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Carcinoide tímico asociado a síndrome de Cushing
THYMUS CARCINOID ASSOCIATED WITH CUSHING'S SYNDROME
A. RODRIGUEZ BENAVENTEa, J. OCON BRETONb, E. AGUILLO GUTIÉRREZb, J. GARCIA TIRADOc, P. SAMPÉRIZ LEGARREa, JI. PÉREZ-CALVOa
a Servicios de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
b Endocrinología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
c Cirugía General. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
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</p><p class="elsevierStylePara"> CASO CLINICO </p><p class="elsevierStylePara"> Var&#243;n de 50 a&#241;os con antecedentes personales de &#250;lcera duodenal e hipertensi&#243;n arterial diagnosticada un a&#241;o antes y en tratamiento diet&#233;tico&#46; Ingres&#243; por presentar episodio de dolor en hemit&#243;rax izquierdo de caracter&#237;sticas punzantes de horas de evoluci&#243;n y acompa&#241;ado de sudaci&#243;n profusa y palpitaciones&#46; Refer&#237;a disnea de medianos esfuerzos en los 2 meses previos al ingreso&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica presentaba un fenotipo cushingoide t&#237;pico&#44; destacando intensas estr&#237;as de color rojo-vinoso en el abdomen&#46; El &#237;ndice de masa corporal era de 34 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; No se palpaban adenopat&#237;as&#46; En la auscultaci&#243;n card&#237;aca hab&#237;a unos tonos r&#237;tmicos a 120 lat&#47;min y en la pulmonar una hipoventilaci&#243;n en el campo superior izquierdo&#46; La anal&#237;tica general&#44; que inclu&#237;a un hemograma y una bioqu&#237;mica s&#233;rica&#44; fue normal&#46; En el ECG se detect&#243; un bloqueo de rama derecha del haz de His y un hemibloqueo anterosuperior izquierdo&#46; En la radiograf&#237;a de t&#243;rax se objetiv&#243; una masa en mediastino anterior &#40;fig&#46; 1A&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="2f1a.GIF"></img></p><p class="elsevierStylePara"> La TC tor&#225;cica revel&#243; una gran masa de 12 &#42; 15 &#42; 15 cm&#44; situada en dicho compartimiento &#40;fig&#46; 1B&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="2f1b.GIF"></img></p><p class="elsevierStylePara"> No hab&#237;a adenopat&#237;as mediast&#237;nicas&#46; El estudio hormonal evidenciaba unos valores de ACTH a las 8 y 20 h de 126 y 145 pg&#47;ml&#44; respectivamente &#40;&#60; 71 pg&#47;ml&#41;&#44; cortisol a las 8 y 20 h de 35&#44;3 &#181;g&#47;dl &#40;10-25 &#181;g&#47;dl&#41; y 46&#44;6 &#181;g&#47;dl &#40;2&#44;9 &#181;g&#47;dl&#41;&#44; respectivamente&#44; cortisoluria total de 2&#46;742 &#181;g&#47;24 h &#40;90-260 &#181;g&#47;23 h&#41; y cortisol a las 8 h tras supresi&#243;n con 8 mg de dexametasona de 34&#44;2 &#181;g&#47;dl&#46; Todo ello era indicativo de hipercortisolismo secundario a producci&#243;n ect&#243;pica de ACTH&#46; Las determinaciones de serotonina&#44; 5-hidroxiindolac&#233;tico&#44; metanefrinas&#44; normetanefrinas y &#225;cido vanilmand&#233;lico en orina de 24 h fueron normales&#46; Las concentraciones s&#233;ricas de GH&#44; LH&#44; FSH&#44; PRL&#44; TSH&#44; glucag&#243;n&#44; somatostatina&#44; IGF-1&#44; PTH&#44; calcitonina y beta-HCG tambi&#233;n resultaron normales y la gastrinemia fue de 380 pg&#47;ml &#40;20-110 pg&#47;ml&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Se realiz&#243; una fibrobroncoscopia en la que se descartaron lesiones endobronquiales&#44; observ&#225;ndose una estenosis del bronquio inferior izquierdo a expensas de protrusi&#243;n de la pared medial&#44; que tambi&#233;n estenosaba el segmento 6 y no se apreciaron signos de infiltraci&#243;n&#46; La TC abdominal con contraste oral e intravenoso&#44; as&#237; como la TC cerebral con