidiano&#44; que es el m&#225;s f&#225;cil de realizar de forma diaria y de mantener a largo plazo&#44; como recomienda el consenso europeo<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Posteriormente&#44; y de forma progresiva&#44; se van introduciendo los ejercicios de autocontrol de la forma de comer&#44; ofreciendo diferentes soluciones para que los pacientes puedan alcanzar los objetivos propuestos&#46; Seg&#250;n los resultados de este trabajo&#44; estos programas son &#250;tiles para lograr mantener una reducci&#243;n razonable del peso corporal a largo plazo en un 67 y un 75&#37; de los casos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Las dos principales modificaciones introducidas en el programa C &#40;el de mayor &#233;xito&#41;&#44; proponer las actividades para modificar los h&#225;bitos de una forma progresiva seg&#250;n se fueran alcanzando los objetivos propuestos en cada reuni&#243;n y aumentar la actividad f&#237;sica cotidiana&#44; como por ejemplo con la regla de los &#34;4&#34;&#44; fueron seguidas de forma no uniforme&#46; El mantenimiento de esta p&#233;rdida de peso se correlacion&#243; con el gasto cal&#243;rico inducido por la actividad f&#237;sica cotidiana&#44; pero no con ning&#250;n h&#225;bito tendente a lograr reducir la ingesta cal&#243;rica&#46; Esta circunstancia&#44; adem&#225;s&#44; era f&#225;cilmente mantenida a largo plazo&#44; pues m&#225;s de la mitad de los pacientes que no acudieron a la consulta manten&#237;an el peso perdido sin necesidad de nuevos cambios terap&#233;uticos&#46; Estos resultados indican que probablemente se pueden simplificar a&#250;n m&#225;s estos programas&#44; pues si tenemos en cuenta que el tratamiento de la obesidad debe ser lograr mantener a largo plazo una p&#233;rdida de peso &#34;razonable&#34;&#44; s&#243;lo los h&#225;bitos que van a inducir reducci&#243;n ponderal y que se pueden mantener a largo plazo ser&#237;an los recomendables&#46; Seg&#250;n los datos de nuestro estudio tan s&#243;lo la actividad f&#237;sica cotidiana demuestra ser eficaz para lograr mantener la p&#233;rdida de peso alcanzada&#46; Nuestro estudio confirma tambi&#233;n que&#44; como consecuencia de la p&#233;rdida de peso&#44; se produjo una mejor tolerancia a la glucosa&#44; permitiendo que el 26&#37; de los pacientes dejaran de ser considerados como diab&#233;ticos&#44; de forma semejante a lo referido en otros estudios de prevenci&#243;n primaria de diabetes mellitus tipo 2<span class="elsevierStyleSup">25-30</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Por otro lado&#44; los pacientes que dejan de ir a la consulta por recuperar el peso perdido&#44; m&#225;s del 85&#37; de los pacientes sometidos al tratamiento convencional o con el programa A basado en la reducci&#243;n de la ingesta cal&#243;rica con dietas hipocal&#243;ricas&#44; intentan de nuevo en otras consultas reducir su peso corporal&#44; sin lograrlo 5 a&#241;os m&#225;s tarde&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En resumen&#44; si la obesidad es consecuencia de un modo de vida donde se consumen alimentos ricos en calor&#237;as y se realiza poca actividad f&#237;sica&#44; la soluci&#243;n de la obesidad pasa por modificar estos h&#225;bitos&#46; En funci&#243;n de los datos obtenidos en nuestro estudio&#44; podemos decir que el &#233;xito del tratamiento de la obesidad a largo plazo depende fundamentalmente del incremento en el gasto cal&#243;rico producido por la actividad f&#237;sica cotidiana&#44; logrando mantener una p&#233;rdida de peso razonable que&#44; aunque es desagradablemente peque&#241;a&#44; produce una mejor&#237;a sustancial en la tolerancia a la glucosa que hace que al menos el 25&#37; de los pacientes dejen de ser considerados diab&#233;ticos&#46; </p>"
