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La enfermedad de Von Hippel-Lindau
Von Hippel-Lindau's disease
I. SALINAS VERTa, J. ORIOLA AMBROSb
a Servicio de Endocrinología. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona
b Servicio de Hormonología. Hospital Clínic Universitari. Barcelona
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Arvid Lindau&#44; en 1926&#44; fue quien de modo definitivo asoci&#243; los hemangiomas retinianos con los del SNC y los procesos viscerales<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Se trata de una enfermedad con una herencia autos&#243;mica dominante&#44; de alta penetrancia&#44; determinada por la alteraci&#243;n de un gen &#40;gen VHL&#41; localizado en el brazo corto del cromosoma 3 &#40;3p25&#46;5&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Este gen tiene las caracter&#237;sticas de un gen supresor tumoral&#44; que responde al modelo <span class="elsevierStyleItalic">two-hits</span><span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Seg&#250;n este modelo&#44; en los procesos cancerosos hereditarios debidos a un gen supresor tumoral&#44; los pacientes heredan del padre afectado el alelo mutado &#40;mutaci&#243;n germinal&#41; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;first-hit&#41;&#44;</span> que les predispone a desarrollar el tumor&#44; pero se precisa una segunda mutaci&#243;n en el alelo normal&#44; que procede del padre sano &#40;mutaci&#243;n som&#225;tica&#41; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;second-hit&#41;&#44;</span> para que el tumor aparezca&#44; ya que s&#243;lo cuando las 2 copias de un gen supresor tumoral est&#225;n inactivadas&#44; aparece la neoplasia&#46; La alteraci&#243;n del alelo normal se producir&#237;a por mutaciones puntuales o por hipermetilaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El gen VHL se localiz&#243; en el brazo corto del cromosoma 3 en 1988<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; fue clonado en 1993<span class="elsevierStyleSup">8</span> y est&#225; compuesto por tres exones&#46; Estos tres exones codifican una prote&#237;na VHL&#44; de aproximadamente 30 kD&#44; compuesta por 213 amino&#225;cidos&#46; Esta prote&#237;na se une a las prote&#237;nas denominadas elonguinas B y C y cullina 2&#44; que regulan la elongaci&#243;n de la transcripci&#243;n mediada por la ARN-polimerasa II&#46; Las mutaciones en el gen VHL comprometen la capacidad de uni&#243;n de la prote&#237;na VHL a las elonguinas B y C&#44; siendo &#233;sta incapaz de secuestrarlas&#44; lo que estimula la actividad de la ARN-polimerasa II y aumenta la transcripci&#243;n g&#233;nica<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46; De todos modos&#44; todav&#237;a no se conocen cu&#225;les son los genes regulados por la prote&#237;na VHL&#44; que probablemente se activan s&#243;lo en algunos tejidos espec&#237;ficos&#44; en los que se desarrollan los tumores<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Las elonguinas y la cullina parecen actuar&#44; especialmente&#44; sobre prote&#237;nas reguladoras de algunos ARN mensajeros &#40;ARNm&#41; inducibles por hipoxia &#40;como los ARNm del factor de crecimiento endotelial o del factor de permeabilidad vascular&#41;&#44; lo que se ha relacionado con la naturaleza altamente vascularizada de los tumores de EVHL y con su capacidad para producir p&#233;ptidos angiog&#233;nicos<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> EPIDEMIOLOG&#205;A </p><p class="elsevierStylePara"> La EVHL es un proceso infrecuente con una incidencia estimada de entre 1&#47;36&#46;000 y 1&#47;45&#46;000 nacidos vivos&#46; La prevalencia de portadores se ha calculado entre 1&#47;53&#46;000 y 1&#47;85&#46;000 habitantes<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#44; siendo m&#225;s elevada &#40;1&#47;39&#46;000&#41; en la Selva Negra alemana&#44; donde las distintas familias afectadas parecen tener un ancestro com&#250;n<span class="elsevierStyleSup">16-18</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> CL&#205;NICA </p><p class="elsevierStylePara"> La expresividad cl&#237;nica de la EVHL es muy heterog&#233;nea&#46; Cada familia afectada