contraste intravenoso&#44; no evidenciaban alteraciones&#46; Se realiz&#243; biopsia de la masa por mediastinostom&#237;a anterior izquierda&#58; la anatom&#237;a patol&#243;gica evidenci&#243; una tumoraci&#243;n de alta densidad celular con abundante citoplasma acid&#243;filo finamente granular y n&#250;cleos redondos de cromatina fina&#46; Alguna c&#233;lula presentaba mitosis&#44; pero era muy escaso el polimorfismo celular&#46; Las c&#233;lulas neopl&#225;sicas se agrupaban en nidos s&#243;lidos rodeados por una fina estroma conectiva vascular&#46; Los marcadores para c&#233;lulas linfoides fueron negativos mientras que la inmunohistoqu&#237;mica para el ant&#237;geno epitelial de membrana&#44; cromogranina y enolasa neuronal espec&#237;fica fueron positivas&#46; Tambi&#233;n se encontr&#243; positividad para ACTH &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="2f2.GIF"></img></p><p class="elsevierStylePara"> En conclusi&#243;n&#44; se trataba de una tumoraci&#243;n epitelial neuroendocrina compatible con un carcinoide at&#237;pico de origen t&#237;mico&#46; El tumor presentaba infiltraci&#243;n capsular&#44; por lo que se consider&#243; una neoplasia localmente agresiva con potencialidad metastatizante&#46; Se realizaron marcadores tumorales en los que se obtuvieron una alfafetoprote&#237;na y una beta-2-microglobulina normales&#44; Ca-125 de 57&#44;2 U&#47;ml &#40;normal &#60; 30 U&#47;ml&#41; y enolasa de 14&#44;88 &#181;g&#47;l &#40;normal &#60; 12&#44;5&#41;&#46; Se realiz&#243; una gammagraf&#237;a corporal total con octre&#243;tido marcado con indio 111 que evidenci&#243; una intensa captaci&#243;n del is&#243;topo en el mediastino anterior&#46; No se objetiv&#243; captaci&#243;n patol&#243;gica en otras localizaciones &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="2f3.GIF"></img></p><p class="elsevierStylePara"> El paciente fue intervenido quir&#250;rgicamente practic&#225;ndose timectom&#237;a ampliada v&#237;a esternotom&#237;a media&#44; con resecci&#243;n de pleura mediast&#237;nica y parte de pericardio&#44; ligadura de vena subclavia izquierda y resecci&#243;n de nervio fr&#233;nico por invasi&#243;n tumoral&#46; En el estudio microsc&#243;pico de la pieza resecada destacaba una tumoraci&#243;n de 1&#46;250 g de 17 &#42; 18 &#42; 8 cm con zonas centrales de aspecto rojo necr&#243;tico al corte&#46; Los ex&#225;menes microsc&#243;pico&#44; inmunohistoqu&#237;mico y de microscopia electr&#243;nica confirmaban el diagn&#243;stico previo de carcinoide at&#237;pico de timo &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; La tumoraci&#243;n presentaba signos de malignidad local con microinvasi&#243;n capsular y de la grasa peritumoral&#44; por lo que se realiz&#243; quimioterapia con carboplatino y etop&#243;sido &#40;6 ciclos&#41; y radioterapia &#40;dosis total administrada 44 Gy fraccionada en 22 sesiones&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La evoluci&#243;n del paciente ha sido favorable&#46; Al a&#241;o de seguimiento presenta concentraciones de cortisol y ACTH normales y permanece libre de recidiva y met&#225;stasis&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION </p><p class="elsevierStylePara"> Los tumores de estirpe neuroendocrina comprenden un espectro de entidades que incluyen los tumores carcinoides t&#237;picos&#44; caracterizados por presentar escaso pleomorfismo&#44; patr&#243;n organoide y pocas figuras mit&#243;ticas&#59; los carcinomas neuroendocrinos bien diferenciados o carcinoides at&#237;picos&#44; en los que ya aparece un moderado pleomorfismo&#59; los tumores neuroendocrinos de c&#233;lulas intermedias en los que el pleomorfismo es m&#225;s marcado y aparecen c&#233;lulas poligonales y ovales&#44; y