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        "resumen" => "Para conocer si los programas educativos conductuales &#40;PEC&#41; son eficaces para mantener a largo plazo la p&#233;rdida de peso&#44; hemos evaluado en este estudio los datos de los primeros 30 pacientes obesos con diabetes mellitus tipo 2 y sin tratamiento farmacol&#243;gico incluidos en las 3 clases diferentes de PEC y un grupo control&#44; entre 4 y 6 a&#241;os despu&#233;s de haberlo concluido&#46; <br/> Acudieron&#44; despu&#233;s de contactar telef&#243;nicamente&#44; a la consulta en 1997 m&#225;s del 80&#37; de los pacientes obesos de cada grupo que hab&#237;an concluido el PEC&#46; S&#243;lo manten&#237;an una p&#233;rdida de peso superior a 10 kg alcanzada al finalizar los PEC el 28 y el 24&#37; de los pacientes de los programas B y C y ninguno del grupo control o del programa A&#44; mientras que estaban m&#225;s obesos el 92 y el 83&#37; de los pacientes del grupo control y del programa A y el 32 y el 24&#37; de los de los grupos B y C&#44; respectivamente &#40;p &#60; 0&#44;01&#41;&#46; <br/> La cantidad de peso perdido al a&#241;o y mantenido a largo plazo se correlacion&#243; con el incremento del ejercicio f&#237;sico habitual &#40;despu&#233;s de su transformaci&#243;n en calor&#237;as gastadas por d&#237;a&#41; &#40;r &#61; 0&#44;654&#44; p &#60; 0&#44;04&#41;&#44; pero no con el gasto cal&#243;rico inducido por la actividad deportiva&#44; ni con la ingesta cal&#243;rica estimada en el diario de alimentaci&#243;n ni con el n&#250;mero de h&#225;bitos modificados en el PEC&#46; Seg&#250;n los datos obtenidos en este estudio&#44; los PEC fracasan en lograr mantener la p&#233;rdida de peso a largo plazo&#46; S&#243;lo la actividad f&#237;sica cotidiana evita la recuperaci&#243;n de peso de estos pacientes&#46; Estos datos deben ser tenidos en cuenta a la hora de planificar el tratamiento de la obesidad en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2&#46;"
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        "resumen" => "In order to ascertain whether behavioural education programme &#40;BEP&#41; for maintaining long-term weight loss are effective&#44; in this study we assessed data from the first 30 obese patients with type II diabetes mellitus&#44; and not undergoing any drug treatment&#44; included in three different BEP and a control group&#44; between 4 and 6 years after their completion&#46; <br/> After being contacted by telephone&#44; more then 80&#37; of the obese patients in each group&#44; who had completed the BEP&#44; kept their appointment in 1997&#46; Only 28 and 24&#37; of the patients in programmes B and C&#44; and none in the control group or those in programme A&#44; maintained a weight loss greater than the 10kg reached on completing the BEP&#59; whereas 92 and 83&#37; of those from the control group and program A and 32 and 24&#37; of thouse from groups B and C&#44; respectively &#40;p &#60; 0&#46;01&#41; were more obese&#46; <br/> The amount of weight loss over a year and maintained long-term correlated with an increase in habitual physical exercise &#40;aften its transformation into calories burned up daily&#41; &#40;r &#61; 0&#46;654&#44; p &#60; 0&#46;04&#41; but not with calories used in sporting activities&#44; nor with calory intake estimated in the daily diet&#44; nor with the number of habits changed in the BEP&#46; <br/> According to the data obtained in this study&#44; BEP fail to achieve long-term maintenance of weight loss&#46; Only daily physical activity prevents weight recovery in these patients&#46; These facts should be kept in mind when planning treatment for obesity in patients with type II diabetes mellitus"
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Información del artículo
ISSN: 15750922
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