puede presentar diferentes manifestaciones de la enfermedad&#44; seg&#250;n los distintos tipos y localizaciones de las mutaciones del gen&#46; El National Cancer Institute de EE&#46;UU&#46; propuso en 1995 la clasificaci&#243;n de la EVHL en dos tipos&#58; tipo 1&#44; cuando no presenta feocromocitoma&#44; y tipo 2&#44; cuando lo presenta &#40;tabla 1&#41;<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#46; La edad de aparici&#243;n de las lesiones tumorales &#40;hemangioma&#44; feocromocitomas&#44; carcinoma renal&#44; etc&#46;&#41; es mucho m&#225;s temprana que cuando estos procesos se presentan aislados&#46; El 80&#37; de las lesiones son cl&#237;nicamente aparentes antes de los 40 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">21</span> y a los 50 a&#241;os el 95&#37; de los afectados ya ha desarrollado una o m&#225;s alteraciones<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; A pesar de tratarse de un s&#237;ndrome pluritumoral&#44; en algunas series&#44; la mitad de los afectados presenta alteraci&#243;n en un solo &#243;rgano<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Seg&#250;n la revisi&#243;n de Neumann y Wiestler<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; en la que se recogen las caracter&#237;sticas de las familias con m&#225;s de 8 miembros afectados&#44; las manifestaciones m&#225;s frecuentes son los hemangioblastomas del SNC y los angiomas de la retina que aparecen entre el 8 y el 100&#37; de los casos&#46; Los hemangioblastomas del SNC son tumores generalmente qu&#237;sticos&#44; de crecimiento lento&#46; Aparecen en el cerebelo &#40;el 60-80&#37; de casos&#41;&#44; el bulbo raqu&#237;deo o la m&#233;dula espinal&#44; raramente son supratentoriales o se localizan en el nervio &#243;ptico y&#44; en ocasiones&#44; pueden ser m&#250;ltiples<span class="elsevierStyleSup">15&#44;22</span>&#46; Cl&#237;nicamente&#44; pueden presentarse como un s&#237;ndrome cerebeloso&#44; con hidrocefalia&#44; hipertensi&#243;n endocraneana&#44; sangrado o siringomielia<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46; Seg&#250;n un registro regional de tumores en el norte de Inglaterra<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; el 14&#37; de los hemangioblastomas del SNC forman parte de una EVHL y constituyen&#44; junto con el carcinoma renal&#44; las causas de muerte m&#225;s frecuentes de los pacientes con EVHL<span class="elsevierStyleSup">12&#44;15&#44;21</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los hemangiomas retinianos son una de las primeras alteraciones en aparecer&#44; incluso durante la primera d&#233;cada de la vida&#44; aunque sus manifestaciones cl&#237;nicas son posteriores<span class="elsevierStyleSup">2&#44;23</span>&#46; Son tumores vasculares benignos&#44; m&#250;ltiples en m&#225;s de la mitad de los casos&#44; bilaterales &#40;el 20&#37; de los casos&#41; y recurrentes<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Si no se identifican en fases tempranas y se tratan&#44; evolucionan a la ceguera del ojo afectado&#44; por hemov&#237;treo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El carcinoma renal de c&#233;lulas claras se presenta aproximadamente en el 40&#37; de los casos &#40;entre el 13 y 91&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">16&#44;25</span>&#46; A diferencia de los casos aislados&#44; no es m&#225;s frecuente en los varones y puede ser multifocal&#46; En las series m&#225;s antiguas&#44; se diagnosticaban con met&#225;stasis en el 50&#37; de los casos y eran la causa de muerte en un tercio de los individuos afectados por la EVHL<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Los quistes renales&#44; tambi&#233;n muy frecuentes&#44; a menudo albergan carcinomas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los feocromocitomas se presentan aproximadamente en el 20&#37; de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; aunque existen familias de EVHL en las que el feocromocitoma es mucho m&#225;s frecuente<span class="elsevierStyleSup">4&#44;26&#44;27</span>&#44; e incluso puede ser la &#250;nica manifestaci&#243;n de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span>&#46; En este &#250;ltimo caso&#44; se ha sugerido clasificar a los pacientes como tipo 2C<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Pueden ser adrenales o extraadrenales<span class="elsevierStyleSup">30</span> y son generalmente benignos&#44; aunque existen casos de malignidad<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; La presentaci&#243;n cl&#237;nica del feocromocitoma en la EVHL se diferencia de los casos aislados en que son de aparici&#243;n temprana&#44; incluso aparecen durante la primera d&#233;cada<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; bilaterales &#40;50&#37;&#41; y&#44; en ocasiones&#44; poco sintom&#225;ticos<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Si constituyen la primera manifestaci&#243;n de la EVHL&#44; pueden confundirse con casos aislados o con feocromocitomas familiares<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27&#44;32-35</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los quistes pancre&#225;ticos y hep&#225;ticos parecen menos frecuentes&#44; quiz&#225; porque no todas las series los registran &#40;entre el 7-60&#37; de los casos&#41;<span class="elsevierStyleSup">16</span> y son de comportamiento generalmente benigno&#46; En el p&#225;ncreas&#44; los cistadenomas pueden ser m&#250;ltiples&#44; afectando a toda la gl&#225;ndula<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El cistadenoma del epid&#237;dimo aparece en la mitad de los varones afectados<span class="elsevierStyleSup">37</span> y se localiza principalmente en la cabeza del conducto&#46; Pueden ser palpables&#44; de tama&#241;o en general inferior a los 2 cm&#44; s&#243;lidos o qu&#237;sticos&#44; uni o bilaterales y de curso benigno&#46; En las mujeres&#44; se han descrito algunos casos de cistadenomas papilares en el ligamento redondo&#44; de caracter&#237;sticas histol&#243;gicas muy semejantes a las descritas en el epid&#237;dimo<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La &#250;ltima lesi&#243;n que se ha asociado a la EVHL ha sido el tumor del saco endolinf&#225;tico&#46; Cuando se estudi&#243; detenidamente la funci&#243;n auditiva de una serie de 121 pacientes con EVHL&#44; la prevalencia de trastornos auditivos fue muy elevada &#40;&#62; 65&#37; de casos y bilateral en &#62; 50&#37;&#41;&#44; con una incidencia de tumores del saco endolinf&#225;tico del 11&#37;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;39</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La bibliograf&#237;a recoge otras lesiones espor&#225;dicas en el tiroides&#44; el pulm&#243;n&#44; el epipl&#243;n&#44; meninges&#44; el hueso&#44; la piel&#44; etc&#46;&#44; que no se han llegado a establecer como manifestaciones propias de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">3&#44;17</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los tumores renales y los hemangioblastomas pueden acompa&#241;arse de un aumento de eritropoyetina&#44; asociado a la policitemia&#44; que presentan entre el 10-20&#37; de los hemangioblastomas<span class="elsevierStyleSup">3</span> y a la producci&#243;n de factores de crecimiento y permeabilidad vascular&#44; a los que se atribuye la hipervascularizaci&#243;n de dichos tumores<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> DIAGNOSTICO Y SEGUIMIENTO CLINICO </p><p class="elsevierStylePara"> Hasta el descubrimiento del gen causante de la enfermedad&#44; el diagn&#243;stico se realizaba&#44; siguiendo los criterios establecidos por Melmon y Rose en 1964&#44; en aquellos pacientes con m&#225;s de un hemangioblastoma del SNC o con un &#250;nico hemangioma&#44; asociado a otra de las manifestaciones viscerales de la enfermedad&#44; y en aquellos que presentaban una sola manifestaci&#243;n&#44; cuando exist&#237;a historia familiar positiva<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Neumann et al<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#44; en 1993&#44; diagnosticaron cl&#237;nicamente la EVHL en el 19&#37; de los pacientes afectados de feocromocitomas&#44; por lo que recomendaron descartarla en todos los feocromocitomas aislados&#46; Posteriormente&#44; al analizar las mutaciones en dicho grupo de pacientes&#44; se descubri&#243; que