los carcinomas neuroendocrinos de c&#233;lulas peque&#241;as en los que la poblaci&#243;n celular es monomorfa&#44; con figuras mit&#243;ticas abundantes&#46; El tumor carcinoide de timo se corresponder&#237;a con los carcinomas neuroendocrinos bien diferenciados o tumores carcinoides at&#237;picos<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; No obstante&#44; es a&#250;n motivo de controversia si el tumor carcinoide de timo debe ser incluido o no dentro de los carcinomas t&#237;micos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Este tumor afecta preferentemente a varones entre la tercera y quinta d&#233;cadas de la vida&#46; En el 50&#37; de los casos se presenta acompa&#241;ado de diversas endocrinopat&#237;as&#46; La m&#225;s frecuente es el s&#237;ndrome de Cushing ect&#243;pico &#40;20-35&#37;&#41;&#44; aunque tambi&#233;n se ha descrito en el contexto de un s&#237;ndrome de neoplasia endocrina m&#250;ltiple &#40;MEN&#41; y asociado a un s&#237;ndrome de secreci&#243;n inapropiada de hormona antidiur&#233;tica&#46; En contraste con los casos espor&#225;dicos en los que el 30-40&#37; de los pacientes tienen s&#237;ndrome de Cushing&#44; los tumores carcinoides de timo relacionados con MEN 1 no producen ACTH<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46; En el momento de la determinaci&#243;n de gastrina nuestro paciente segu&#237;a tratamiento con omeprazol&#44; por lo que las concentraciones elevadas de la misma se consideraron secundarias a la inhibici&#243;n de la secreci&#243;n &#225;cida g&#225;strica&#46; Tras la supresi&#243;n de dicho f&#225;rmaco&#44; la gastrinemia fue normal&#46; No se encontr&#243; ninguna otra alteraci&#243;n anal&#237;tica que sugiriera la presencia de alguno de los tumores asociados a MEN 1&#46; En el 50&#37; restante la forma de presentaci&#243;n m&#225;s frecuente es una masa mediast&#237;nica anterior asintom&#225;tica&#44; seguida de s&#237;ntomas derivados del crecimiento local&#46; Excepcionalmente se asocia a s&#237;ndrome carcinoide porque los tumores derivados del intestino embrionario anterior son deficitarios en la enzima decarboxilasa de amino&#225;cidos arom&#225;ticos&#44; necesaria para la conversi&#243;n de 5-hidroxitript&#243;fano a serotonina<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La mayor&#237;a de los pacientes con s&#237;ndrome de ACTH ect&#243;pica tienen tumores malignos&#44; la mitad de ellos&#44; carcinoma de c&#233;lulas peque&#241;as de pulm&#243;n&#46; En estos pacientes&#44; el h&#225;bito de Cushing t&#237;pico suele estar ausente por la r&#225;pida progresi&#243;n del tumor&#44; y cl&#237;nicamente predomina el s&#237;ndrome general asociado con el mismo&#46; El 20&#37; de los pacientes tienen tumores m&#225;s indolentes&#44; como carcinoides bronquiales&#44; t&#237;micos o pancre&#225;ticos en los que el crecimiento lento permite el desarrollo de un s&#237;ndrome de Cushing florido&#46; En estos casos&#44; los hallazgos bioqu&#237;micos pueden ser superponibles a los encontrados en la enfermedad de Cushing y no evidenciarse el tumor incluso despu&#233;s de una investigaci&#243;n cuidadosa&#46; En el momento del diagn&#243;stico&#44; los carcinoides t&#237;micos suelen ser de gran tama&#241;o&#44; el 20-30&#37; presentan met&#225;stasis extrator&#225;cicas y el 50&#37; invaden las estructuras mediast&#237;nicas adyacentes&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En cuanto al diagn&#243;stico&#44; la gammagraf&#237;a con an&#225;logos de somatostatina usando octre&#243;tida marcada con yodo 123 o indio 111 ha demostrado ser muy sensible en la detecci&#243;n de tumores carcinoides extrahep&#225;ticos<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; En nuestro