la gran mayor&#237;a ten&#237;an la misma mutaci&#243;n y que exist&#237;a entre ellos un &#34;efecto fundador&#34; que explicaba el alto porcentaje de afectados<span class="elsevierStyleSup">18&#44;40</span>&#46; Recientemente&#44; Brauch y Bar<span class="elsevierStyleSup">18&#44;41</span>&#44; en sujetos con feocromocitoma espor&#225;dico&#44; sin antecedentes familiares&#44; s&#243;lo encontraron mutaciones del gen VHL en un 3&#44;7 y un 3&#37; de los casos&#44; por lo que sostienen que la EVHL es rara y no debe descartarse cl&#237;nicamente en los casos de feocromocitoma aislado&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Cuando se siguen pacientes con EVHL o se estudia a los portadores de la mutaci&#243;n&#44; la historia de los antecedentes familiares debe ser detallada&#44; ya que el tipo de manifestaci&#243;n cl&#237;nica y la cronolog&#237;a de su presentaci&#243;n dependen de cada familia&#46; Actualmente&#44; muchas de las manifestaciones pueden y deben diagnosticarse antes de su expresividad cl&#237;nica&#46; Los hemangioblastomas del SNC se diagnosticar&#225;n por resonancia magn&#233;tica nuclear &#40;RMN&#41; con contraste y estudio angiogr&#225;fico<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#44; el feocromocitoma por determinaci&#243;n peri&#243;dica de catecolaminas en orina&#44; los hemangiomas retinianos por oftalmoscopia indirecta&#44; el carcinoma renal y los quistes pancre&#225;ticos y hep&#225;ticos por tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41;&#44; y el cistadenoma del epid&#237;dimo por ecograf&#237;a&#46; En cuanto al tumor del saco endolinf&#225;tico&#44; los pacientes al diagn&#243;stico deben ser estudiados detenidamente por ORL&#44; con estudios audiom&#233;tricos&#44; potenciales evocados auditivos y RMN del pe&#241;asco del temporal&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El seguimiento de los individuos cl&#237;nicamente afectados y de los portadores asintom&#225;ticos de la mutaci&#243;n debe abordarse desde una perspectiva multidisciplinaria<span class="elsevierStyleSup">12</span> y mantenerse desde el diagn&#243;stico hasta los 50 a&#241;os&#44; ya que es raro que aparezcan manifestaciones por encima de esta edad<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; aunque se han descrito casos de portadores que no manifiestan la enfermedad a los 65 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46; La pauta de exploraciones sistem&#225;ticas indicada es la siguiente<span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;44</span>&#58; estudio del fondo del ojo anual por oftalmoscopia indirecta desde los 5 a&#241;os&#44; determinaci&#243;n anual de catecolaminas en orina desde los 5 a&#241;os&#44; RMN craneal bianual desde los 15 a&#241;os&#44; ecograf&#237;a o TC abdominal bianual a partir de los 20 a&#241;os&#44; y estudio auditivo&#44; con una periodicidad todav&#237;a no establecida&#44; con exploraci&#243;n por RMN del pe&#241;asco del temporal en cuanto aparezcan s&#237;ntomas auditivos<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#59; tampoco est&#225; establecida la edad para practicar la ecograf&#237;a para descartar los cistadenomas del epid&#237;dimo&#46; La aparici&#243;n de cualquier s&#237;ntoma o alteraci&#243;n en las exploraciones sistem&#225;ticas llevar&#225; a agotar las posibilidades diagn&#243;sticas&#46; Las im&#225;genes de lesiones renales&#44; cuando aparecen&#44; deben seguirse mediante TC semestral<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46; El coste del seguimiento cl&#237;nico de un portador durante 20 a&#241;os&#44; sin estudio ORL&#44; se ha calculado en 13&#46;000 d&#243;lares<span class="elsevierStyleSup">4</span> &#40;unos 2 millones de pesetas al cambio&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> DIAGNOSTICO MOLECULAR </p><p class="elsevierStylePara"> Confirma el diagn&#243;stico cl&#237;nico y permite identificar a los familiares asintom&#225;ticos&#46; Debe realizarse en los casos &#237;ndice y en sus familiares directos&#46; Las mutaciones en el gen de la EVHL se detectan s&#243;lo en el 80&#37; de las familias afectadas&#46; Hasta la fecha&#44; se han descrito m&#225;s