caso&#44; la extensa captaci&#243;n mediast&#237;nica suger&#237;a la presencia de receptores de somatostatina&#44; caracter&#237;stica de dichos tumores &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; El diagn&#243;stico diferencial debe plantearse fundamentalmente con&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> met&#225;stasis de tumor carcinoide de otro origen &#40;bronquial&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> paraganglioma mediast&#237;nico&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> neo plasias mediast&#237;nicas no neuroendocrinas como el timoma sin componente linfoide&#46; La primera posibilidad se descart&#243; ya que no hab&#237;a evidencias cl&#237;nicas ni endosc&#243;picas de afectaci&#243;n intr&#237;nseca bronquial&#46; La ausencia de captaci&#243;n&#44; excepto en el mediastino&#44; en el octreoscan descartaba otras localizaciones como origen del tumor&#46; La posibilidad de un paraganglioma mediast&#237;nico se descart&#243; por las siguientes razones&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> por sus distintas caracter&#237;sticas histol&#243;gicas&#59; la presencia de bandas de tejido conectivo altamente vascularizado&#44; el pleomorfismo nuclear con formas bizarras y la ausencia de rosetas son datos histol&#243;gicos frecuentes en el paraganglioma&#44; mientras que la reacci&#243;n inmunohistoqu&#237;mica positiva para queratina es m&#225;s caracter&#237;stica de tumores carcinoides&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> por su localizaci&#243;n en el mediastino anterior&#59; el paraganglioma t&#237;picamente se localiza en el mediastino posterior y los casos descritos en el mediastino anterior y medio est&#225;n situados entre los grandes vasos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> por los valores normales de los metabolitos de catecolaminas en orina&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> por su claro origen t&#237;mico<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46; Por &#250;ltimo&#44; las neoplasias mediast&#237;nicas no neuroendocrinas se descartaron debido a la positividad del estudio inmunohistoqu&#237;mico para marcadores neuroendocrinos<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El tratamiento de elecci&#243;n es la cirug&#237;a&#44; aunque hay recurrencias en m&#225;s del 67&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; La radio y&#47;o quimioterapia postoperatorias deben ser valoradas incluso en los casos aparentemente encapsulados&#44; ya que microsc&#243;picamente pueden ser invasivos&#46; Diversos agentes quimioter&#225;picos &#40;etop&#243;sido&#44; cisplatino&#44; 5-fluorouracilo&#44; etc&#46;&#41; han sido utilizados en los carcinoides at&#237;picos o metast&#225;sicos con resultados generalmente pobres&#46; El interfer&#243;n alfa y la octre&#243;tida han demostrado mejorar los s&#237;ntomas del s&#237;ndrome carcinoide en tratamientos paliativos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El pron&#243;stico es incierto&#46; Se han descrito recidivas hasta 10 a&#241;os despu&#233;s de la resecci&#243;n inicial&#46; El tumor carcinoide de timo puede ser agresivo en su tendencia a metastatizar localmente o en hueso&#44; piel o h&#237;gado&#44; a pesar de lo cual el curso suele ser indolente&#46; Se ha comunicado peor pron&#243;stico en los tumores carcinoides de timo asociados a s&#237;ndrome de Cushing&#44; aunque posiblemente la mayor morbimortalidad est&#233; en relaci&#243;n con complicaciones derivadas de dicho s&#237;ndrome m&#225;s que en relaci&#243;n al propio tumor&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 15750922
Idioma original: Español
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