de 500 mutaciones<span class="elsevierStyleSup">46</span> &#40;http&#58;&#47;&#47;www&#46;umd&#46;necker&#46;fr&#41;&#46; Este gran n&#250;mero de mutaciones dificulta la correlaci&#243;n del genotipo con las diferentes manifestaciones fenot&#237;picas&#46; Cada mutaci&#243;n puede llegar a tener una expresi&#243;n fenot&#237;pica caracter&#237;stica&#46; Se han descrito muy pocas mutaciones iguales en m&#225;s de 2 familias&#44; lo que indica que tienen un origen reciente&#44; ya que de lo contrario se identificar&#237;a la misma mutaci&#243;n en un mayor n&#250;mero de familias&#44; con un probable ancestro com&#250;n<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; De acuerdo con esta observaci&#243;n&#44; se han descrito familias con mutaciones aparecidas <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span><span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Las mutaciones se han descrito en los tres exones del gen&#44; especialmente en el 1 y el 3&#58; extremo 5&#39; del ex&#243;n 3 y 3&#39; del ex&#243;n 1&#44; siendo m&#225;s raras en el ex&#243;n 2&#46; Las mutaciones son distintas seg&#250;n se trate de familias tipo 1 o tipo 2&#46; Las mutaciones descritas en familias tipo 1 son microdeleciones&#44; inserciones&#44; macrodeleciones&#44; mutaciones que dan lugar a un cambio en el marco de lectura y mutaciones que producen un cod&#243;n de paro&#44; situadas frecuentemente en el ex&#243;n 1&#46; En las familias tipo 2&#44; se identifican mutaciones puntuales con mayor frecuencia &#40;entre el 85-96&#37; de los casos&#41;<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#44; especialmente en el ex&#243;n 3&#44; en los nucle&#243;tidos 712 o 713&#44; que resultan en la sustituci&#243;n de la arginina por tript&#243;fano o glutamina en el cod&#243;n 238<span class="elsevierStyleSup">20&#44;34&#44;35</span>&#46; Este tipo de mutaci&#243;n se asocia a un riesgo para desarrollar feocromocitoma del 62&#37;&#46; Las mutaciones en los codones situados en los extremos del gen&#44; probablemente&#44; cambian poco la conformaci&#243;n de la prote&#237;na VHL y se asocian a las familias tipo 2<span class="elsevierStyleSup">26&#44;34</span>&#44; con escasas manifestaciones&#44; a excepci&#243;n del feocromocitoma&#44; que puede ser la &#250;nica manifestaci&#243;n de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Distintas mutaciones en el mismo cod&#243;n provocan cambios que dan lugar a diferentes amino&#225;cidos y a distintas expresiones fenot&#237;picas&#44; lo que puede reflejar un fenotipo espec&#237;fico para cada distinta sustituci&#243;n de amino&#225;cidos o un fenotipo variable&#44; o simplemente&#44; que el fenotipo no est&#233; totalmente expresado en el momento del estudio gen&#233;tico<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El gen VHL mutado se ha descrito no s&#243;lo en los pacientes afectados de EVHL&#44; sino tambi&#233;n en el tejido tumoral de los carcinomas de c&#233;lulas claras&#44; en hemangioblastomas del SNC y en cistadenomas del epid&#237;dimo de casos espor&#225;dicos<span class="elsevierStyleSup">19&#44;48&#44;49</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El diagn&#243;stico molecular tiene un coste aproximado de 45&#46;000 pesetas&#46; Aunque la incidencia de la EVHL en los casos de feocromocitoma aislado sea baja y se haya aconsejado limitar el an&#225;lisis gen&#233;tico a los casos de presentaci&#243;n cl&#237;nica at&#237;pica &#40;familiar&#44; temprana y m&#250;ltiple&#41;<span class="elsevierStyleSup">34&#44;41</span>&#44; como indican Brauch et al<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; valorando el coste-beneficio del diagn&#243;stico de un caso &#237;ndice&#44; puede estar indicado realizar dicho estudio molecular en los casos de feocromocitoma espor&#225;dico y probablemente la misma consideraci&#243;n deba aplicarse a otros de los tumores relacionados con la EVHL &#40;hemangioblastomas&#44; angiomas retinianos o carcinoma renal&#41;&#46; El diagn&#243;stico molecular permite&#44; adem&#225;s&#44; el consejo gen&#233;tico a los afectados por la mutaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Como inconveniente del diagn&#243;stico molecular&#44; cabe se&#241;alar que entre el 20-38&#37; de las mutaciones escapan a la detecci&#243;n&#44; especialmente en familias con EVHL tipo 1<span class="elsevierStyleSup">12&#44;20&#44;29</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> TRATAMIENTO </p><p class="elsevierStylePara"> Por tratarse de procesos neopl&#225;sicos&#44; el tratamiento debe ser quir&#250;rgico y supone la implicaci&#243;n de distintas especialidades para cada proceso&#46; Cuanto m&#225;s temprano sea el diagn&#243;stico&#44; menor ser&#225; el tama&#241;o del tumor&#44; la resecci&#243;n quir&#250;rgica podr&#225; ser m&#225;s radical y supondr&#225; menor riesgo de complicaciones&#46; Los hemangioblastomas del SNC se intervendr&#225;n&#44; en funci&#243;n de su tama&#241;o y localizaci&#243;n&#44; cuando las lesiones sean sintom&#225;ticas&#46; La radioterapia o la radiocirug&#237;a pueden ser &#250;tiles en los casos no extirpables o residuales<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46; Los hemangioblastomas de la retina son susceptibles de fotocoagulaci&#243;n y crioterapia&#44; especialmente efectivas en lesiones peque&#241;as o de vitrectom&#237;a si existe sangrado&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El carcinoma renal de c&#233;lulas claras precisa de una cirug&#237;a conservadora con escisiones lo menores posible&#44; ante la posible aparici&#243;n de nuevos focos tumorales<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46; La cirug&#237;a radical debe reservarse para tumores de m&#225;s de 5 cm<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46; En los casos de nefrectom&#237;a bilateral que se someten a trasplante&#44; no se ha descrito que la terapia inmunosupresora aumente el riesgo de recurrencia tumoral<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#46; El feocromocitoma tiene el mismo tratamiento que en los casos espor&#225;dicos&#44; siendo preciso descartarlo en todos los pacientes afectados de la EVHL&#44; antes de la intervenci&#243;n por cualquier otro proceso&#46; Los tumores del saco endolinf&#225;tico deben resecarse completamente&#44; de lo contrario existe un alto &#237;ndice de recurrencias&#44; aunque el riesgo de p&#233;rdida auditiva por iatrogenia quir&#250;rgica es considerable&#44; si el tumor no es muy peque&#241;o<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Los quistes hep&#225;ticos&#44; pancre&#225;ticos y del epid&#237;dimo son raramente sintom&#225;ticos y no suelen intervenirse&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Pese a los grandes progresos que se han producido en los &#250;ltimos 5 a&#241;os en el conocimiento de esta enfermedad&#44; es preciso desentra&#241;ar los mecanismos de actuaci&#243;n de la prote&#237;na del gen VHL para desarrollar nuevas estrategias terap&#233;uticas dirigidas a inhibir el crecimiento tumoral<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Por el momento&#44; el diagn&#243;stico temprano de los casos &#237;ndice y el diagn&#243;stico molecular de portadores y su seguimiento estricto son los mejores medios para combatirla&#46; Puesto que las lesiones tumorales de la EVHL pueden ser aisladas&#44; asincr&#243;nicas y de diagn&#243;stico y de estudio por especialidades diversas&#44; la enfermedad puede pasar desapercibida en los casos &#237;ndice&#46; Hay que considerar el diagn&#243;stico de EVHL en todos los pacientes con hemangioblastomas del SNC o la retina&#44; feocromocitomas familiares o bilaterales&#44; carcinomas renales familiares o multic&#233;ntricos o de aparici&#243;n temprana y tumores del saco endolinf&#225;tico bilaterales<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 15750922
Idioma original: Español
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2024 Octubre 1435 1 1436
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2024 Agosto 1104 0 1104
2024 Julio 1057 0 1057
2024 Junio 1205 0 1205
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2023 Junio 1077 2 1079
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2023 Enero 699 0 699
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2022 Noviembre 1308 0 1308
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